液體治療課件

合理選擇液體治療

全面改善手術(shù)預(yù)后

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院加強(qiáng)治療病房(ICU）于湘友

Tel:;(O)液體治療術(shù)后我們最關(guān)注什么？液體治療液體治療液體治療外科術(shù)后并發(fā)癥究竟與什么相關(guān)？Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519一項(xiàng)針對(duì)術(shù)后延遲出院原因的前瞻性調(diào)研液體治療入選手術(shù)

（n=438）矯形外科：如髖關(guān)節(jié)成型術(shù)普通外科：超過2小時(shí)以上的剖腹手術(shù)，如肝部分切除術(shù)、胰腺手術(shù)泌尿外科：根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)血管外科：腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)婦科：經(jīng)腹子宮切除術(shù)Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519液體治療并發(fā)癥種類因特定并發(fā)癥住院患者POD5（n＝176）POD8（n＝114）POD15（n＝21）胃腸55（48－62）51（42－60）52（34－70）肺17（11－23）25（17－33）29（12－46）腎26（20－32）21（14－28）19（5－33）感染12（7－17）13（7－19）43（25－61）傷口并發(fā)癥3（0－6）12（7－17）24（8－40）疼痛23（17－29）22（15－29）10（0－21）心血管9（5－13）9（4－14）14（1－27）神經(jīng)14（9－19）10（5－15）5（0－13）血液8（4－12）16（10－22）14（1－27）結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率27%Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519POD=PostoperativeDay液體治療結(jié)論—對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)測意義的指標(biāo)預(yù)測指標(biāo)P值年齡（歲）NS性別（％男性）NS術(shù)前體重（kg）NSASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(%)0.001手術(shù)時(shí)間（分）0.001估計(jì)出血量（mL）<0.001平均動(dòng)脈壓（mmHg）0.03心率（bpm）NS紅細(xì)胞比容（1.0的比例）NSSpo2（％）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01動(dòng)脈血堿剩余（mmol/L）0.008尿量（mL?kg-1?hr-1)NS晶體入量（L）0.0001體溫（℃）NSASA評(píng)分手術(shù)創(chuàng)傷的指標(biāo)（如：手術(shù)時(shí)間、出血量）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如平均動(dòng)脈壓）與術(shù)后并發(fā)癥間有一定相關(guān)性微循環(huán)和組織灌注的指標(biāo)（如：動(dòng)脈血堿剩余、胃粘膜PHi）晶體入量與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519液體治療研究對(duì)象：接受大手術(shù)的成年患者（n=117）術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)：心率血壓心指數(shù)（CardiacIndex，CI）氧輸送指數(shù)（OxygenDeliveryIndex，DO2I）中心靜脈血氧飽和度（CentralVenousOxygenSaturation，ScvO2）手術(shù)預(yù)后：術(shù)后28天內(nèi)是否出現(xiàn)各種并發(fā)癥另一項(xiàng)針對(duì)手術(shù)預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的研究RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257Changeincentralvenoussaturationaftermajorsurgery,andassociationwithoutcome液體治療微循環(huán)指標(biāo)能更敏感的預(yù)測手術(shù)預(yù)后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有并發(fā)癥（n＝64）無并發(fā)癥（n＝53）P值基值心率（bpm）82.181.50.87最高心率（bpm）100.3106.60.118小時(shí)平均心率（bpm）86.090.30.15基值平均動(dòng)脈壓（mmHg）93.999.60.12最低平均動(dòng)脈壓（mmHg）74.576.30.488小時(shí)平均動(dòng)脈壓（mmHg）90.892.50.52基值DO2I（mlmin-1m-2)4945410.26最低DO2I（mlmin-1m-2)3644450.02最低ScvO2（%）63.467.10.03最低CI（lmin-1m-2)2.743.250.028小時(shí)平均CI（lmin-1m-2)3.934.200.30RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257液體治療微循環(huán)/組織灌注與術(shù)后并發(fā)癥

