住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理

住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理背景數(shù)十年來大量強(qiáng)有力證據(jù)表明，住院患者中存在著普遍營養(yǎng)不良；腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)更符合生理情況，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功效完整性，費(fèi)用低，操作和監(jiān)護(hù)簡便，并發(fā)癥少且易處理；EN在營養(yǎng)支持中所占百分比越來越高。住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理2/45只要腸道有功效,就該充分利用“與PN相比，EN有利于腸屏障結(jié)構(gòu)和功效維持、有利于降低肝功效損害及感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、能直接提供谷氨酰胺等條件必需營養(yǎng)素，從而可能會(huì)降低腸道細(xì)菌和毒素移位發(fā)生、提升臨床治療效果、縮短住院時(shí)間并降低營養(yǎng)藥品費(fèi)用?！薄饵S家駟外科學(xué)》3住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理3/45腸內(nèi)營養(yǎng)治療方式口服(oralfeeding)管飼(tubefeeding)住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理4/45慣用口服營養(yǎng)制劑以整蛋白為氮源，適合用于有部分胃腸道功效大多數(shù)患者；能夠提供腸道保護(hù)因子“谷氨酰胺”，是腸粘膜細(xì)胞主要能源物質(zhì)，促進(jìn)腸粘膜免疫功效；不含膳食纖維，基本無渣；不含乳糖：適合用于乳糖不耐受患者。住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理5/45慣用口服營養(yǎng)制劑用于糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者血糖控制有糖尿病合并營養(yǎng)不良得患者，尤其是中老年患者嚴(yán)重創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染合并應(yīng)激性高血糖各種原發(fā)病合并應(yīng)激性高血糖患者圍手術(shù)期血糖控制不良患者；碳水化合物占供熱比53%；由麥芽糊精、抗性淀粉、大豆多糖、果糖等組成能量緩釋系統(tǒng)住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理6/45點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本部分營養(yǎng)補(bǔ)充入院患者天天3杯(每杯6勺）出院患者天天2杯(每杯6勺）可連續(xù)使用10周以上全營養(yǎng)支持完全飲食替換天天1罐*安素?還可供管飼，詳細(xì)使用方法用量請據(jù)臨床實(shí)際情況并參考說明書天天飲用2-3杯，與飲食搭配，或完全替換飲食天天使用ONS提供額外供給量達(dá)400-600kcal時(shí)，有助機(jī)體營養(yǎng)情況改善住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理7/45患者或家眷認(rèn)識(shí)不到位；受到其它信息起源干擾；假如只是電子醫(yī)囑或口頭囑托，活動(dòng)和飲食計(jì)劃往往大打折扣！

處理方法：床旁督導(dǎo)和勉勵(lì)！活動(dòng)和飲食恢復(fù)恰恰是難點(diǎn)住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理8/45有/無內(nèi)鏡輔助長久>4w

內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)短期<4w鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管管飼路徑選擇住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理9/45腸內(nèi)營養(yǎng)制劑氨基酸氮源型：維沃短肽型:百普力整蛋白型：安素、瑞素含膳食纖維型：能全力糖尿病型：瑞代、益利佳高密度制劑：瑞高、能全力（1.5）佳維體：含膳食纖維、MCT、?；撬?、肉堿住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理10/45住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理11/45腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式一次性輸給（每次200-250ml、每日6-8次，空腸置管、腸造瘺病人不宜）間歇性重力滴注（指在1小時(shí)左右時(shí)間內(nèi)，借重力作用輸注，每次250ml-500ml、每日4-6次、缺點(diǎn)：可能會(huì)引發(fā)胃排空延遲）連續(xù)滴注（連續(xù)泵入，適合用于危重病人以及十二指腸和空腸近端喂養(yǎng)）住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理12/45輸注量經(jīng)過滴數(shù)/分鐘調(diào)整患者體位容器懸掛高度制劑類型管道類型輸注系統(tǒng)

重力輸注重力輸注影響原因：住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理13/45需常規(guī)監(jiān)控以調(diào)整重力輸注調(diào)整器輸注速度逐步減慢輸注速度難以低于60ml/h不流動(dòng)造成管道堵塞輸注系統(tǒng)

重力輸注重力輸注可能出現(xiàn)問題：住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理14/45腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注優(yōu)勢能夠準(zhǔn)確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注可提供適當(dāng)壓力以克服阻力確保輸入速度可降低胃腸道不良反應(yīng)，提升患者對EN耐受性，

同時(shí)有利于血糖控制BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations[J].JPEN,,33(2):122-167.最新指南推薦：使用營養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理15/45依據(jù)在腸內(nèi)營養(yǎng)中，輸注速度過快或過慢，首先可引發(fā)患者血糖水平顯著波動(dòng)，不利于營養(yǎng)物質(zhì)吸收和利用；另首先，可能造成或加重患者胃腸道不適。采取連續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，可有效降低胃和食管不適發(fā)生，而且能夠?yàn)槲漳芰κ芟藁颊咛峁┳畲蟪潭葼I養(yǎng)支持。

StroudM,DuncanH,NightingaleJ.Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients.Gut,52:1-12

住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理16/45連續(xù)性方式起始療程起始階段：20-50ml/h依據(jù)耐受程度增加每8小時(shí)增量30ml/h直至達(dá)成目標(biāo)

