動態(tài)血壓監(jiān)測及其臨床應(yīng)用

動態(tài)血壓監(jiān)測及

臨床應(yīng)用

動態(tài)血壓監(jiān)測

24h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）是讓受檢者佩帶動態(tài)血壓記錄器，按日常生活自由活動，記錄儀自動按設(shè)置的時間間隔進行血壓測量，提供24h的血壓數(shù)據(jù)；排除了偶測血壓的偶然性，避免了情緒、運動、進食、吸煙等影響因素，能客觀全面地反映血壓變化。ABPM可診斷高血壓，特別是特殊類型的高血壓。ABPM可指導(dǎo)藥物治療，判斷降壓治療效果，幫助選擇藥物，調(diào)整劑量與給藥時間。

ABPM可評估有無靶器官損害（有靶器官損害的高血壓病人，其日夜之間的差值較?。?。

ABPM可預(yù)測心腦血管疾病發(fā)作的時間（在凌晨血壓突然升高時，最易發(fā)生心腦血管疾?。?。

ABPM檢測方法柯氏音法柯氏音法是臨床應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)傷性檢測手段，其原理是利用充氣袖帶壓迫動脈血管，隨著袖帶壓力的下降。動脈血管呈完全阻閉-漸開-全開的變化過程，通過辨別動脈血流受阻過程中的過流聲音及相應(yīng)的壓力點來確定收縮壓和舒張壓。缺點為：依賴人的聽覺、視覺以及協(xié)調(diào)程度，有一定主觀性并難以標(biāo)準(zhǔn)化；電子儀器完全模擬人的行為比較困難，測量值易受環(huán)境噪聲干擾；無法直接測量出動脈平均壓，只能用近似公式PM：(PS＋2PD）/3進行估算。振蕩法振蕩法是70年代發(fā)展起來的，此法也需要用袖帶阻斷動脈血流，但在放氣過程中，不是檢測柯氏音，而是檢測袖帶內(nèi)氣體的振蕩波，此振蕩波起源于血管壁的搏動，此振蕩波與動脈收縮壓、平均壓及舒張壓有一定函數(shù)關(guān)系。主要優(yōu)點是：排除了操作者主觀因素影響，亦不受環(huán)境噪音干擾；便于電腦自動處理；可以精確測量出動脈平均壓。振蕩法目前已成為一種廣泛接受和有效的自動無創(chuàng)血壓檢測方法。脈搏波傳遞速度測壓法（無袖帶式）人體內(nèi)影響脈搏傳遞速度的因素較多，此法易引起測量結(jié)果的誤差。該法測量的精確度尚未達到臨床要求的水平。市場上有的動態(tài)血壓記錄儀同時采用柯氏音法和振蕩法，以補充各自不足。動態(tài)血壓測量頻度

自動測量頻度，即測量時間間隔。應(yīng)根據(jù)患者的情況和監(jiān)測的目的而定。血管在長時間或頻繁受壓會有反抗效應(yīng)，一般白天兩次鄰近測量間隔不宜小于15min。夜間測量過密會影響患者睡眠，故測量時間間隔應(yīng)適當(dāng)延長。推薦的監(jiān)測頻度為：白晝測量時間間隔為20或30min，夜間測量時間間隔為30或60min。

ABPM正常參照上限值：夜間<120/70mmHg，24小時<130/80mmHg，白晝<135/85mmHg。夜間血壓下降百分率：(白晝平均值–夜間平均值)/白晝平均值。10-20%：杓型；<10%：非杓型；>20%：超杓型；<0%：反杓型。收縮壓與舒張壓不一致時，采用收縮壓。

血壓晨峰：起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值-夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg；清晨高血壓即起床后2h內(nèi)血壓平均值≥135/85mmHg。ABPM的常用指標(biāo)及參考值血壓晝夜節(jié)律正常血壓在夜間2：00-3：00時處于最低谷，凌晨血壓急驟上升，自晝基本上處于相對較高水平，多數(shù)人有雙峰（8：00一9：00和16：00一18：00），18：00時以后血壓呈緩慢下降趨勢。高血壓病患者血壓晝夜波動曲線也相類似，但整體水平較高，波動幅度增大。夜間血壓下降率，即白晝均值與夜間均值之差除以白晝均值，是一項判斷晝夜節(jié)律狀況的定量指標(biāo)。一般以>=10％表示正常晝夜節(jié)律，＜10％提示晝夜節(jié)律減弱或消失。晝夜節(jié)律減弱或消失型（非柄勺類型）多見于重癥高血壓或心、腦、腎靶器官受損害者。需注意，睡眠質(zhì)量也可以影響晝夜節(jié)律，建議：夜間血壓應(yīng)該指患者生活日志上記錄有正常睡眠情況下的夜間平均血壓值。ABPM波動曲線分類深勺型：夜間血壓下降率≥20%勺型：夜間血壓下降率≥10%，但＜20%，為正常非勺型：夜間血壓下降率≥0%，但＜10%(勺型減弱)反勺型：夜間血壓無下降甚至高于白晝者不同高血壓類型晝夜節(jié)律類型不同不同晝夜節(jié)律類型TOD損害程度不同不同降壓藥物對晝夜節(jié)律影響不同各類降壓藥對夜間血壓的降壓效果如下：作用于中樞去甲腎上腺能神經(jīng)藥物＜有內(nèi)在擬交感活性的B受體阻滯劑＜a受體阻滯劑＜ACEI＜CCB24

