顱腦損傷幻燈片

第二十章顱腦損傷

(craniocerebraltrauma，headinjury)顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)發(fā)病率：占全身各處損傷的10%-20%，僅次于四肢傷，而居第二位。預(yù)后：腦損傷的程度決定預(yù)后顱腦損傷(11)第一節(jié)頭皮損傷（scalpinjury）一、頭皮血腫(scalphematoma)病因：鈍器傷。分型與特點(diǎn)：皮下血腫(subcutaneoushematoma)體積小，中央凹陷感。帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)，血腫可蔓延至整個(gè)頭部，可導(dǎo)致貧血或休克。骨膜下血腫(subperiostealhematoma)，血腫以骨縫為界，顱骨骨折出血所致。顱腦損傷(11)治療：局部加壓包扎一般不穿刺抽血，如穿刺抽血，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作+加壓包扎。防止感染-抗生素。輸血糾正貧血。小血腫1-2周左右自行吸收，巨大血腫4-6周才吸收。警惕：有無(wú)顱骨損傷甚至腦損傷。顱腦損傷(11)二、頭皮裂傷(scalplaceration)病因：銳器傷為主或鈍器傷巨大外力所致。特點(diǎn)：出血多，易引起失血性休克。處理：急救壓迫止血清創(chuàng)縫合注意點(diǎn)：有無(wú)骨折或碎骨片或腦脊液、腦組織外溢，清刨時(shí)限允許放寬至24小時(shí)。顱腦損傷(11)三、頭皮撕脫傷(scalpavulsion)病因：發(fā)辮受機(jī)械力牽扯。病理：大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫。特點(diǎn)：劇痛，失血量大。治療：壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗生素、修復(fù)（頭皮原位縫合+小血管吻合）。顱腦損傷(11)第二節(jié)顱骨損傷(skullfracture)

分類：按骨折部位分：顱蓋(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；按骨折形態(tài)分：線形(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；按骨折與外界是否相通分：開放性(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。顱腦損傷(11)一、線形骨折顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高，X線攝片可確診；顱底部的線形骨折多為顱蓋骨折的延伸單純線形骨折不需特殊處理；應(yīng)警惕是否合并腦外傷；骨折線經(jīng)過(guò)腦膜血管溝或靜脈竇所在部位時(shí)，要警惕硬腦膜外血腫的可能；骨折線經(jīng)氣竇者可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，按開放性腦損傷處理。顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)二、顱底骨折根據(jù)發(fā)生部位可分為：顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折三類。顱底骨折常伴有額顳極的腦挫傷、繼發(fā)血腫及顱神經(jīng)、血管或血竇損傷。顱腦損傷(11)（一）顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)部位：眶頂和篩骨。特點(diǎn)：鼻出血皮征：眶周廣泛瘀血斑(“熊貓眼”征)腦脊液鼻漏神經(jīng)損傷II、III顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)(二)顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)部位：蝶骨、顳前。特點(diǎn)：鼻出血，腦脊液鼻漏或腦脊液耳漏，神經(jīng)損傷：第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)、垂體損傷。血管損傷：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺→搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音；破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管處的破裂→致命性鼻耳出血。顱腦損傷(11)（三）顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)部位：顳骨、枕骨。特點(diǎn)：皮征：乳突部皮下瘀血斑(Battle征)、枕下部腫脹及皮下瘀血斑；神經(jīng)損傷：第Ⅸ-Ⅻ腦神經(jīng)。顱腦損傷(11)診斷

顱底骨折的診斷及定位，主要依靠上述臨床表現(xiàn)來(lái)確定。腦脊液漏→葡萄糖定量來(lái)確定。X線片可顯示顱內(nèi)積氣，顯示30％-50％骨折線；CT檢查可顯示更多的骨折線，可診斷有無(wú)視神經(jīng)管骨折有無(wú)腦損傷。顱腦損傷(11)治療

