抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座

呼吸系統(tǒng)感染臨床常見范圍：鼻（竇）炎，咽喉（扁桃體）炎，氣管/支氣管炎，肺炎，胸膜炎抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第1頁肺部感染結(jié)局機體免疫力合理治療細(xì)菌致病力細(xì)菌耐藥抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第2頁肺感染：機體反應(yīng)與病菌致病力抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第3頁呼吸系統(tǒng)感染治療明確診療經(jīng)驗/針對性治療綜合治療抗生素選?。杭膊》N類、嚴(yán)重性可能病源菌藥品抗菌譜、效價、安全性、耐藥與交叉耐藥、價格。肝腎功效，過敏機率。抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第4頁院外感染常見病源菌：肺炎球菌，流感嗜血桿菌，G-桿菌卡他莫拉氏菌，金葡菌，嗜肺軍團菌，綠膿桿菌

厭氧菌。

肺炎支原體，肺炎衣原體，其它抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第5頁院內(nèi)取得性肺炎常見致病菌腸桿菌科（大腸桿菌、沙門氏菌、變形桿菌等）假單孢菌克雷伯氏菌不動桿菌金葡菌軍團菌抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第6頁細(xì)菌主要耐藥機制和特例抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第7頁

內(nèi)酰胺酶分類（1）

（Bush-Jacoby-Medeiros1995)Ⅰ頭孢菌素酶（染色體介導(dǎo)）ⅡⅡa

青霉素酶（質(zhì)粒介導(dǎo)）Ⅱb

頭孢、青霉素廣譜酶(質(zhì))Ⅱbe

頭孢、青、單酰胺菌素(質(zhì))（超廣譜酶）Ⅱbr

青霉素酶（耐酶抑制劑）Ⅱc

羧芐青霉素酶

G-AmpC酶、腸桿菌、弗勞地枸櫞酸菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、銅綠假單孢G+青霉素酶TEM-1.2.SHV-1水解青霉素及一代頭孢TEM-326SHV26腸桿菌、克雷伯氏菌TEM.3041.44.45大腸桿菌PSE-1.3.4(銅綠假單孢）BRO-1.2(卡它莫拉漢）抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第8頁Ⅱ

Ⅱd

鄰氯青霉素酶OXA111

Ⅱe

頭孢霉素酶（染）普通變形桿菌Ⅱf

碳?xì)涿瓜┟窷mC-AIHI-1(陰溝腸桿菌Sme-1粘質(zhì)沙雷氏菌〕ⅢB類金屬酶、大多數(shù)嗜麥芽假單孢，脆弱擬桿菌

-內(nèi)酰胺類、碳?xì)涿赶┟府a(chǎn)生金屬酶Ⅳ青霉素酶（染）洋蔥假單孢青霉素酶

內(nèi)酰胺酶分類（2）

（Bush-Jacoby-Medeiros1995)抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第9頁質(zhì)粒介導(dǎo)超廣譜酶（ESBL）染色體介導(dǎo)誘導(dǎo)酶（AmpC)染色體特殊型

埃希氏菌屬、克雷伯菌屬腸桿菌屬，弗勞地枸櫞酸桿菌，粘質(zhì)沙雷氏菌，銅綠假單孢菌嗜麥芽假單孢，脆弱擬桿菌、陰溝腸桿菌（專水解卡巴配能類）腸桿菌屬、非發(fā)酵菌抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第10頁對策發(fā)展新抗生素青（頭孢）霉素+抑制劑（ex:氧哌嗪+他唑巴坦)碳?xì)涿瓜┬乱淮Z酮四代頭孢霉素合理應(yīng)用抗生素感染控制辦法綜合治療抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第11頁慣用抗菌藥品特點介紹抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第12頁慣用抗生素特點(1)PG：對G+活性強，對酶不穩(wěn)定耐酶青霉素：苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林，氟氯西林。廣譜青霉素：（羥）氨芐西林。對G-桿菌活性

，對酶不穩(wěn)定?？辜賳捂呔嗝杆兀貉踹哙何髁?，替卡西林。對綠膿桿菌及其它G+桿菌活性

，不耐酶。抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第13頁頭孢菌素類抗生素體外抗菌活性抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第14頁第一代

頭孢噻吩；頭孢唑林；頭孢吡林；頭孢拉定；頭孢羥氨芐對革蘭氏陽性球菌活性最強，對需氧革蘭陰性桿菌如大腸桿菌，肺炎桿菌和奇異變形桿菌有一定作用腸球菌耐藥抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第15頁第二代

