醫(yī)院抗凝劑皮下注射操作規(guī)范(2021版)

XXXX醫(yī)院抗凝劑皮下注射操作規(guī)范（2021版）1、常用皮下注射抗凝劑2、注射工具選擇3、適應(yīng)癥和禁忌癥3.1適應(yīng)證3.2禁忌證4、知情同意5、操作流程和步驟5.1注射部位5.2注射體位5.3注射部位輪換5.4注射前是否排氣5.5注射角度5.6注射前是否抽回血5.7注射速度與拔針5.8注射后是否按壓5.9注射后是否熱敷、理療6、整合實踐6.1身份識別6.2操作前評估6.3操作前準(zhǔn)備6.4注射流程6.5健康宣教6.6注意事項7、相關(guān)并發(fā)癥及處理策略7.1皮下出血7.2疼痛7.3滲（漏）液7.4過敏反應(yīng)7.5彎針/斷針靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE），抗凝治療是VTE防治基礎(chǔ)。目前臨床上可供皮下注射的抗凝劑包括低分子肝素類、磺達(dá)肝癸鈉。低分子肝素是應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物?；沁_(dá)肝癸鈉是一種新型抗血栓藥物，是間接Xa因子抑制劑。臨床實踐中，抗凝劑皮下注射易導(dǎo)致注射部位皮下出血，同時伴有局部疼痛，降低了患者用藥依從性，影響患者的滿意度和信任感。國內(nèi)外抗凝劑相關(guān)研究報道顯示皮下注射后不良反應(yīng)發(fā)生大多與技術(shù)操作有關(guān)，但在操作流程和注射技術(shù)等細(xì)節(jié)上至今仍存在很多爭議。因此制訂本規(guī)范，以實現(xiàn)我院抗凝劑安全注射規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。1、常用皮下注射抗凝劑臨床常用皮下注射抗凝劑劑型、名稱、制劑性狀和規(guī)格等，見表1。2、注射工具選擇抗凝劑注射針頭越長，注射至肌肉層的風(fēng)險越大。除預(yù)灌式注射器外，選擇注射工具需根據(jù)個體體型、生理特點和抗凝劑劑型。對于兒童和消瘦患者，盡可能選擇短型針頭，捏皮注射時嚴(yán)格把握進(jìn)針角度和深度，以降低肌內(nèi)注射風(fēng)險。預(yù)灌式注射器由玻璃針管（中性玻璃）、活塞（橡膠）、針帽（橡膠）、推桿和/或注射針組成，其優(yōu)勢在于有完好密封的包裝系統(tǒng)、高精度微量灌裝，劑量準(zhǔn)確，應(yīng)用方便。目前，預(yù)灌式抗凝劑均為帶注射針產(chǎn)品，針頭長度和外徑較普通1mL注射器短小，安全性高、耐受性好，不同預(yù)灌式抗凝劑之間針頭規(guī)格參數(shù)差別不大。3、適應(yīng)癥和禁忌癥3.1適應(yīng)證VTE預(yù)防：①大手術(shù)圍手術(shù)期患者；②存在VTE中、高危風(fēng)險的臥床患者；③高凝狀態(tài)且物理預(yù)防措施無效患者。VTE治療：①DVT伴有PTE；②急性周圍型DVT伴有血栓延伸；③中央型和混合型DVT；④癌癥相關(guān)血栓形成；⑤口服抗凝效果欠佳的復(fù)發(fā)性VTE；⑥肝硬化伴有門靜脈血栓形成；⑦急性腦靜脈竇血栓形成；⑧內(nèi)臟靜脈急性血栓形成。其它治療領(lǐng)域：①急性冠狀動脈綜合征；②彌散性血管內(nèi)凝血；③缺血性腦卒中；④糖尿病腎??；⑤由抗磷脂綜合征、自身免疫病等因素引起反復(fù)自然流產(chǎn)等疾病的抗凝治療。3.2禁忌證絕對禁忌證：①肝素或其衍生物過敏；②嚴(yán)重凝血功能障礙（與肝素治療無關(guān)的彌散性血管內(nèi)凝血除外）；③活動性出血（如腦出血、消化道潰瘍出血、術(shù)后活動性出血等），或有出血傾向的器官損傷；④急性感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。