顱底骨折本身無(wú)需特別治療，重點(diǎn)觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷等合并癥。腦脊液漏時(shí)，不堵塞，不沖洗，不腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕，抗生素防感染。如超過(guò)1個(gè)月仍未停止漏液，行手術(shù)修補(bǔ)。視神經(jīng)受壓者，行視神經(jīng)減壓術(shù)（12小時(shí)內(nèi)）。顱腦損傷(11)三、凹陷性骨折部位：好發(fā)于顱蓋骨。分類：全層凹陷，內(nèi)板凹陷，乒乓球凹陷樣骨折

(depressed“ping-pong”fracture)。診斷：局部切線位X線片

CT明確有無(wú)骨折、腦損傷顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)治療手術(shù)適應(yīng)證包括：合并腦損傷或顱內(nèi)壓增高，行去骨瓣減壓術(shù)；壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙，行骨折片復(fù)位或取除手術(shù)；非功能部位，無(wú)顱內(nèi)壓增高，深度超過(guò)lcm者，擇期手術(shù)。大靜脈竇處的凹陷性骨折，無(wú)神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高，不宜手術(shù)；開放性骨折去除碎骨片，修補(bǔ)硬腦膜。顱腦損傷(11)第三節(jié)腦損傷分類:按傷后腦組織與外界相通與否，分為開放性(openbraininjury)和閉合性(closedbraininjury)兩類。顱腦損傷(11)一、閉合性腦損傷

機(jī)制:作用力：接觸力(原動(dòng)力)：直接致傷慣性力：源于受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，慣性力引起的腦損傷則甚為分散和廣泛。通常將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷(impactlesion)，其對(duì)側(cè)者稱為對(duì)沖傷(contre-couplesion)。顱腦損傷(11)外力作用方式：直接損傷：1）加速損傷（injuryofacceleration）2）減速損傷（injuryofdeceleration）間接損傷：1）傳遞性損傷（cranio-vertebraljunctioninjury）2）甩鞭式損傷（whiplashinjury）3）胸部擠壓傷。致傷機(jī)理：暴力使顱骨變形顱內(nèi)容物扭曲、擠壓、延伸，乃至撕裂腦在顱內(nèi)出現(xiàn)超常運(yùn)動(dòng)顱內(nèi)靜脈竇、毛細(xì)血管出血。顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷

定義：原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury)指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩(cerebralconcussion)、腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)及原發(fā)性腦干損傷(primarybrainsteininjury)等。繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫(brainedema)和顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)。顱腦損傷(11)(一)腦震蕩

病理：一過(guò)性的腦功能障礙，無(wú)肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。

臨床：原發(fā)性意識(shí)障礙短暫，一般不超過(guò)半小時(shí)。逆行性遺忘(retrogradeamnesia)。腦性休克狀態(tài)：皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各生理反射遲鈍或消失等。頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液無(wú)紅細(xì)胞，CT無(wú)異常。顱腦損傷(11)(二)彌散性軸索損傷(diffuseaxonalinjury)腦白質(zhì)彌散性腦損傷。病理：軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變。臨床：原發(fā)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)。腦干癥狀。診斷：CT多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶；MRI能提高小出血灶的檢出率。顱腦損傷(11)(三)腦挫裂傷

病理

:

指主要發(fā)生于大腦皮層的挫傷，點(diǎn)狀或片狀出血；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(traumaticsubarachnoidhemorrhage)。兩者常同時(shí)并存，故常和稱為腦挫裂傷。顱腦損傷(11)并發(fā)癥：外傷性癲癇(traumaticepilepsy)。外傷性腦積水(traumatichydrocephalus)。外傷性腦萎縮(traumaticbrainatrophy)。顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙傷后立即出現(xiàn)。絕大多數(shù)在半小時(shí)以上，重者持續(xù)昏迷。局灶癥狀、體征傷后立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征。頭痛、惡心嘔吐腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高與腦疝為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致。診斷：CT可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍、腦水腫的程度顱腦損傷(11)(四)原發(fā)性腦干損傷