頭孢呋辛組頭霉素組頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢克洛、卡巴噻吩、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯對革蘭陽性球菌作用與一代頭孢菌素相仿，對大腸桿菌、肺炎桿菌和奇異變形桿菌活性更強對產(chǎn)內(nèi)酰胺酶流感桿菌、卡他莫拉菌及低度耐藥肺炎球菌(MIC<2μg/ml)含有抗菌作用頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑?qū)Ω锾m陽性厭氧菌作用不如第一代頭孢菌素，對類桿菌活性最強頭孢替坦和頭孢美唑?qū)Υ嗳躅悧U菌之外革蘭陰性厭氧化菌作用不如頭孢西丁抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第16頁第三代

頭孢噻肟；拉氧頭孢；頭孢唑肟；頭孢曲松；頭孢克肟；頭孢布烯對革蘭陽性球菌作用不如一代頭孢菌素對大腸桿菌、克雷白桿菌和變形桿菌活性最強對沙雷菌屬、腸桿菌、不動桿菌和假單胞菌屬作用不穩(wěn)定對厭氧菌有一定作用，其中頭孢克肟最強頭孢他啶；頭孢哌酮對需氧革蘭陽性球菌作用不如一代頭孢菌素對需氧革蘭陰性桿菌作用與其它三代頭孢菌素相同對假單胞菌活性最強對需氧革蘭陰性桿菌活性增強品種包含：對假單胞菌作用增強品種包含：抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第17頁第四代頭孢菌素特征:抗菌譜更廣（與第三代頭孢比較）對G+球菌（葡萄球菌，鏈球菌，耐青霉素肺炎鏈球菌）殺菌活性增強對ESBLG-桿菌作用增強（大腸桿菌、克雷伯氏菌）對綠膿桿菌作用類似頭孢他定對I型AmpC酶（染色體介導(dǎo)）含有很高活性可快速經(jīng)過G-桿菌外膜蛋白與PBP有更高親和力對I型酶穩(wěn)定抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第18頁頭孢吡肟（馬斯平）抗菌特征廣譜抗生素優(yōu)勢（與三代頭孢比較）對部份埃希氏菌、腸桿菌、克雷伯菌屬（產(chǎn)ESBL，誘導(dǎo)酶）活性更強對非發(fā)酵菌（如銅綠假單孢）保持活性對G+球菌活性更強劣勢厭氧菌嗜麥芽假單孢MRSA少數(shù)大腸桿菌和克雷伯氏桿菌（含SHV系譜ESBL）

抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第19頁單環(huán)

內(nèi)酰胺類-安曲南對G-桿菌活性強，對酶穩(wěn)定性好

（腸桿菌，假單孢菌，流感嗜血桿菌等）對G+球菌及厭氧菌無效交叉過敏率低抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第20頁碳青霉素烯類

（伊米配能/米洛配能）廣譜：對多數(shù)G-桿菌活性強（包含腸桿菌科，假單孢菌等）

對厭氧菌有效對G+球菌有效對MRSA及部分假單孢菌無效難透過血腦屏障抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第21頁內(nèi)酰胺霉抑制劑克拉維酸（棒酸，ClavulanicAcid)

舒巴坦（青霉烷砜，Sulbactam)

他唑巴坦（Tazobactam)與內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用

反抗產(chǎn)酶菌耐藥稍增加抗菌譜抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第22頁氨基糖甙類廣譜，對G-包含綠膿桿菌有效，易耐藥，治療效價較低慶大霉素：價廉

妥布霉素：對綠膿桿菌效價

乙酰西梭霉素：耳腎毒性

丁胺卡那：酶穩(wěn)定性好

鏈霉素：抗結(jié)核聯(lián)適用藥（內(nèi)酰胺類）天天一次使用方法：效果

，毒性

血藥濃度監(jiān)測抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第23頁磺胺和TMP廣譜、易耐藥、過敏率高、腎毒性用于呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染尤其應(yīng)用指征：卡氏肺囊蟲、奴卡菌屬、李斯德桿菌抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第24頁喹諾酮類：作用于

DNA旋轉(zhuǎn)酶慣用藥品：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、氟哌酸、左旋氧氟沙星等。廣譜，但對鏈球菌效果差，耐藥率

常見不良反應(yīng)：中樞、胃腸、血液、過敏，兒童慎用、藥品相互作用。新喹諾酮類特點抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第25頁新喹諾酮特點對G+球菌效價