密切相關(guān)——更多的證據(jù)作者手術(shù)類型組織灌注指標(biāo)預(yù)后評(píng)價(jià)是否相關(guān)Joel1998腹主動(dòng)脈瘤破裂修補(bǔ)術(shù)DO2多器官功能衰竭√Singhal2005腹主動(dòng)脈瘤破裂修補(bǔ)術(shù)乳酸和堿剩余死亡√Mythen1994擇期手術(shù)胃粘膜PHi并發(fā)癥、死亡及費(fèi)用√Miyazaki2002食管切除術(shù)胃粘膜血流量吻合口漏√Kusano1997食管切除術(shù)氧輸送死亡√Theodoropoulos2001腹部手術(shù)胃粘膜PHi并發(fā)癥、死亡、機(jī)械通氣及時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間√液體治療腫瘤切除后，直腸殘留部分的微循環(huán)：激光-多普勒流量測定粘膜的微循環(huán)灌注:-16%

Vignalietal.DisColonRectum2000肝移植后肝臟微循環(huán)變化：正交偏振光譜成像毛細(xì)血管血液流速:-15%毛細(xì)血管密度:-30%

Puhletal.LiverTranspl2005胰腺移植術(shù)后的胰腺微循環(huán)變化：正交偏振光譜成像毛細(xì)血管血液流速:-35%毛細(xì)血管密度:-20%

Schaseretal.AmJTransplant2005術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在——直接證據(jù)液體治療術(shù)后結(jié)腸的微循環(huán)–活體顯微鏡檢查術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在——直接證據(jù)FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN正常術(shù)后液體治療為什么

微循環(huán)與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切？液體治療血容量5–6L=100%動(dòng)脈系統(tǒng)15%靜脈系統(tǒng)75-80%毛細(xì)血管5-10%

血容量分布液體治療正常血容量狀態(tài)下液體治療低血容量時(shí)的病理生理改變液體治療毛細(xì)血管滲漏時(shí)的病理生理改變液體治療毛細(xì)血管滲漏時(shí)的病理生理改變液體治療外科手術(shù)的病理生理改變手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注減少組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血液體治療總結(jié)外科術(shù)后微循環(huán)灌注障礙普遍存在低血容量和毛細(xì)血管滲漏是導(dǎo)致微循環(huán)灌注障礙的重要原因微循環(huán)灌注障礙與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)為防止手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，必須重視改善組織微循環(huán)灌注…resultsfromthesetrialssuggestthatsomecomplicationsobservedinsurgicalpatientsmaybepreventablebyusingprophylacticstrategiesthatoptimizetissueperfusion.

－－Bennett-GuerreroE液體治療如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血單純晶體？＋萬汶？液體治療液體治療單純補(bǔ)充晶體液體治療單純晶體：不能保證足夠的容量效應(yīng)01234567小時(shí)050100血漿容量（％）Waitzingeretal.,1999羥乙基淀粉130/0.4(萬汶）Ringer’s液羥乙基淀粉130/0.4：容量效應(yīng)——100%平臺(tái)期——4小時(shí)有效擴(kuò)容——6小時(shí)以上液體治療改善微循環(huán)灌注的前提：保證足夠的容量效應(yīng)細(xì)胞內(nèi)液30升輸入晶體液1升組織間隙液10升血管內(nèi)液3升0.2L0.8L液體治療正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）

晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（

）

FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN液體治療正常胃腸粘膜組織輸注大量乳酸林格液后組織水腫晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫FrankelHL,etal.JTrauma.1996;40(2):231-240液體治療單純晶體補(bǔ)液：

難以改善重要臟器微循環(huán)灌注障礙020406080100120基礎(chǔ)值低血容量輸入RL液畢30min60min90min240min微循環(huán)血流量肝臟腎臟胃腸道WangP.etal.CircShock1990;32(4):307-318液體治療常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加術(shù)后并發(fā)癥擇期腹部手術(shù)患者（n＝152）常規(guī)補(bǔ)液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性補(bǔ)液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比較術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間隨機(jī)Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafter

