膀胱癌的護(hù)理查房-課件

膀胱癌的護(hù)理

1ppt課件膀胱癌是指膀胱內(nèi)細(xì)胞的惡性過(guò)度生長(zhǎng)。最常見(jiàn)的過(guò)度生長(zhǎng)位于膀胱腔內(nèi)，也就是膀胱的粘膜上皮。人體內(nèi)，空腔臟器的表面通常由上皮細(xì)胞構(gòu)成。例如你的臉頰內(nèi)側(cè)，胃，腸子，膽囊，也包括膀胱均是由一層上皮細(xì)胞組成的。每個(gè)臟器都有它自己的一類(lèi)上皮細(xì)胞。膀胱的粘膜上皮細(xì)胞稱作尿路上皮細(xì)胞，由它生成的癌就稱作尿路上皮癌，占到了所有膀胱癌的90%-95%，是最常見(jiàn)的一類(lèi)膀胱癌。其他不太常見(jiàn)的膀胱癌有鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。1膀胱癌簡(jiǎn)介2ppt課件3膀胱癌發(fā)病原因

膀胱癌的發(fā)病是一個(gè)多因素混合、多基因參與、多步驟形成的過(guò)程，異常基因型的積累加上外在環(huán)境的作用最終導(dǎo)致惡性表型的出現(xiàn)。目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是病毒或某些化學(xué)致癌物作用于人體，使原癌基因激活成癌基因，抑癌基因失活而致癌。80%以上的膀胱癌發(fā)病與致癌的危險(xiǎn)因素相關(guān)。吸煙和職業(yè)接觸芳香胺是目前明確的膀胱癌危險(xiǎn)因素。吸煙者患膀胱癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2～4倍,發(fā)病危險(xiǎn)與吸煙數(shù)量、持續(xù)時(shí)間和吸入程度有關(guān)。西方國(guó)家約一半的膀胱癌與吸煙有關(guān)。煙草中能導(dǎo)致膀胱癌的特異性致癌物尚未被確定，研究顯示煙霧中存在的亞硝胺、2-萘胺和對(duì)氨基聯(lián)苯增加了吸煙者尿中色氨酸的代謝產(chǎn)物。某些職業(yè)，如從事芳香胺，染料，橡膠，鋁，皮革生產(chǎn)的工人，油漆工和經(jīng)常使用染料者可以增加膀胱癌患病的危險(xiǎn)性，主要原因之一是接觸了2-萘胺和聯(lián)苯胺等芳香胺物質(zhì)。除了上述兩大因素外，其他與膀胱癌發(fā)病有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：①飲水中的致癌物，飲用經(jīng)氯消毒并且含有氯化副產(chǎn)物的自來(lái)水，可使膀胱癌危險(xiǎn)性增加;我國(guó)臺(tái)灣和南美阿根廷的飲用水中的砷污染也與膀胱癌危險(xiǎn)性增加有關(guān)。②咖啡，飲咖啡者的膀胱癌危險(xiǎn)性高于不飲者，但兩者無(wú)劑量和時(shí)間趨勢(shì)，流行病學(xué)研究的結(jié)果已排除咖啡與膀胱癌之間的強(qiáng)相關(guān)性，但不排除兩者之間相關(guān)。③尿道疾病，尿道上皮長(zhǎng)期受到慢性刺激或人體代謝產(chǎn)物使尿中致癌物水平增高，可使尿路上皮增殖后癌變，例如膀胱鱗癌與埃及血吸蟲(chóng)感染或膀胱結(jié)石有關(guān)。④藥物，大量服用含非那西汀的止痛藥可使膀胱癌危險(xiǎn)性增加，目前該藥已停售。用環(huán)磷酰胺治療的淋巴瘤患者膀胱癌發(fā)病的危險(xiǎn)性可增高幾倍，且腫瘤常為浸潤(rùn)性。⑤人工甜味劑，70年代末的研究報(bào)道甜味劑可使男性膀胱癌危險(xiǎn)性增加60%，但此后的研究未能證實(shí)該相關(guān)性，故目前國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)已不再將甜味劑列入人類(lèi)膀胱癌的致癌物質(zhì)。⑥家族史，膀胱癌患者的直系親屬患膀胱癌的危險(xiǎn)性約為無(wú)家族史者的2倍，年輕膀胱癌患者的直系親屬危險(xiǎn)性更高。此外，有研究顯示大量攝入液體、蔬菜和水果，可使膀胱癌的發(fā)病危險(xiǎn)降低。我國(guó)人群膀胱癌發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素為吸煙、職業(yè)接觸芳香胺、膀胱癌家族史、飲用酒精與咖啡以及性別。3ppt課件2膀胱癌疾病分類(lèi)