病理：傷后立即出現(xiàn)癥狀、體征，常與彌散性腦損傷并存。臨床：昏迷較深，持續(xù)較長(zhǎng)瞳孔大小多變，對(duì)光反應(yīng)無(wú)常眼球位置不正錐體束征：病理反射＋、肌張力增高、中樞性癱瘓或去大腦強(qiáng)直等呼吸循環(huán)功能紊亂診斷：MRI有助于明確診斷。顱腦損傷(11)(五)下丘腦損傷(hypothalamusinjury)常與彌散性腦損傷并存意識(shí)或睡眠障礙高熱或低溫尿崩癥(diabetesinsipidus)水與電解質(zhì)紊亂消化道出血或穿孔急性肺水腫等顱腦損傷(11)三、顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)屬繼發(fā)性損傷，預(yù)后與早期及時(shí)處理的有效性有關(guān)。分類：按血腫的來(lái)源分：硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)硬腦膜下血腫(subduralhematoma)腦內(nèi)血腫(intracranialhomatoma)。按血腫引起癥狀的時(shí)間分：急性型（72小時(shí)內(nèi)）亞急性型（3日以后到3周內(nèi)）慢性型（超過(guò)3周）顱腦損傷(11)血腫量與癥狀的關(guān)系：幕上：>20-30ml即引發(fā)癥狀。幕下：>10ml即引發(fā)癥狀。顱腦損傷(11)硬腦膜外血腫

(extraduralhematoma)

形成機(jī)制

與顱骨骨折密切相關(guān)（90％），出血來(lái)源：硬腦膜動(dòng)脈（最常見）靜脈竇（少見）骨折板障出血血腫部位：顳區(qū)(74.7％)額頂區(qū)（11.9％）枕頂區(qū)（5.7％）額極區(qū)（3.8％）跨矢狀竇上下（0.9％）跨橫竇上下（2.8％）顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)臨床表現(xiàn)頭部外傷史顱骨x線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過(guò)腦膜中動(dòng)脈溝；或后枕部受傷，有軟組織腫脹、皮下瘀血，顱骨x線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過(guò)橫竇硬腦膜外血腫可能。意識(shí)障礙:原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷之間有一段意識(shí)清楚時(shí)間，稱為“中間清醒期(lucidinterval)”“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”；顱腦損傷(11)急性腦疝癥狀：瞳孔改變。錐體束征。生命體征改變。輔助檢查：CT明確定位、計(jì)算出血量及腦受損情況。注意復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。顱腦損傷(11)硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜下腔最常見的顱內(nèi)血腫分為急性和慢性硬腦膜下血腫顱腦損傷(11)(一)急性硬腦膜下血腫

(acutesubduralhematoma)出血來(lái)源腦挫裂傷所致的皮層血管破裂臨床表現(xiàn)

原發(fā)性腦損傷癥狀，意識(shí)障礙進(jìn)行性加深。輔助診斷：CT檢查。顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)（二）慢性硬腦膜下血腫

(chronicsubduralhematoma)出血來(lái)源多為橋靜脈斷裂所致。血腫范圍較大，有完整包膜。臨床表現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀。局灶癥狀和體征。

診斷：既使“無(wú)”明確頭部外傷史的中老年人，出現(xiàn)顱高壓癥或/和局灶癥狀或/和突然意識(shí)障礙，均應(yīng)行CT檢查。顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)腦內(nèi)血腫

（intracerebralhematoma）血腫來(lái)源：淺部血腫來(lái)自腦挫裂傷，深部血腫位于白質(zhì)深部。臨床：進(jìn)行性意識(shí)障礙。CT可確診。顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)腦室內(nèi)出血與血腫

(traumaticintraventricularhemorrhage)