IntraabdominalSurgery液體治療*與限制組相比，P<0.05并發(fā)癥常規(guī)組（N=75）限制組（N=77）感染傷口感染吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫肺炎泌尿道感染膿血癥1135217*2330心血管62腸梗阻20*ARDS20死亡00并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)2313*常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加術(shù)后并發(fā)癥Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

液體治療單純晶體不能有效改善微循環(huán)灌注障礙手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血單純晶體液體治療如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體＋萬汶液體治療加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法擇期腹部手術(shù)患者（n=42）羥乙基淀粉130/0.4(n=21)Ringer’s液

(n=21)比較組織氧分壓隨機(jī)注：補(bǔ)液治療使中心靜脈壓維持在8-12mmHgLangetal.AnesthAnalg

2001;93:405-409ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery液體治療平均液體輸注量術(shù)后次日組織氧分壓改變%+59%-23%加用人工膠體：改善組織氧分壓Langetal.AnesthAnalg

2001;93:405-409030006000900012000ml0204060-20-40羥乙基淀粉130/0.4（萬汶）Ringer’s液液體治療

擇期腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)患者(n=30)羥乙基淀粉

(n=15)Ringer’s液

(n=15)

觀察指標(biāo)：胃粘膜PH值改變隨機(jī)加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法PaulE.Marik

etal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55注：補(bǔ)液治療使肺毛細(xì)血管楔壓維持在10-14mmHgGastricIntramucosalPHChangesAfterVolumeReplacementWithHydroxyethylStarchorCrystalloidinPatientsUndergoingElectiveAbdominalAorticAneurysmRepair液體治療加用膠體液：改善組織氧供平均液體輸注量胃粘膜PH值降低幅度0.040.060.080.120.020Ringer’s液01000200030004000ml5000P=0.050.140.10P=0.001注：PH值改變=術(shù)前值-最低值羥乙基淀粉唯一影響PH值降低幅度的參數(shù)：補(bǔ)液種類（p=0.01）PaulE.Marik

etal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55液體治療前瞻性、隨機(jī)、開放研究擇期心臟手術(shù)（n=60）補(bǔ)液方案：對(duì)照組：常規(guī)晶體補(bǔ)液試驗(yàn)組：常規(guī)晶體補(bǔ)液＋6%HES觀察指標(biāo)：胃粘膜灌注－通過胃粘膜內(nèi)PH值反映術(shù)后并發(fā)癥加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429Perioperativeplasmavolumeexpansionreducestheincidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurgery

液體治療加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后1020030405060%胃腸粘膜灌注不足發(fā)生率P<0.0011203456發(fā)生大并發(fā)癥的病例數(shù)P=0.01240681012天平均住院時(shí)間P=0.0110.40.801.21.62.02.4天平均ICU停留時(shí)間P=0.023晶體晶體＋羥乙基淀粉MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429液體治療入選手術(shù)：擇期基本外科、婦產(chǎn)科、整形外科或泌尿外科手術(shù)

(預(yù)計(jì)出血量>500ml）擇期非心臟手術(shù)患者（n=90）

晶體＋6%羥乙基淀粉(HES-NS)(n=30)平衡鹽＋6%羥乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringer’s液(RL)(n=30)隨機(jī)比較各組術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617IntraoperativeColloidAdministrationReducesPostoperativeNauseaandVomitingandImprovesPostoperativeOutcomesComparedwithCrystalloidAdministration

