完整住院病歷書(shū)寫(xiě)范文

完整住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第1篇完整住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第1篇病人入院評(píng)估表

科別床號(hào)住院號(hào)

一、一般資料

姓名性別年齡名族職業(yè)籍貫婚姻狀況文化程度醫(yī)療費(fèi)用支付方式家庭住址入院時(shí)間：入院方式：步行、扶行、輪椅、平車(chē)入院診斷：最后診斷：

入院原因(主訴+簡(jiǎn)要現(xiàn)病史)：

既往病史(醫(yī)療診斷+時(shí)間+是否治愈)：

家族史：

過(guò)敏史：無(wú)有(藥物食物其他)

二、生活狀況及自理程度

1、飲食：基本膳食：普食軟飯半流全流禁食特殊飲食

食欲：正常增加亢進(jìn)下降厭食近期體重變化：無(wú)增加下降

2、睡眠/休息型態(tài)：睡眠：正常入睡困難易醒多夢(mèng)失眠其他

輔助睡眠：無(wú)藥物其他方法

3、排泄型態(tài)：大便：正常異常造瘺小便：正常異常4、飲酒嗜好：吸煙：無(wú)偶爾經(jīng)常吸煙年支/天已戒年

飲酒：無(wú)偶爾經(jīng)常飲酒年兩/天已戒年

5、活動(dòng)：自理：全部障礙(進(jìn)食沐浴/衛(wèi)生穿著/修飾入廁)

輔助工具：無(wú)輪椅拐杖假肢其他

三、體格檢查：T，P次/分，R次/分，BPmmHg，身高cm，體重kg

1、神經(jīng)系統(tǒng)

意識(shí)狀態(tài)：清醒意識(shí)模糊嗜睡譫妄昏迷定向力：準(zhǔn)確障礙(自我時(shí)間地點(diǎn)人物)語(yǔ)言表達(dá)：清楚含糊語(yǔ)言困難失語(yǔ)2、皮膚黏膜

皮膚顏色：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染其他皮膚濕度：正常潮濕干燥多汗

完整性：正常皮疹出血點(diǎn)瘢痕壓瘡(ⅠⅡⅢ位/范圍)其他

口腔黏膜：正常充血出血點(diǎn)糜爛潰瘍皰疹白斑3、呼吸系統(tǒng)

呼吸方式：自主呼吸機(jī)械呼吸節(jié)律：規(guī)則異常

呼吸困難：無(wú)輕度中度重度

咳痰：無(wú)有(色量粘稠度)

4、循環(huán)系統(tǒng)

心律：規(guī)則不齊

水腫：無(wú)有(部位/程度)

5、消化系統(tǒng)

胃腸道癥狀：惡心嘔吐(顏色性質(zhì)次數(shù)總量)

暖氣反酸燒灼感腹痛(部位/性質(zhì))

腹部：軟肌緊張壓痛/反跳痛可觸及包塊(部位/性質(zhì))腸鳴音：次/分正?？哼M(jìn)減弱消失

引流管：無(wú)類(lèi)型引流液(顏色性質(zhì)量ml)造瘺口：無(wú)類(lèi)型6、生殖系統(tǒng)

月經(jīng)：正常紊亂痛經(jīng)月經(jīng)量過(guò)多絕經(jīng)其他：7、認(rèn)知/感受型態(tài)

疼痛：無(wú)有(部位/性質(zhì))

視力：正常異常聽(tīng)力：正常異常觸覺(jué)：正常異常嗅覺(jué)：正常異常思維過(guò)程：正常注意力分散布記憶力下降思維混亂四、心理社會(huì)方面

1、情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜易激動(dòng)焦慮恐懼悲哀無(wú)反應(yīng)2、家庭關(guān)系：和睦冷淡緊張

3、遇到困難最愿向誰(shuí)傾訴：父母子女其他

4、住院顧慮：無(wú)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題自理能力其他5、對(duì)疾病了解程度五、專(zhuān)科特點(diǎn)和專(zhuān)科情況

健康教育計(jì)劃單

病人出院指導(dǎo)

一、休息和功能鍛煉二、飲食

三、自我檢測(cè)和護(hù)理(藥物治療/傷口處理/病情觀察等)四、復(fù)查五、其他

六、護(hù)理小結(jié)(住院期間護(hù)理程序?qū)嵤┣闆r與存在問(wèn)題)

完整住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第2篇為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

一、醫(yī)療方面

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測(cè)，各種陽(yáng)性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見(jiàn)等。對(duì)符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門(mén)診病歷中注明拒絕住院。

(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時(shí)完成，對(duì)急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門(mén)診病歷，時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。

2、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)要求

(1)字跡清楚(2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢(4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無(wú)誤(5)須有sig并清楚無(wú)連筆(6)靜脈滴注縮寫(xiě)統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求

