腦出血護(hù)理幻燈片

一例腦出血患者的護(hù)理查房腦出血護(hù)理-1目錄

病史匯報(bào)

護(hù)理問(wèn)題及措施

疾病概述

相關(guān)護(hù)理4123腦出血護(hù)理-1病例姓名：李林珠性別：女年齡:82住院號(hào)：300108床號(hào)：1現(xiàn)病史：患者因言語(yǔ)含糊伴右側(cè)肢體活乏力6天由外院轉(zhuǎn)入。既往：高血壓、冠心病、房顫、腦梗塞。生命體征：T:36.5℃，P:80次/分，R：23次/分，BP:146/82mmhg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，反射靈敏。神志清，自主體位，查體欠合作，定向力差，言語(yǔ)含糊，右側(cè)上下肢肌力III級(jí)。輔助檢查：頭胸部CT示：左側(cè)外囊區(qū)腦出血約8ml，周圍腦水腫；慢支，右肺中葉及兩肺下葉散在炎性改變；右側(cè)胸內(nèi)甲狀腺占位性病變。入院診斷：1.腦出血伴腦梗2.冠心3.房顫4.高血壓5.肺部感染住院時(shí)間：2013.10.17-11.13腦出血護(hù)理-1主要護(hù)理問(wèn)題2013.10.17P1.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高。I1.1.絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情抬高床頭15-30°。

2.吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化。

3.遵醫(yī)囑予以脫水降顱壓等對(duì)癥治療、控制補(bǔ)液速度。

4.保持大便通暢。

腦出血護(hù)理-12013.10.17P2.腦組織灌注異常：與內(nèi)囊區(qū)出血有關(guān)。I2.1.急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情抬高床頭15-30°。

2.保持室內(nèi)安靜，減少探視。

腦出血護(hù)理-12013.10.17P3.排尿方式的改變：與留置尿管有關(guān)。I3.1.妥善固定尿管，保持引流通暢。

2.觀察尿液的顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄尿量。

3.尿道口護(hù)理Bid，定期更換引流袋及導(dǎo)尿管。

4.定時(shí)夾閉尿管，鍛煉膀胱功能。腦出血護(hù)理-12013.10.17P4.進(jìn)食模式的改變：與留置胃管有關(guān)。I4.1.妥善固定胃管，防止胃管折疊、扭曲、堵塞、脫管。

2.根據(jù)病情予以進(jìn)食指導(dǎo)。

3.喂食前檢查胃管是否在胃內(nèi)及胃內(nèi)潴留量。

4.喂食前后用溫開(kāi)水沖洗胃管。

5.及時(shí)予以導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，防止脫管。腦出血護(hù)理-12013.10.17P5.活動(dòng)無(wú)耐力：與右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)。I5.1.發(fā)病時(shí)保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮。

2.病情趨向穩(wěn)定后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)，先活動(dòng)大關(guān)節(jié)再活動(dòng)小關(guān)節(jié)，幅度從小到大，按摩肢體每日1-2次，每次每肢5min以上。

3.肌力增強(qiáng)時(shí)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)做肢體功能鍛煉。

腦出血護(hù)理-12013.10.17P6.有感染的危險(xiǎn)：與留置各種引流管有關(guān)。I6.1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

2.保持敷料清潔干燥，定期換藥。

3.遵醫(yī)囑予以抗炎等對(duì)癥治療。腦出血護(hù)理-12013.10.20P7.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。I7.1.保持床單位清潔、干燥。

2.做好皮膚護(hù)理，及時(shí)去除排泄物及分泌物，減少對(duì)皮膚的不良刺激。

3.維持足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入。

4.做到“六勤”。5.翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免皮膚長(zhǎng)期受壓，促進(jìn)局部血液循環(huán)。腦出血護(hù)理-12013.10.17P8.自理缺陷：與腦出血致肢體肌力下降，絕對(duì)臥床有關(guān)。I8.1.落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理，口腔護(hù)理bid。

2.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓處皮膚。

3.協(xié)助患者進(jìn)食、水，留置胃管鼻飼飲食。

腦出血護(hù)理-12013.10.17P9.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。I9.1.介紹疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)病例，幫助患者樹(shù)立信心。

2.多與患者溝通，鼓勵(lì)患者說(shuō)出顧慮與擔(dān)憂，有針對(duì)性的解釋及勸說(shuō)。腦出血護(hù)理-12013.10.17P10.便秘：與患者長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減少有關(guān)。I10.1.指導(dǎo)多食用粗纖維食物。

