血凝實驗影響因素

血凝檢測的影響因素18/07/2024

首先，我們必須認(rèn)識到，血栓與止血試驗結(jié)果錯誤的發(fā)生大多來自分析前，因此保證止凝血試驗標(biāo)本的質(zhì)量對實驗結(jié)果準(zhǔn)確性的保證非常重要。

無論是用于出血與血栓性疾病的篩查和實驗診斷，血栓與止血試驗的錯誤可影響患者的診斷和治療。

（一）患者狀態(tài)的影響1、年齡：以年齡不同所確定的參考范圍解釋新生兒和嬰兒的止凝血試驗結(jié)果非常重要，有很多學(xué)者報道了年齡與性別對血小板功能和凝血活性的影響。2、ABO血型：O型血患者較其他血型患者血漿vWF和因子Ⅷ活性低。3、季節(jié)變化：清晨血小板最易激活，心肌梗死的發(fā)病率最高；寒冷季節(jié)，血凝活性增加，使心肌梗死和猝死的發(fā)病率增加。4、生活習(xí)慣：吸煙可使血漿纖維蛋白原、vWF和其他凝血因子水平增加，并可使凝血酶生成及血小板激活增加；紅葡萄酒有抗氧化和抗血栓的作用，中度酒（乙醇）的飲用，可抑制血小板的反應(yīng)性。5、藥物：阿司匹林、各種抗凝藥、非類固醇抗炎藥，激素替代療法藥物、避孕藥等。6、身體狀態(tài)，疾?。涸陆?jīng)期、妊娠期、貧血和紅細(xì)胞增多癥等。（二）、飲食對檢驗結(jié)果的影響

多數(shù)檢驗尤其血液化學(xué)測定,采血前應(yīng)禁食8h～12h。因脂肪食物被吸收后,可能形成脂血造成光學(xué)干擾,同時食物成分也可改變血液成分,影響測定結(jié)果的準(zhǔn)確性。6（三）采血的影響1、患者在采血前應(yīng)處于靜息狀態(tài)或抽血前有15-30分鐘的休息。劇烈活動可激活血小板和凝血系統(tǒng)。2、患者體位的變化。從仰臥到直立變化時，水分從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移，從而可使血漿容量平均減少12%，這樣使細(xì)胞、大分子及蛋白結(jié)合的小分子物質(zhì)濃度相對增加，結(jié)果可使血小板和凝血因子含量增加，PT和APTT時間縮短。3、采血技術(shù)或采血過程的影響。當(dāng)壓脈帶時間超過一分鐘，一方面可使水和低分子量物質(zhì)從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移，引起血細(xì)胞和血凝蛋白濃度增高；另一方面可引起血凝的激活。4、采血的部位。血標(biāo)本采集嚴(yán)禁在輸液，特別是輸入肝素處或附近進(jìn)行。

輸液是臨床必需的治療措施，在不能停止輸液的前提下仍然需要采集臨床樣本進(jìn)行分析時，必須注意避免輸液導(dǎo)致的血液稀釋，切不可從輸液管內(nèi)采血。正確的做法是盡可能遠(yuǎn)離輸液處采集樣本。對于危重患者，臨床輸液量大，樣本采集次數(shù)多，往往帶有橈動脈測壓管或中心靜脈置管，這類患者可以從置管中采血，但必須做到橈動脈棄血5ml,輸液中的中心靜脈棄血5ml后才可以采集止凝血樣本，否則對某些臨床檢驗結(jié)果(如本研究中的止凝血指標(biāo))會造成明顯的干擾。95、抗凝劑濃度的影響。美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）的血凝實驗指南H21-A3推薦血凝試驗的抗凝劑為枸櫞酸鈉，血：抗凝劑（9：1）。如果患者的Hct大于55%或低于20%應(yīng)使用下述公式校正枸櫞酸鈉的用量：抗凝劑量（ml）=0.00185×血量(ml)×（100-患者紅細(xì)胞比容）。血凝管的使用要標(biāo)準(zhǔn)化，即使用硅化玻璃管，其可避免內(nèi)源性接觸途徑的激活。普通玻璃管影響最大的是Ⅷ因子的活性，可使其明顯降低。7、標(biāo)本顏色的影響：

