胸痛的診療和鑒別診療培訓專家講座

胸痛診療與判別診療重慶醫(yī)科大學從屬第一醫(yī)院陳明1胸痛的診療和鑒別診療培訓第1頁

胸痛診療與判別診療2胸痛的診療和鑒別診療培訓第2頁胸痛定義

CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹之間不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其它疾病引發(fā)。胸痛程度與個體痛閾相關，與疾病輕重程度不完全一致。首先應明確指出：對于胸痛首先要考慮是否由急性，潛在致命疾病引發(fā)，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。3胸痛的診療和鑒別診療培訓第3頁急性胸痛急性胸痛是急診內科最常見病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴病人占急診內科病人5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％。急性胸痛臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在著較大差異。對于危及生命兇險疾病，如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時間內作出恰當診療和處理，倘若誤診或漏診就會造成嚴重甚至是致命后果。4胸痛的診療和鑒別診療培訓第4頁急性胸痛反過來，假如把一些預后良好非心源性胸痛誤診為嚴重心源性胸痛，又會增加病人顧慮和心理負擔，甚至影響其生活質量，而且會帶來無須要醫(yī)療花費。所以，充分認識胸痛病人臨床癥狀，及時恰當?shù)剡M行判別診療，同時對其危險性給予準確評定并作出及時、正確處理，是臨床醫(yī)學中一個極為緊迫和主要課題。5胸痛的診療和鑒別診療培訓第5頁胸痛概述在臨床工作中，突發(fā)急性胸痛很輕易讓人想到ACS，不過實際上，僅15%-25%急性胸痛是由ACS引發(fā)！但ACS近年發(fā)病在我國城鎮(zhèn)都有顯著增加。所以，對急性胸痛診療及要首先想到ACS可能，也應主動尋找引發(fā)癥狀其它病因，不應將胸痛視為ACS特有癥狀，造成病人誤診。6胸痛的診療和鑒別診療培訓第6頁國外有一個回顧性研究發(fā)覺，在最終確診為急性冠脈綜合征15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診療為非心源性胸痛。另一個研究則顯示，快要3％在急診室被診療為“非心源性胸痛”病人，在回家后30天內發(fā)生了惡性心臟事件。

急性胸痛誤診7胸痛的診療和鑒別診療培訓第7頁急性胸痛，急病之所急?。?！年在北京進行一項急診胸痛注冊研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例，結果顯示：胸痛患者占急診就診患者4%；全部胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院百分比12.3%，未收住院胸痛患者在此次就診30天后隨訪無事件率為75%，其余25%包含了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診情況。該調查提醒，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數(shù)，在急診就診胸痛患者中，可能漏診、誤診包含ACS在內胸痛疾病百分比非常高。8胸痛的診療和鑒別診療培訓第8頁

胸痛是常見臨床癥狀

美國擬診ACS胸痛住院400萬例/年

30萬90萬約80-90萬200萬

SCDAMIUAPNonCardiac9胸痛的診療和鑒別診療培訓第9頁胸痛臨床特點

臨床表現(xiàn)差異病種繁多嚴重者危及生命可救治性10胸痛的診療和鑒別診療培訓第10頁

當前胸痛診治中存在主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等候時間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費太高；各種胸痛尤其是ACS治療差異太大；胸痛規(guī)范診治平臺太少。

安全、有效、經濟治療方式勢在必行。

11胸痛的診療和鑒別診療培訓第11頁

A.

篩選可能危及生命高?；颊撸籅.