2.指導(dǎo)家屬順時(shí)針按摩下腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

3.了解患者排便情況，必要時(shí)予以開(kāi)塞露等對(duì)癥處理。腦出血護(hù)理-1概述：腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動(dòng)脈破裂最為常見(jiàn)。腦出血護(hù)理-1病因高血壓性腦出血是非創(chuàng)傷性腦出血最常見(jiàn)的病因。是高血壓伴發(fā)腦小動(dòng)脈病變，血壓、聚升使動(dòng)脈破裂所致。其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化，血液病以及腦淀粉樣樣血管病，動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈畸形腦動(dòng)脈炎。腦出血護(hù)理-1常見(jiàn)部位其中基底節(jié)區(qū)出血最多見(jiàn)（殼核出血約占60%，丘腦出血10-15%）。腦葉出血5-10%。腦干出血10%。腦室出血3-5%。小腦出血10%。腦出血護(hù)理-1臨床表現(xiàn)50-70歲好發(fā)，男性多于女性，冬春發(fā)病率高，多有高血壓病史。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無(wú)前驅(qū)癥狀。起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，血壓明顯升高。全腦癥狀(見(jiàn)于出血量較大者):顱高壓征+意識(shí)障礙。局灶癥狀:部位不同表現(xiàn)有異。

腦出血護(hù)理-1內(nèi)囊區(qū)出血:三偏征（對(duì)側(cè)肢偏癱、偏身感覺(jué)障礙及偏盲）及病側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。

腦出血護(hù)理-1丘腦出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙，深淺感覺(jué)均受累，深感覺(jué)更明顯。特征性眼征：上視不能、凝視鼻尖、分離性斜視、眼球會(huì)聚障礙、無(wú)反應(yīng)性小瞳孔。偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)。精神障礙、認(rèn)知障礙、人格改變等。腦出血護(hù)理-1腦葉出血頂葉＞顳葉＞枕葉＞額葉額葉:對(duì)側(cè)單癱或偏身輕癱，尿便障礙，摸索強(qiáng)握反射。顳葉:左側(cè)出血有語(yǔ)言障礙精神癥狀，癲癇。頂葉:可有對(duì)側(cè)單癱或偏身感覺(jué)障礙。枕葉:不同程度對(duì)側(cè)同向偏盲。腦出血護(hù)理-1橋腦出血輕:交叉癱（病側(cè)面.展周圍性癱和對(duì)側(cè)肢體中樞性癱）及病側(cè)凝視重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱，中樞性呼吸障礙→死亡腦出血護(hù)理-1小腦出血后枕部頭痛、頻繁嘔吐。眩暈、眼震、小腦性共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。出血量大者(即重型):可突然昏迷去腦強(qiáng)直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn))。腦出血護(hù)理-1腦室出血臨床表現(xiàn)取決于腦室出血量：頭痛、嘔吐，不同程度意識(shí)障礙.腦膜刺激征與SHA類似，嚴(yán)重者四肢癱,去腦強(qiáng)直,針尖樣瞳孔，高熱，生命征不穩(wěn)等。腦出血護(hù)理-1輔助檢查血常規(guī)：WBC增高。尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽(yáng)性。血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。腰穿CSF檢查:壓力↑血性。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。腦出血護(hù)理-1輔助檢查CT：首選成象快尤其是老年，有高血壓史，出血部位在基底節(jié)區(qū)。病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦出血護(hù)理-1輔助檢查MRI和MRA：診斷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，對(duì)于血壓正常，腦葉出血，被懷疑為海綿竇血管瘤需要手術(shù)時(shí)，小腦、腦干作為首選。腦出血護(hù)理-1輔助檢查腦血管造影:動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。腦出血護(hù)理-1輔助檢查凡是頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙加重，并伴有血壓升高者應(yīng)注意可能發(fā)ICH，立即首選CT檢查。腦出血護(hù)理-1治療原則保持安靜，防止繼續(xù)出血。積極防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓。調(diào)控血壓，改善血液循環(huán)。加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。腦出血護(hù)理-1急救措施控制腦水腫20％甘露醇、速尿、10％復(fù)方甘油、地塞米松、10％白蛋白。注意甘露醇的致腎衰作用和激素的的致應(yīng)激性潰瘍作用腦出血護(hù)理-1急救措施控制血壓隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。