重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座

重癥監(jiān)護(hù)患者

急性腎損傷診治ClinChestMed.Mar;30(1):29-43重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第1頁背景定義生物學(xué)標(biāo)志診療方式釓暴露透析治療選擇藥理干預(yù)和今后方向:胰島素強化治療與血糖管理促紅細(xì)胞生成素生物人工腎重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第2頁背景急性腎損傷（AKI）在住院病人中發(fā)病率很高，重癥監(jiān)護(hù)（ICU）患者AKI發(fā)病率波動于1.5%-24%，其中需要透析患者死亡率高達(dá)78%，且存活下來病人中1/3仍需要長久透析治療。Uchino等對來自23個國家54個中心、12歲以上22269名ICU收治病人中并發(fā)嚴(yán)重AKI1738名患者進(jìn)行了研究，入選標(biāo)準(zhǔn)為血BUN大于84mg/dL，和/或少尿（12小時尿量小于200ml）。結(jié)果顯示，死亡率與以下原因含有顯著相關(guān)性：高齡、納入標(biāo)準(zhǔn)滯后、SASP*II、機械通氣、血管升壓藥和/或強心藥應(yīng)用、血液病、敗血癥、心源性休克、肝腎綜合征、收治于?？艻CU（與綜合ICU患者比較),ICU規(guī)模小(床位小于10張ICU與大于30張ICU間比較)。*SASP：簡化急性生理情況評分系統(tǒng)重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第3頁背景AKI發(fā)生時間含有對應(yīng)預(yù)后價值。法國一項多中心研究對ICU中1086名AKI患者進(jìn)行研究，按發(fā)生AKI時間將患者分組：ICU住院日1-2天、3-6天、7天以上，死亡率分別為61%、71%、81%，需透析治療患者百分比分別為51%、58%、64%。結(jié)果可能為第一組中腎前性氮質(zhì)血癥病人百分比較大所影響。合并癥影響作用：美國一項對來自5個ICU618名AKI患者多中心研究得出了幾個常見慢性合并癥：慢性腎病30%、冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%，同時也得出AKI失代償臟器數(shù)平均為2.9個。合并癥可用于解釋伴隨時間推移,即使給予腎臟支持和重癥監(jiān)護(hù)治療，AKI患者總體死亡率仍未能得到改進(jìn)。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第4頁AKI定義表1AKIRIFLE與AKIN分級診療標(biāo)準(zhǔn)GFR尿量危險（Risk）SCr增加1.5倍，或GFR下降>25%<0.5mL/kg/h×6h損傷（Injury）SCr增加2倍，或GFR下降>50%<0.5mL/kg/h×12h衰竭（Failure）SCr增加3倍，或GFR下降>75%，SCr>4mg/dl（急性增加≥0.5mg/dl）<0.3mL/kg/h×24h，或無尿12h喪失（Loss）連續(xù)AKI：腎功效完全喪失>4周終末期腎病ESKD：腎功效完全喪失>3月AKIN1SCr增至基線值1.5-2倍，或增加≥0.3mg/dl<0.5mL/kg/h×6hAKIN2SCr增至基線值2-3倍<0.5mL/kg/h×12hAKIN3SCr增至基線值3倍以上，或基線值>4mg/dl且急性增加≥0.3mg/dl<0.3mL/kg/h×24h，或無尿12h重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第5頁AKI定義這兩種定義分級含有預(yù)后價值：RIFLE：一項搜集了13個研究超出71000名患者資料薈萃分析結(jié)果表明：RIFLE分級與死亡風(fēng)險性增加、腎臟恢復(fù)可能性降低相關(guān)。與RIFLER組患者相比，RIFLEI組死亡率風(fēng)險增加2.2倍，RIFLEF組為4.4倍。