實驗表明,輕度溶血標(biāo)本對測定影響不大,肝素、膽紅素、甘油三酯均有干擾,當(dāng)血紅蛋白>100mg/L,肝素>1mg/L,總膽紅素>136.8μmol/L,甘油三酯>3.5mmol/L時尤為顯著.在實際工作中,應(yīng)盡量避免溶血標(biāo)本或重新抽血后再測定,對脂血或黃膽標(biāo)本來說,應(yīng)該先澄清或去黃膽,然后再上機(jī)分析,以減少對測定結(jié)果的影響。11在嚴(yán)重溶血狀態(tài)下，TT測得值有明顯增高外，其他凝血3項的分析結(jié)果與正常血漿狀態(tài)差異無顯著性。TT的延長也可能與嚴(yán)重溶血狀態(tài)下紅細(xì)胞破壞過多、釋放的循環(huán)抗凝物質(zhì)增加有關(guān)。12（四）標(biāo)本的運(yùn)送和處理1、溫度的影響：凝血因子中，以因子Ⅴ和Ⅷ在離體后會隨時間的延長而變性失活，這種失活可隨溫度的升高而加速，其可導(dǎo)致標(biāo)本因從采集到分析時間延長而使PT和APTT時間延長。

標(biāo)本存放的溫度和時間不同,可影響凝血因子活性。文獻(xiàn)報道32℃保存血漿6h、12h、24hⅧ因子活性可分別消失50%、60%、95%,即使保存在4℃也分別消失5%、55%、70%。APTT在存放后檢測結(jié)果與即時測定結(jié)果相比均有延長趨勢。142、時間的影響：NCCLS推薦止凝血試驗應(yīng)在標(biāo)本采集和離心后4小時內(nèi)完成，PT應(yīng)在24小時內(nèi)完成。

標(biāo)本如不能再規(guī)定時間內(nèi)完成，應(yīng)分離血漿并置于-20℃可保存兩周，-70℃可保存6月，但不能保存于普通冰箱內(nèi)。

對于正確采集全血量為1.8ml的凝血功能管來說，采集量少于1.4ml，其檢測結(jié)果顯示4項凝血指標(biāo)均有顯著性降低，多于2.2ml，會導(dǎo)致FIB明顯增高。