(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查、專(zhuān)科檢查、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫(xiě)于病歷的左下角，寫(xiě)明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě))完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無(wú)故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。

4、病程記錄書(shū)寫(xiě)要求

(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě))完成，不得缺項(xiàng)，漏項(xiàng)(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過(guò)3個(gè)以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時(shí)間。否則應(yīng)在病人入院6小時(shí)內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時(shí)記錄病情變化。對(duì)于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)每份扣2元，不按時(shí)完成每份扣5元。

(2)病人入院24小時(shí)內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見(jiàn)，并標(biāo)明XXX主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽(yáng)性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程記錄應(yīng)1－2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時(shí)記錄，不合要求扣2元。

(4)病人出院時(shí)的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫(xiě)出，不合要求扣2元。

5、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查，病人住院時(shí)間超過(guò)24小時(shí)者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項(xiàng)目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項(xiàng)扣5元。

7、臨床各科室間應(yīng)建立會(huì)診制度，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱(chēng)或高年資住院醫(yī)師，將會(huì)診意見(jiàn)記于病歷。

8、急危重病人搶救：

對(duì)急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書(shū)，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時(shí)，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時(shí)記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項(xiàng)或記錄不全者扣5元。

值班醫(yī)師規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

1、值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門(mén)診接診病人，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

3、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對(duì)病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。

4、值班醫(yī)師應(yīng)在交班時(shí)詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

5、值班醫(yī)師對(duì)住院病人進(jìn)行的處理必須及時(shí)做好記錄，說(shuō)明原因及療效，違者罰款2元。

6、值班醫(yī)師對(duì)病人發(fā)生的病情變化要及時(shí)恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

7、收觀察要有觀察病歷，無(wú)或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過(guò)3天，違者扣5元。

8、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

二、藥房、藥庫(kù)

1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過(guò)期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報(bào)廢，由藥品管理人員包賠損失。

2、配方發(fā)藥：藥劑

人員應(yīng)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確，配方藥物嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復(fù)核人員實(shí)行雙簽字，如檢查無(wú)雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯(cuò)藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10％個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3、毒性藥品管理：嚴(yán)格實(shí)施五專(zhuān)管理，天天做日銷(xiāo)，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。

4、藥房劃價(jià)力求準(zhǔn)確，誤差不大于元，劃價(jià)不準(zhǔn)確，每份處方罰款元。

5、藥庫(kù)：嚴(yán)格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴(yán)防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當(dāng)事人負(fù)擔(dān)藥品款的10％。

三、護(hù)理方面

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、表格書(shū)寫(xiě)包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄、交班報(bào)告。

2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護(hù)士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。

3、病房管理：看是否符合達(dá)標(biāo)要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

4、基礎(chǔ)護(hù)理：特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、晨晚間護(hù)理及分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

5、查治療室工作：無(wú)菌操作、醫(yī)囑查對(duì)、三查七對(duì)及一人一針一管執(zhí)行率。

以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5－10元。

值班護(hù)士規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

1、值班護(hù)士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班護(hù)士不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

3、值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對(duì)分級(jí)護(hù)理病人按規(guī)定時(shí)間巡視病房，并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款5元。

4、值班護(hù)士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

5、值班護(hù)士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。

6、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

四、醫(yī)技科室

1、對(duì)醫(yī)療設(shè)備專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，及時(shí)維護(hù)，保證機(jī)器正常工作。對(duì)于故意損害機(jī)器或責(zé)任心不到位致機(jī)器損害的，根據(jù)損害價(jià)值賠償。

2、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)檢查結(jié)果正確。對(duì)玩忽職守致報(bào)告結(jié)果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。

認(rèn)真填寫(xiě)報(bào)告單及登記，對(duì)原始材料妥善保管，對(duì)出示虛假報(bào)告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當(dāng)事人20元。

完整住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第3篇為規(guī)范我院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，根據(jù)醫(yī)保中心關(guān)于對(duì)基本理療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查。我院對(duì)2017年度的退休公務(wù)員住院病歷、本院職工住院病歷和參保人住院管理情況進(jìn)行了自查。此次工作由院長(zhǎng)帶頭，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系。

我院成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查小組，對(duì)照評(píng)價(jià)指標(biāo)，認(rèn)真查找不足，并積極整改。我院一直以來(lái)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，在日常工作中，嚴(yán)格遵守國(guó)家、省市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)，定期檢查醫(yī)保工作，研讀醫(yī)保文件，分析參保患者的醫(yī)療和費(fèi)用情況。