廣泛地講，膀胱癌主要包括兩種類(lèi)型：原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌。原發(fā)性膀胱癌起源于膀胱本身，轉(zhuǎn)移癌來(lái)源于其它器官，只是癌細(xì)胞擴(kuò)散到了膀胱，一般通過(guò)血流、淋巴系統(tǒng)或者直接從鄰近器官侵襲到膀胱，如前列腺、直腸、子宮頸。原發(fā)性膀胱癌要比轉(zhuǎn)移性膀胱癌常見(jiàn)得多。其中最常見(jiàn)的是尿路上皮癌，占90%以上。膀胱癌可以有多種形態(tài)：1)乳頭狀的，外形看上去有的像花菜,有的像水草，有一個(gè)細(xì)蒂與膀胱壁相連;2)扁平狀的，外形看上去呈片狀或條狀，天鵝絨樣，表面發(fā)紅，沒(méi)有蒂與膀胱壁相連;3)實(shí)體狀的，外形看上去像疣樣贅生物，塊狀，基地廣，有一個(gè)寬蒂與膀胱壁相連。大約70%的尿路上皮癌是乳頭狀的，它比廣基和無(wú)蒂的腫瘤有更好的預(yù)后。比較少見(jiàn)的膀胱癌有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和臍尿管癌等。鱗狀細(xì)胞癌大約占膀胱癌的3%-7%;在埃及，它占所有膀胱癌的75%。一種叫做血吸蟲(chóng)病的寄生蟲(chóng)感染在埃及很普遍，感染這種寄生蟲(chóng)后，會(huì)在膀胱內(nèi)形成一種慢性刺激，數(shù)年之后，患者就容易發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。其它能夠造成膀胱內(nèi)慢性刺激的情況如長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，也能使病人易于發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。鱗狀細(xì)胞癌不像尿路上皮癌那樣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較多，但是容易直接擴(kuò)散，穿透膀胱到達(dá)鄰近器官。鱗狀細(xì)胞癌局部侵犯比較嚴(yán)重，而且對(duì)放化療不敏感，因此比尿路上皮癌預(yù)后差。膀胱腺癌非常少見(jiàn)，大約占所有膀胱癌的2%。這種腫瘤也與慢性刺激有關(guān)，具有高度的侵襲性，預(yù)后更差。臍尿管癌是膀胱腺癌的一種特殊類(lèi)型，由于來(lái)源與膀胱尿路上皮不同，起源于膀胱外層，并向膀胱內(nèi)層侵犯。它可以轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、肝臟、肺和骨骼等臟器。4ppt課件4膀胱癌病理分類(lèi)根據(jù)組織發(fā)生學(xué)，膀胱腫瘤可以分為上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤。上皮性腫瘤占膀胱腫瘤的95%以上，以尿路上皮癌為主，占90%，其次為鱗癌和腺癌，分別占3%～7%和2%。其他少見(jiàn)的類(lèi)型還有小細(xì)胞癌、類(lèi)癌、惡性黑色素瘤等。近20%～30%的尿路上皮癌有區(qū)域性鱗狀或腺樣化生，是預(yù)后不良的指標(biāo)。按照腫瘤生長(zhǎng)方式分三類(lèi)，一類(lèi)是腫瘤和間質(zhì)共同組成向膀胱腔內(nèi)生長(zhǎng)成為乳頭狀瘤或乳頭狀癌，占70%;另一類(lèi)是腫瘤在上皮內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，形成內(nèi)翻性乳頭狀瘤或浸潤(rùn)性癌，占25%;非乳頭和非浸潤(rùn)性者(原位癌)占5%。腫瘤侵犯膀胱壁以三種方式進(jìn)行：腫瘤浸潤(rùn)呈一致密團(tuán)塊的包裹性浸潤(rùn)，占70%;孤立的凸出式浸潤(rùn)，占27%;沿肌肉內(nèi)平行或垂直于粘膜表面的淋巴管浸潤(rùn)擴(kuò)散，占3%。由于腫瘤實(shí)際侵犯膀胱壁的范圍遠(yuǎn)比臨床所見(jiàn)廣泛，故腫瘤不能被充分切除而易復(fù)發(fā)，這是臨床上膀胱腫瘤易復(fù)發(fā)的重要原因之一。膀胱腫瘤可發(fā)生在膀胱的任何部位，但以三角區(qū)和輸尿管口附近最多，約占一半以上，其次為膀胱側(cè)壁、后壁、頂部、前壁。非上皮來(lái)源的惡性腫瘤主要來(lái)自間葉組織，占全部膀胱腫瘤的2%以下，如橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、血管肉瘤等。膀胱癌的轉(zhuǎn)移途徑包括血道、淋巴道、直接擴(kuò)散、種植轉(zhuǎn)移等。淋巴道轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，最多轉(zhuǎn)移至閉孔淋巴結(jié)，其次為髂外淋巴結(jié)，骶前、髂內(nèi)、髂總和膀胱周?chē)馨徒Y(jié)。晚期患者常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移臟器為肺、肝、骨、腎上腺等處。膀胱癌可侵出膀胱壁直接侵及前列腺、尿道、子宮、陰道等處，甚至直接侵及盆壁和腹壁。種植轉(zhuǎn)移常發(fā)生在術(shù)中，是術(shù)后發(fā)生切口和尿道殘端復(fù)發(fā)的原因之一。5ppt課件5膀胱癌臨床分期