液體治療MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后1020030405060%P=0.0077080P=0.01P=0.005P=0.03惡心嘔吐使用止吐藥眶周水腫和復(fù)視HES-NS和HES-BSRL液體治療討論：擇期非心臟手術(shù)圍手術(shù)期加用膠體可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)液體治療晶體+人工膠體：改善微循環(huán)灌注的理想選擇手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體＋萬汶√液體治療小結(jié)晶體液：補(bǔ)充細(xì)胞外液，組織間液為主膠體液：補(bǔ)充血容量晶：膠＝1～3：1先擴(kuò)后補(bǔ)一舉兩得節(jié)約用血穩(wěn)定循環(huán)萬汶和賀斯擴(kuò)容效力高，副作用少加強(qiáng)監(jiān)測，保證安全：CVP，評(píng)估組織灌注和氧合狀態(tài)液體治療總結(jié)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是保證微循環(huán)灌注的前提；單獨(dú)補(bǔ)充晶體不能有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)灌注障礙；人工膠體能有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)灌注障礙；改善血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)灌注障礙的理想選擇：晶體+萬汶液體治療如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體＋萬汶白蛋白？萬汶？√液體治療毛細(xì)血管滲漏綜合征CLS(CapillaryLeakSyndrome)病理生理機(jī)制炎癥介質(zhì)大量釋放，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，造成間質(zhì)水腫、組織缺氧，繼而加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)，引起器官功能障礙。病因

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥感染等，如急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎。主要表現(xiàn)補(bǔ)充大量液體難以糾正休克，全身水腫；多器官功能衰竭，ARDS等。液體治療組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿5%15%40%血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放→毛細(xì)血管通透性增加→白蛋白漏出,水流出增加→加重組織水腫組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)管滲漏的過程模式FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN液體治療[McDonaldetal.,Microcirculation,1999]大手術(shù)中－毛細(xì)血管滲漏液體治療毛細(xì)血管滲漏

-活體顯微鏡檢查FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN大手術(shù)中－毛細(xì)血管滲漏液體治療發(fā)生毛細(xì)血管滲漏時(shí)，

各種膠體作用是否相同？液體治療液體治療液體治療6％羥乙基淀粉130/0.4(n=25)白蛋白

(n=25)監(jiān)測（麻醉－術(shù)后1天）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)炎癥指標(biāo)內(nèi)皮活化/粘附指標(biāo)凝血指標(biāo)腎臟功能隨機(jī)50名手術(shù)患者年齡>70歲腸道惡性腫瘤出現(xiàn)以下情況時(shí)補(bǔ)液：平均動(dòng)脈壓<60mmHg

中心靜脈壓<10mmHgBoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199不同膠體：抑制炎癥反應(yīng)作用不盡相同TheValueofanAlbumin-BasedIntravascularVolumeReplacementStrategyinElderlyPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery

液體治療BoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199萬汶：降低炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮活化IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)萬汶白蛋白050100150200250300350400450255075100125175200250300350400450500基線手術(shù)結(jié)束ICU5小時(shí)術(shù)后1天IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性內(nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性細(xì)胞間粘附分子-1

基線手術(shù)結(jié)束ICU5小時(shí)術(shù)后1天基線手術(shù)結(jié)束ICU5小時(shí)術(shù)后1天液體治療其它研究證實(shí)萬汶能抑制炎癥反應(yīng)作者研究對(duì)象研究設(shè)計(jì)結(jié)果HoffmannJN.倉鼠萬汶vs.RL萬汶：減少白細(xì)胞粘附LangK.腹部手術(shù)患者萬汶vs.RL（隨機(jī)分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低BoldtJ.腹部手術(shù)患者萬汶vs.RL（隨機(jī)分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低HoffmannJNetal。Anesthesiology2002;97:460-470LangK.etal。CanJAnaesth.2003;50:1009-1016BoldtJ.etal。IntensiveCareMed.2004;30:416-422液體治療

動(dòng)物模型：大鼠盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)(cecalligationandpuncture,CLP)制作膿毒癥模型

補(bǔ)液方案：

CLP＋晶體液（30ml/Kg）

CLP＋萬汶（7.5ml/Kg)CLP＋萬汶（15ml/Kg)CLP＋萬汶（30ml/Kg)

萬汶（30ml/Kg)

晶體液（30ml/Kg）

萬汶：顯著減少毛細(xì)血管滲漏XiaomeiFengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136

EffectsofHydroxyethylStarch130/0.4onPulmonaryCapillaryLeakagea