相對禁忌證：①急性大面積缺血性腦卒中伴或不伴意識障礙；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③難以控制的高血壓；④同時應(yīng)用乙酰水楊酸、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮質(zhì)類固醇治療時，有增加出血危險。4、知情同意向患方介紹抗凝治療，告知抗凝劑皮下注射適應(yīng)證、禁忌證。抗凝治療潛在風(fēng)險：①血液系統(tǒng)異常，如出血、血小板減少癥、血小板增多癥；②免疫系統(tǒng)異常，如過敏/類過敏反應(yīng)；③消化系統(tǒng)異常，如一過性轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁淤積性肝損傷；④皮膚和皮下組織異常，如注射部位皮膚血管炎、皮膚壞死、炎性結(jié)節(jié)、紫癜或紅斑、水腫或蕁麻疹、疼痛等；⑤肌肉骨骼系統(tǒng)異常，如骨質(zhì)疏松（見于＞3個月長期治療）。其它罕見不良反應(yīng)：嗜酸粒細(xì)胞增多癥、可逆性高鉀血癥等。其中，不同部位出血、注射部位蕁麻疹、水腫及疼痛較為常見。告知患者及家屬抗凝治療的潛在風(fēng)險、對策和注意事項，耐心解答患者及家屬的疑問，緩解其緊張、焦慮情緒。充分理解和尊重患方知情選擇，知情同意后簽署《抗凝治療知情同意書》。5、操作流程和步驟5.1注射部位皮下注射部位主要為：①腹壁。腹壁是國內(nèi)外公認(rèn)的皮下注射首選部位——腹部區(qū)域皮下組織層較厚，可降低藥液外滲風(fēng)險；所含神經(jīng)纖維較少，痛感相對較輕；注射面積大、藥物吸收快、不受運動影響；易被患者接受，便于操作。②雙側(cè)大腿前外側(cè)上1/3。此處皮下組織較厚，痛覺敏感度較低，遠(yuǎn)離大血管和神經(jīng)，相對大腿其它部位較為安全。③雙側(cè)臀部外上側(cè)。此處為過臀裂頂點水平線與過髂嵴最高點垂直平分線相交而成的外上方1/4區(qū)域，捏皮較為困難，且不便于自我注射患者操作。④上臂外側(cè)中1/3。此處皮下組織較厚，與上臂其它部位相比，發(fā)生肌內(nèi)注射風(fēng)險較低。不同注射部位藥液吸收速度不同，依次為腹部＞上臂＞大腿＞臀部。兒童患者因腹部區(qū)域皮下組織層較薄，注射部位最好選擇臀部或大腿。有研究報道，妊娠28周后至臨產(chǎn)前48h抗凝治療期間，為了最大程度減少患者對注射部位的疑惑和顧慮，保障母嬰安全，通過臍部作一水平線，經(jīng)彩色超聲診斷儀（以下簡稱B超）測定雙側(cè)前上側(cè)腹部、前下側(cè)腹部、中上側(cè)腹部、中下側(cè)腹部8個區(qū)域皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭直徑后予以左右腹部輪換注射是安全、可行的。推薦意見1：對非妊娠期成年患者，無論單次注射或長期注射，抗凝劑注射部位優(yōu)選腹壁。腹壁注射部位是，上起自左右肋緣下lcm，下至恥骨聯(lián)合上1cm，左右至臍周10cm，避開臍周2cm以內(nèi)。推薦意見2：特殊人群注射部位選擇，如對兒童患者，適宜選擇臀部或大腿；對妊娠晚期（妊娠28周至臨產(chǎn)前48h）患者選擇腹壁注射時，經(jīng)B超測定雙側(cè)前上側(cè)腹部、前下側(cè)腹部、中上側(cè)腹部、中下側(cè)腹部8個區(qū)域皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭直徑后，予以左右腹部輪換注射。5.2注射體位腹壁注射——臨床常見體位為平臥位、坐位、屈膝仰臥位。平臥位時，雙腿呈伸直狀態(tài)，因此腹肌緊張，腹壁皮膚張力大，皮膚皺褶不易提捏或捏起較??；坐位時，針尖不易固定、藥物積聚不易擴散，易導(dǎo)致局部疼痛和皮下出血。體位選擇應(yīng)確保注射局部皮膚松弛，易于捏起形成皺褶，使藥液直接注入皮下組織內(nèi)，最大限度減輕疼痛和皮下出血。推薦意見3：腹壁注射時，患者宜取屈膝仰臥位，囑患者放松腹部。上臂外側(cè)注射——臨床常見體位為平臥位、坐位?