慢性難愈性創(chuàng)面診療指南解讀課件

慢性難愈性創(chuàng)面診療指南（2023版）指南解讀傷口造口門診

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慢性難愈性創(chuàng)面（chronicrefractorywoundCRW）因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程較長(zhǎng)及預(yù)后差等原因，是臨床上面臨的最具挑戰(zhàn)性難題之一。針對(duì)CRW病因復(fù)雜、療效不佳的現(xiàn)狀，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急救復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì)創(chuàng)傷骨科與多發(fā)傷學(xué)組共同組織相關(guān)專家，依據(jù)需求牽引及循證醫(yī)學(xué)的原則針對(duì)臨床問(wèn)題形成推薦意見(jiàn)，最終制訂《創(chuàng)傷骨科慢性難愈性創(chuàng)面診療指南（2023版）》創(chuàng)傷骨科慢性難愈性創(chuàng)面診療指南（2023版）》的制訂慢性難愈性創(chuàng)面（CRW）的定義慢性難愈性創(chuàng)面（CRW）是一類接受規(guī)范系統(tǒng)治療后仍不能在預(yù)期時(shí)間內(nèi)完成結(jié)構(gòu)和功能上完全修復(fù)的創(chuàng)面。國(guó)際創(chuàng)面修復(fù)學(xué)會(huì)曾對(duì)CRW進(jìn)行界定，即無(wú)法及時(shí)完成正常而有序的生理修復(fù)過(guò)程，達(dá)到結(jié)構(gòu)和功能上完全恢復(fù)的創(chuàng)面稱為慢性難愈性創(chuàng)面。慢性難愈性創(chuàng)面（CRW）的定義

在臨床上，通常將經(jīng)過(guò)規(guī)范且完整的4周及以上治療后，仍未能愈合且無(wú)愈合傾向的創(chuàng)面稱之為CRW。也有一種臨床觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)創(chuàng)面每周不能縮小10%~15%，或超過(guò)1個(gè)月不能縮小50%，則被認(rèn)為CRW。然而，不同原因形成的慢性創(chuàng)面的愈合過(guò)程受多重因素的影響，故4周的時(shí)間界定并非為絕對(duì)的定義標(biāo)準(zhǔn)。

目前，有專家認(rèn)為，CRW的界定必須同時(shí)滿足兩個(gè)必要條件：（1）有明確的致病原因；（2）正規(guī)治療4周無(wú)愈合趨勢(shì)。對(duì)CRW準(zhǔn)確而統(tǒng)一的界定，是早期準(zhǔn)確診斷和提高療效的前提。在付小兵院士牽頭實(shí)施的規(guī)范化體表CRW治療體系研究中，已將CRW明確界定為有特定致病原因且經(jīng)嚴(yán)格治療4周后未愈的創(chuàng)面。臨床上，常見(jiàn)的創(chuàng)傷骨科CRW包括糖尿病創(chuàng)面、壓力性創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面及創(chuàng)傷性創(chuàng)面等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)造成巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著多學(xué)科交叉協(xié)作的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷骨科CRW的治療效果得到顯著改善。創(chuàng)傷骨科CRW的流行病學(xué)特點(diǎn)創(chuàng)傷骨科CRW的流行病學(xué)特點(diǎn)CRW流行病學(xué)研究表明，CRW患病人數(shù)顯著增加，主要受到人口老齡化、體重增加和多重耐藥菌等因素的影響。有數(shù)據(jù)顯示，在創(chuàng)傷骨科住院人群中，患有CRW的比例約為1．5%

～

20．3%，且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，男性多于女性，中青年主要由創(chuàng)傷引起，老年人則主要受糖尿病、壓迫性和靜脈性等因素影響。糖尿病、高血壓、截癱、陳舊性腦梗死和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是常見(jiàn)的伴隨疾病。發(fā)病部位以下肢最為多見(jiàn)，其次是臀部和會(huì)陰部。CRW的致病原因CRW的致病原因多種多樣，不同的病因?qū)е虏煌闹虏C(jī)制。感染性創(chuàng)面、糖尿病創(chuàng)面、壓力性創(chuàng)面、