抗厭氧菌力抗結(jié)核菌力長半衰期藥品相互作用少毒性抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第26頁大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜：G+球菌、軍團菌、支原體、衣原體、包特菌屬、短棒菌屬、厭氧菌。新大環(huán)內(nèi)酯類特點：吸收好，半衰期，細(xì)胞內(nèi)濃度，抗菌譜增大，耐受性。慣用：紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素?？股卦诜尾扛腥局械膽?yīng)用宣講專家講座第27頁利福霉素類抗菌譜：G+球菌，結(jié)核菌等慣用藥：利福平，利福定，利福噴丁易耐藥：宜聯(lián)適用藥適應(yīng)證：結(jié)核、非經(jīng)典分枝桿菌、MRSA?？股卦诜尾扛腥局械膽?yīng)用宣講專家講座第28頁克林可霉素抗菌譜：G+菌與厭氧菌不良反應(yīng)：腹瀉、心律紊亂（iv快時）抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第29頁硝唑類-甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑抗菌譜：厭氧菌、滴蟲、阿米巴應(yīng)用指征：厭氧菌感染（腹腔、盆腔、口腔、化膿性炎癥）滴蟲、阿米巴、偽膜性腸炎不良反應(yīng)：消化道癥狀、皮敏、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血液系統(tǒng)抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第30頁糖肽類（萬古霉素、璧霉素）抗菌譜：G+球菌適應(yīng)癥：MRSA/MRSE，偽膜性腸炎使用方法：0.5ivdipg8h/1.0ivdipg12h(>60分鐘）不良反應(yīng)：過敏、耳腎毒性、靜脈炎、紅人綜合征等?？股卦诜尾扛腥局械膽?yīng)用宣講專家講座第31頁磷霉素廣譜：葡球，大腸桿菌等腸桿菌科，鏈球易產(chǎn)生耐藥：與內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類適用使用方法：靜滴2~3g/g8h,口服：0.5~1ggid不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)常見，皮診，SGPT，嗜酸性粒細(xì)胞

抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第32頁四環(huán)素類抗菌譜：廣譜，包含：金葡、鏈球、腸道桿菌、衣原體、支原體、立克次氏體慣用藥：四環(huán)素、強力霉素指征：非細(xì)菌，包含，衣原體，傷寒、恙蟲病、支原體、細(xì)菌性，包含霍亂，布魯菌病不良反應(yīng)：胃腸癥狀，肝毒性大，腎素性低，過敏，牙齒骨髓抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第33頁氯霉素廣譜：對G-桿菌活性較強，對厭氧菌有一定作用。指征：顱腦感染、恙蟲病、傷寒、眼科。不良反應(yīng)：骨髓抑制、再礙、灰嬰綜合征、肝損害、神經(jīng)炎、胃腸癥狀。抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第34頁常見呼吸系統(tǒng)感染抗生素選取抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第35頁上呼吸道感染多為病毒性感染：抗組胺藥+解熱鎮(zhèn)痛藥抗生素應(yīng)用指征：扁桃體炎、中耳炎、發(fā)燒>3天抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第36頁急性咽痛病毒、鏈球菌、白喉（罕見）抗生素應(yīng)用指征：扁桃體炎伴淋巴結(jié)大伴風(fēng)濕性心臟病化膿性鏈球菌流行猩紅熱扁桃體周圍膿腫常見抗生素：青霉素類或大環(huán)內(nèi)酯類x10天抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第37頁復(fù)發(fā)性扁桃體炎化膿性鏈球菌（咽拭子培養(yǎng)）慣用抗生素：青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類無效者選取氨美汀/克林霉素抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第38頁急性細(xì)菌性鼻竇炎/中耳炎常見致病菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌、金葡、厭氧菌首選：羥氨芐（500mgtid)x10天無效者選?。簭娏γ顾亍㈩^孢克羅、安美汀、喹諾酮類等