；颊吲浜铣潭瘸Ｅc年齡、疾病狀態(tài)和受教育程度相關(guān)。平臥位注射時，三角肌能夠完全放松；坐位時，上臂常見擺放姿勢有自然下垂、上臂叉腰及上臂外展90°（置于椅背）。上臂自然下垂可使三角肌基本放松，但不易掌握進(jìn)針深度和角度；上臂叉腰可一定程度解決上臂自然下垂的操作難度，但需要患者配合；上臂外展90°（置于椅背）既有利于上臂外側(cè)皮下和肌肉組織放松，又不影響注射角度，且患者易于接受，擺放時應(yīng)囑患者放松肩部。操作前應(yīng)考慮衣袖松緊度和厚度等影響注射部位暴露的因素。推薦意見4：上臂外側(cè)注射患者宜取平臥位或坐位。坐位注射時上臂外展90°（置于椅背），患者肩部放松。5.3注射部位輪換有規(guī)律地輪換注射部位，避免在同一部位重復(fù)注射，2次注射點間距2cm以上，可以明顯降低注射局部藥液濃度過高引起的出血及注射部位疼痛等不適癥狀。輪換方法主要分為不同注射部位間輪換和同一注射部位區(qū)域內(nèi)輪換。不同部位間輪換方法：將腹部分為4個區(qū)域，每側(cè)上臂、大腿、臀部各為1個區(qū)域，每次注射一個區(qū)域，并按順時針方向輪換注射區(qū)域。同一注射部位內(nèi)輪換方法：表盤式輪換（以肚臍為中心按表盤式將腹部分為12個象限，周一至周日每日規(guī)律輪換注射部位）和十字分時分區(qū)（以肚臍為中點作十字線，將腹部分成4個象限，逐日交替選擇左腹部或右腹部，再根據(jù)注射時間上午或下午選擇上腹部或下腹部）。近年來，抗凝劑腹部皮下注射定位卡已在逐步推廣應(yīng)用。此卡中間大孔為禁止注射區(qū)域，其余小孔按數(shù)字自小至大依次選擇，每次注射去掉一個小孔，能有效保證2次注射點間隔2cm以上，并有規(guī)律進(jìn)行輪換（圖1）。推薦意見5：非妊娠期成年患者需長期皮下注射低分子肝素時，推薦注射前使用腹壁定位卡定位。5.4注射前是否排氣抗凝劑注射前排氣易致針尖藥液殘留，由于其特有的藥理作用，有誘發(fā)并加重注射部位皮下出血可能。目前，臨床上常用抗凝劑多為預(yù)灌式注射劑型，針筒內(nèi)預(yù)留0.1mL空氣，可在注射完畢剛好填充于注射器乳頭和針梗內(nèi)，使得針筒和針梗內(nèi)無藥液殘留，既保證劑量準(zhǔn)確，又避免針尖上附著藥液對局部皮膚的刺激，減少局部瘀斑、硬結(jié)發(fā)生。推薦意見6：推薦采用預(yù)灌式抗凝針劑，該針劑注射前不排氣，針尖朝下，將針筒內(nèi)空氣輕彈至藥液上方。圖片5.5注射角度成人皮下組織厚度可因性別、身體部位和體重指數(shù)不同有很大差異。中國人群皮膚與皮下脂肪厚度情況與其它國家類似，皮膚平均厚度：上臂1.91mm，腹壁2.47mm；皮下脂肪平均厚度：上臂7.23mm，腹壁12.14mm。因此，無論是上臂還是腹壁注射，均建議提捏皮膚穿刺。傳統(tǒng)皮下注射穿刺方法為一手繃緊局部皮膚，一手持注射器，以示指固定針?biāo)ǎ橆^斜面向上，與皮膚呈30°～40°角，將針梗的1/2～2/3快速刺入皮下。臨床操作中發(fā)現(xiàn)，針頭呈銳角斜刺，針尖斜面透過真皮層距離較長，無形中擴大損傷區(qū)域而增加疼痛，且深度和角度不易掌握；斜刺法內(nèi)外注射點位置不一，容易導(dǎo)致不易察覺的注射部位深部出血，發(fā)現(xiàn)時常出現(xiàn)局部瘀斑、硬結(jié)。垂直皺褶注射法：捏起注射部位，可使皮下細(xì)小血管松弛彎曲，不易受到破壞；局部皮下間隙增大，有利于與肌肉層分開，使藥物完全進(jìn)入深層皮下組織，有利于藥物吸收，同時可防止針頭刺入肌層引起疼痛和出血；易于把握進(jìn)針深度，縮短進(jìn)針行程，減少對腹壁皮下組織損傷；易于固定針頭位置，防止針頭移位；組織內(nèi)外穿刺點在同一垂直線上，按壓皮膚表面穿刺點的同時能夠?qū)ι畈拷M織穿刺路徑起到壓迫作用。推薦意見7：左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢，于皺褶最高點垂直穿刺進(jìn)針。