出血來(lái)源：腦內(nèi)血腫破入腦室，室管膜下靜脈破裂出血

臨床：原發(fā)性腦損傷，腦水腫，顱內(nèi)血腫表現(xiàn)，腦室高熱，無(wú)局灶癥狀，CT確診。顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫

(delayedtraumaticintracranialhematoma)指?jìng)笫状蜟T檢查時(shí)無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫。常見于傷后24小時(shí)內(nèi)，而6小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率較高，24小時(shí)后較少。顱腦損傷(11)四、開放性腦損傷特點(diǎn)：有創(chuàng)口、出血多或失血性休克、易顱內(nèi)感染。處理原則：及早清創(chuàng)、修復(fù)，成為閉合性。預(yù)后：開放性腦損傷由于腦脊液及壞死液化腦組織從傷口溢出，或腦組織由硬腦膜和顱骨缺損處向外膨出，一定程度上緩和了顱內(nèi)壓增高，預(yù)后相對(duì)較好。但外傷性癲癇發(fā)生率較高。顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)顱腦損傷(11)五、腦損傷的處理重點(diǎn)是防治繼發(fā)性腦損傷對(duì)原發(fā)性腦損傷主要是護(hù)理和對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥。顱腦損傷(11)(一)病情觀察

動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段，目的是為了早期發(fā)現(xiàn)腦疝，也為了判斷療效和及時(shí)改變治療方法。以意識(shí)觀察最為重要。意識(shí)-動(dòng)態(tài)觀察

重要性：意識(shí)障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無(wú)繼續(xù)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。顱腦損傷(11)

分類：傳統(tǒng)的方法：意識(shí)清楚意識(shí)模糊淺昏迷(半昏迷)昏迷深昏迷顱腦損傷(11)意識(shí)模糊反應(yīng)能力↓，語(yǔ)言與合作能力↓，淡漠、遲鈍、嗜睡、語(yǔ)言錯(cuò)亂、定向障礙(不能辨別時(shí)間、地點(diǎn)、人物)、躁動(dòng)、譫妄和遺尿等表現(xiàn)。淺昏迷指對(duì)浯言已完全無(wú)反應(yīng)、對(duì)痛覺尚敏感的意識(shí)障礙階段，痛刺激(如壓迫眶上神經(jīng))時(shí)，能用手作簡(jiǎn)單的防御動(dòng)作，或有回避動(dòng)作，或僅能表現(xiàn)皺眉。昏迷指痛覺反應(yīng)已甚遲鈍、隨意動(dòng)作已完全喪失的意識(shí)障礙階段，可有鼾聲、尿滯留等表現(xiàn)，瞳孔對(duì)光反應(yīng)與角膜反射尚存在。深昏迷對(duì)痛刺激的反應(yīng)完全喪失，雙瞳散大，對(duì)光反應(yīng)與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。顱腦損傷(11)Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行。從睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面分別訂出具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以三者的積分表示意識(shí)障礙程度，以資比較。最高為15分，表示意識(shí)清楚；8分以下為昏迷，最低為3分(表19—1)顱腦損傷(11)睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能自行睜眼4能對(duì)答，定向正確5能按吩咐完成動(dòng)作6呼之能睜眼3能對(duì)答，定向錯(cuò)誤4刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2胡言亂語(yǔ)，不能對(duì)答3刺痛肢體回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音，無(wú)言語(yǔ)2刺痛肢體過(guò)度屈曲3

不能發(fā)音1刺痛肢體過(guò)度伸展2

刺痛肢體無(wú)動(dòng)作1Glasgow昏迷評(píng)分法顱腦損傷(11)瞳孔

1）、鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷。2）、常是重要的手術(shù)指征。神經(jīng)系統(tǒng)體征生命體征

生命體征紊亂為腦干受損征象。其他劇烈頭痛或煩躁不安癥狀，可能為腦疝預(yù)兆；原為意識(shí)清楚的病人發(fā)生睡眠中遺尿，應(yīng)視為已有意識(shí)障礙。顱腦損傷(11)(二)特殊監(jiān)測(cè)CT

