血凝實(shí)驗(yàn)影響因素

血凝檢測(cè)的影響因素18/07/2024

首先，我們必須認(rèn)識(shí)到，血栓與止血試驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤的發(fā)生大多來(lái)自分析前，因此保證止凝血試驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的保證非常重要。

無(wú)論是用于出血與血栓性疾病的篩查和實(shí)驗(yàn)診斷，血栓與止血試驗(yàn)的錯(cuò)誤可影響患者的診斷和治療。

（一）患者狀態(tài)的影響1、年齡：以年齡不同所確定的參考范圍解釋新生兒和嬰兒的止凝血試驗(yàn)結(jié)果非常重要，有很多學(xué)者報(bào)道了年齡與性別對(duì)血小板功能和凝血活性的影響。2、ABO血型：O型血患者較其他血型患者血漿vWF和因子Ⅷ活性低。3、季節(jié)變化：清晨血小板最易激活，心肌梗死的發(fā)病率最高；寒冷季節(jié)，血凝活性增加，使心肌梗死和猝死的發(fā)病率增加。4、生活習(xí)慣：吸煙可使血漿纖維蛋白原、vWF和其他凝血因子水平增加，并可使凝血酶生成及血小板激活增加；紅葡萄酒有抗氧化和抗血栓的作用，中度酒（乙醇）的飲用，可抑制血小板的反應(yīng)性。5、藥物：阿司匹林、各種抗凝藥、非類(lèi)固醇抗炎藥，激素替代療法藥物、避孕藥等。6、身體狀態(tài)，疾?。涸陆?jīng)期、妊娠期、貧血和紅細(xì)胞增多癥等。（二）、飲食對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響

多數(shù)檢驗(yàn)尤其血液化學(xué)測(cè)定,采血前應(yīng)禁食8h～12h。因脂肪食物被吸收后,可能形成脂血造成光學(xué)干擾,同時(shí)食物成分也可改變血液成分,影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。6（三）采血的影響1、患者在采血前應(yīng)處于靜息狀態(tài)或抽血前有15-30分鐘的休息。劇烈活動(dòng)可激活血小板和凝血系統(tǒng)。2、患者體位的變化。從仰臥到直立變化時(shí)，水分從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移，從而可使血漿容量平均減少12%，這樣使細(xì)胞、大分子及蛋白結(jié)合的小分子物質(zhì)濃度相對(duì)增加，結(jié)果可使血小板和凝血因子含量增加，PT和APTT時(shí)間縮短。3、采血技術(shù)或采血過(guò)程的影響。當(dāng)壓脈帶時(shí)間超過(guò)一分鐘，一方面可使水和低分子量物質(zhì)從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移，引起血細(xì)胞和血凝蛋白濃度增高；另一方面可引起血凝的激活。4、采血的部位。血標(biāo)本采集嚴(yán)禁在輸液，特別是輸入肝素處或附近進(jìn)行。

輸液是臨床必需的治療措施，在不能停止輸液的前提下仍然需要采集臨床樣本進(jìn)行分析時(shí)，必須注意避免輸液導(dǎo)致的血液稀釋?zhuān)胁豢蓮妮斠汗軆?nèi)采血。正確的做法是盡可能遠(yuǎn)離輸液處采集樣本。對(duì)于危重患者，臨床輸液量大，樣本采集次數(shù)多，往往帶有橈動(dòng)脈測(cè)壓管或中心靜脈置管，這類(lèi)患者可以從置管中采血，但必須做到橈動(dòng)脈棄血5ml,輸液中的中心靜脈棄血5ml后才可以采集止凝血樣本，否則對(duì)某些臨床檢驗(yàn)結(jié)果(如本研究中的止凝血指標(biāo))會(huì)造成明顯的干擾。95、抗凝劑濃度的影響。美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）的血凝實(shí)驗(yàn)指南H21-A3推薦血凝試驗(yàn)的抗凝劑為枸櫞酸鈉，血：抗凝劑（9：1）。如果患者的Hct大于55%或低于20%應(yīng)使用下述公式校正枸櫞酸鈉的用量：抗凝劑量（ml）=0.00185×血量(ml)×（100-患者紅細(xì)胞比容）。血凝管的使用要標(biāo)準(zhǔn)化，即使用硅化玻璃管，其可避免內(nèi)源性接觸途徑的激活。普通玻璃管影響最大的是Ⅷ因子的活性，可使其明顯降低。7、標(biāo)本顏色的影響：