RIFLEI組和RIFLER組患者腎臟極少能恢復(fù)正常。AKIN：最近Barrantes等人對一個內(nèi)科ICU超出1年時間內(nèi)收治471患者資料進(jìn)行了分析。與非AKI患者相比，AKIN1級患者住院死亡率增加（45.8%vs16.4%，校正OR3.7,P<.01）、住院時間延長（14vs7days,校正OR3.0,P<.01）。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第6頁AKI定義關(guān)于AKI定義時怎樣設(shè)定其閾值仍需要深入探討。當(dāng)前有證據(jù)顯示GFR細(xì)微下降即能引發(fā)不一樣住院病人死亡率增加。一項薈萃分析顯示，伴隨AKI患者血肌酐逐層增加，死亡率也遞增。血肌酐值較基線值增加短期死亡率（≤30天）相對危險度10%-24%1.8（1.3-2.5）25%-49%3.0（1.6-5.8）≥50%6.9（2.0-24.5）重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第7頁AKI遠(yuǎn)期預(yù)后AKI遠(yuǎn)期影響，包含生存率、腎臟功效恢復(fù)和生活質(zhì)量。最近關(guān)于AKI危重病人腎功效遠(yuǎn)期預(yù)后和生存率調(diào)查結(jié)果令人不安。除了院內(nèi)死亡率高外，有報道顯示AKI危重病人出院后死亡率也相當(dāng)高。有報道指出與同年紀(jì)、同性別普通人相比，大多數(shù)（并非全部）需要腎臟替換治療AKI幸存者，其出院后幾月乃至幾年內(nèi)生活質(zhì)量受影響，尤其是體力和日常生活方面。這些結(jié)果提醒我們可能嚴(yán)重低估了AKI相關(guān)疾病真正影響。最近研究開始關(guān)注AKI對腎功效長久影響，如HRQOL研究（嚴(yán)重AKI對健康相關(guān)生活治療）、年美國國立研究所在AKI自然發(fā)展史研究中設(shè)置了U01項目基金。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第8頁AKI生物學(xué)標(biāo)志血清和尿液生物學(xué)標(biāo)志診療早期腎損害，從而利于早期干預(yù)AKI。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白（NAGL）是在多組織中表示一個蛋白質(zhì)，缺血性損傷后即在近端腎小管上皮細(xì)胞表示。最早在先心病兒童心臟手術(shù)研究中發(fā)覺，尿NAGL水平在旁路術(shù)后2小時內(nèi)升高，早于血Cr改變34小時，而在未發(fā)生AKI51名兒童中無改變。血or尿NAGL能早期診療以下幾個情況下AKI，包含成人冠脈旁路術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)患者AKI、造影劑腎病，和移植腎功效延遲恢復(fù)。IL-8是一個促炎癥細(xì)胞因子，AKI發(fā)生后誘導(dǎo)表示于近端小管上皮細(xì)胞內(nèi)。Pakin等研究結(jié)果證實在血肌酐升高前24h，尿IL-8水平升高，診療陽性率達(dá)73%。Cys-C是一個由有核細(xì)胞合成、釋放半胱氨酸蛋白酶抑制劑，能被腎小球完全濾過、及被腎小管完全重吸收。其比血肌酐更能反應(yīng)GFR，某項研究顯示其能早于血肌酐1-2天診療AKI。腎損傷因子-1（KIM-1）是一個跨膜蛋白，在損傷后去分化近曲上皮中呈高表示。尿KIM-1能有效識別成人及兒童心臟手術(shù)后腎小管損傷。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第9頁AKI診療方式AKI基本診療方法包含：詳細(xì)病史和體格檢驗、尿液分析、選擇性進(jìn)行尿生化檢驗、泌尿系影像學(xué)檢驗。病史應(yīng)側(cè)重于腎功效喪失速度、合并系統(tǒng)疾病和相關(guān)尿路癥狀（尤其是提醒梗阻癥狀）。有必要問詢用藥史以發(fā)覺有潛在毒性藥品。下表2列出了AKI相關(guān)藥品及腎損傷類型。