剔除低?；颊撸乐姑つ孔≡?，降低醫(yī)療費用。

急性胸痛判別與處理對策12胸痛的診療和鑒別診療培訓第12頁胸痛常見病因

心血管源性

1.心臟疾?。?/p>

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動脈瓣病變，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等；

13胸痛的診療和鑒別診療培訓第13頁胸痛常見病因

2.血管疾病：

主動脈夾層，急性肺栓塞，肺動脈高壓。14胸痛的診療和鑒別診療培訓第14頁胸痛常見病因

非心血管源性

1.肺臟及縱隔疾?。?/p>

支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。

15胸痛的診療和鑒別診療培訓第15頁胸痛常見病因

非心血管源性

2.消化系統(tǒng)疾病：

食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結石，膽囊炎等。16胸痛的診療和鑒別診療培訓第16頁胸痛常見病因

3.肌肉骨骼疾病

肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤，流行性腫瘤，流行性肌炎，多發(fā)性骨髓瘤，白血病對神經壓迫或浸潤。

17胸痛的診療和鑒別診療培訓第17頁胸痛常見病因

4.神經系統(tǒng)疾病肋間神經炎和其它壓迫性神經病變。5.感染性

帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛。6.心理疾病

焦慮或抑郁，驚慌發(fā)作或癔癥。18胸痛的診療和鑒別診療培訓第18頁炎癥外傷腫瘤或理化原因造成損傷組織內所產生各種化學物質或組織張力肋間神經感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動脈感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管迷走神經感覺纖維隔神經感覺纖維等胸痛胸痛發(fā)病機制與即刻疼痛相關

K+、H+、組胺與遲緩疼痛有聯(lián)絡緩激肽和5-羥色胺化學物質19胸痛的診療和鑒別診療培訓第19頁胸痛發(fā)病機制

內臟疾病除產生局部疼痛外，因為某一內臟與體表某一部分接收相同脊神經后根傳入神經支配，則來自內臟痛覺沖動抵達大腦皮質，除可產生局部疼痛外，還可出現(xiàn)對應體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內側皮膚；膽絞痛放射到右肩背。放射性疼痛20胸痛的診療和鑒別診療培訓第20頁胸痛臨床表現(xiàn)胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其它臨床表現(xiàn)21胸痛的診療和鑒別診療培訓第21頁

急性冠脈綜合征（ACS）Acutecoronarysyndromes

在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上，因為不穩(wěn)定性斑塊破裂，引發(fā)冠狀動脈內血栓形成所致嚴重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產生一組進展性臨床綜合征。22胸痛的診療和鑒別診療培訓第22頁Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIACS病理生理:斑塊破裂AdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodeling23胸痛的診療和鑒別診療培訓第23頁

不穩(wěn)定斑塊破裂基礎上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，是ACS病理生理基礎。

不穩(wěn)定斑塊主要特征包含:

(1)大脂質池;(2)薄纖維帽;(3)豐富炎性細胞;(4)斑塊本身大多為造成血管腔輕中度狹窄病變;(5)輕易破裂。

ACS病理生理24胸痛的診療和鑒別診療培訓第24頁AcuteCoronarySyndromeNonSTElevationSTElevation(>30min)UnstableAnginaMyocardialInfarctionNonQwMI

QwMINonSTElevationMI(CK-MB≥2倍上限，cTnT≥0.1μg/L)25胸痛的診療和鑒別診療培訓第25頁ACS癥狀學

心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人慣用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐嚴寒及情緒激動而誘發(fā)連續(xù)時間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后快速消失重復發(fā)作時主要臨床特征26胸痛的診療和鑒別診療培訓第26頁ACS癥狀學急性心肌梗死劇痛、持久胸骨后絞痛可伴有發(fā)燒、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進行性異常改變硝酸酯制劑無效27胸痛的診療和鑒別診療培訓第27頁其它高危胸痛患者

1，急性主動脈夾層

Acuteaorticdissection

撕裂樣疼痛；可出現(xiàn)休克。不治療者，早期死亡率每小時達1%。

28胸痛的診療和鑒別診療培訓第28頁

主動脈夾層（動脈瘤）

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后連續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位改變加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢驗主動脈增寬，心臟血管彩超及增強CT可確診。29胸痛的診療和鑒別診療培訓第29頁主動脈夾層從左側鎖骨下動脈分叉處開始一直沿申至髂動脈主動脈夾層DSCT成像30胸痛的診療和鑒別診療培訓第30頁

PE是指各種栓子(包含血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其它分支,引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE2.肺栓塞

