MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座

MDR現(xiàn)實(shí)狀況及臨床策略

陳曉宇廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床藥學(xué)

7/18/20241MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第1頁MDR－Multi-Drug-resistanceG-菌對(duì)四類抗生素中3/4類耐藥Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonasaeruginosa,AcinetobacterspeciesESBLs/AmpCG+MRSA7/18/20242MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第2頁

MDR病原菌MRSA銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬肺炎克雷白菌

非機(jī)械通氣者常見MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常見銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌7/18/20243MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第3頁引發(fā)HAP/VAP最常見MDR

革蘭氏陰性病原菌—銅綠假單胞菌(1)銅綠假單胞菌對(duì)許多抗生素類藥品含有固有抗藥性耐藥性由外排泵介導(dǎo)，外排泵表示可能一直存在或因?yàn)橥蛔兌险{(diào)美國對(duì)哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、其它氧亞氨基-β-內(nèi)酰胺類、亞胺培南和美羅培南、氨基糖甙類或氟喹諾酮類耐藥性正在上升7/18/20244MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第4頁引發(fā)HAP/VAP最常見MDR

革蘭氏陰性病原菌—銅綠假單胞菌(2)外膜孔通道(OprD)表示降低可引發(fā)對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥，或依據(jù)OprD改變，發(fā)生針對(duì)亞胺培南耐藥，但不對(duì)其它β-內(nèi)酰胺類耐藥當(dāng)前一些銅綠假單胞菌MDR分離株僅對(duì)多粘菌素B敏感7/18/20245MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第5頁治療過程中銅綠假單胞產(chǎn)生耐藥-病死率顯著增加N=489patswithPA耐藥：對(duì)PIP,CFZ,IMP,CIP最少1個(gè)耐藥入組時(shí)耐藥n=144治療過程中(14d)出現(xiàn)耐藥n=30Mortality:敏感組7.5%vs耐藥組7.6%

(p=0.96,RR0.94)治療過程連續(xù)敏感組6.3%vs新耐藥組26.6%(p=0.03,RR2.9)繼發(fā)性菌血癥治療過程連續(xù)敏感組1.4%vs新耐藥組14%(p<0.001,RR9)7/18/20246MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第6頁1994-年2464株綠膿桿菌

總體敏感率(全部醫(yī)院)7/18/20247MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第7頁引發(fā)HAP/VAP最常見MDR

革蘭氏陰性病原菌—不動(dòng)桿菌

不動(dòng)桿菌對(duì)青霉素、氨芐青霉素和頭孢他啶均耐藥，大多數(shù)菌株對(duì)氯霉素耐藥，對(duì)氨基糖苷類抗生素耐藥菌株也逐步增多

不一樣菌株對(duì)二代和三代頭孢菌素耐藥性不一樣，所以每個(gè)分離菌株都應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)

多重耐藥菌株最常多見于鮑曼不動(dòng)桿菌和溶血不動(dòng)桿菌7/18/20248MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第8頁1994-1304株鮑曼不動(dòng)桿菌

總體敏感率7/18/20249MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第9頁不動(dòng)桿菌屬耐藥性()46%10%

頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南25%46%46%43%45%頭孢他啶頭孢吡肟阿米卡星頭孢噻肟頭孢曲松48%1994－年中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌耐藥變遷

中華醫(yī)學(xué)雜志,,83(5):385-39047%7/18/202410MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第10頁MDR危險(xiǎn)原因Quinolone應(yīng)用Meropenem應(yīng)用Antibioticspolicies7/18/202411MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第11頁MDR危險(xiǎn)原因----Quinolone應(yīng)用

AmikacinCiprofloxacinImipenemPiperacillinPiperacillin/tazobactamCeftazidimeNeuhauserMMetal.JAMA;289:885-888*ItokazuGSetal.ClinInfectDis1996;23:779-784*Pseudomonasaeruginosa耐藥率7/18/202412MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第12頁Fluoroquinolone使用和

P.aeruginosa耐藥率7/18/202413MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第13頁AcquisitionofMulti-drug-Resistant

PseudomonasaeruginosainPatientsinICUsMatchedcase-controlstudyusingseverityofillnessandlengthofICUstay37patientsidentifiedwithMDRPA,34ofwhomwerematchedwith34controlpatientsCiprofloxacinidentifiedbymultivariateanalysisasanindependentriskfactorforMDRPAacquisition

ParamythiotouEetal.ClinInfectDis;38:670-6777/18/202414MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第14頁

MDR危險(xiǎn)原因----Meropenem應(yīng)用

EffluxpumpAdeDEwasidentifiedinacinetobactersbelongingtogenomicDNAgroup3AmikacinCeftazidimeChloramphenicolCiprofloxacinErythromycinMeropenemRifampin,Tetracycline.7/18/202415MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第15頁MDR危險(xiǎn)原因－AntibioticspoliciesPreferentialuse3thcephalosporinselect:

VRE、ESBLs、AcinetobacterBaumanii,Fungus

Meropenemselect:

Meropenem-resiMDRP.aeruginosa

FluoroquinoloneselectMRSA、Quino-resi-G-、Carbapenem-resi-P.aeruginosa7/18/202416MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第16頁多重耐藥(MDR)病原體