血液離體后，不管是離心后室溫、4℃冰箱還是混勻后室溫保存，放置6h或8h，PT測得值與即刻測定相比均明顯縮短，放置24h時又明顯增加。這可能與血液離體后Ⅶ因子的激活有關(guān);隨著儲存時間的延長，放置24h時其測得值比即刻測得值又有明顯的增加，這與Ⅶ因子的生物半衰期有關(guān)，隨時間延長Ⅶ因子逐漸消耗。16APTT檢測結(jié)果顯示4h后的測得值均明顯延長,這與Ⅷ因子和Ⅸ因子及其他凝血因子消耗密切相關(guān)。TT的分析結(jié)果提示，血液離體后即刻分離血漿，無論是室溫還是4℃冰箱存放，對TT的測定值均沒有明顯影響，但以全血混勻狀態(tài)存在，從4h起就明顯增加。FIB對樣本的存放條件和時間沒有特別的要求。173、乏血小板血漿：如果標(biāo)本血漿離心速度不夠快、時間不夠長，則血漿中含有較多的血小板（乏血小板血漿中含血小板量應(yīng)少于10000/uL。（1500G/15Min）。影響如下：（1）血小板含有大量的磷脂，可以中和血漿中的狼瘡抗凝物；（2）血小板中含有血小板因子4（PF4），能夠中和標(biāo)本中的肝素；（3）冷凍血漿含有大量磷脂和PF4，因為冷凍可以破壞血小板。標(biāo)本常見錯誤對凝血時間的影響1、引起凝固時間縮短的錯誤:（1）穿刺不熟練，多次穿刺造成組織因子釋放，觸發(fā)外源性途徑活化；（2）不適當(dāng)?shù)睦鋬龊腿诮庋獫{，造成因子Ⅶ的冷激活；（3）試管中的氣泡造成的溶血；（4）抗凝劑的量不準(zhǔn)確。2、引起凝固時間延長的錯誤：（1）標(biāo)本凝固造成凝血因子消耗；（2）不適當(dāng)?shù)睦鋬龊腿诮庋獫{造成凝血因子的降解；（3）抗凝劑不準(zhǔn)確。3、引起APTT時間延長的錯誤：（1）標(biāo)本中含有肝素；（2）標(biāo)本管未蓋塞子而導(dǎo)致CO2丟失，因而血漿pH發(fā)生改變，pH的變化引起因子Ⅷ的變化。小結(jié)1、血標(biāo)本的采集：應(yīng)參照NCCLSH21-A2文件，即在清晨餐前靜息狀態(tài)下采血，止血帶時間不超過1分鐘，如需多管檢測血標(biāo)本，應(yīng)用第二管血。使用真空采血器，采血后，血液應(yīng)與抗凝劑充分混勻，但不能震蕩和用力太猛。2、標(biāo)本運(yùn)送與貯存：標(biāo)本通常在常溫下運(yùn)送，一小時內(nèi)離心血漿（800g離心15分鐘），乏血小板血漿需1500g離心15分鐘，試驗應(yīng)在4小時內(nèi)完成。3、抗凝劑：0.105mol/L(3.13%)或0.109mol/L(3.2%)的枸櫞酸鈉，血液與抗凝劑的比例為9：1。如紅細(xì)胞比容過高或過低應(yīng)予以調(diào)整。4、試劑：應(yīng)用與儀器配套的試劑、校準(zhǔn)品，用標(biāo)準(zhǔn)去離子水復(fù)溶。5、儀器的工作狀態(tài)：應(yīng)對儀器性能進(jìn)行定期評估和校準(zhǔn)，并對實驗方法的準(zhǔn)確性、精密度、靈敏度、線性、干擾、攜帶污染率進(jìn)行評估。6、避免標(biāo)本出現(xiàn)溶血、黃疸、脂血、凝塊的影響。7、生理與服藥的影響：妊娠、運(yùn)動、激動、口服避孕藥、阿司匹林、抗炎藥等。8、操作人員的技術(shù)水平與處理問題的能力。凝血常規(guī)檢驗室內(nèi)質(zhì)控

失控原因分析(舉例）

27

2005年1月～2006年12月某室凝血室內(nèi)質(zhì)控共38份失控報告122項次，與儀器和試劑相關(guān)的失控（真失控）共69項次，占56.6%，試劑失效是導(dǎo)致質(zhì)控失控的主要原因。質(zhì)控品相關(guān)的失控（假失控）53項次，占43.4%，而質(zhì)控品解凍后混合不勻是導(dǎo)致假失控的主要原因。28

在122項次凝血室內(nèi)質(zhì)控失控結(jié)果中，以APTT最多，F(xiàn)IB其次。在凝血常規(guī)4項目所有質(zhì)控失控結(jié)果中，APTT占38.5%，比例最高，可能與APTT的檢測方法有關(guān)，它說明APTT敏感性較高，影響因素多，也說明APTT最能反映凝血檢驗過程中的不確定因素。