(Pulmonaryembolism,PE)31胸痛的診療和鑒別診療培訓第31頁急性肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是臨床上中老年突然死亡主要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術后病人突然死亡主要原因。32胸痛的診療和鑒別診療培訓第32頁急性肺栓塞臨床診療心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P涉及右束支傳導阻滯圖形。X線楔狀陰影。動脈血氣示低氧血癥和低碳酸血癥，D-Dimer大于500μg/L。多排強化CT可確診。D-DimerD-Dimer測定對急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺動脈栓塞，但大于500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時D-Dimer也升高。33胸痛的診療和鑒別診療培訓第33頁

肺栓塞癥狀：①呼吸困難(90%)，尤以活動后顯著；②胸痛(88%)，有兩種性質，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；③咯血(30%)；④驚慌(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥暈厥(13%)等。臨床有經典肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)患者不足1/3。

34胸痛的診療和鑒別診療培訓第34頁35胸痛的診療和鑒別診療培訓第35頁胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢驗36胸痛的診療和鑒別診療培訓第36頁胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢驗37胸痛的診療和鑒別診療培訓第37頁肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動圖可確診。38胸痛的診療和鑒別診療培訓第38頁HOCM病理生理39胸痛的診療和鑒別診療培訓第39頁40胸痛的診療和鑒別診療培訓第40頁心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛主要原因感冒后發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不猛烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。41胸痛的診療和鑒別診療培訓第41頁二尖瓣脫垂

MitralValveprolapsesyndrome胸痛與勞累無關，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，一些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見于10%健康青年女性；伴有其它功效性癥狀，如頭暈、憂慮、過分換氣等。42胸痛的診療和鑒別診療培訓第42頁急性心包炎突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈連續(xù)性或間歇性；較為猛烈，可與呼吸相關，連續(xù)時間多短暫。多位于心前區(qū)及劍突下；體檢可發(fā)覺心包摩擦音。43胸痛的診療和鑒別診療培訓第43頁肺動脈高壓

肺動脈壁有痛覺神經末梢；當肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；右心導管造影可確診。44胸痛的診療和鑒別診療培訓第44頁呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ着c胸膜痛纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引發(fā)胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引發(fā)下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁擔心及壓痛而誤診為腹部疾?。粷B出性胸膜炎隨滲出液增加胸痛逐步減輕。45胸痛的診療和鑒別診療培訓第45頁自發(fā)性氣胸

突然以一側猛烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側肩部放射。但部分積氣較少病者可只覺輕微胸痛，而無顯著呼吸困難及氣胸體征。46胸痛的診療和鑒別診療培訓第46頁縱隔氣腫

多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也能夠因為外傷等原因造成；縱隔氣腫較嚴重時可引發(fā)胸痛，劇痛時可引發(fā)呼吸困難、發(fā)紺及心動過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。47胸痛的診療和鑒別診療培訓第47頁肺炎

球菌性肺炎常涉及胸膜，引發(fā)胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加?。话橛形泛l(fā)燒、咳鐵銹色痰等癥狀。48胸痛的診療和鑒別診療培訓第48頁食管疾病急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引發(fā)胸痛。胸痛特點是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。49胸痛的診療和鑒別診療培訓第49頁腹部臟器疾病

潰瘍病穿孔時可引發(fā)猛烈上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛，可有經典腹部體征；亞急性感染性心內膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸連續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)燒，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引發(fā)右下胸痛，但各病均含有其它經典表現(xiàn)；50胸痛的診療和鑒別診療培訓第50頁腹部臟器疾?。耗懯Y、膽囊炎膽石癥、膽囊炎是臨床非經常見疾病，不少病人有時可類似心絞痛發(fā)作，但伴隨膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛判別診療，二者常合并存在，心電圖、B超等檢驗有利于判別。51胸痛的診療和鑒別診療培訓第51頁胸壁病變1.胸壁外傷和感染