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌包括Ta、T1和Tis期的膀胱癌，又稱為表淺性膀胱癌。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌是指T2期以上的膀胱癌。局限于粘膜(Ta-Tis)和粘膜下(T1)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占75%～85%，肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占15%～25%，前者中大約70%為T(mén)a期病變，20%為T(mén)1期病變，10%為T(mén)is。原位癌(carcinomainsitu，Tis)雖然也屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性腫瘤，向肌層浸潤(rùn)的幾率較高。因此，應(yīng)將Tis與Ta、T1期膀胱癌加以區(qū)別。6ppt課件6膀胱癌急救措施

膀胱癌患者若出現(xiàn)大量血尿，造成排尿困難時(shí)，則需要去醫(yī)院急診處理，保守治療包括留置導(dǎo)尿管，膀胱持續(xù)沖洗，使用止血藥等。若保守治療無(wú)效，患者出現(xiàn)心率增快，脈搏加速，血壓降低，頭暈，出虛汗時(shí)，則需要馬上進(jìn)行手術(shù)止血，通過(guò)膀胱鏡將血塊沖洗出來(lái)，并在膀胱鏡下將膀胱內(nèi)出血的部位止血?；颊哂袝r(shí)因膀胱血塊填塞造成上尿路梗阻，腎后性無(wú)尿引起急性腎功能衰竭時(shí)，需要根據(jù)情況進(jìn)行透析治療，以及腎穿刺造瘺解除梗阻。7ppt課件7膀胱癌疾病病理

一、中醫(yī)病理膀胱腫瘤中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)寒暑濕燥火等外因容易侵襲五臟，日久不散，瘀而化熱，熱灼傷津，久成痰結(jié)瘀塊而致癌瘤。同時(shí)病人素體虛弱，飲食勞倦所傷，七情太過(guò)或不及等內(nèi)因，對(duì)膀胱癌的發(fā)病有一定的作用。尤其是正虛邪陷是關(guān)鍵。如《雜病源流犀燭.腰臍病源流》曰："腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也，或從標(biāo)，或從本，貴在無(wú)失其宣而已。"癃閉、尿血、淋證雖與膀胱有關(guān)，但究其病機(jī)，尤與肺、脾、腎、三焦氣化功能有密切關(guān)系。腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之域。腎與膀胱相表里。腎虛而外感風(fēng)寒濕熱諸邪致肺、脾、肝、三焦、膀胱功能失調(diào)。正氣虛損，邪乘于肺，肺熱氣壅，脾虛邪熱，濁陰不降，小便閉塞不通、肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利致三焦氣化功能失調(diào)，最終積聚成痰成塊，瘀阻脈絡(luò)，乃致膀胱癌的發(fā)生。8ppt課件茲中醫(yī)總結(jié)如下：

1.腎氣虛弱膀胱氣化無(wú)權(quán)，溺不得出，氣不攝血，血絡(luò)受損，血不歸結(jié)，經(jīng)溺孔而出，脾氣虛弱不能升清降濁，小便閉塞不通，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀成瘤成塊。

2.肝郁氣滯七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，疏泄不及，致三焦運(yùn)化、氣化功能失調(diào)，氣血瘀滯，滯而世瘤。