嚴(yán)重者用：頭孢噻肟或頭孢三嗪+耐酶青霉素抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第39頁急性會厭炎病源菌：流感嗜血桿菌B型抗生素：頭孢噻肟/頭孢三嗪X5天序貫口服羥氨芐或安美汀抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第40頁急性支氣管炎病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、支原體?？咕兀捍蟓h(huán)內(nèi)酯類、強力霉素、氨芐，PG、第一代先鋒。療程：5-10天抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第41頁慢支炎急發(fā)病因：刺激氣體、氣候改變、病毒、過敏、細(xì)菌抗生素應(yīng)用指征：痰量增多、黃痰、咳嗽氣促、全身中毒癥狀（發(fā)燒、厭食、疲憊）?？股兀毫u氨芐、強力霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類、第二代先鋒、安美汀、喹諾酮類抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第42頁小區(qū)與院內(nèi)取得性肺炎小區(qū)取得性肺炎：在醫(yī)院外罹患感染性肺實質(zhì)炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。院內(nèi)取得性肺炎：患者入院時不存在，也不處感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包含老年護理院，康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生肺炎。（入院時有肺炎存在，但住院治療好轉(zhuǎn)后又再出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，X線胸片出現(xiàn)新病灶，痰細(xì)菌學(xué)出現(xiàn)新病原菌，亦屬院內(nèi)肺炎）抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第43頁肺炎嚴(yán)重程度分級輕，中癥肺炎：普通狀態(tài)很好，生命體征穩(wěn)定，器官功效無顯著異常。重癥肺炎

意識障礙呼吸頻率

30次/分PaO2

60mmHg，PaO2/FiO2

300需行機械通氣治療血壓

90/60mmHg胸片示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大

50%少尿：尿量

20ml/h，或

80ml/4h，或急性腎功效衰竭需透析治療。 抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第44頁影響小區(qū)取得性肺炎預(yù)后基礎(chǔ)狀態(tài)慢阻肺糖尿病腎功效不全充血性心力衰渴慢性肝臟疾病洶酒抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第45頁小區(qū)取得性肺炎病源菌與治療抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第46頁小區(qū)取得性肺炎病源菌與治療抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第47頁序貫療法先靜脈用藥3~5天顯著緩解后改為口服序貫口服同一藥，同類藥或抗菌譜相同藥抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第48頁呼吸科門診慣用口服抗生素（1）青霉素V：咽炎、化扁、鼻竇炎、肺炎（輕）

（0.5~1qid)(序貫療法）苯唑（氯唑）西林：化扁、金葡菌感染序貫療法

(0.5~1qid)阿莫西林：支炎、慢支急發(fā)、支擴、鼻竇炎、中耳炎

(0.5tid)

肺炎（輕）（耐藥率）安美汀：羥氨芐0.25+棒酸0.125

(0.375qid)新滅菌：羥氨芐+氯唑西林抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第49頁呼吸科門診慣用口服抗生素（2）先鋒Ⅳ（Ⅵ）：G+球菌感染如咽炎

（0.5tid)頭孢克羅：咽炎、化扁、中耳炎、支炎、肺炎、支擴

(0.5tid)頭孢膚新酯：（同上）(0.5Bid)

頭孢克肟：慢性急發(fā)、下呼吸道感染、中耳炎、咽炎、支擴

(200mgBid)頭孢布烯：（同上）

(200mgBid)抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第50頁呼吸科門診慣用口服抗生素（3）大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素(0.25~0.5qid)羅紅霉素(0.15~0.3Bid)克拉霉素(0.25~0.5Bid)阿齊霉素(0.25Bid)x3天咽炎、化扁、非經(jīng)典肺炎、支炎、免疫調(diào)整、特殊感染如軍團菌、放線菌。SMZco（0.96Bid）：支炎、支擴、肺炎（輕）、特殊感染、卡氏肺囊蟲、奴卡氏菌。

四環(huán)素/強力霉素：支炎、非經(jīng)典肺炎氯霉素：支炎、支擴

抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第51頁喹諾酮類：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、氟羅沙星、倍氟沙星。用于：鼻竇炎、支炎、支擴（不宜用于大葉性肺炎）呼吸科門診慣用口服抗生素（4）抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第52頁院內(nèi)取得性肺炎0.5-5%住院病例（第2位）

（10-40%ICU病人；70%ARDS病人）死亡率20-50%長住院時間，高費用抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第53頁院內(nèi)取得性肺炎易感原因年紀(jì):>60歲基礎(chǔ)肺部病變(COPD等)APACHII評分>16創(chuàng)傷或侵入性治療氣道去除能力，昏迷（口咽細(xì)菌叢生）胃pH值、細(xì)菌叢生、返流人工氣道和人工通氣血白蛋白季節(jié)原因（秋冬）住院時間長曾接收抗生素治療6周內(nèi)抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第54頁院內(nèi)取得性肺炎診療臨床感染表現(xiàn)體溫局部癥狀、體征胸片細(xì)菌培養(yǎng)WBC+分類支氣管灌洗液中粒細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌百分比>5%