實(shí)驗(yàn)表明,輕度溶血標(biāo)本對(duì)測(cè)定影響不大,肝素、膽紅素、甘油三酯均有干擾,當(dāng)血紅蛋白>100mg/L,肝素>1mg/L,總膽紅素>136.8μmol/L,甘油三酯>3.5mmol/L時(shí)尤為顯著.在實(shí)際工作中,應(yīng)盡量避免溶血標(biāo)本或重新抽血后再測(cè)定,對(duì)脂血或黃膽標(biāo)本來(lái)說(shuō),應(yīng)該先澄清或去黃膽,然后再上機(jī)分析,以減少對(duì)測(cè)定結(jié)果的影響。11在嚴(yán)重溶血狀態(tài)下，TT測(cè)得值有明顯增高外，其他凝血3項(xiàng)的分析結(jié)果與正常血漿狀態(tài)差異無(wú)顯著性。TT的延長(zhǎng)也可能與嚴(yán)重溶血狀態(tài)下紅細(xì)胞破壞過(guò)多、釋放的循環(huán)抗凝物質(zhì)增加有關(guān)。12（四）標(biāo)本的運(yùn)送和處理1、溫度的影響：凝血因子中，以因子Ⅴ和Ⅷ在離體后會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變性失活，這種失活可隨溫度的升高而加速，其可導(dǎo)致標(biāo)本因從采集到分析時(shí)間延長(zhǎng)而使PT和APTT時(shí)間延長(zhǎng)。

標(biāo)本存放的溫度和時(shí)間不同,可影響凝血因子活性。文獻(xiàn)報(bào)道32℃保存血漿6h、12h、24hⅧ因子活性可分別消失50%、60%、95%,即使保存在4℃也分別消失5%、55%、70%。APTT在存放后檢測(cè)結(jié)果與即時(shí)測(cè)定結(jié)果相比均有延長(zhǎng)趨勢(shì)。142、時(shí)間的影響：NCCLS推薦止凝血試驗(yàn)應(yīng)在標(biāo)本采集和離心后4小時(shí)內(nèi)完成，PT應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。

標(biāo)本如不能再規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)分離血漿并置于-20℃可保存兩周，-70℃可保存6月，但不能保存于普通冰箱內(nèi)。

對(duì)于正確采集全血量為1.8ml的凝血功能管來(lái)說(shuō)，采集量少于1.4ml，其檢測(cè)結(jié)果顯示4項(xiàng)凝血指標(biāo)均有顯著性降低，多于2.2ml，會(huì)導(dǎo)致FIB明顯增高。