3.下焦?jié)駸釢駸崽N(yùn)積膀胱，氣化不利，灼傷津液，脈絡(luò)不暢，氣血瘀滯，形成瘤塊。

4.肺熱氣壅外感熱邪，閉塞氣機(jī)，熱邪壅肺，肅降失司，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，久瘀成瘤成塊9ppt課件二、西醫(yī)病理

膀胱腫瘤可分為兩大類(lèi)，即來(lái)源于上皮組織和非上皮組織的腫瘤。

1.從上皮組織發(fā)生的腫瘤，主要包括移行上皮性腫瘤，腺癌及鱗狀上皮癌，98%的膀胱腫瘤來(lái)自上皮組織，其中移行上皮性腫瘤占95%。

(1)移行上皮性腫瘤：主要包括原位癌、乳頭狀瘤、乳頭狀癌及實(shí)體性癌。后兩者可在一個(gè)腫瘤同時(shí)出現(xiàn)，稱為乳頭狀實(shí)體性癌。這種分類(lèi)便于臨床應(yīng)用，但從腫瘤生物行為來(lái)說(shuō)，它們是一個(gè)病的不同階段的連續(xù)發(fā)展還是在開(kāi)始時(shí)就獨(dú)自出現(xiàn)，是很有爭(zhēng)論的問(wèn)題。

a.原位癌，是一個(gè)特殊的移行上皮性腫瘤，開(kāi)始時(shí)局限于移行上皮內(nèi)，形成稍突起的絨毛狀紅色片塊，不侵犯基底膜，但細(xì)胞分化不良，細(xì)胞間的粘附性喪失，故細(xì)胞容易脫落而易于從尿中檢查。原位癌的自然過(guò)程難以預(yù)測(cè)，有些長(zhǎng)期無(wú)癥狀，不出現(xiàn)浸潤(rùn)，有些發(fā)展很快，以原位癌發(fā)展為浸潤(rùn)癌一般需時(shí)間1年～5年，有長(zhǎng)達(dá)20年的，因此有人認(rèn)為原位癌存在兩種形式，一種代表有浸潤(rùn)能力的實(shí)體性癌的前身，另一種卻無(wú)浸潤(rùn)的能力，稱為矛盾性癌，是比較良性的。

b.乳頭狀瘤，是一良性腫瘤組織學(xué)上可見(jiàn)腫瘤源起于正常膀胱粘膜，像水草樣突入膀胱內(nèi)，具有細(xì)長(zhǎng)的蒂，其中可見(jiàn)清楚的纖維組織及血管的中心束。乳頭狀瘤有復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為60%，其中48.6%復(fù)發(fā)兩次以上。術(shù)后有必要定期膀胱鏡隨診。

c.乳頭狀癌，在移行上皮性腫瘤中最常見(jiàn)。病理特點(diǎn)是，各乳頭粗短融合，瘤表面不光潔，壞死或有鈣鹽沉著，瘤基底寬或蒂粗短。有時(shí)乳頭狀癌或長(zhǎng)如小拳，但仍保留一蒂，對(duì)其他部位無(wú)浸潤(rùn)。此形雖不多見(jiàn)，但應(yīng)注意，以免作不必要的全膀胱切除術(shù)。

d.實(shí)體性癌，在移行上皮性腫瘤中最為惡性，表面不平，無(wú)明顯乳頭形成，腫瘤表面有潰物，潰物邊緣高起，表面呈結(jié)節(jié)狀，早期向深處浸潤(rùn)，故又稱為浸潤(rùn)性癌。各種移行上皮性膀胱的出現(xiàn)可能和移行上皮不同情況有關(guān)，在單純上皮增生而無(wú)上皮發(fā)育異常的情況下要以發(fā)展為表淺的乳頭狀瘤;當(dāng)增生和發(fā)育異常同時(shí)存在時(shí)可以發(fā)展為惡性程度高的乳頭狀癌;若單純發(fā)育不良而無(wú)增生則可發(fā)展為扁平的原位癌。移行上皮性膀胱腫瘤復(fù)發(fā)問(wèn)題有時(shí)甚難分辨是復(fù)發(fā)還是新生的腫瘤。所謂的復(fù)發(fā)，可能有三種原因：①膀胱上皮繼續(xù)遭受尿內(nèi)致癌物質(zhì)的影響，反映膀胱上皮的不穩(wěn)定性及已潛在廣泛的上皮改變;②復(fù)發(fā)常出現(xiàn)于膀胱切口或膀胱頂部，說(shuō)明是由于游離的瘤細(xì)胞種植;③原腫瘤未切除干凈或遺留未被肉眼發(fā)現(xiàn)的腫瘤。10ppt課件(2)腺癌：又稱腺樣癌，粘液腺癌或印戒細(xì)胞癌，屬較少見(jiàn)的膀胱腫瘤。腺癌多見(jiàn)于膀胱三角，側(cè)壁及頂部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎與泄殖腔發(fā)育有關(guān)，因?yàn)樵谂咛テ?，泄殖腔分隔為泌尿生殖竇及直腸，若腸粘膜在分隔時(shí)被遺留在泌尿生殖竇一側(cè)，將來(lái)則可能出現(xiàn)腺性上皮并可能發(fā)生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱頂部的腺癌多起源于臍尿管殘余，位置隱蔽，出現(xiàn)癥狀時(shí)往往已到晚期。膀胱也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腺癌，可來(lái)自直腸、胃、子宮內(nèi)膜、卵巢、乳腺或前列腺等原發(fā)腺癌，當(dāng)然很罕見(jiàn)，有報(bào)告5000例尸檢中占0.26%。