外傷性創(chuàng)面和醫(yī)源性創(chuàng)面是常見(jiàn)的發(fā)病類型。感染性

創(chuàng)面是最常見(jiàn)的CRW類型，主要由金黃色葡萄球菌、

鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及真菌引起。

CRW的致病原因1.慢性骨髓炎雖然是一種骨骼系統(tǒng)感染疾病，但其竇道的產(chǎn)生常導(dǎo)致外道口附近的皮膚感染性創(chuàng)面。2.糖尿病創(chuàng)面則是代謝性創(chuàng)面，其形成機(jī)制主要涉及血管神經(jīng)病變，局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相互作用，導(dǎo)致足部感染、潰瘍及深層組織破壞。3.機(jī)械壓迫因素是老年人重要的致病原因之一，特別是在骨性結(jié)構(gòu)凸部位，如骶尾部和肘部，易引起慢性創(chuàng)面形成。及早明確壓瘡形成的致病因素對(duì)于治療CRW至關(guān)重要。在治療CRW時(shí)，關(guān)注血管神經(jīng)病變的相互關(guān)系尤為重要。血管神經(jīng)病變是導(dǎo)致CRW形成的重要原因之一，尤其在糖尿病病人中，其局部神經(jīng)異常和下肢

遠(yuǎn)端外周血管病變的相互作用會(huì)導(dǎo)致足部感染、潰瘍及深層組織破壞。

因此，在處理慢性創(chuàng)面局部血管神經(jīng)病變時(shí)，需更加關(guān)注血管再生和神經(jīng)修復(fù)之間的

內(nèi)在聯(lián)系，找出導(dǎo)致這一病變的上游病因，并從源頭上糾正創(chuàng)面局部的血管神經(jīng)病變。機(jī)械壓迫因素，尤其

是在骨性結(jié)構(gòu)凸部位的影響，是老年人群中形成慢性創(chuàng)面的重要原因之一，需要在治療過(guò)程中特別注意早期診斷和處理?？傮w而言，深入了解CRW的流行病學(xué)特征和致病機(jī)制對(duì)于改善病人的治療和預(yù)防具有重要意義。CRW的診斷CRW形成機(jī)制復(fù)雜，由多種局部或全身因素導(dǎo)致

正常生理愈合過(guò)程中斷，形成遷延不愈的慢性創(chuàng)面。

早期診斷

CRW的關(guān)鍵在于確定主要的致病因素，采

取有針對(duì)性的綜合治療措施，提高治療效果。1．實(shí)驗(yàn)室檢查:實(shí)驗(yàn)室檢查作為一種較為精準(zhǔn)的

定量分析技術(shù)，在

CRW的診斷中應(yīng)用廣泛。

細(xì)菌培養(yǎng)是診斷感染性創(chuàng)面的簡(jiǎn)單有效手段，對(duì)判斷細(xì)菌生

物膜的形成具有關(guān)鍵意義。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)可通過(guò)檢測(cè)創(chuàng)

面外側(cè)脂多糖與蛋白質(zhì)的產(chǎn)生，對(duì)創(chuàng)面生物膜進(jìn)行有效診斷。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)還能定量分析白細(xì)胞數(shù)量，以

及全身炎癥情況的指標(biāo)，為綜合評(píng)估病人提供重要參考。2．影像學(xué)手段在

CRW診斷中的作用:影像學(xué)手段如血管彩色多普勒超聲檢查、動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影及肌電圖等，可明確患肢的血運(yùn)情況。

這些檢測(cè)手段有助于判斷

CRW的發(fā)病機(jī)制，目前是否為脈管性皮膚潰瘍等。3．CRW好發(fā)部位的監(jiān)測(cè):

足跟部和尾部是壓瘡的常見(jiàn)發(fā)病部位，而坐骨與骶尾骨等部位受力集中，易于出現(xiàn)充血及破損。CRW的治療(1)病因治療:首要關(guān)注病因，以便制訂全面有效的治療計(jì)劃，還要考慮基礎(chǔ)疾病，綜合評(píng)估創(chuàng)面情況。(2)創(chuàng)面局部管理:為盡早了解創(chuàng)面感染狀況，建議在確診后立即進(jìn)行創(chuàng)面取材，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，明確感染菌株及其對(duì)抗生素的敏感性。(3)聯(lián)合會(huì)診：聯(lián)合會(huì)診能夠集結(jié)不同領(lǐng)域的醫(yī)療專家，共同商討病情，制訂更全面、針對(duì)性的治療方案。(4)血管源性潰瘍處理:面對(duì)下肢血管源性潰瘍，治療的首要原則是恢復(fù)受影響區(qū)域的血液循環(huán)。(5)壓瘡處理:應(yīng)嚴(yán)格遵循減壓原則，以最大程度地減輕病損部位的壓力，包括采取措施改善體位、使用合適的支具、定期翻身等，防止長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)性壓迫，減少新的壓瘡形成。為了更全面有效地治療壓力性創(chuàng)面，還需要結(jié)合