體格檢驗?zāi)苤苯影l(fā)覺系統(tǒng)疾病證據(jù)和詳細(xì)評定血流動力學(xué)狀態(tài)。而后者通常需要介入性監(jiān)測，尤其在少尿患者中，因為體格檢驗準(zhǔn)確度受限，其臨床表現(xiàn)常與查體相互矛盾。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第10頁表2急診用藥誘發(fā)急性腎損傷分類腎損傷類型藥品容量不足利尿劑腎內(nèi)血流動力學(xué)改變致腎臟對灌注不足敏感性增高NASID（包含選擇性COX-2拮抗劑），ACEI，ARB、腎素拮抗劑，環(huán)孢菌素/FK-506，血管加壓劑腎小球損傷腎小球腎炎NSAID、唑來膦酸、帕米膦酸二鈉微血管病變噻氯匹定、氯吡格雷、環(huán)孢菌素、吉西他濱腎小管損傷碘造影劑、氨基糖甙類、兩性霉素B、戊雙脒、膦甲酸、順氯氨鉑、對乙酰氨基酚、西多福韋、阿德福韋、去羥肌苷加、美法侖、靜脈用免疫球蛋白、羥乙基淀粉、甘露醇間質(zhì)性腎炎NSAID、B內(nèi)酰胺酶、喹諾酮類、磺胺類、苯妥因納、別嘌呤醇、利尿劑（噻嗪類）、茚地那韋、質(zhì)子泵抑制劑尿路梗阻結(jié)晶沉積（腎內(nèi)梗阻）茚地那韋、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、甲氨蝶呤、大劑量阿昔洛韋腹膜后纖維化（輸尿管梗阻）麥角胺、索他洛爾、普萘洛爾、溴隱亭（均罕見）重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第11頁AKI診療方式留取新鮮標(biāo)準(zhǔn)行尿沉渣鏡檢對評定AKI必不可少變形紅細(xì)胞和紅細(xì)胞慣性提醒腎小球腎炎或血管炎無菌性膿尿或白細(xì)胞管型提醒間質(zhì)性腎炎可能性大MuddyBrown管型和/或腎小管上皮細(xì)胞通常見于ATN患者，能助于區(qū)分ATN和腎前性氮質(zhì)血癥，后者為正常沉積物，偶為透明管型。嗜酸性粒細(xì)胞慣用于篩選間質(zhì)性腎炎，但其特異性及敏感性有限，在合并AKI急性腎小球腎炎、粥樣硬化性腎病、及其它常見急性病患者（如腎盂腎炎、前列腺炎）中均可出現(xiàn)。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第12頁AKI診療方式區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死（ATN）：濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa=U/PNa:U/PCr×100），腎前性氮質(zhì)血癥<1%，ATN>3%（1-3%為診療灰色區(qū)域）。注意：同時應(yīng)用利尿劑時可造成患者FENa值高但循環(huán)血容量低。尿素排泄分?jǐn)?shù)（FEurea5=U/PBUN:U/PCr×100），Cutoff值設(shè)定FEurea低于35%為腎前性氮質(zhì)血癥，高于50%為ATN。能用于判別腎前性氮質(zhì)血癥和ATN，尤其是接收利尿劑治療患者。NGAL、IL-18，Kim-1可區(qū)分于ATN與其它病因所致AKI。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第13頁AKI與釓暴露腎源性系統(tǒng)性纖維化（NSF）是一個全身性纖維化疾病，主要表現(xiàn)在皮膚病變上。即使這種疾病最初描述是在ESRD透析患者中，但約有10％病例發(fā)生在未接收透析慢性腎病患者。有報道指出在嚴(yán)重AKI患者中也有相關(guān)這類疾病發(fā)生。提議AKI病人防止接觸釓。當(dāng)患者需要行磁共振強化檢驗時，1、防止使用有潛在毒性對比劑（釓雙胺[歐乃影]和釓噴酸葡胺注射液[馬根維顯]）；2、簽署知情同意書。對于接收透析病人，接觸釓后應(yīng)馬上進(jìn)行血液透析，不過應(yīng)該指出，尚沒有證據(jù)透析能降低發(fā)生腎源性系統(tǒng)纖維化風(fēng)險。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第14頁AKI透析治療