血液離體后，不管是離心后室溫、4℃冰箱還是混勻后室溫保存，放置6h或8h，PT測(cè)得值與即刻測(cè)定相比均明顯縮短，放置24h時(shí)又明顯增加。這可能與血液離體后Ⅶ因子的激活有關(guān);隨著儲(chǔ)存時(shí)間的延長(zhǎng)，放置24h時(shí)其測(cè)得值比即刻測(cè)得值又有明顯的增加，這與Ⅶ因子的生物半衰期有關(guān)，隨時(shí)間延長(zhǎng)Ⅶ因子逐漸消耗。16APTT檢測(cè)結(jié)果顯示4h后的測(cè)得值均明顯延長(zhǎng),這與Ⅷ因子和Ⅸ因子及其他凝血因子消耗密切相關(guān)。TT的分析結(jié)果提示，血液離體后即刻分離血漿，無(wú)論是室溫還是4℃冰箱存放，對(duì)TT的測(cè)定值均沒(méi)有明顯影響，但以全血混勻狀態(tài)存在，從4h起就明顯增加。FIB對(duì)樣本的存放條件和時(shí)間沒(méi)有特別的要求。173、乏血小板血漿：如果標(biāo)本血漿離心速度不夠快、時(shí)間不夠長(zhǎng)，則血漿中含有較多的血小板（乏血小板血漿中含血小板量應(yīng)少于10000/uL。（1500G/15Min）。影響如下：（1）血小板含有大量的磷脂，可以中和血漿中的狼瘡抗凝物；（2）血小板中含有血小板因子4（PF4），能夠中和標(biāo)本中的肝素；（3）冷凍血漿含有大量磷脂和PF4，因?yàn)槔鋬隹梢云茐难“?。?biāo)本常見(jiàn)錯(cuò)誤對(duì)凝血時(shí)間的影響1、引起凝固時(shí)間縮短的錯(cuò)誤:（1）穿刺不熟練，多次穿刺造成組織因子釋放，觸發(fā)外源性途徑活化；（2）不適當(dāng)?shù)睦鋬龊腿诮庋獫{，造成因子Ⅶ的冷激活；（3）試管中的氣泡造成的溶血；（4）抗凝劑的量不準(zhǔn)確。2、引起凝固時(shí)間延長(zhǎng)的錯(cuò)誤：（1）標(biāo)本凝固造成凝血因子消耗；（2）不適當(dāng)?shù)睦鋬龊腿诮庋獫{造成凝血因子的降解；（3）抗凝劑不準(zhǔn)確。3、引起APTT時(shí)間延長(zhǎng)的錯(cuò)誤：（1）標(biāo)本中含有肝素；（2）標(biāo)本管未蓋塞子而導(dǎo)致CO2丟失，因而血漿pH發(fā)生改變，pH的變化引起因子Ⅷ的變化。小結(jié)1、血標(biāo)本的采集：應(yīng)參照NCCLSH21-A2文件，即在清晨餐前靜息狀態(tài)下采血，止血帶時(shí)間不超過(guò)1分鐘，如需多管檢測(cè)血標(biāo)本，應(yīng)用第二管血。使用真空采血器，采血后，血液應(yīng)與抗凝劑充分混勻，但不能震蕩和用力太猛。2、標(biāo)本運(yùn)送與貯存：標(biāo)本通常在常溫下運(yùn)送，一小時(shí)內(nèi)離心血漿（800g離心15分鐘），乏血小板血漿需1500g離心15分鐘，試驗(yàn)應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)完成。3、抗凝劑：0.105mol/L(3.13%)或0.109mol/L(3.2%)的枸櫞酸鈉，血液與抗凝劑的比例為9：1。如紅細(xì)胞比容過(guò)高或過(guò)低應(yīng)予以調(diào)整。4、試劑：應(yīng)用與儀器配套的試劑、校準(zhǔn)品，用標(biāo)準(zhǔn)去離子水復(fù)溶。5、儀器的工作狀態(tài)：應(yīng)對(duì)儀器性能進(jìn)行定期評(píng)估和校準(zhǔn)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)方法的準(zhǔn)確性、精密度、靈敏度、線(xiàn)性、干擾、攜帶污染率進(jìn)行評(píng)估。6、避免標(biāo)本出現(xiàn)溶血、黃疸、脂血、凝塊的影響。7、生理與服藥的影響：妊娠、運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、口服避孕藥、阿司匹林、抗炎藥等。8、操作人員的技術(shù)水平與處理問(wèn)題的能力。凝血常規(guī)檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控

失控原因分析(舉例）

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2005年1月～2006年12月某室凝血室內(nèi)質(zhì)控共38份失控報(bào)告122項(xiàng)次，與儀器和試劑相關(guān)的失控（真失控）共69項(xiàng)次，占56.6%，試劑失效是導(dǎo)致質(zhì)控失控的主要原因。質(zhì)控品相關(guān)的失控（假失控）53項(xiàng)次，占43.4%，而質(zhì)控品解凍后混合不勻是導(dǎo)致假失控的主要原因。28

在122項(xiàng)次凝血室內(nèi)質(zhì)控失控結(jié)果中，以APTT最多，F(xiàn)IB其次。在凝血常規(guī)4項(xiàng)目所有質(zhì)控失控結(jié)果中，APTT占38.5%，比例最高，可能與APTT的檢測(cè)方法有關(guān)，它說(shuō)明APTT敏感性較高，影響因素多，也說(shuō)明APTT最能反映凝血檢驗(yàn)過(guò)程中的不確定因素。

在122項(xiàng)次凝血常規(guī)檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控失控結(jié)果中，由于試劑失效導(dǎo)致的失控49項(xiàng)次，占40.2%，是失控的主要原因。29D-二聚體和FDP檢測(cè)的影響因素301、受檢者狀態(tài)的影響受檢者的狀態(tài)，如年齡大小、妊娠時(shí)期、生理變化、所患疾病、飲食改變、服用藥物等會(huì)影響D-二聚體和FDP的檢測(cè)結(jié)果，在采集血標(biāo)本時(shí)，若未注意到這些因素，易對(duì)結(jié)果做出錯(cuò)誤的判斷。隨年齡的增長(zhǎng)特別是老年人D-二聚體的水平有所升高，與年輕人相比有顯著性差別。隨孕期的延長(zhǎng)妊娠婦女的D-二聚體水平也升高，且雙胎妊娠升高的更明顯。劇烈運(yùn)動(dòng)，可使組織纖溶酶原激活物（t-PA）大量釋放到血循環(huán)致使纖溶酶活性增高，月經(jīng)期婦女，纖溶活性也明顯增高。31