局部有紅腫熱痛，有時出現(xiàn)液波感和淤點淤斑。2.帶狀皰疹

常驟然起病，沿肋間神經分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。52胸痛的診療和鑒別診療培訓第52頁胸壁病變3.肋間神經炎

胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。53胸痛的診療和鑒別診療培訓第53頁胸壁病變4.流行性胸痛

多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。54胸痛的診療和鑒別診療培訓第54頁胸壁病變5.非化膿性肋軟骨炎（Tietze病）

好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐步消失。55胸痛的診療和鑒別診療培訓第55頁精神性胸痛功效性胸痛

在年輕人和更年期女性出現(xiàn)胸痛中，功效性胸痛占有相當百分比，常見有心神經官能癥、過分通氣綜合征等。

表現(xiàn)多樣、易變、短暫或連續(xù)；需要注意是精神性胸痛和器質性胸痛常合并存在雙心病變56胸痛的診療和鑒別診療培訓第56頁循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經系統(tǒng)明確病因診療與判別診療57胸痛的診療和鑒別診療培訓第57頁鑒別要素體格檢驗詳問病史輔助檢驗相結合，快判斷58胸痛的診療和鑒別診療培訓第58頁問詢病史1.胸痛部位

很多疾病引發(fā)胸痛，常有一定部位，胸痛部位有利于病因判斷。如胸壁疾病所致胸痛常固定于病變部位，且局部多有顯著壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側部或胸廓前部較顯著；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。59胸痛的診療和鑒別診療培訓第59頁問詢病史2.胸痛性質

胸痛性質隨各種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。60胸痛的診療和鑒別診療培訓第60頁問詢病史3.胸痛時間及影響胸痛原因胸痛可呈陣發(fā)性或連續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛時間頗具經典特點心絞痛常于用力或精神擔心時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，普通連續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈連續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類藥品不能緩解疼痛61胸痛的診療和鑒別診療培訓第61頁問詢病史3.胸痛時間及影響胸痛原因心臟神經官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病疼痛常于吞咽時發(fā)作或加劇62胸痛的診療和鑒別診療培訓第62頁問詢病史4.胸痛伴隨癥狀

許多疾病除胸痛外，常伴有其它癥狀，在診療上含有一定價值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致胸痛常伴吞咽困難肺結核、肺梗死、原發(fā)性肺癌胸痛伴有咯血63胸痛的診療和鑒別診療培訓第63頁問詢病史5.既往病史

既往病史對胸痛診療含有主要參考價值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞。肺梗死常有心臟病或近期手術史或長久臥床等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史64胸痛的診療和鑒別診療培訓第64頁體格檢驗胸痛病人應進行全方面體格檢驗，尤其重視心肺體檢1.生命體征首先應注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征檢驗，血壓檢驗應注意四肢血壓差異，注意有沒有奇脈；65胸痛的診療和鑒別診療培訓第65頁體格檢驗2.普通狀態(tài)包含有沒有皮膚蒼白，出汗、有沒有發(fā)紺、氣急、有沒有頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診療也有一定意義，不應遺漏；66胸痛的診療和鑒別診療培訓第66頁體格檢驗3.胸部檢驗

對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經視診及觸診即可做出診療，所以應注意胸部有沒有皮疹、紅腫、局部壓痛等；仔細進行心肺體檢。67胸痛的診療和鑒別診療培訓第67頁體格檢驗4.腹部體檢

有沒有壓痛、反跳痛、肌擔心及莫非征等，有利于腹部疾病判別。5.其它部位

另外還應注意有沒有脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。68胸痛的診療和鑒別診療培訓第68頁輔助檢驗

X線胸片心電圖試驗室檢驗血常規(guī)心肌損傷標志物檢測D-Dimer；超聲檢驗心臟及腹部其它大血管CT心臟多層CT（MCT）69胸痛的診療和鑒別診療培訓第69頁慣用心肌損傷標志物檢測2h內升高，12h內高峰，24~48h內恢復正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復正常6~10h后升高，12h內高峰，3~4d恢復正常心肌損傷標志物改變特點肌鈣蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天