hBPprofileinahypertensivepatientTimeofdayBloodpressure(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00Timeof

awakeningSleep18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,198324hbloodpressureprofileintwopatientswithhypertension(dipperandnon-dipper)Bloodpressure(mmHg)7:0011:0015:0019:0023:003:007:00SleepDipperNon-dipperTimeofday175135115957555155Redmanetal,1976;Manciaetal,1983;Kobrinetal,1984;Baumgartetal,1989;Imaietal,1990;Portaluppietal,1991ABPM無效檢測舍棄標(biāo)準(zhǔn)一般：SBP大于260mmhg或小于70mmhg，DBP大于150mmhg或小于40mmhg，PP大于150mmhg或小于20mmhg。嚴(yán)格：SBP大于200mmhg，小于40mmhg，PP大于100mmhg或小于20mmhg。因此：目前的ABPM儀均不適用于房顫病人的血壓監(jiān)測，此類病人常會引起較大的血壓測量誤差。動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用一、診斷高血壓識別和檢出白大衣高血壓，隱蔽性高血壓、頑固難治性高血壓晨起高血壓診斷無癥狀的輕度高血壓或臨界高血壓，提高了檢出率并可得到及時治療診斷特殊類型高血壓：如

ISH、IDH、直立性高血壓、OSA、夜間低/高血壓等鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓：98%EH晝夜節(jié)律存在，69%繼發(fā)性高血壓無明顯節(jié)律，可作為參考指標(biāo)。評估血壓升高程度和血壓晝夜節(jié)律。隱蔽性高血壓Pickering(2002年):診室血壓正常，但動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭血壓監(jiān)測血壓升高。這種血壓升高現(xiàn)象被隱蔽,稱之為“隱蔽性”高血壓，統(tǒng)一了文獻上曾一度稱為“逆白大衣性高血壓”、“應(yīng)激性高血壓”、“診室外高血壓”或“白大衣性正常血壓”等概念相同但名稱不同的術(shù)語。歐洲高血壓學(xué)會在血壓監(jiān)測2005年指南:隱蔽性高血壓還包括已經(jīng)實施降壓治療并且診室血壓獲得控制，但動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭血壓監(jiān)測仍發(fā)現(xiàn)血壓升高。清晨高血壓

清晨高血壓:清晨時段血壓升高(>135/85mmHg)

清晨高血壓是隱蔽性高血壓(MaskedHypertension)

的一種主要表現(xiàn)

清晨高血壓與血壓晨峰或血壓晝夜節(jié)律異常有密切關(guān)系二、判斷高血壓程度和評估預(yù)后確定血壓升高的程度分析血壓變異性：BPV增大，加重TOD。判斷血壓晝夜節(jié)律估測靶器官損害程度和評估高血壓預(yù)后。三、指導(dǎo)高血壓治療和評價降壓療效ABPM可評估不同降壓藥物24-48h降壓效應(yīng)，可評判同一種降壓藥物不同劑型對晝夜節(jié)律的影響，能顯示谷峰效應(yīng)。依據(jù)血壓晝夜節(jié)律、變異性及血壓負(fù)荷采取不同治療方案。不合理用藥容易出現(xiàn)低血壓而引發(fā)臟器供血不足，高峰不降壓易腦出血及加重TOD。ABPM判斷療效目前最有價值和常用的指標(biāo)是：24小時、白晝和夜間平均收縮壓與舒張壓下降幅度(治療前-治療后)，反映平均降壓強度。降壓效應(yīng)谷/峰比值(T/P)，評價24小時持續(xù)降壓能力的主要指標(biāo)。平滑指數(shù)(SI)[SI=24小時血壓下降均值/標(biāo)準(zhǔn)差],能綜合評價24小時平穩(wěn)降壓的程度,通常用于不同降壓藥物或治療方案降壓平穩(wěn)程度的比較.ABPM判斷降壓療效四、其它臨床應(yīng)用診斷和研究特殊類型高血壓：如自主神經(jīng)紊亂的血壓晝夜節(jié)律等。分析血壓與心肌缺血、心律失常的關(guān)系檢出妊娠高血壓診斷和研究低血壓：急性、慢性、體位性、血管迷走性暈厥等。判斷低血壓與癥狀的關(guān)系。動態(tài)血壓監(jiān)測在臨床研究方面有很好的應(yīng)用前景，例如心血管調(diào)節(jié)機制，心血管風(fēng)險預(yù)測，新藥或治療方案的療效考核等。哪些人不宜作動態(tài)血壓監(jiān)測：需要保持安靜休息的患者。如心肌梗死急性期患者，不穩(wěn)定心絞痛患者以及體弱多病的老齡患者。有血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重皮膚疾病、血管疾病、傳染病以及發(fā)熱的患者。有嚴(yán)重心律失常（如頻發(fā)早搏，房顫）的患者。血壓隨時間變動趨勢圖，即以小時為單位將1天劃分為24個時間區(qū)間。連接各時間區(qū)間的平均收縮壓或舒張壓的曲線圖。曲線下面積AVC：由每小時ABP平均值曲線圖，用微分法計算SBP與DBP平均值曲線下面積之和，代表24h和每個時間區(qū)內(nèi)動脈壁承受的總壓力。

血壓變異性BPV血壓隨著機體的生理節(jié)律或外界環(huán)境的變化成明顯的波動性,即血壓變異性（BPV）,表示一定時間內(nèi)血壓波動的程度。根據(jù)時間的長短分為:短時,長時和季節(jié)性B