休克的臨床治療

第六章休克SHOCK休克的臨床治療1/37一概述二病情評(píng)定三救治與護(hù)理休克的臨床治療2/37定義各種原因有效循環(huán)血量降低組織灌注不足代謝障礙微循環(huán)障礙細(xì)胞受損綜合征休克一、概述休克的臨床治療3/371.血容量不足2.創(chuàng)傷3.感染4.過(guò)敏5.心源性6.內(nèi)分泌性7.神經(jīng)源性一、概述病因大量失血、失水、失血漿藥品、生物制品等引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)心臟疾患嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、粘液性水腫等腦脊髓損傷、麻醉意外骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的臨床治療4/37按病因低血流量性、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過(guò)敏性休克按病理生理學(xué)低血流量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克按血流動(dòng)力學(xué)低動(dòng)力型休克、高動(dòng)力型休克一、概述分類(lèi)休克的臨床治療5/37正常微循環(huán)休克的臨床治療6/37機(jī)理—微循環(huán)障礙微動(dòng)脈-后微動(dòng)脈-毛細(xì)血管前括約肌-真毛細(xì)血管-微靜脈-動(dòng)靜脈短路、直接通路。一、概述休克的臨床治療7/37（一）休克發(fā)展過(guò)程休克早期--微循環(huán)收縮期--缺血缺氧期臨床表現(xiàn)：神志清楚，煩躁不安；面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗；脈搏細(xì)速、脈壓降低；尿量降低。一、概述病理生理休克的臨床治療8/37休克早期總循環(huán)血量有效循環(huán)血量代償機(jī)制小A血管平滑肌收縮CAP前括約肌收縮后括約肌相對(duì)開(kāi)放A-V短路開(kāi)放外周血管阻力回心血量主要器官有效灌注得以確保主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器產(chǎn)生加壓反射；交感-腎上腺軸興奮后釋放大量?jī)翰璺影?；腎素-血管擔(dān)心素分泌休克的臨床治療9/37休克代償期灌注特點(diǎn)：少灌少流，灌少于流休克的臨床治療10/37（一）休克發(fā)展過(guò)程休克期--微循環(huán)擴(kuò)張期--淤血缺氧期臨床表現(xiàn)：神志：冷淡昏迷；皮膚發(fā)紺，出現(xiàn)花斑；

血壓進(jìn)行性下降，少尿甚至無(wú)尿；心搏無(wú)力、心音低鈍、脈搏細(xì)速、頻速。

一、概述病理生理休克的臨床治療11/37微循環(huán)動(dòng)脈短路和直接通道深入開(kāi)放組織灌注不足加重組織嚴(yán)重缺氧CAP前括約肌舒張，后括約肌仍處于收縮狀態(tài)血漿外滲血液濃縮血液粘稠度增加回心血量心排出量心、腦器官灌注不足休克加重?zé)o氧代謝酸性產(chǎn)物蓄積組胺、緩激肽釋放增加休克中期休克的臨床治療12/37休克失代償期灌注特點(diǎn)：灌而少流，灌大于流休克的臨床治療13/37（一）休克發(fā)展過(guò)程休克晚期--微循環(huán)衰竭期臨床表現(xiàn)：

