手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理專家講座

手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理

Preoperativeprepareandpostoperativecare北京天壇醫(yī)院普外科閆文貌手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第1頁(yè)

手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理

重點(diǎn):手術(shù)分類特殊準(zhǔn)備切口分類，愈合分級(jí)術(shù)后并發(fā)癥防治手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第2頁(yè)

第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備

Preoperativeprepare

一、手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)急緩程度有親密關(guān)系分類:擇期手術(shù)：胃、十二指腸潰瘍胃大部切除術(shù)限期手術(shù)：各種惡性腫瘤根治術(shù)急癥手術(shù)：脾破裂手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第3頁(yè)

二、手術(shù)前準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備精神刺激：大腦皮層過多不良刺激生理機(jī)能紊亂并發(fā)癥

病人心理家眷心理手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第4頁(yè)2、提升手術(shù)耐受力準(zhǔn)備判斷病人對(duì)手術(shù)耐受力：對(duì)病人全身情況要充分了解心、肝、腎、肺、內(nèi)、營(yíng)養(yǎng)全方面了解病史、體檢反對(duì)只重視局部病史、體檢病史體檢試驗(yàn)室檢驗(yàn)70%20%10%資料：手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第5頁(yè)耐受力分類第一類：耐受力良好病人情況很好，無(wú)主要器質(zhì)病變，功效處于代償狀態(tài)

準(zhǔn)備方法：普通性準(zhǔn)備第二類：耐受力不良病人情況欠佳，對(duì)全身造成顯著影響主要器官有器質(zhì)性病變。功效失代償

準(zhǔn)備方法：特殊準(zhǔn)備手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第6頁(yè)病情分級(jí)和手術(shù)耐受性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)耐受性Ⅰ體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功效正常良好Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功效代償健全良好Ⅲ并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常工作差Ⅳ并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅風(fēng)險(xiǎn)大Ⅴ不論手術(shù)是否，生命難以維持二十四小時(shí)瀕死病人不宜手術(shù)手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第7頁(yè)三、普通準(zhǔn)備(一)1、適應(yīng)術(shù)中、術(shù)后改變鍛煉大小便、體位咳嗽、咯痰術(shù)前二周停頓吸煙2、輸血和補(bǔ)液血型、配血糾正水、電解質(zhì)失衡手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第8頁(yè)三、普通準(zhǔn)備(二)3、預(yù)防感染施行感染病灶或切口靠近感染區(qū)域手術(shù)腸道手術(shù)準(zhǔn)備操作時(shí)間長(zhǎng)大手術(shù)污染創(chuàng)傷，清創(chuàng)時(shí)間較長(zhǎng)或難以徹底清創(chuàng)癌腫手術(shù)和血管手術(shù)、骨科手術(shù)營(yíng)養(yǎng)不良，激素治療手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第9頁(yè)三、普通準(zhǔn)備(三)4、胃腸道準(zhǔn)備目標(biāo)窒息、吸入性肺炎肛門松弛、排便

，手術(shù)野污染術(shù)后氣脹、便秘普通手術(shù)：術(shù)前禁食>12小時(shí)禁水>4小時(shí)肥皂水灌腸結(jié)腸手術(shù)：飲食抗生素瀉藥灌腸、洗腸5、其它：體溫、月經(jīng)、鎮(zhèn)靜、睡眠、排尿、導(dǎo)尿、蛋白質(zhì)等手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第10頁(yè)四、特殊準(zhǔn)備包含以下幾個(gè)方面：營(yíng)養(yǎng)不良高血壓心臟疾病呼吸功效障礙肝臟疾病腎臟疾病腎上腺皮質(zhì)功效不足糖尿病老年病人手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第11頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏血容量

耐受失血、休克

組織水腫影響愈合缺乏原因：攝入不足消耗過多合成障礙補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、正氮平衡手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第12頁(yè)高血壓、心臟疾病病人BP>160/100mg，用降壓藥品

心臟病類型對(duì)手術(shù)耐受力影響非紫紺型先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病心律正常，無(wú)衰竭良好高血壓性心臟病冠狀A(yù)硬化性心臟病心搏驟停較差急性心肌炎急癥甚差心力衰竭急癥3—4周后很差急性心肌梗塞>6個(gè)月很差手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第13頁(yè)