(3)膀胱鱗狀細(xì)胞癌：亦不多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)近年12篇膀胱腫瘤報(bào)告中占0.58%～5.55%。膀胱的移行上皮在各種刺激下能化生為鱗狀上皮。有報(bào)告指出局灶性鱗狀上皮化生可達(dá)60%，但主要仍屬移行細(xì)胞癌，只有在腫瘤各部出現(xiàn)一致的病理改變時(shí)，才能診斷為鱗狀細(xì)胞癌。國(guó)內(nèi)有不少膀胱結(jié)石伴發(fā)膀胱癌的報(bào)道。一般說(shuō)來(lái)，膀骯鱗狀細(xì)胞癌比移行性上皮癌惡性度高，發(fā)展快，浸潤(rùn)深，預(yù)后不良。

2.非上皮性膀胱腫瘤：為來(lái)自間葉組織的腫瘤，占全部膀胱腫瘤20%以下。計(jì)有血管瘤，淋巴管瘤，惡性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母細(xì)胞瘤，橫紋肌肉瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，惡性黑色素瘤、息肉、類(lèi)癌、漿細(xì)胞瘤、纖維瘤、纖維肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤，組織細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤、軟骨瘤、惡性畸胎瘤及皮樣囊腫等。其中惡性淋巴瘤可能是全身性疾病;血管瘤可能與毗鄰器官的血管瘤同時(shí)發(fā)生并有相連，使手術(shù)困難。橫紋肌肉瘤起源于膀胱三角區(qū)或膀胱粘膜下組織，一方面向粘膜下層擴(kuò)展，另一方面，腫瘤推頂著膀胱粘膜向膀胱內(nèi)生長(zhǎng)，形成小分葉狀腫物，狀如葡萄串，故又稱為葡萄狀肉瘤，但少數(shù)也可形成實(shí)塊性腫瘤。顯微鏡下可見(jiàn)橫紋肌樣纖維及幼稚的胚樣間葉細(xì)胞。11ppt課件膀胱癌的分期膀胱腫瘤的惡性度以“級(jí)”(grade)表示，最早使用的是Brqder4級(jí)法，準(zhǔn)確使用比較困難，Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)就很難分別。近年多采用三級(jí)法：一級(jí)腫瘤的分化好，移行上皮層多于7層，其結(jié)構(gòu)及核的異形與正常稍有差異，偶見(jiàn)核分裂。二級(jí)除上皮增厚外，細(xì)胞極性消失中等度核異形性出現(xiàn)，核分裂常見(jiàn)。三級(jí)為不分化形，與正常上皮毫無(wú)相似之處，核分裂多見(jiàn)，此級(jí)相當(dāng)于roder法的三級(jí)二級(jí)。有人傾向于把乳頭狀瘤與Ⅰ級(jí)乳頭狀癌并列，而有人則將乳頭狀瘤嚴(yán)格分出，我們主張后者，因?yàn)橐徊糠秩轭^狀瘤經(jīng)治療后可終生無(wú)復(fù)發(fā)，或有復(fù)發(fā)而始終仍為乳頭狀瘤。一般說(shuō)來(lái)，級(jí)與浸潤(rùn)性成正比，一級(jí)膀胱癌發(fā)展浸潤(rùn)的可能性為10%，二級(jí)為50%，三級(jí)為80%。膀胱腫瘤的分期是指膀胱腫瘤浸潤(rùn)深度，根據(jù)分期可估計(jì)腫瘤的預(yù)后。有兩種主要分期方法，一種是經(jīng)Marshal改良的Jewer—Strong法(JSM)，另一種為國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)的TNM法。膀胱腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑包括經(jīng)淋巴道、經(jīng)血行、經(jīng)直接擴(kuò)散及瘤細(xì)胞直接種植等。淋巴道轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的一種途徑，膀胱癌可轉(zhuǎn)移到髂內(nèi)、髂外、閉孔淋巴結(jié)群，或可到髂總淋巴結(jié)。有人指出髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)是膀胱癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)于晚期病例，最多見(jiàn)于肝臟，其次為肺及骨骼。皮膚、腎上腺、腎、胰腺、心臟、睪丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃腸均曾有報(bào)道，但均占少數(shù)。直接擴(kuò)散常出現(xiàn)于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外與盆腔粘連形成固定塊，或蔓延至膀胱頂部的粘膜。腫瘤細(xì)胞直接種植可以出現(xiàn)于手術(shù)過(guò)程中，術(shù)后在膀胱切口處或皮膚切口下發(fā)生腫塊。膀胱內(nèi)腫瘤的復(fù)發(fā)或出現(xiàn)多發(fā)性的腫瘤，有一部分也是由于腫瘤細(xì)胞種植所致。膀胱全切除術(shù)后尿道殘端出現(xiàn)腫瘤也可能是手術(shù)種植的結(jié)果。12ppt課件8膀胱癌播散及轉(zhuǎn)移