創(chuàng)面的局部治療，包括定期清潔創(chuàng)面、使用合適的敷料來(lái)促進(jìn)愈合、防止感染等。根據(jù)創(chuàng)面的嚴(yán)重程度和深度，可能會(huì)選擇不同類型的敷料，例如吸水性敷料或滲透性敷料，以提供適當(dāng)?shù)臐駶?rùn)環(huán)境促進(jìn)愈合。(6）血循障礙性創(chuàng)面處理:

關(guān)鍵在于遵循適度清創(chuàng)的原則，即在清除壞死組織的同時(shí)最大限度地保留活性組織，以降低截肢的風(fēng)險(xiǎn)。清創(chuàng)的目的是促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保持足夠的組織完整性。(7)感染控制:局部抗感染措施主要包括應(yīng)用抗菌制劑和改變創(chuàng)面局部微環(huán)境，可考慮局部使用抗生素或抗菌敷料，以抑制創(chuàng)面的細(xì)菌繁殖。改變創(chuàng)面的局部微環(huán)境也是感染控制的關(guān)鍵策略之一。保持創(chuàng)面的清潔和濕潤(rùn)，有助于加速愈合過(guò)程，減少細(xì)菌生存的機(jī)會(huì)。對(duì)于較為嚴(yán)重的感染，可能需要進(jìn)行創(chuàng)面的定期清創(chuàng)，以徹底清除感染源。手術(shù)治療:(1)手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)和注意事項(xiàng):

手術(shù)治療具有治療周期短、修復(fù)質(zhì)量高、復(fù)發(fā)率低等顯著優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)要求病人的依從性較高。病人需配合術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，以確保手術(shù)治療的最佳效果。在選擇手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)慎重考慮手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式和適應(yīng)證。(2)新型設(shè)備———水刀的應(yīng)用:水刀作為一種用于外科創(chuàng)面清創(chuàng)的新型設(shè)備，通過(guò)可調(diào)壓力的生理鹽水清除壞死組織。有研究表明，水刀相較于傳統(tǒng)清創(chuàng)方法，

具有更高的清創(chuàng)效率和更少的創(chuàng)面創(chuàng)傷。

(3)不同手術(shù)方式的治療效果:在難治性創(chuàng)面的治療中，清創(chuàng)植皮術(shù)、負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)、皮瓣移植術(shù)、脛骨橫向骨搬移(TTT)技術(shù)等手術(shù)方式在相應(yīng)的適應(yīng)證領(lǐng)域取得了較好的治療效果，可根據(jù)創(chuàng)面的特點(diǎn)和病人的病情選擇治療方式。綜合考慮不同手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)和局限性。術(shù)后管理及并發(fā)癥處理1、對(duì)于植皮手術(shù)病人，建議使用枕頭抬高患肢，注意不要隨意拆除石膏并限制患側(cè)活動(dòng)。對(duì)于皮瓣移植病人，預(yù)防感染變得尤為重要，包括保持創(chuàng)面敷料的清潔、干燥，及時(shí)清潔和更換敷料，并密切觀察皮瓣的血運(yùn)情況。2、在感染性CRW病人方面，術(shù)后要重點(diǎn)觀察傷口，檢查是否存在感染征象，應(yīng)著重觀察傷口，檢查傷口有無(wú)紅腫、壓痛、滲液或分泌物等感染征象。并根據(jù)病人的情況及時(shí)處理感染。如果患者全身情況穩(wěn)定，傷口疼痛逐漸減輕，局部無(wú)紅腫、熱痛，不需特殊處理；如果患者出現(xiàn)感染征象，應(yīng)拆除創(chuàng)面部位縫線敞開(kāi)引流。對(duì)于行皮片修復(fù)創(chuàng)面者，應(yīng)注意觀察皮片血供，引流條一般于術(shù)后24~48h取出。拆線可根據(jù)傷口部位及愈合情況，于清創(chuàng)術(shù)后2~3周拆線，過(guò)早拆線存在傷口裂開(kāi)的危險(xiǎn)。3、CRW患者手術(shù)后需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，應(yīng)注意攝取蛋白質(zhì)、維生素及電解質(zhì)豐富的營(yíng)養(yǎng)品或食物。此外，患者應(yīng)多食用富含纖維素食物預(yù)防便秘；合理防治體液代謝和營(yíng)養(yǎng)代謝失衡將有助于傷口損傷組織的修復(fù)，尤其是嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷。體液管理可根據(jù)血電解質(zhì)、血紅蛋白、血漿蛋白的檢驗(yàn)結(jié)果等采取相應(yīng)措施。針對(duì)嚴(yán)重大面積開(kāi)放性損傷患者，應(yīng)注意維持其呼吸、循