在122項次凝血常規(guī)檢驗室內(nèi)質(zhì)控失控結(jié)果中，由于試劑失效導(dǎo)致的失控49項次，占40.2%，是失控的主要原因。29D-二聚體和FDP檢測的影響因素301、受檢者狀態(tài)的影響受檢者的狀態(tài)，如年齡大小、妊娠時期、生理變化、所患疾病、飲食改變、服用藥物等會影響D-二聚體和FDP的檢測結(jié)果，在采集血標(biāo)本時，若未注意到這些因素，易對結(jié)果做出錯誤的判斷。隨年齡的增長特別是老年人D-二聚體的水平有所升高，與年輕人相比有顯著性差別。隨孕期的延長妊娠婦女的D-二聚體水平也升高，且雙胎妊娠升高的更明顯。劇烈運(yùn)動，可使組織纖溶酶原激活物（t-PA）大量釋放到血循環(huán)致使纖溶酶活性增高，月經(jīng)期婦女，纖溶活性也明顯增高。31

另外，有些情況則會使D-二聚體檢測偏低，而出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，如陳舊性血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓患者的水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓，導(dǎo)致有一些時間較長的小血栓會出現(xiàn)D-二聚體陰性的結(jié)果。32食物的攝入，對纖溶系統(tǒng)的活性也會造成影響。有研究表明多食用高脂肪食物，造成高脂血癥的患者，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，t-PA的合成和釋放相對減少，血漿t-PA活性明顯降低；另外在高脂狀態(tài)下纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）分泌增多和富含甘油三酯（TG）的脂蛋白對PAI-1有運(yùn)輸作用，高脂血癥患者的PAI-1也明顯增高。因而，高脂血癥患者纖溶系統(tǒng)活性受到抑制，血漿D-二聚體和FDP與對照組相比，結(jié)果常偏低，易造成假陰性。也有報道，飲酒者較不飲酒者D-二聚體水平有顯著升高。332、標(biāo)本采集的影響標(biāo)本必須按照規(guī)定方法采集（參照NCCLSH2l-A2文件，1991），以防凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的激活而影響檢測結(jié)果。（1）采血方法：采血時，一般要在病人空腹、安靜狀態(tài)下進(jìn)行，以早晨07:00至09:00最為適宜，因為生物鐘時間對檢測指標(biāo)有一定的影響。t-PA和PAI-1有較大的晝夜變化，對于多次反復(fù)采血的病人最好在同一固定時間和同一條件下采血。34采血時盡量不用止血帶束扎或扎帶壓力要小，束縛時間要小于5min，壓力大和束縛時間長會激活凝血機(jī)制，使凝血因子活性增高，內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，激活纖溶系統(tǒng)而引起纖溶活性增強(qiáng)，造成假陽性結(jié)果。采血人員應(yīng)技術(shù)熟練，一針見血，防止組織過多損傷，纖維蛋白肽A在稍有組織損傷時，可導(dǎo)致結(jié)果改變。血液和抗凝劑混勻時應(yīng)輕輕顛倒，避免用力振蕩而破壞凝血蛋白。35（2）標(biāo)本的貯存：血液要求采集于塑料或硅化試管中，并采用塑料移液管分離血漿。血漿貯存在塑料或硅化、帶塞子的試管中，因為玻璃可以激活因子Ⅻ，從而可以激活纖溶酶原，啟動纖溶系統(tǒng)，而影響檢測結(jié)果。全血貯存在4～10℃不超過2h，要求在1h內(nèi)分離血漿。大多數(shù)凝血試驗采用乏血小板血漿，3000rpm離心10min分離，以去除全血中的血小板第3因子（PF3）、第4因子（PF4）和某些凝血因子。36

不同存放溫度和時間對血漿中D-二聚體和FDP的含量會有不同程度的影響。在20℃、32℃放置4h后，纖溶酶活性都有不同程度的增高，隨著放置時間的延長和溫度的升高，可出現(xiàn)假陽性結(jié)果，這表明此過程中血漿凝血因子被激活且有纖溶酶原被激活，從而導(dǎo)致交聯(lián)纖維蛋白的形成并隨之發(fā)生降解，導(dǎo)致D-二聚體的產(chǎn)生。373、抗凝劑的影響靜脈采血需用含0.109mol/L枸櫞酸鈉抗凝管采集，枸櫞酸鈉與血液標(biāo)本比例為1:9，抗凝劑的量要準(zhǔn)確。如抗凝劑量減少會使D-二聚體值