心臟代償功效分類心臟代償功效屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)耐受力良好30秒以上負(fù)重、快速行走、近乎普通病人上下坡較差20秒以上能維持正常活動(dòng)，略差不能跑減弱10秒以上臥床休息，勞動(dòng)后心悸較差，搶救

嚴(yán)重?fù)p害10秒以下不能平臥，端坐呼吸很差手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第14頁(yè)注意事項(xiàng)長(zhǎng)久使用低鹽、利尿藥品，糾正水、電解質(zhì)失衡貧血，少許屢次輸血心律失常：

<50次/分，阿托品0.5—1mgim>100次/分，西到蘭0.4mg心衰病史，心臟擴(kuò)大地高辛0.25mg1—2次/日肥胖脂肪多：操作困難高血壓、糖尿病，心臟潛力小脂肪多：傷口感染行動(dòng)不便：腹脹、肺部并發(fā)癥手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第15頁(yè)呼吸功效障礙哮喘、肺氣腫、慢性病、呼吸功效不全肺功效檢驗(yàn)、血?dú)夥治觯ㄒ姳恚┬g(shù)前準(zhǔn)備停頓吸煙2周霧化吸入哮喘，地塞米松術(shù)前用藥手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第16頁(yè)

血?dú)夥治雠c肺功效

PaO2

SaO2PaCO2最大通氣量手術(shù)mmHg%mmHg%正常70>9038—42>70輕度不全60904860—70感染控制嚴(yán)重不全50<84>5440—60不宜手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第17頁(yè)肝臟疾病術(shù)前肝功效檢驗(yàn)：輕度：不影響損害重：長(zhǎng)時(shí)間準(zhǔn)備，擇期營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸：不手術(shù)急性肝炎：不手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：保肝維生素B、C、氯化鉀糖、胰島素、鉀血、白蛋白手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第18頁(yè)腎臟疾病輕度中度重度二十四小時(shí)肌酐去除率51—8021—50<20BUN21—4041—7071—100手術(shù)內(nèi)科處理透析準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)：1、防止對(duì)腎臟損害藥品2、防止腎血管收縮藥品手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第19頁(yè)腎上腺皮質(zhì)功效不足應(yīng)用激素治療或在6—12周內(nèi)，>1—2周氫化可松：100mg/日手術(shù)中低血壓氫化可松：100mg/日靜注手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第20頁(yè)糖尿病diabetes加重糖尿病

應(yīng)激周圍組織對(duì)糖利用率

兒茶酚胺胰島素釋放施行手術(shù)危險(xiǎn)性在于：可能出現(xiàn)酮中毒與昏迷易并發(fā)感染與敗血癥分解代謝亢進(jìn)，創(chuàng)口愈合慢血糖

手術(shù)、麻醉手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第21頁(yè)糖尿病diabetes術(shù)前:<200mg/dl+、++輕度增高無(wú)壞處，不會(huì)低血糖術(shù)中:無(wú)糖液體術(shù)后:1:55%1000ml10u尿糖（+）不用胰島素尿糖（++）胰島素5u尿糖（+++）胰島素10u尿糖（++++）胰島素15u手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第22頁(yè)老年病人處理老年病人特點(diǎn)同時(shí)患有各種疾病對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍惡性腫瘤發(fā)病率高血糖過高術(shù)后腹脹較多手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第23頁(yè)（一）、同時(shí)患有各種疾病處理了解病史，仔細(xì)檢驗(yàn)肺部情況決定術(shù)后肺部并發(fā)癥情況肺泡壁變薄，彈性

最大通氣量、肺活量

注意排痰、抗炎、給氧手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第24頁(yè)（二）、對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍處理病人不能確切描述疼痛特征和部位對(duì)感染反應(yīng)不經(jīng)典觀察內(nèi)容：不能讓既往確診疾病掩蓋現(xiàn)有急癥不能因現(xiàn)有急癥忽略既往疾病手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第25頁(yè)（三）惡性腫瘤生物學(xué)比年輕人好一些不應(yīng)消極、保守手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第26頁(yè)（四）、血糖過高處理發(fā)生率60%，其中1/3無(wú)糖尿病史不能單純靠尿糖檢測(cè)，應(yīng)定時(shí)隨訪血糖成人：8.9mmol/L(160mg/dl)老人：11.2mmol/L(200mg/dl)老年人空腹血糖：6.1mmol/L(110mg/dl)低血糖威脅甚為嚴(yán)重手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第27頁(yè)（五）、術(shù)后腹脹處理原因：胃潴留腸麻痹膈肌