以150ml/h速度向十二指腸內(nèi)輸注滲透壓高達(dá)690mOsm制劑時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生胃腸不耐受癥狀。住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理17/45溫度、潔凈度、依從度溫度：管飼營養(yǎng)液宜加熱至體溫(尤其冬天)潔凈度：液態(tài)制劑24小時(shí)內(nèi)用完，由粉末自配制劑8~12小時(shí)內(nèi)用完；注意配置和使用方法，防止污染；每24小時(shí)更換泵管依從度：改進(jìn)口感和使用方法；合理使用藥品18住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理18/45眼勤手勤

腦勤安全喂養(yǎng)！觀察準(zhǔn)確給予正確細(xì)節(jié)深入住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理19/45預(yù)防和處理管飼相關(guān)并發(fā)癥機(jī)械性相關(guān)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)代謝相關(guān)感染住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理20/45與置管相關(guān)損傷上呼吸道下呼吸道消化道機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥操作意外住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理21/45鼻飼管壓迫損傷上呼吸道：鼻咽黏膜糜爛和壞死鼻竇炎，中耳炎消化道黏膜糜爛

機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥：壓迫造成損傷住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理22/45使用適當(dāng)材質(zhì)小管徑飼管長久鼻飼造瘺術(shù)：經(jīng)過培訓(xùn)專科醫(yī)師適合方案預(yù)防?。?！

機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥：壓迫造成損傷住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理23/45配方成份管路孔徑污染測量胃內(nèi)殘留量經(jīng)過管路給藥機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥：管路堵塞住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理24/45在給藥前后用水沖洗管路,最少20-30毫升清水檢驗(yàn)藥品相容性,咨詢藥劑師盡可能選擇液體制劑藥品防止凝膠劑、腸溶或延遲作用藥品徹底粉碎固體片劑并制成混懸液每種藥品應(yīng)該單獨(dú)給藥，不能混合，在兩種藥品使用之間采取5-10ml沖洗。

預(yù)防管路堵塞住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理25/45管道阻塞預(yù)防及處理

用溫水定時(shí)進(jìn)行管道沖洗!用可樂、碳酸氫鈉(僅在醫(yī)師允許下使用!!!)進(jìn)行沖洗，重復(fù)吸出并注入新鮮液體!任何情況下:不要用小注射器（2mlor5ml）來清洗管腔（防止壓力過大管腔破裂）不要使用導(dǎo)絲

問題不能處理:更換管道住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理26/45脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上內(nèi)容物沖洗潔凈直沖：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，輕易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管脈沖與直沖比較住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理27/45移位和意外脫出牢靠固定營養(yǎng)管監(jiān)測患者變換體位等時(shí)注意保護(hù)營養(yǎng)管機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理28/45誤吸營養(yǎng)液無癥狀性誤吸誤吸性肺炎（咳嗽、呼吸困難、窒息）氣胸（機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理29/45咳嗽或吞咽反射減低意識(shí)狀態(tài)改變胃食管返流仰臥位使用大孔徑或硬度高營養(yǎng)管胃排空延遲支氣管誤吸：易感原因住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理30/45鼻空腸營養(yǎng)管胃減壓床頭高30~45度測量胃內(nèi)殘留量促動(dòng)力藥品呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理31/45評定胃殘余量時(shí)間安排(4～6h）：8AM12PM16PM20PM24PM4AM殘余量＜200ML，最終一次回抽量注回，繼續(xù)鼻飼殘余量200ML，最終一次回抽量注回，暫停鼻飼4小時(shí)，重新評定胃殘余量若殘余量＜200ML，參考第一步若殘余量＞200ML，參考第二步住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理32/45關(guān)注腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受

年2月，美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)公布了新重癥患者營養(yǎng)指南[GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.)

無須常規(guī)監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者胃殘余量注意觀察患者主訴，有沒有腹脹、腹部有隆起JPEN.Feb;40(2):159-211；CritCareMed.Feb;44(2):390-438住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理33/45胃腸道并發(fā)癥腹瀉便秘惡心和嘔吐腹脹住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理34/45“大便習(xí)慣上任何顯著改變都能夠稱之為腹瀉”分類滲透性腹瀉分泌性腹瀉

腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）造成腹瀉

通常是滲透性腹瀉腹瀉住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理35/45腹瀉：推薦診療步驟降低營養(yǎng)劑輸送速度，然后評定以下各項(xiàng)排除糞便嵌塞或失禁檢驗(yàn)使用藥品，排除相關(guān)可能性若使用抗生素：送大便培養(yǎng)懷疑偽膜性結(jié)腸炎：開始對應(yīng)藥品治療假如腹瀉依然連續(xù)，禁食24小時(shí)，同時(shí)評定大便性質(zhì)假如懷疑分泌性腹瀉，注意補(bǔ)足腹瀉丟失量住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理36/45當(dāng)懷疑抗生素?cái)_亂了腸道正常菌群時(shí),提議添加益生元（prebiotics）不要稀釋營養(yǎng)劑每24小時(shí)更換泵管腹瀉：營養(yǎng)劑使用方法住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理37/45便秘“大于4天未排大便”原因：

運(yùn)動(dòng)不足腸蠕動(dòng)減慢液體攝入降低纖維性物質(zhì)攝入不足藥品相關(guān)住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理38/45非常主要??！監(jiān)測患者大便性質(zhì)性質(zhì)頻率住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)療護(hù)理39/45惡心和嘔吐延長腸道排空時(shí)間連續(xù)