二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化。

建立健全的各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門(mén)診管理制度。參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名頂替就診和冒名住院現(xiàn)象，禁止掛床住院。嚴(yán)格掌握病人入、出院指征，嚴(yán)禁出現(xiàn)“小病大養(yǎng)、掛床”等違規(guī)行為，患者出院帶藥不能超量。住院貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理醫(yī)療、合理用藥，無(wú)偽造、更改病歷現(xiàn)象。嚴(yán)禁超劑量、超種類(lèi)、超范圍用藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)決不做虛假證明，積極配合醫(yī)保處對(duì)診療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的病歷及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門(mén)制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

三、加強(qiáng)監(jiān)管，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全。

抓好制度落實(shí)，嚴(yán)格操作規(guī)程。我們繼續(xù)強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)療核心制度和診療護(hù)理操作規(guī)程的落實(shí)，重點(diǎn)抓了首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、病歷書(shū)寫(xiě)及處方審評(píng)制度，保證醫(yī)療安全。注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。逐步建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理體系，實(shí)行全程質(zhì)量控制，實(shí)施檢查、抽查考評(píng)制度，使我院醫(yī)療工作做到了正規(guī)、有序到位。醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床醫(yī)療工作中嚴(yán)格執(zhí)行。把醫(yī)療文書(shū)當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

四、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范住院程序及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

我院能做到醫(yī)保病人住院及時(shí)上報(bào)，同時(shí)按規(guī)定的時(shí)間、種類(lèi)、數(shù)量報(bào)送結(jié)算報(bào)表。參保人員各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)、準(zhǔn)確，費(fèi)用明細(xì)與病歷、遺囑相符。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)臨床需要和醫(yī)保規(guī)定，自覺(jué)使用安全有效，價(jià)格合理的藥品。我院嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)單位制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)藥品價(jià)格、檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)向患者提供費(fèi)用清單。

此次專(zhuān)項(xiàng)自查，尚未發(fā)現(xiàn)掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、過(guò)度醫(yī)療、不合理收費(fèi)、重復(fù)用藥、未按階梯和限制原則用藥等違規(guī)行為。同時(shí)發(fā)現(xiàn)一些病歷書(shū)寫(xiě)方面的不足，如三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)，病歷書(shū)寫(xiě)不工整等，并加以整改。在今后的工作中我們將貫徹始終，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)執(zhí)行并完成，使醫(yī)保工作真正成為參保人員的可靠保障。

完整住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第4篇一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。

三、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的'研究生）一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4、借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

七、病歷復(fù)印（在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：

1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：

（1）病員本人或其代理人。

（2）死亡病員近親屬或其代理人。

（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：

（1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

（2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料

（3）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

4、可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專(zhuān)職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

完整住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第5篇為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和事故發(fā)生，確保醫(yī)療安全，特制定本年度工作計(jì)劃：

1、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《病房管理辦法》，住院病歷合格率≥95%，門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定真實(shí)，及時(shí)，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷并保證病歷的質(zhì)量。

2、為了控制院內(nèi)感染和加強(qiáng)醫(yī)院的自身形象為病人營(yíng)造良好的環(huán)境。嚴(yán)抓住院部病房的衛(wèi)生，住院部其他科室如醫(yī)生值班室、病房、手術(shù)室、換藥室、護(hù)士站的衛(wèi)生情況也要經(jīng)常保持干凈。及時(shí)的對(duì)醫(yī)療用品消毒或焚燒，及時(shí)清理醫(yī)用垃圾。

3、設(shè)立意見(jiàn)箱，廣泛征求病人建議，對(duì)病人提出的問(wèn)題要認(rèn)真的調(diào)查核實(shí)，并對(duì)相關(guān)的人員進(jìn)行合理的獎(jiǎng)懲。

4、在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，按照醫(yī)院的規(guī)定實(shí)行查房制度。

5、結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，積極開(kāi)展新的業(yè)務(wù)。對(duì)基本功底扎實(shí)，工作積極，態(tài)度端正的工作人員，將優(yōu)先考慮培訓(xùn)進(jìn)修的資格。

6、住院部制度制定了就要抓落實(shí)，住院部醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真的履行規(guī)章制度，以律人之心律己。

8、加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)宣教和培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染意識(shí)。認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。

9、以“手術(shù)室、治療室、換藥室、婦科檢查室”為突破口，抓好重點(diǎn)科室的治理。

10、規(guī)范抗生素的合理使用。

11、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務(wù)不周而引起的醫(yī)患糾紛。

12、建立健全質(zhì)控職能，加大督導(dǎo)檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責(zé)任到人，要求質(zhì)控辦定期或不定期對(duì)各科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)工作，定期召開(kāi)例會(huì)，匯總檢查結(jié)果，找出問(wèn)題，及時(shí)整改。