5.6注射前是否抽回血皮下組織由結(jié)締組織和脂肪小葉構(gòu)成，結(jié)構(gòu)疏松，少有毛細(xì)血管。臨床操作時左手全程提捏皮膚，右手垂直進(jìn)針，很難抽回血，如勉強換手操作，容易導(dǎo)致針尖移位，加重組織損傷。推薦意見8：注射前不抽回血。5.7注射速度與拔針延長皮下注射持續(xù)時間可促進(jìn)藥物吸收，減少皮下出血和皮下硬結(jié)的發(fā)生，但注射速度過慢則增加護(hù)理工作量，同時也增加患者的疼痛和焦慮。國內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)及相關(guān)meta分析建議，注射過程中采用推注時間為10s，然后停留10s的方法，可明顯減少注射部位皮下出血發(fā)生率和出血面積。推薦意見9：持續(xù)勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。5.8注射后是否按壓傳統(tǒng)皮下注射拔針后用無菌棉簽按壓穿刺點片刻，但按壓不當(dāng)（時間過短、時間過長、用力較大等）均易引起毛細(xì)血管破裂出血。預(yù)灌式注射劑針頭較普通1mL注射器短、細(xì)，創(chuàng)傷小，通過預(yù)留空氣封堵注射器乳頭，在防止針芯藥液浪費的同時，可避免組織內(nèi)藥液溢出和拔針時殘余藥液滲入皮下。有研究報道，按壓3～5min能明顯降低穿刺部位出血風(fēng)險。另有文獻(xiàn)報道，長時間（＞10min）按壓后出血發(fā)生率呈下降趨勢，但護(hù)士對過長時間按壓難以貫徹執(zhí)行，臨床上常指導(dǎo)患者或家屬自己按壓，然而由于按壓力度、時間很難掌握，易造成相反結(jié)果。推薦意見10：拔針后無需按壓。如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點為中心，垂直向下按壓3～5min。5.9注射后是否熱敷、理療注射后瘀斑發(fā)生與藥物注入肌肉層直接相關(guān)，為了避免其發(fā)生，必須在注射時提起局部皮膚，使之形成一皺褶，且在注射全程中保持皮膚皺褶，針頭必須垂直進(jìn)入皮下組織，避免進(jìn)入肌肉層。同時為避免皮下出血或硬結(jié)，注射后禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉。推薦意見11：注射后注射處禁忌熱敷、理療。6、整合實踐6.1身份識別攜用物至患者床邊，核對身份，解釋操作流程并取得配合。6.2操作前評估①評估患者身體情況：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。存在肝素類過敏、肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、前置胎盤等產(chǎn)前產(chǎn)后大出血風(fēng)險、急性感染性心內(nèi)膜炎的患者禁用抗凝劑。②評估患者局部情況：注射部位有無破損、瘀斑、瘢痕、硬結(jié)、色素沉著、炎癥、水腫、潰瘍、感染等，定位需避開上述部位。③評估患者心理狀態(tài)、合作程度。6.3操作前準(zhǔn)備①護(hù)士職業(yè)素質(zhì)準(zhǔn)備；②患者：注射部位清潔，符合注射要求；③環(huán)境：清潔、安靜、安全，溫度、光線適宜；④用物完備：治療盤、彎盤、預(yù)灌式抗凝劑、復(fù)合碘棉簽、無菌棉簽、利器盒、快速手消毒液、腹壁皮下注射定位卡。6.4注射流程①使用預(yù)灌式抗凝劑，無須排氣，氣泡在上；②使用腹壁皮下注射定位卡，按數(shù)字順序（圖1）合理選擇注射部位；③消毒：有效碘含量為0.45%～0.55%的復(fù)合碘棉簽以穿刺點為中心，螺旋式消毒兩遍，范圍直徑≥5cm，自然待干；④保持左手拇、示指相距5～6cm，提捏起腹壁皮膚使之形成一凸起皺褶；⑤于皺褶最高點快速垂直進(jìn)針，毋需抽回血；⑥緩慢勻速推注藥液10s，藥液推注完畢針頭停留10s，快速拔針后不按壓；⑦操作前、中、后認(rèn)真核對身份和藥物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教；⑧終末處理、洗手、記錄、簽名。