出血：皮膚、黏膜、內(nèi)臟器官功效衰竭。

一、概述病理生理休克的臨床治療14/37病情繼續(xù)進(jìn)展呈不可逆性高凝狀態(tài)微血栓DIC細(xì)胞缺氧，溶酶體破裂器官受損，功效衰竭休克晚期休克的臨床治療15/37DIC期灌注特點(diǎn)：不灌不流休克的臨床治療16/37（二）休克時(shí)器官功效改變腎功效：休克腎肺功效：休克肺心功效：急性心衰、心內(nèi)膜下出血腦功效：腦水腫、腦疝等。消化道和肝功效：胃腸道潰瘍、肝功效障礙多器官功效障礙綜合征一、概述病理生理休克的臨床治療17/37二、病情評(píng)定資料搜集臨床觀察血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)病情判斷休克的臨床治療18/37（一）臨床觀察精神狀態(tài)皮膚黏膜脈搏血壓尿量呼吸體溫二、病情評(píng)定資料搜集反應(yīng)腦組織灌注、全身循環(huán)反應(yīng)體表灌注反應(yīng)微循環(huán)灌注反應(yīng)腎功效血液灌注反應(yīng)外周循環(huán)血液灌注休克的臨床治療19/37（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）--指導(dǎo)擴(kuò)容肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）--指導(dǎo)擴(kuò)容心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）休克指數(shù)0.5無(wú)休克＞1.0~1.5有休克＞2嚴(yán)重休克二、病情評(píng)定資料搜集休克的臨床治療20/37A血壓CVP原因處理血容量不足主動(dòng)補(bǔ)液正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液血容量相對(duì)較多，心功效不全限制輸液，應(yīng)用強(qiáng)心劑正常血管收縮，循環(huán)阻力增加適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥休克的臨床治療21/37二、病情評(píng)定資料搜集（三）試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)血?dú)夥治觯旱脱跹Y、代謝性酸中毒、呼堿、呼酸。電解質(zhì)測(cè)定：血鉀、血鎂升高，血鈉降低。動(dòng)脈血乳酸：若＞8mmol/L，死亡率在90%以上。凝血功效及酶學(xué)檢驗(yàn)休克的臨床治療22/37二、病情評(píng)定1.休克分期判斷依據(jù)患者臨床表現(xiàn)將休克分為早期、中期、晚期。2.休克程度判斷臨床將休克分為輕、中、重三度。3.病因判別依據(jù)患者臨床表現(xiàn)來(lái)判別休克類(lèi)型。病情判斷休克的臨床治療23/37臨床表現(xiàn)休克早期休克中期休克晚期皮膚黏膜蒼白、厥冷，口唇或四肢輕度發(fā)紺淡紅、濕潤(rùn)，四肢溫暖發(fā)紺，紫斑，厥冷精神狀態(tài)神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安神志恍惚，煩躁不安神志不清（昏迷）體溫正常/升高不升脈搏快、弱細(xì)、弱微弱血壓正常，脈壓減小進(jìn)行性下降低/測(cè)不出呼吸深而快偶然出現(xiàn)呼衰呼衰尿量正常/降低（25~30ml/h）降低（＜20ml/h）無(wú)尿眼底A痙攣擴(kuò)張視網(wǎng)膜出血/水腫微循環(huán)甲皺微循環(huán)不良全身有出血傾向二、病情評(píng)定休克的臨床治療24/37臨床表現(xiàn)輕度休克中度休克重度休克神志神志清楚，精神擔(dān)心表情冷淡意識(shí)含糊，甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳?，但無(wú)主訴皮膚色澤開(kāi)始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫皮膚溫度正常，發(fā)涼發(fā)冷冰涼脈搏＜100次/分，有力100~120次/分速而減弱，或摸不清血壓正?；蛏缘推骄鶆?dòng)脈壓下降平均動(dòng)脈壓＜50mmHg或測(cè)不出周?chē)h(huán)正常毛細(xì)血管充盈遲緩毛細(xì)血管充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無(wú)尿失血量＜800ml800~1600ml＞1600ml二、病情評(píng)定休克的臨床治療25/37救治標(biāo)準(zhǔn)1.搶救處理體位：頭和軀干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°保持呼吸道通暢建立靜脈通道針對(duì)病因處理CVP監(jiān)測(cè)三、救治與護(hù)理休克的臨床治療26/37救治標(biāo)準(zhǔn)2.補(bǔ)充血容量3.糾正酸中毒4.血管活性藥品5.糖皮質(zhì)激素和其它藥品應(yīng)用6.治療DIC，改進(jìn)微循環(huán)7.保護(hù)臟器功效8.各型休克處理

多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺；酚妥拉明、阿托品

需多少，補(bǔ)多少，充分?jǐn)U容；先快后慢，先晶后膠

寧酸勿堿

抗炎、抗病毒、抗過(guò)敏、抗休克、抑制免疫；早期、大劑量、短程三、救治與護(hù)理休克的臨床治療27/37低血容量性休克治療擴(kuò)容抗休克褲病因治療各型休克處理休克的臨床治療28/37過(guò)敏性休克治療各型休克處理通暢氣道、腎上腺素、消除過(guò)敏原擴(kuò)容藥品治療休克的臨床治療29/37各型休克處理感染性休克治療標(biāo)準(zhǔn)：休克未糾正前，著重治休克同時(shí)治感染；休克糾正后，著重治感染?？刂聘腥?，處理原發(fā)病灶糾正酸堿平衡使用腎上腺皮質(zhì)激素休克的臨床治療30/37各型休克處理心源性休克治療給氧補(bǔ)充血容量糾正酸中毒應(yīng)用血管活性藥品、強(qiáng)心藥、利尿劑機(jī)械輔助循環(huán)治療，施行動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)休克的臨床治療31/37休克的臨床治療32/37各型休克處理神經(jīng)源性休克治療標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。糾正休克病因治療藥品治療休克的臨床治療33/37護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)1.維持生命體征平穩(wěn)2.親密監(jiān)測(cè)病情3.開(kāi)放靜脈通路，進(jìn)行擴(kuò)容治療4.應(yīng)用血管活性藥品護(hù)理5.預(yù)防感染6.心理護(hù)理三、救治與護(hù)理室溫22~28℃，濕度70%左右休克體位建立靜脈通路保持氣道通暢，吸氧保溫觀察生命體征、神志、尿量等監(jiān)測(cè)生命器官功效依據(jù)血壓調(diào)整滴速預(yù)防藥品外滲保護(hù)血管判斷微循環(huán)狀態(tài)及血容量休克的臨床治療34/37病例

患者女性，20歲，因咽干、咽痛，發(fā)燒來(lái)院就診，經(jīng)皮試陰性后，給予青霉素800萬(wàn)U靜點(diǎn)，第二天在靜點(diǎn)青霉素過(guò)程中患者突然出現(xiàn)胸悶、氣短、面赤、四肢濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，HR120次/分，Bp75/52mmHg。

1.

患者是否存在休克？是什么類(lèi)型？

2.

怎樣緊急處理？休克的臨床治療35/37病例