(早期針對性治療可提升生存率）抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第55頁院內(nèi)取得性肺炎常見致病菌腸桿菌科（大腸桿菌、沙門氏菌、變形桿菌等）假單孢菌克雷伯氏菌不動桿菌金葡菌軍團菌抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第56頁院內(nèi)肺炎伴危險原因誤吸/胸腹手術(shù)：糖尿病、昏迷、頭部損傷：大劑量激素：重度院內(nèi)肺炎：粒細(xì)胞降低：關(guān)鍵菌+厭氧菌關(guān)鍵菌+金葡菌關(guān)鍵菌+軍團菌關(guān)鍵菌+假單孢菌關(guān)鍵菌+真菌抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第57頁院內(nèi)取得性肺炎慣用藥品伊米配能/米洛配能抗假單孢菌青霉素類+氨基糖甙類第三代先鋒類+氨基糖甙類氨曲南+氨基糖甙類軍團菌紅霉素MRSA-萬古霉素粒細(xì)胞降低：抗真菌藥抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第58頁院內(nèi)肺炎常見病原菌與用藥（1）

抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第59頁院內(nèi)肺炎常見病原菌與用藥（2）

抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第60頁院內(nèi)肺炎常見病原菌與用藥（3）

抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第61頁常見耐藥菌及抗生素選取抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第62頁肺部感染抗生素應(yīng)用總結(jié)正確診療綜合治療經(jīng)驗治療+針對性治療熟悉抗生素特點（應(yīng)用指南）注意病原學(xué)檢驗與藥品調(diào)整感染控制與預(yù)防抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第63頁院內(nèi)感染暴發(fā)流行原因機體原因：侵入性器械嚴(yán)重病患基礎(chǔ)疾病機械通氣長時間住院(ICU)營養(yǎng)不良防御功效低下應(yīng)用各種抗生素環(huán)境原因：

消毒辦法床位密集性護理人員不足病房(ICU)潔凈度抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第64頁輕中度院內(nèi)肺炎常見致病菌

（無危險原因）腸桿菌科流感嗜血桿菌金葡菌抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第65頁常見致病菌(關(guān)鍵菌)引發(fā)輕中度肺炎頭孢唑啉+慶大第二代先鋒非抗假單孢第三代先鋒復(fù)合青霉素類氟喹諾酮類抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第66頁醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染診療標(biāo)準(zhǔn)初步診療（臨床診療）標(biāo)準(zhǔn):

1.新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變2.發(fā)燒

3.白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比增高

4.痰呈膿性

5.新出現(xiàn)肺部羅音或與入院時比較肺部體征有顯著改變

6.x線顯示肺部炎性病變或與入院時比較出現(xiàn)新病變,并除外非感染原因

①含有第1條加上第2～6條之一者即可診療

②病變局限于氣道者為醫(yī)院內(nèi)取得性氣管一支氣管炎;出現(xiàn)肺實質(zhì)炎癥（X線證實）者為醫(yī)院內(nèi)肺炎（包含肺膿腫），分別登記抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第67頁1.符合以上初步診療條款2.經(jīng)篩選痰液(痰涂片光鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野，白細(xì)胞>25個/低倍視野,或二者百分比<1:2.5連續(xù)兩次分離出相同病原菌3.痰液定量培養(yǎng)，分離到病原菌濃度

106CFU/ml4.人血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者胸液分離到病原體5.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集下呼吸道分泌物分離到濃度

105CFU/ml、經(jīng)支氣管肺泡灌洗分離到濃度

104CFU／ml病原菌;或經(jīng)防污染標(biāo)本毛刷、防污染支氣管肺泡灌洗采集下呼吸道泌物分離出病原菌，對慢性阻塞性肺病包含支氣管擴張其細(xì)菌濃度必須

103CFU／ml6.痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離得到通常非呼吸道定植細(xì)菌或其他特殊病原體7.兔疫血清學(xué)、呼吸道或組織病理病原診療證據(jù)