胱癌轉(zhuǎn)移有多種形式，但常見(jiàn)的仍是直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移。膀胱腫瘤1.直接浸潤(rùn)膀胱癌可向膀胱周?chē)徑M織直接浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞穿透基底膜而進(jìn)入粘膜下層，并且經(jīng)常向肌層和膀胱外脂肪甚至外層腹膜浸潤(rùn)。晚期膀胱癌可發(fā)生盆腔周?chē)?rùn)或遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)到后尿道、前列腺及直腸時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。當(dāng)腫瘤位于一側(cè)輸尿管口，引起輸尿管浸潤(rùn)，可造成一側(cè)輸尿管擴(kuò)張、腎積水。

2.血行轉(zhuǎn)移膀胱癌的血行轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，腫瘤侵及血管后，腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液可造成肝、肺、骨骼等處的轉(zhuǎn)移。

3.淋巴轉(zhuǎn)移膀胱腫瘤經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的一種轉(zhuǎn)移途徑。首先通過(guò)肌層淋巴管，當(dāng)腫瘤侵及膀胱壁淋巴管，使得有一部分病例發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若腫瘤已擴(kuò)展至膀胱壁個(gè)脂肪組織，則盆腔淋巴結(jié)幾乎均有轉(zhuǎn)移、并可能已經(jīng)向腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)發(fā)展。腫瘤常轉(zhuǎn)移到骼內(nèi)、骼外、閉孔淋巴結(jié)群，或可到骼總淋巴結(jié)。

4.腫瘤細(xì)胞直接種植腫瘤細(xì)胞直接種植可以出現(xiàn)在手術(shù)過(guò)程中，術(shù)后在膀胱切口處或皮膚切口下發(fā)生腫塊，約占10%。13ppt課件9膀胱癌流行病學(xué)

男性發(fā)病高于女性3倍～4倍，51歲～70歲組發(fā)病率最高占58%。10多歲的青少年亦可發(fā)病，可能與吸煙有關(guān)，Javapour、Benson、張孝思及錢(qián)松溪分別報(bào)告40例、12例、3例及8例青少年膀胱癌，并三組中有26例每日吸煙1包～1.5包，并有2年～3年的歷史。Benson(1983)報(bào)告稱10歲以內(nèi)發(fā)病者(指移行上皮癌)文獻(xiàn)上只有17例14ppt課件10膀胱癌臨床癥狀

膀胱癌因腫瘤的發(fā)生部位、類(lèi)型、大小、發(fā)展階段、有無(wú)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移而表現(xiàn)各異。膀胱腫瘤1.血尿?yàn)榘螂装┳畛Ｒ?jiàn)的首發(fā)癥狀，85%的患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的無(wú)痛性間歇性肉眼血尿。出血量可多可少，嚴(yán)重時(shí)帶有血塊。在膀胱癌發(fā)病的全過(guò)程100%或早或晚出現(xiàn)血尿。肉眼血尿中約68%為全程血尿，28%為終末血尿，4%為起始血尿。