引發(fā)HAP、VAP危險(xiǎn)原因遲發(fā)型HAP和VAP（第5天或以后）由多重耐藥（MDR）病原體引發(fā)可能性較大，而且與患者發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)90天內(nèi)接收過抗生素治療或曾經(jīng)住院早發(fā)型HAP患者這類患者發(fā)生MDR病原體感染危險(xiǎn)性更大，必須和遲發(fā)性HAP或VAP患者接收相同治療在小區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥免疫抑制性疾病和/或治療7/18/202417MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第17頁MDR治療策略7/18/202418MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第18頁MDR治療策略-HAP、VAP治療策略懷疑HAP、VAP下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)+鏡檢除非臨床可疑度低且LRT標(biāo)本鏡檢陰性，不然馬上開始經(jīng)驗(yàn)治療第2、3天：檢驗(yàn)培養(yǎng)結(jié)果和評(píng)價(jià)治療反應(yīng)是否在48-72小時(shí)出現(xiàn)改進(jìn)無是培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）尋找其它病原體并發(fā)癥、其它診療感染其它部位調(diào)整抗生素治療尋找其它病原體并發(fā)癥、其它診療感染其它部位考慮停頓抗生素降階梯治療對(duì)部分患者治療7-8天重新評(píng)價(jià)7/18/202419MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第19頁

早發(fā)HAP、VAP住院4天內(nèi)發(fā)生，通常預(yù)后很好，為抗生素敏感細(xì)菌（90天內(nèi)曾用過抗生素或住院，有MDR病原菌定植和感染很大危險(xiǎn)性，同晚發(fā)HAP、VAP）晚發(fā)HAP、VAP住院5天或以上，多為MDR病原菌引發(fā)，病死率增加MDR治療策略-HAP、VAP治療策略7/18/202420MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第20頁懷疑HAP、VAP是否晚發(fā)（〉5天）或有MDR病原體危險(xiǎn)原因MDA治療策略-HAP、VAP經(jīng)驗(yàn)治療是否窄譜抗生素治療針對(duì)MDR廣譜抗生素治療7/18/202421MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第21頁無MDR已知危險(xiǎn)原因、早發(fā)性、輕中

重度HAP、VAP最初經(jīng)驗(yàn)性治療可能病原體推薦抗菌藥品肺鏈頭孢曲松、或左氧、莫西、環(huán)丙、或氨芐青/舒巴坦，或厄他培南流桿MSSA敏感腸道GNB大腸肺克變形沙雷7/18/202422MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第22頁起始經(jīng)驗(yàn)治療晚發(fā)型或含有MDR病原菌危險(xiǎn)

原因HAP、VAP患者和全部重癥感染患者M(jìn)DR病原菌抗生素*聯(lián)合治療銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌（ESBL+）不動(dòng)桿菌屬抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）＋抗假單胞菌氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）*抗菌活性范圍、抗生素有效劑量、藥動(dòng)學(xué)特征、各種抗菌藥品不良反應(yīng)和單藥治療作用都經(jīng)過委員會(huì)仔細(xì)審核7/18/202423MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第23頁晚發(fā)或MDR－HAP、VAP

最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類GM7mg/kg?dCTD2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h7/18/202424MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第24頁P(yáng)referentialuseMDR危險(xiǎn)原因--Antibioticspolicies

限制一些抗生素3thcephalosporinselect:

VREESBLsAcinetobacterBaumanii,FungusMeropenemselect:

Meropenem-resiMDRPaeruginosaFluoroquinoloneselectMRSAQuino-resi-G-Carbapenem-resi-Paeruginosa7/18/202425MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第25頁MDR治療關(guān)鍵點(diǎn)和提議銅綠假單胞菌肺炎推薦聯(lián)合治療治療不動(dòng)桿菌抗菌活性最強(qiáng)藥品包含碳青霉烯類、他唑巴坦、粘菌素對(duì)ESBL陽性腸桿菌科細(xì)菌，最有效抗菌藥品為碳青霉烯類，應(yīng)防止單用三代頭孢菌素治療7/18/202426MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第26頁治療評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)和提議依據(jù)臨床資料評(píng)價(jià)初始經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)，并結(jié)合微生物學(xué)結(jié)果調(diào)整改療方案；通常在48-72小時(shí)出現(xiàn)臨床改進(jìn)，除非臨床快速惡化，普通不應(yīng)改變治療方案；有治療反應(yīng)患者應(yīng)盡早開始降階梯治療，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇窄譜藥品。7/18/202427MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第27頁治療無反應(yīng)者評(píng)價(jià)病原體錯(cuò)誤MDR細(xì)菌、支原體病毒、真菌診療錯(cuò)誤肺不張、肺栓塞、ARDS肺出血、基礎(chǔ)疾病、腫瘤并發(fā)癥肺膿腫偽膜性腸炎隱匿性感染、藥品熱7/18/202428MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第28頁MDR耐藥預(yù)防

抗生素輪換

降低抗生素療程－預(yù)防MDR7/18/202429MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第29頁抗生素輪換

StrategyofantibioticrotationPellegrinUniversityHospital,FranceMedicalICU:16bedsTime:7yearsstudy2856patswithMV---VAP(early/lateonset)Period:1:1995-1996 對(duì)照2:1997-1998 階段輪換階段 3:1999- 擴(kuò)大樣本輪換 Rotation:1monthsCCM,31(7):1908-147/18/202430MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第30頁抗生素輪換

Strategyofantibioticrotation7/18/202431MDR現(xiàn)狀和臨床策略專家講座第31頁P(yáng)rospectivemulti-cen