6.5健康宣教①囑患者注射過程中勿突然更換體位。②注射部位禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細(xì)血管破裂出血。③皮帶、褲帶避免束縛過緊。④指導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)下列情況要及時告知醫(yī)護(hù)人員：腹痛，牙齦、眼瞼球結(jié)膜、呼吸道、消化道出現(xiàn)出血癥狀；腹壁注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑、疼痛；局部或全身有過敏反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱、發(fā)冷、頭暈、胸悶等。6.6注意事項①預(yù)灌式注射劑針頭為嵌入式，注射前檢查玻璃針管乳頭部位有無裂紋，取出過程中避免方法不當(dāng)導(dǎo)致針頭彎曲。若預(yù)灌式注射劑為2只裝，分離時注意從邊角處分離并揭開泡罩，嚴(yán)禁用力掰扯。②選擇合適的注射部位和體位，避開硬結(jié)和瘢痕。③用拇指和示指提捏皮膚，注射全程保持皮膚皺褶高度不變。④皮下注射深度應(yīng)根據(jù)患者個體差異、皮下脂肪厚度決定，如發(fā)現(xiàn)針頭彎曲，應(yīng)立即拔針。⑤患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。7、抗凝劑皮下注射相關(guān)并發(fā)癥及處理策略7.1皮下出血皮下出血的原因：①因抗凝劑本身具有抑制凝血因子活性的作用，操作稍有不慎，易引起出血風(fēng)險；②注射時針頭未垂直于皮膚而是成角度刺入，延長針頭在組織內(nèi)行程，增加針頭與皮膚和皮內(nèi)接觸面積，擴大組織損傷面積；③腹壁皮下組織薄的成人或兒童，進(jìn)針過深刺入肌層，造成不必要的組織損傷。臨床表現(xiàn)為：瘀點（＜2mm）、紫癜（3～5mm）、瘀斑（＞5mm）、血腫（深部出血伴或不伴有皮膚隆起）。處理對策：①記號筆標(biāo)記皮下出血范圍，嚴(yán)密觀察并記錄。②臨床上可用于治療皮下瘀斑的藥物有硫酸鎂濕敷貼、水膠體敷料、云南白藥、多磺酸黏多糖乳膏等。硫酸鎂濕敷貼主要利用其高滲透壓平衡原理，能緩解組織損傷后的反應(yīng)；水膠體敷料通過減輕腫脹和疼痛，防止組織壞死而發(fā)揮作用；云南白藥貼及氣霧劑能有效減少出血和抑制炎性物質(zhì)釋放；多磺酸黏多糖乳膏能防止淺表血栓形成，阻止局部炎癥發(fā)展并加速皮下出血吸收。7.2疼痛諸多因素如本身基礎(chǔ)疾病、注射周圍環(huán)境、注射部位、針頭型號（長度、直徑）、針頭/藥液與皮膚間溫度差、消毒液刺激、進(jìn)針角度、進(jìn)針時呼吸時相、注射劑量以及注射時間等，均可引起疼痛或影響疼痛程度。對于兒童患者，尤其是有過注射經(jīng)歷的患兒，注射疼痛感和針頭尖銳部分帶來的視覺感均會使其產(chǎn)生抵觸情緒，陪同家長人數(shù)多也會增加患兒的恐懼感。處理對策：①非預(yù)灌式注射劑注射時，宜選擇長度最短、外徑最小的針頭；②注射時避開毛囊根部；③復(fù)合碘棉簽消毒并完全待干后再注射；④針頭距離皮膚高度適中，以腕部力量穿刺，進(jìn)針輕、穩(wěn)、準(zhǔn)；⑤注射全程患者感覺注射部位銳痛劇烈或持續(xù)疼痛時，應(yīng)檢查和評價注射方法是否得當(dāng)；⑥兒童患者應(yīng)限制1～2名家長陪同，指導(dǎo)家長注射過程中配合引導(dǎo)患兒注意力轉(zhuǎn)移。7.3滲（漏）液滲（漏）液的原因：①針尖漏液：預(yù)灌式注射劑不排氣較少會發(fā)生針尖滴液，排氣易導(dǎo)致注射前針尖藥液殘留和滴漏；②皮膚滲液：藥液自穿刺處針眼溢出于皮膚表面，與針尖刺入注射部位過淺、注射后針頭停留時間過短、