-透析模式10年前，美國腎臟基金會調(diào)查結(jié)果：大多數(shù)醫(yī)生偏向于選擇IHD進(jìn)行腎臟支持治療（超出75％），CRRT和腹透<10％。最近，美國一項包括重癥護(hù)理人員和腎科執(zhí)業(yè)醫(yī)師多中心ATN研究，表明IHD依然是最慣用腎臟支持模式，預(yù)計用于57％患者治療。一項包括世界上各個學(xué)科腎病醫(yī)師調(diào)查結(jié)果，與美國這項調(diào)查大相徑庭，顯示CRRT已成為美國以外AKI常見支持治療。ICU中ARF患者“BESTKidney”（開始與結(jié)束腎臟支持治療國際前瞻性流行病學(xué)）研究結(jié)果示，超出80%患者選擇CRRT作為RRT起始治療，選擇IHD僅有17%。*IHD：間歇性血液透析；CRRT：連續(xù)性腎臟替換治療重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第15頁AKI透析治療

-透析模式治療AKI危重病人選取CRRT原因，是推測連續(xù)性模式能改進(jìn)生存率。CRRT能促進(jìn)一些體液炎癥細(xì)胞因子去除，故使用CRRT，尤其是高容量時，可利于恢復(fù)免疫平衡和提升生存率。也有些人認(rèn)為，生存率提升與其血流動力學(xué)較穩(wěn)定相關(guān)（與IHD相比）。然而薈萃分析顯示，早期試驗中隨機分配到CRRT或IHDAKI危重病人，校正疾病嚴(yán)重程度后，CRRT組存活率并不優(yōu)于IHD組。最近一些研究預(yù)期結(jié)果也對CRRT優(yōu)越性提出質(zhì)疑，尤其是血流動力學(xué)穩(wěn)定方面。另外，一些觀察性和前瞻性RCTs結(jié)果亦未能證實CRRT含有預(yù)期生存優(yōu)勢。*RCT：隨機對照試驗重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第16頁AKI透析治療

-透析模式早期RCTs存在爭議地方。首先，預(yù)設(shè)透析劑量低。第二，模式高交叉率。第三，隨機化失敗。為處理以往RCTS中比較間歇性與連續(xù)性RRT模式不足，Hemo-diasafe研究使用了規(guī)范化透析方案及當(dāng)前指南要求RRT標(biāo)準(zhǔn)劑量。經(jīng)過以下辦法優(yōu)化IHD血流動力學(xué)穩(wěn)定性：延長透析時間、降低透析液溫度、碳酸氫鈉透析液和等滲鹽水預(yù)充透析管路。結(jié)果再次顯示：兩組60天生存率（CRRT組33%，IHD組32%）和腎臟恢復(fù)沒有顯著性差異。使用導(dǎo)向模式策略開關(guān)保持了2種模式低交叉率(6％)，證實2組不良事件（包含低血壓）發(fā)生率沒有差異。最近，PICARD研究者深入反駁了CRRT優(yōu)勢推論。經(jīng)過比較起始治療時不一樣RRT模式組AKI患者生存率，用傾向積分方法校正潛在混雜原因和模式選擇，結(jié)果示CRRT組60天死亡率高于IHD組。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第17頁AKI透析治療

-透析模式在CRRT優(yōu)勢被廣泛接收情況下，我們該怎樣對待這些負(fù)面結(jié)果呢？首先，以往研究比較兩種模式，CRRT組納入多是現(xiàn)在治療病例，IHD組納入是以前治療病例。這種比較可能會錯誤地將非物理療法方面改進(jìn)，比如濾過膜生物相容性和重癥護(hù)理設(shè)備，所致生存優(yōu)勢歸功于模式選擇。第二，IHD技術(shù)發(fā)展提升了其有效性和耐受性，而這方面作用可能被低估了。第三，CRRT能夠消除細(xì)胞因子理論被質(zhì)疑。細(xì)胞因子更新率高，尤其是在敗血癥時，CRRT能夠消除細(xì)胞因子是基于其能顯著增加透析液廢液量及膜通透性，以到達(dá)在生理上影響炎癥瀑布效應(yīng)，并能有效地恢復(fù)免疫內(nèi)環(huán)境平衡，而這在實際操作中是無法到達(dá)。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第18頁AKI透析治療

-透析模式常規(guī)CRRT與IHD相比缺乏明確優(yōu)勢，反而是增加了費用（差不多是IHD兩倍），因而綜合了間歇性和連續(xù)性治療最正確特點混合透析模式越來越受到關(guān)注。CRRT混合模式：連續(xù)高通量透析（CHFD）和/或高容量血液濾過（HVHF）治療有可能更加好地去除中等分子量溶質(zhì)，故在膿毒癥相關(guān)AKI治療中尤為主要。IVIORE（重癥監(jiān)護(hù)高容量治療）研究（NCT00241228）是一個正在進(jìn)行關(guān)于HVHF治療患者28日死亡率試驗，患者分別進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)容量（35ml/kg/h）與高容量（70ml/kg/h）連續(xù)性血液濾過治療，試驗將在很快后完成。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第19頁AKI透析治療