①凡具備第1條加上第2～7條之一者即可確定診療②登記時應(yīng)注明依據(jù)條款和方法確定診療（病原診療）標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染診療標(biāo)準(zhǔn)抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第68頁嚴(yán)重感染治療抗菌藥品內(nèi)毒素抗體介質(zhì)/細(xì)胞因子拮抗PAF受體拮抗劑，NOS抑制劑AntiTNF抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第69頁全身炎癥反應(yīng)體溫>38oC或<36oC（2次）HR>90RR>20;PaCO2<4.3KpaWBC>1/mm3;<4000或未成熟中性粒細(xì)胞>10%全身中毒癥狀抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第70頁常見病源菌與用藥抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第71頁耐萬古霉素腸球菌耐藥率美國CDC統(tǒng)計ICU分離菌抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第72頁MRSA危險原因疾病嚴(yán)重程度ICU停留時間廣譜抗生素血管導(dǎo)管抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第73頁肺炎球菌耐藥:耐PG：5%~60%多重耐藥：大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯霉素等可先擇藥品：羥氨芐、頭孢呋辛、三代頭孢、Trovafloxacin抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第74頁肺炎球菌多重耐藥危險原因內(nèi)酰胺類藥品應(yīng)用史酗酒者年紀(jì)<5歲或>64歲區(qū)域差異抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第75頁流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌內(nèi)酰胺酶（+）：28%~90%敏感藥品：（羥）氨芐/內(nèi)酰胺酶抑制劑，第二代先鋒霉素，頭孢克肟?？股卦诜尾扛腥局械膽?yīng)用宣講專家講座第76頁院外取得性肺炎預(yù)防抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第77頁院內(nèi)取得性肺炎預(yù)防患者隔離（高度傳染性者）強化洗手制度器械清洗消毒濕化霧化清潔患者早期活動/翻身吸痰靜脈管胃腸營養(yǎng)管理抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第78頁重癥肺炎表現(xiàn)RR>30次/分SBP<90/DBP<60mmHgX光顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤入院后期48小時X光密影增加>50%WBC<4或>30(x109/L)PaO2<60mmHg/PaCO2>50mmHg神志含糊休克腎功效損害抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第79頁葡萄球菌感染治療普通敏感菌：PG，第一代先鋒，大環(huán)內(nèi)酯類（不產(chǎn)酶）產(chǎn)酶菌：耐酶青霉素類/大環(huán)內(nèi)酯類、氯淋可、喹諾酮類。MRSA：萬古霉素/璧霉素、褐霉素、利福平、喹諾酮、SMZCO、磷霉素、甲硝唑?？股卦诜尾扛腥局械膽?yīng)用宣講專家講座第80頁經(jīng)驗治療與針對性治療經(jīng)驗治療：依據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)資料經(jīng)驗

（抗生素應(yīng)用指南）

針對性治療：依照可靠細(xì)菌學(xué)

（用藥前應(yīng)留取標(biāo)本）抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第81頁細(xì)菌耐藥機制細(xì)胞壁通透性下降---5種通道蛋白

（大腸桿菌外膜OmpF）反泵機制---各種細(xì)菌對四環(huán)素反泵作用

靶位改變---MRSA-mecA-PBP

2a

腸球菌-PBP4、5、6產(chǎn)生水解酶、修飾酶

內(nèi)酰胺酶（ESBL，誘導(dǎo)酶）抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第82頁第四代

頭孢吡肟對革蘭陽性球菌作用大于三代頭孢對腸桿菌科細(xì)菌及綠膿桿菌活性也優(yōu)于三代頭孢抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第83頁發(fā)病機制感染源：口咽分泌物微誤吸，食道胃內(nèi)容物返流口腔護理；半坐臥位，胃容量，合理用制酸劑（Ph3.5-4.0)，十二指腸管呼吸機管道，吸洗管細(xì)菌侵入分子學(xué)機制：Hemolysim-鏈球菌

粘液中鐵濃度銅綠假單孢

抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第84頁1106株革蘭氏陰性桿菌對不一樣抗生素敏感性菌株總數(shù)：1106病人總數(shù)：913N/A敏感菌株（%）抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第85頁246株綠膿桿菌對不一樣抗生素敏感性菌株總數(shù)：246病人總數(shù)：229N/A敏感菌株（%）抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第86頁綠膿桿菌對頭孢他啶及其它抗生素

交叉耐藥現(xiàn)象其它抗生素之平均MIC(mg/L)頭孢他啶MICs(mg/L)菌株總數(shù)：246病人總數(shù)：229抗生素在肺部感染中的應(yīng)用宣講專家講座第87頁其它抗生素之平均MIC(mg/L)頭孢他啶MICs(mg/L)菌株總數(shù)：352病人總數(shù)：318大腸桿菌及克雷伯