13、進(jìn)一步規(guī)范各種護(hù)理文書(shū)，認(rèn)真填寫(xiě)五種表格，根據(jù)具體疾病制定出合理的護(hù)理方案。

14、以多種形式加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，包括到上級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及“三基”考試。

15、嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，嚴(yán)懲護(hù)理差錯(cuò)，護(hù)理責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，勤檢查，重督導(dǎo)，竭力避免因護(hù)理失誤引起的醫(yī)療糾紛。新年里住院部全體職工都要緊密團(tuán)結(jié)、統(tǒng)一思想、樹(shù)立目標(biāo)、扎實(shí)苦干，為我院的崛起和發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

完整住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第6篇（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。

四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)資料，進(jìn)行量化管理。

3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。

4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、職責(zé)心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

（二）、貫徹執(zhí)行^v^《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

（三）、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每一天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

（五）、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專(zhuān)人復(fù)印。

（六）、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

完整住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第7篇一、科室與院領(lǐng)導(dǎo)決策保持一致，團(tuán)結(jié)一心遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，抓勞動(dòng)紀(jì)律，樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的理念，科室不能有曠工、脫崗、離崗，上班不做私事的現(xiàn)象，新來(lái)的同志要進(jìn)行崗前教育，醫(yī)療安全教育，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。

二、為我院今年上等級(jí)創(chuàng)二級(jí)醫(yī)院達(dá)標(biāo)創(chuàng)造條件，保質(zhì)保量過(guò)關(guān)，不拖醫(yī)院的后腿。

1、很抓十項(xiàng)核心制度的落實(shí)整改。

2、提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和三級(jí)醫(yī)師查房水平。

3、抓產(chǎn)科建設(shè)。提高產(chǎn)科13項(xiàng)危重病人的監(jiān)護(hù)與處理建技術(shù)。把13項(xiàng)搶救流程圖表要上墻。

4、制定相應(yīng)的搶救常規(guī)，并規(guī)范搶救記錄。

5、制定切實(shí)可行的產(chǎn)后出血的防治措施。

6、正確處理三個(gè)產(chǎn)程，防止箈產(chǎn)。

7、按評(píng)審的細(xì)則及要求完善各類(lèi)需查病例。

8、完善各種危重病人搶救記錄，疑難病歷及死亡病歷討論記錄。

9、堅(jiān)持每月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)修，培訓(xùn)回來(lái)后將所學(xué)知識(shí)傳授給每個(gè)同志，共同提高業(yè)務(wù)水平。

三、努力完成或創(chuàng)造條件也要完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：

1、增收節(jié)支，節(jié)約用電，不點(diǎn)長(zhǎng)明燈，人走關(guān)電，節(jié)約用水，以院為家。

2、減少醫(yī)用耗材，不浪費(fèi)，不流失。

3、合理收費(fèi)，病人帳單公開(kāi)，醫(yī)務(wù)人員不開(kāi)人情方，不用權(quán)謀私索取財(cái)物。

4、改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，以良好的白衣天使形象，以精湛的醫(yī)療技術(shù)，吸引更多病人。

四、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)，一切治療按診療常規(guī)處理，開(kāi)展一些便民措施，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，為改善醫(yī)患關(guān)系作出努力，把醫(yī)療隱患捏死在萌芽中。科室制定獎(jiǎng)懲措施，對(duì)出現(xiàn)的各種醫(yī)療差錯(cuò)事故，根據(jù)責(zé)任事故與技術(shù)事故劃清責(zé)任，落實(shí)到人，以吸取教訓(xùn)教育后人。

五、建立隨訪制度并登記。

六、本年度工作應(yīng)改進(jìn)去年的不足之處。

1、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心工作制度的落實(shí)，將各項(xiàng)制度執(zhí)行到位，提高醫(yī)療保健的病例質(zhì)量和醫(yī)療安全質(zhì)量。

2、抓病歷質(zhì)量：甲級(jí)病歷率達(dá)95%，乙級(jí)病歷率達(dá)，杜絕丙級(jí)病歷，抓醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)并規(guī)范，抓護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生。

3、抓醫(yī)療質(zhì)量：入出院診斷符合率>95%，手術(shù)前后診斷符合率>95%，臨床主要診斷與病理診斷符合率>60%，急危重癥搶救成功率>80%，成份輸血>95%，輸血適應(yīng)癥合格率>90%，清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率>97%，剖宮產(chǎn)率<40%。

4、提高危重病人搶救率。

5、減少院內(nèi)感染發(fā)生率。

6、持續(xù)開(kāi)展圍手術(shù)期用藥，合理使用抗生素。

完整住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第8篇---入院記錄

姓名：xxx性別：男年齡：58歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民入院時(shí)間：2016-12-257:02

記錄時(shí)間：20