、肺部并發(fā)癥

胃潴留、胃返流、吸入性肺炎胃管不要過早拔便秘：洗腸前列腺肥大、尿潴留：導(dǎo)尿手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第28頁(yè)

第二節(jié)手術(shù)后處理

postoperativecare一、臥位全麻：平臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔：平臥12小時(shí)硬膜外麻：依據(jù)需要安置臥位頸、胸：高半坐位臥式腹：低半坐位臥式肥胖：側(cè)臥手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第29頁(yè)二、活動(dòng)和起床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)早期起床活動(dòng)，休克、心力衰竭、出血、嚴(yán)重感染、極度衰弱、固定、不應(yīng)早期活動(dòng)。提升肺活量，降低肺部并發(fā)癥增加循環(huán)血量，降低血栓形成減輕腹脹，尿潴留手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第30頁(yè)三、飲食和輸液局麻：無(wú)不適，進(jìn)食腰麻和硬膜外麻：術(shù)后3—6小時(shí)清醒，無(wú)不適腹部手術(shù)后：禁食24—48小時(shí)，排氣后流食輸液補(bǔ)液手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第31頁(yè)四、縫線拆除和切口愈合統(tǒng)計(jì)拆線要依據(jù)部位、局部血供、年紀(jì)頭面頸：4-5天下腹、會(huì)陰：6-7天胸、上腹、背、臀：7-9天四肢：10-12天減張、關(guān)節(jié)：2周手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第32頁(yè)

切口分類清潔切口Ⅰ無(wú)菌切口甲狀腺大部分切除術(shù)可能污染切口Ⅱ可能帶有污染縫合切口6小時(shí)內(nèi)傷口清創(chuàng)縫合,新胃大部切除術(shù)縫合又切開污染切口Ⅲ臨近感染區(qū)或組織直接闌尾穿孔暴露感染物切口腸壞死手術(shù)

愈合分級(jí)甲級(jí)愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)乙級(jí)愈合欠佳，有炎癥反應(yīng)，如：紅腫、硬結(jié)血腫積液等丙級(jí)切口化膿，切口引流手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第33頁(yè)五、引流管處理扭曲、阻塞、脫出，注意引流物顏色、量拔胃管、排氣時(shí)間：乳膠片：1-2天煙卷式：1-2天或3-5天管狀引流：4-7天手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第34頁(yè)六、不適處理疼痛小手術(shù)：止痛片大手術(shù)：度冷丁4-6小時(shí)重復(fù)使用發(fā)燒：術(shù)后最常見癥狀原因：感染、脫水、致熱原、靜脈炎、尿路感染、切口感染、肺部感染、腹腔膿腫惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)顱內(nèi)壓

、糖尿病酸中毒腸梗阻手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第35頁(yè)六、不適處理—腹脹腹膜炎、麻痹性腸梗阻腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲、機(jī)械性腸梗阻膈肌

，影響呼吸，下腔靜脈受壓，影響切口、吻合口愈合胃腸減壓，肛管排氣手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第36頁(yè)六、不適處理—呃逆呃逆不規(guī)則膈肌痙攣性收縮，影響休息，消耗體力原因：神經(jīng)中樞或膈肌直接收刺激所引發(fā)常見膈下感染抽吸胃內(nèi)積氣、積液，必要時(shí)鎮(zhèn)靜藥手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第37頁(yè)六、不適處理—尿潴留原因全麻、腰麻病人影響排尿反射切口疼痛，引發(fā)膀胱后尿道括約肌反射性痙攣不習(xí)慣床上排尿老年男性前列腺肥大增生處理穩(wěn)定情緒保留導(dǎo)尿手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理第38頁(yè)第三節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥防治一、手術(shù)后