-透析模式IHD混合模式：一項比較10名膿毒癥患者超高通量、高分子量阻斷（HCO）IHD和標(biāo)準(zhǔn)高通量（HF）IHD治療效果先驅(qū)性試驗，結(jié)果發(fā)覺：與HF-IHD相比，HCO-IHD能很好彌散性去除細(xì)胞因子，并能使血漿細(xì)胞因子水平下降。加速靜脈-靜脈血液濾過（AVVH）是另一個改進(jìn)IHD，間斷進(jìn)行血液濾過，即每日在壓縮時間范圍內(nèi)進(jìn)行血濾。對某中心使用AVVH經(jīng)驗進(jìn)行回顧性分析顯示，大容量（36L）血濾能在壓縮/間歇時間段（9小時）內(nèi)完成，并能有效處理連續(xù)性模式需要抗凝缺點。約20年以前，連續(xù)低效率透析（SLED）或延長每日透析（EDD）被認(rèn)為是IHD改良模式，可能是重癥護(hù)理人員和腎病學(xué)者最熟悉混合療法。最常由含有雙重功效IHD機器完成，它通常要求每次治療6至12小時，血液和透析液流量分別設(shè)定為70-250和70-300ml/min。已經(jīng)有文件報道其小分子量溶質(zhì)高去除率堪比CRRT，而血流動力學(xué)穩(wěn)定性方面還有爭議。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第20頁AKI透析治療

-透析模式能夠想象，AKI體外腎臟支持療法未來可能是一個混合混合技術(shù)！利用HCO膜進(jìn)行日常SLED或在壓縮時間內(nèi)完成HVHF可有效地去除中小分子量溶質(zhì)，而無需抗凝及犧牲血流動力學(xué)穩(wěn)定性。當(dāng)前，臨床上聯(lián)合應(yīng)用這些混合治療經(jīng)驗有限，所以這些不一樣透析模式對AKI治療確實切作用還有待深入研究?？傊?，關(guān)于選擇那種RRT模式治療AKI還未達(dá)成共識。即使在美國和世界范圍內(nèi)CRRT治療日益普及，實際模式仍含有較大地域差異。當(dāng)前沒有證據(jù)支持某種CRRT優(yōu)于其它治療，亦沒有證據(jù)顯示CRRT優(yōu)于IHD。所以，RRT模式選擇仍主要由含有處方權(quán)內(nèi)科醫(yī)生偏好和經(jīng)驗、及執(zhí)行RRT技術(shù)條件、經(jīng)濟(jì)情況和護(hù)理資源所決定。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第21頁AKI透析治療

-透析劑量現(xiàn)相關(guān)于危重病人RRT影響試驗研究側(cè)重于治療劑量調(diào)整。在RRT早期，比較分析已經(jīng)開始RRT治療AKI組、維持在高水平氮質(zhì)血癥組（血BUN>200mg/dl）和維持在較正常氮質(zhì)血癥組（血BUN維持100-150mg/dl），結(jié)果顯示越早干預(yù)和BUN深入下降均能顯著下調(diào)死亡率，故我們需經(jīng)過調(diào)整干預(yù)時機和RRT劑量，使患者BUN逐步降至更低。透析劑量量化標(biāo)準(zhǔn)：最近，取代要求RRT到達(dá)一個絕正確BUN水平，采取了源自長久血液透析領(lǐng)域尿素去除率這一概念。1、對于IHD而言，它是一個無單位參數(shù)：KT/Vurea。IHD考慮治療劑量同時，治療頻次也必須考慮。2、CRRT中血液和透析液使用流速很低，生成超濾液就BUN方面而言與血液是等滲。所以，廢液量可看作是尿素去除率。CRRT可經(jīng)過測量廢液量與KT/Vurea直接比較尿素去除率，而IHD則不能。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第22頁AKI透析治療