另外，有些情況則會(huì)使D-二聚體檢測(cè)偏低，而出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，如陳舊性血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓患者的水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓，導(dǎo)致有一些時(shí)間較長(zhǎng)的小血栓會(huì)出現(xiàn)D-二聚體陰性的結(jié)果。32食物的攝入，對(duì)纖溶系統(tǒng)的活性也會(huì)造成影響。有研究表明多食用高脂肪食物，造成高脂血癥的患者，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，t-PA的合成和釋放相對(duì)減少，血漿t-PA活性明顯降低；另外在高脂狀態(tài)下纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）分泌增多和富含甘油三酯（TG）的脂蛋白對(duì)PAI-1有運(yùn)輸作用，高脂血癥患者的PAI-1也明顯增高。因而，高脂血癥患者纖溶系統(tǒng)活性受到抑制，血漿D-二聚體和FDP與對(duì)照組相比，結(jié)果常偏低，易造成假陰性。也有報(bào)道，飲酒者較不飲酒者D-二聚體水平有顯著升高。332、標(biāo)本采集的影響標(biāo)本必須按照規(guī)定方法采集（參照NCCLSH2l-A2文件，1991），以防凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的激活而影響檢測(cè)結(jié)果。（1）采血方法：采血時(shí)，一般要在病人空腹、安靜狀態(tài)下進(jìn)行，以早晨07:00至09:00最為適宜，因?yàn)樯镧姇r(shí)間對(duì)檢測(cè)指標(biāo)有一定的影響。t-PA和PAI-1有較大的晝夜變化，對(duì)于多次反復(fù)采血的病人最好在同一固定時(shí)間和同一條件下采血。34采血時(shí)盡量不用止血帶束扎或扎帶壓力要小，束縛時(shí)間要小于5min，壓力大和束縛時(shí)間長(zhǎng)會(huì)激活凝血機(jī)制，使凝血因子活性增高，內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，激活纖溶系統(tǒng)而引起纖溶活性增強(qiáng)，造成假陽(yáng)性結(jié)果。采血人員應(yīng)技術(shù)熟練，一針見(jiàn)血，防止組織過(guò)多損傷，纖維蛋白肽A在稍有組織損傷時(shí)，可導(dǎo)致結(jié)果改變。血液和抗凝劑混勻時(shí)應(yīng)輕輕顛倒，避免用力振蕩而破壞凝血蛋白。35（2）標(biāo)本的貯存：血液要求采集于塑料或硅化試管中，并采用塑料移液管分離血漿。血漿貯存在塑料或硅化、帶塞子的試管中，因?yàn)椴ＡЭ梢约せ钜蜃英?，從而可以激活纖溶酶原，啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)，而影響檢測(cè)結(jié)果。全血貯存在4～10℃不超過(guò)2h，要求在1h內(nèi)分離血漿。大多數(shù)凝血試驗(yàn)采用乏血小板血漿，3000rpm離心10min分離，以去除全血中的血小板第3因子（PF3）、第4因子（PF4）和某些凝血因子。36

不同存放溫度和時(shí)間對(duì)血漿中D-二聚體和FDP的含量會(huì)有不同程度的影響。在20℃、32℃放置4h后，纖溶酶活性都有不同程度的增高，隨著放置時(shí)間的延長(zhǎng)和溫度的升高，可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，這表明此過(guò)程中血漿凝血因子被激活且有纖溶酶原被激活，從而導(dǎo)致交聯(lián)纖維蛋白的形成并隨之發(fā)生降解，導(dǎo)致D-二聚體的產(chǎn)生。373、抗凝劑的影響靜脈采血需用含0.109mol/L枸櫞酸鈉抗凝管采集，枸櫞酸鈉與血液標(biāo)本比例為1:9，抗凝劑的量要準(zhǔn)確。如抗凝劑量減少會(huì)使D-二聚體值