2.膀胱刺激癥狀癌腫本身的浸潤(rùn)，癌組織潰瘍，壞死及感染和瘀血塊等均可成為是刺激因素使膀胱肌肉收縮而產(chǎn)生尿意;出現(xiàn)尿頻(8%)、尿急(8%)、尿痛(5%)及持續(xù)性尿意感，持續(xù)腰脹痛，癌腫侵及括約肌時(shí)出現(xiàn)尿失禁。對(duì)缺乏感染依據(jù)的膀胱刺激癥患者，應(yīng)采取積極全面的檢查措施，以確保早期做出診斷。凡出現(xiàn)膀胱刺激癥狀者，一般為預(yù)后不良的征兆。

3.排尿困難癌組織脫落或腫瘤本身以及血塊阻塞膀胱內(nèi)口處，導(dǎo)致排尿困難約占7%，甚至出現(xiàn)尿潴留。

4.上尿路阻塞癥狀癌腫侵及輸尿管口時(shí)，引起腎盂及輸尿管口擴(kuò)張積水，甚至感染，而引起不同程度的腰酸、腰痛、發(fā)燒等。如雙側(cè)輸尿管口受侵，可發(fā)生急性腎功能衰竭癥狀。

5.下腹部腫塊以此為首發(fā)癥狀者約占3%，多為膀胱頂部腺癌或其他部位惡性度高的膀胱實(shí)體癌。直腸(或陰道)指檢或解及高低不平之硬塊，用以了解腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁的范圍、深度，對(duì)腫瘤的分期估計(jì)有一定的幫助。

6.全身癥狀?lèi)盒?、食欲不振、發(fā)熱、消瘦、貧血、衰弱、惡病質(zhì)、類(lèi)白血病反應(yīng)等。

7.轉(zhuǎn)移癥狀腫瘤擴(kuò)展到盆腔，腹膜后腔或直腸，引起腰痛，下腹痛放射到會(huì)陰部或大腿，直腸刺激癥狀等。以盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，轉(zhuǎn)移到子宮、直腸、結(jié)腸、肝、腎而引起各臟器相應(yīng)的臨床癥狀。

8.其他膀胱鱗狀細(xì)胞癌與移行上皮癌有些不同，病情發(fā)展快，病程短，浸潤(rùn)深而廣，除血尿外1/3有膀胱刺激癥狀。如發(fā)現(xiàn)晚，大多1年內(nèi)死亡。膀胱腺癌與移行上皮癌之不同，表現(xiàn)在一般癥狀相同，但病變多侵犯肌層，故轉(zhuǎn)移較早，預(yù)后不良。位于三角區(qū)及側(cè)壁的膀胱癌，常起源于腺性膀胱炎，故多有膀胱刺激癥狀15ppt課件11膀胱癌檢驗(yàn)