-透析劑量在過去十年中，關(guān)于RRTAKI危重病人5個單中心臨床試驗已驗證了劑量對死亡率影響，其劑量使用KT/Vurea或廢液量作為量化標(biāo)準(zhǔn)。第一個也是唯一一個IHD研究，經(jīng)過比較每日與隔日IHD治療患者死亡率，得出結(jié)論每日治療能改進(jìn)死亡率。這項研究強調(diào)了在危重癥者中要到達(dá)溶質(zhì)去除尤其困難（兩組平均KT/Vurea均小于1.0，盡管設(shè)定值為1.2）。其它四個研究驗證了CRRT透析劑量對預(yù)后影響。一份研究匯報顯示，就治療停頓15天后患者生存率而言，CRRT廢液量達(dá)35mL/kg/h組優(yōu)于20mL/kg/h組，但廢液量深入增加（即>35mL/kg/h）并不能產(chǎn)生遞增益處。另一項調(diào)查中將CVVH劑量在25mL/kg/h基礎(chǔ)上再增加18mL/kg/h，結(jié)果顯示額外小分子溶質(zhì)去除率在改進(jìn)28天生存率方面起主要作用。不過其它試驗得出了相反結(jié)論。一項雙中心RCT將少尿危重病人分為“高容量''（45mL/kg/h）CVVH治療組與''低容量''（20mL/kg/h）CVVH治療組，結(jié)果發(fā)覺兩組28天死亡率沒有差異。最近一個比較35mL/kg/h和20mL/kg/hCVVHDF治療患者30天存活率調(diào)查得出了與該試驗一致結(jié)果。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第23頁AKI透析治療

-透析劑量最近，唯一一個意在研究腎臟支持治療劑量或‘強度’對發(fā)生AKI危重病患者死亡率影響多中心試驗發(fā)表了其研究結(jié)果，即急性腎功效衰竭臨床試驗研究網(wǎng)（ATN）。它特點在于:1、綜合使用RRT，而不限定于一個模式。2、設(shè)定IHDKT/Vurea為1.2。血流動力學(xué)穩(wěn)定患者（心血管SOFA評分≤2）接收IHD治療，而血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者（心血管SOFA評分>2,）依據(jù)當(dāng)?shù)夭僮鳁l件接收CVVHDF或SLED治療。受試者被隨機分配到兩個干預(yù)組：強化治療組接收每七天6次IHD或SLED，或35ml/kg/hCVVHDF，次強化治療組則接收每七天3次IHD/SLED、或20ml/kg/hCVVHDF。兩組院內(nèi)存活率或60天存活率、及任一其它次要終點事件（包含腎功效恢復(fù)及非腎臟器官衰竭率）無顯著差異。ATN研究結(jié)果不應(yīng)該被曲解為RRT“劑量”無關(guān)緊要，他們意見是：接收每七天3次IHD/SLED治療患者KT/Vurea超出1.2，和接收CVVHDF治療患者廢液流速大于20ml/kg/h，不能降低總體死亡率也不能改進(jìn)幸存者腎功效轉(zhuǎn)歸。*SOFA：序貫器官功效不全評分系統(tǒng)重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第24頁AKI透析治療

-透析劑量當(dāng)前正在進(jìn)行臨床試驗有利于深入了解RRT劑量對患者預(yù)后影響：RENAL研究：比較ICU中常規(guī)劑量（40mL/kg/h）與強化劑量（25mL/kg/h）開始治療后90天內(nèi)死亡率IVOIRE研究：比較在感染性休克和發(fā)生AKI患者中高容量（70mL/kg/h）和‘’標(biāo)準(zhǔn)‘’容量（35mL/kg/h）CVVH治療結(jié)果。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第25頁AKI透析治療