用于腦損傷病人的監(jiān)測(cè)傷后6小時(shí)以內(nèi)CT陰性，不能排除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能觀察腦水腫范圍或血腫體積的變化觀察后期有無(wú)腦積水、腦萎縮等。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

顱內(nèi)壓在5.3kPa(530mmH20)以下時(shí)，壓力高低與治療結(jié)果無(wú)明顯相關(guān)性，若達(dá)到或超過(guò)此一壓力時(shí)，則死亡率顯著升高顱內(nèi)壓呈進(jìn)行性升高--顱內(nèi)血腫可能；顱內(nèi)壓穩(wěn)定在2.7kPa(270mmH20)以下時(shí)，無(wú)需手術(shù)判斷預(yù)后，積極治療顱內(nèi)壓仍持續(xù)≥5.3kPa(530mmH20)，預(yù)后極差。腦誘發(fā)電位反映腦干、皮質(zhì)下和皮質(zhì)等各部位的功能。顱腦損傷(11)(三)腦損傷的分級(jí)

目的：制訂診療常規(guī)、評(píng)價(jià)療效和預(yù)后，并對(duì)傷情進(jìn)行鑒定。按Glasgow昏迷評(píng)分法將意識(shí)障礙6小時(shí)以上，處于13～15分者定為輕度，8～12分為中度，3～7分為重度。顱腦損傷(11)(四)急診處理要求

1．輕型(I級(jí))留急診室觀察24小時(shí)；觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化：顱骨X線攝片．必要時(shí)作頭顱CT檢查；對(duì)癥處理；向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。顱腦損傷(11)

2．中型(II級(jí))意識(shí)清楚者留急診室或住院觀察48—72小時(shí)，有意識(shí)障礙者須住院；觀察意識(shí)、瞳孔、生命體怔及神經(jīng)系體怔變化；顱骨X線攝片，頭部CT檢查；對(duì)癥處理；有病情變化時(shí)，頭部CT復(fù)查。顱腦損傷(11)

3．重型(III級(jí))須住院或在重癥監(jiān)護(hù)病房；觀察意識(shí)瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；選用頭部CT監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或腦誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)；積極處理高熱、躁動(dòng)、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓；注重昏迷的護(hù)理與治療，首先保證呼吸道通暢；有手術(shù)指征者盡早手術(shù)；已有腦疝時(shí)，先予以20％甘露醇250ml及速尿40ml靜脈推注，立即手術(shù)。顱腦損傷(11)(五)昏迷病人的護(hù)理與治療

保證呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。防治呼吸道感染。頭位與體位頭部高位（15度），預(yù)防褥瘡。營(yíng)養(yǎng)足夠的總熱卡，全面的營(yíng)養(yǎng)要素。尿潴留盡早拔除置留尿管，防止泌尿系感染。促蘇醒胞二磷膽堿、乙酰谷酰胺、氯脂醒、克腦迷以及能量合劑等藥物或高壓氧倉(cāng)治療。顱腦損傷(11)(六)腦水腫的治療

脫水療法激素適當(dāng)過(guò)度換氣其他亞低溫治療、巴比妥治療等。顱腦損傷(11)（七）手術(shù)治療開放性腦損傷原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。爭(zhēng)取6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；在應(yīng)用抗生素的前提下，72小時(shí)內(nèi)尚可行清創(chuàng)縫合。徹底清除碎骨片，吸出血塊及碎裂腦組織，徹底止血。閉合性腦損傷手術(shù)主要是針對(duì)顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。顱腦損傷(11)

顱內(nèi)血腫可暫不手術(shù)的指征為：無(wú)意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，或雖有但已見明顯減輕好轉(zhuǎn)；無(wú)局灶性腦損害體征；血腫不大(幕上者<40ml，幕下者<10