一、尿常規(guī)檢查和尿濃縮找病理細(xì)胞

C型臂應(yīng)作為首選檢查方法。由于檢查無(wú)痛苦、無(wú)損傷，患者易接受。特別是對(duì)于接觸致癌物質(zhì)的人群，可在膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤前數(shù)月，通過(guò)尿液細(xì)胞檢查可發(fā)現(xiàn)可疑細(xì)胞。收集尿液要求容器清潔、標(biāo)本新印章最好晨起第二次尿液，腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率約占70%-80%。對(duì)細(xì)胞學(xué)陰性者，可用膀胱沖洗液提高陽(yáng)性率。用導(dǎo)尿管將50ml生理鹽水注入膀胱反復(fù)來(lái)回沖洗，然后取樣檢查腫瘤細(xì)胞。此法明顯優(yōu)于排尿檢查。這是因?yàn)榘螂坠嘞匆狠^尿液產(chǎn)生更多的脫落細(xì)胞，同時(shí)，低級(jí)別乳頭狀移行細(xì)胞癌和乳頭狀瘤僅根據(jù)細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)難以鑒別，若有組織碎片，為診斷提供有用的標(biāo)本。細(xì)胞學(xué)檢查還可用于監(jiān)腫瘤復(fù)發(fā)，也可作為普查篩選。二、B型超聲波檢查經(jīng)腹部B型超聲波檢查對(duì)診斷膀胱腫瘤的下確性，與腫瘤的大小成正比，還與檢查者的經(jīng)驗(yàn)和判斷能力有關(guān)。腫瘤直徑大于1cm的準(zhǔn)確率高，反之則低。由于這種檢查沒(méi)有痛苦，可作為篩選手段。經(jīng)直腸探頭超聲掃描能顯示腫瘤基底部周?chē)螂椎椎幕魏屯蝗税螂浊坏哪[瘤回聲，可以確定膀胱腫瘤的范圍。診斷中最大困難是小容量膀胱。經(jīng)尿道內(nèi)超聲的探頭作膀胱內(nèi)掃描，對(duì)膀胱腫瘤的分期有一定幫助。16ppt課件、膀胱鏡檢查腫瘤組織活膀胱鏡檢查在膀胱腫瘤診斷中占有極重要的地位，它可在直視下觀察到腫瘤的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)和輸尿管口的關(guān)系等，同時(shí)可做活組織檢查以明確診斷，又是制定治療計(jì)劃必不可少的重要依據(jù)。凡臨床可疑膀胱腫瘤的病例，均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱鏡檢查。四、膀胱造影現(xiàn)應(yīng)用不多，但有時(shí)可補(bǔ)充膀胱鏡檢查之不足。膀胱容量較小或出血較重或腫瘤太大膀胱鏡難窺全貌時(shí)，往往不能用膀胱鏡檢查得以診斷，可用氣鋇對(duì)造影及分部膀胱造影方法。其中以分部膀胱造影方法為佳。其方法是，首先測(cè)定膀胱容量，準(zhǔn)備相應(yīng)量的膀胱造影劑，先取其3/4量并攝片。若腫瘤表淺，則前后攝片圖像顯示膀胱均稱性充盈缺損，還對(duì)確定腫瘤是否浸潤(rùn)特別有價(jià)值。五、靜脈腎盂造影由于靜脈腎盂造影不能清晰地明確顯示膀胱病變，因此對(duì)膀胱腫瘤的早期診斷意義不大。但是，對(duì)于膀胱腫瘤確診前必須作靜脈腎盂造影，它能排除腎盂和輸尿管的腫瘤，顯示因輸尿管口或膀胱底部浸潤(rùn)性病變所造成的輸尿管梗阻，了解雙側(cè)腎臟功能。如果作放射性同位素腎圖，結(jié)合B超檢查，部分病例可不常規(guī)作靜脈腎盂造影。17ppt課件9膀胱癌流行病學(xué)

1.膀胱癌抗原(BTA)BTA檢測(cè)膀胱腫瘤的膜抗原的一種方法，對(duì)移行細(xì)胞膜上皮表面癌具有較高的敏感性和特異性，方法簡(jiǎn)單實(shí)用，診斷膀胱癌的陽(yáng)性率約為70%

2.ABO(H)血型抗原它不是腫瘤的抗原，而是一種組織抗原。據(jù)檢測(cè)膀胱粘膜上皮表面ABO(H)抗原部分或全部丟失者，表示該腫瘤的惡性程度高并易復(fù)發(fā)，預(yù)后差;保留有ABO(H)抗原者則腫瘤不易出現(xiàn)肌層浸潤(rùn)。因此對(duì)膀胱腫瘤的診斷、療效觀察和預(yù)后具有較現(xiàn)實(shí)的意義。

3.癌胚抗原(CEA)癌胚抗原是一種腫瘤相關(guān)抗原。正常尿路上皮不存在癌胚抗原，但在膀胱患者血漿和尿中CEA明顯上升，被認(rèn)為是有用的腫瘤標(biāo)志物。但在相當(dāng)一部分膀胱腫瘤患者中，血漿和尿中CEA僅有少量增加甚至不增加;同時(shí)CEA增加的量與腫瘤的大小、分化程度或浸潤(rùn)范圍無(wú)關(guān);而且尿路感染可影響CEA水平面出現(xiàn)假陽(yáng)性。

4.乳酸脫氫酶同工酶(LDH同工酶)在惡性腫瘤乳酸脫氫酶有不少會(huì)上升。正常膀胱上皮僅有LDH1T和LDH2，在腫瘤浸潤(rùn)深的晚期膀胱癌中LDH5和LDH4占突出地位。

5.其他標(biāo)志物在膀胱腫瘤患者尿和血清中，還發(fā)現(xiàn)許多其他物質(zhì)或其數(shù)量明顯增加，如葡萄糖醛酸甙酶(GHS)、尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、(類(lèi)風(fēng)濕因子、尿-N-乙-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、唾液酸、多胺等，其特異性及臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步研究18ppt課件12膀胱癌診斷

(一)臨床診斷膀胱腫瘤1.典型的臨床表現(xiàn)任何成年人，特別是40歲以上，出現(xiàn)無(wú)痛性、間歇性、全程血尿血時(shí)，應(yīng)該想到泌尿系腫瘤的可能，而以膀胱