-透析劑量盡管試驗主題是研究RRT劑量，但迄今為止已發(fā)表觀察或觀察性研究均明確表明，臨床醫(yī)師很大程度上忽略了或者說最少未完全采取ICU中RRT“劑量”概念。其原因是，他們認(rèn)為AKI毒性僅部分與小分子溶質(zhì)去除相關(guān)，所以只集中修改這一部分處理并不能對結(jié)果產(chǎn)生實質(zhì)性改進(jìn)。尿素去除率，不論其數(shù)值有多大或是經(jīng)過哪種腎臟支持治療到達(dá)，均與和中等分子量或細(xì)胞因子去除率或尿毒癥其它方面無關(guān)，而后者是影響結(jié)果主要原因。RRT深入提升尿素去除率對非尿素小分子量溶質(zhì)，以及中大分子量溶質(zhì)影響無差異，甚至可能是負(fù)面影響。另外，AKI是一個極端炎癥狀態(tài)，任何模式RRT都可能使其惡化，而不是改進(jìn)炎癥狀態(tài)。所以，當(dāng)RRT得尿素去除率超出最低閾值后，任何基于其遞增產(chǎn)生益處很有可能被RRT治療增加造成炎癥狀態(tài)加重抵消了。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第26頁AKI透析治療

-小結(jié)顯而易見，假如想要深入改進(jìn)AKI危重患者預(yù)后，需要在選擇RRT模式之外改進(jìn)護(hù)理方案、增加RRT劑量超出最低閾值。但最近研究復(fù)雜疾病單方面治療試驗說明了這種方法不足。AKI病理生理復(fù)雜，如想治療成功，可能需要多方面探討。我們寄希望于更全方面RRT策略盡早出現(xiàn)。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第27頁選擇藥理干預(yù)和今后方向以往AKI藥品治療學(xué)試驗結(jié)果已經(jīng)令人失望。最近常把AKI看作是損傷后普遍經(jīng)典分子反應(yīng)觸發(fā)多系統(tǒng)功效障礙，這就使得AKI和其治療策略需再次調(diào)整。當(dāng)前正在主動探究干預(yù)辦法，作為當(dāng)前新出現(xiàn)含有藥理作用治療AKI藥品，其中胰島素強化治療（IIT）和促紅細(xì)胞生成素（EPO）當(dāng)前已投入使用治療危重癥。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第28頁（1）胰島素強化治療與血糖管理高血糖已成為評定危重疾病，包含腎功效衰竭、結(jié)局一個主要預(yù)測因子。治療高血糖對疾病結(jié)局有什么影響，包含對AKI進(jìn)展有什么影響，成為最近研究焦點。Leuven研究證實：IIT降低血糖能顯著減低ICU患者死亡率，及降低需行RRT急性腎功效衰竭發(fā)病率。也有薈萃分析得出以下結(jié)論：IIT對于AKI有利作用可能為AKI一級預(yù)防而不是逆轉(zhuǎn)已經(jīng)存在腎功效損害?？赡軝C制：1、血糖代謝障礙可經(jīng)過增加副作用如敗血癥相關(guān)AKI，間接對腎功效造成負(fù)面影響。2、高血糖可經(jīng)過加速危重病人急性炎癥反應(yīng)和加劇氧化應(yīng)激加劇直接造成腎損傷。3.IIT經(jīng)過其調(diào)脂作用來充當(dāng)內(nèi)毒素去除劑，阻止腎臟損傷。4、IIT也可經(jīng)過調(diào)整內(nèi)皮細(xì)胞（細(xì)胞間粘附分子和E-選擇素）異常活化和紊亂內(nèi)皮型一氧化氮合成來降低腎損傷。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展專家講座第29頁（1）胰島素強化治療與血糖管理當(dāng)前IIT在危重病人治療中干預(yù)作用存在爭議。ICU患者血糖控制指南早期深受Leuven試驗影響，然而，近日這個含有里程碑意義研究，在其設(shè)計和泛化至全部危重癥方面受到了挑戰(zhàn)。另外，研究發(fā)生或未發(fā)生感染性休克危重病人強化血糖治療兩個歐洲RCTs（VISEP、GLUCONTROL），因其存在安全方面原因而提前結(jié)束了。當(dāng)前，一個大型多中心隨機試驗（NICE-SUGAR）正對不一樣危重癥患者進(jìn)行研究，以驗證Leuven研究結(jié)果，并以需行RRT腎臟結(jié)局作為預(yù)設(shè)次要終點。直到結(jié)果得出之前，提議在應(yīng)用IIT及放寬血糖控制方面均應(yīng)慎重。重癥監(jiān)護(hù)患