噎膈醫(yī)學知識專題講座

噎膈劉鳳斌7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座1/77概述一、概念噎膈:食管干澀、食管狹窄造成以吞咽食物梗噎不順、甚則食物不能下咽入胃、食入即吐為主要表現(xiàn)一個病證。

7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座2/77噎即噎塞,吞咽之時噎塞不順；膈為格拒,食管阻塞,飲食不能下咽入胃,食入即吐。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座3/77噎膈:痰、氣、瘀郁結于食道食管狹窄二、發(fā)病:中、老年為主7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座4/77三、源流1．病名膈證:《內(nèi)經(jīng)》首見膈證。又稱膈、鬲、鬲中、隔塞、膈氣。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。病因:津液與情志；病位:胃7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座5/77《素問·通評虛實論》“膈塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也”?！鹅`樞·四時氣》“飲食不下,膈塞不通,邪在胃脘”。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座6/77噎證:《諸病源候論》首見噎證。氣、憂、勞、食、思五噎。唐宋以后噎膈并稱。2．病因《內(nèi)經(jīng)》:津液與情志；《濟生方》“寒溫失宜……飲食乖度”《景岳全書》“酒色過分”，“少年少見?！?/p>

7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座7/773.病機:《局方發(fā)揮》--強調(diào)熱結津血虧耗“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“潤養(yǎng)津血，降氣散結”。

7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座8/77《景岳全書》--陽氣衰弱為主“惟中衰耗傷者多有之”,“下以命門無火,氣不化精,所以凝結于下而治節(jié)不行……即噎膈之屬是也”。清代葉天士“食管窄隘使然”,認識已趨完善。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座9/77證候特征1、單純表現(xiàn)為噎。2.早期:噎證中期:噎膈晚期:膈證,伴有氣血虛弱7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座10/77四、范圍食道癌、賁門癌、食道憩室、食道炎、彌漫性賁門痙攣、賁門失弛緩證等出現(xiàn)吞咽梗阻,飲食難下時,可參考本篇辨證。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座11/77病因病機憂思傷脾郁怒傷肝痰津液不布脾氣結肝氣結血瘀一、憂思郁怒痰氣痰氣瘀食道7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座12/77葉天仕《臨證指南醫(yī)案·噎膈》“噎膈之證,必有瘀血、頑痰、逆氣,阻膈胃氣?！?/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座13/77嗜酒無度過食肥甘痰濁濕熱內(nèi)蘊二、酒食所傷結食道氣、瘀+噎膈7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座14/77恣食辛香燥熱食管干澀津傷血燥傷津耗液噎膈二、酒食所傷7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座15/77年老體衰陰液虧耗縱欲過分食道干澀噎膈三、年老腎虛7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座16/77腎陽虛脾胃陽虛陰損及陽運化無力痰瘀互結7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座17/77總而言之病因:憂思郁怒、酒食所傷、年老腎虛，相關原因:水土、稟賦。相互影響、互為因果病機:氣滯、痰阻、血瘀病位:食道，屬胃氣所主。與肝脾腎關系親密。

7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座18/77臟腑相關：食道、胃與肝脾腎1、經(jīng)脈相連2、生理上相互促進3.病理上相互影響7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座19/77噎膈輕證:因為肝脾氣結，痰氣交阻；或因胃津虧虛，食道澀滯；均使食物咽下不順，噎膈重證:痰氣交阻+血瘀痰瘀互結，阻膈胃氣；胃津虧耗而損及胃陰；食物咽下即發(fā)生疼痛，甚至食入即吐，水飲亦難咽下。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座20/77陰損及陽,腎之精氣并耗,脾之生化告竭形體消疲日甚,或伴肢體浮腫,病情危重。在此階段,陽竭于上,而水谷不入,陰竭于下而二便不通,稱為關格,“關則小便不利,格則吐逆”。是開合之機已廢,陰陽離決表現(xiàn)。

7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座21/77診療一、征候特征:初起為吞咽困難，或食道內(nèi)有異物感，雖勉強咽入，亦阻塞不下，隨即吐出，甚則吐出物如赤豆汁胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰憊。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座22/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座23/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座24/77二、誘因和相關原因:平素嗜酒、嗜食肥甘霉變食物、情志抑郁者，中年以上。三、輔助檢驗:食道吞鋇、胃鏡及活檢、食管拉網(wǎng)脫落細胞檢驗、CT等有助診療。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座25/77賁門失弛緩癥7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座26/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座27/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座28/77食道炎癥7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座29/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座30/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座31/77食道潰瘍7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座32/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座33/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座34/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座35/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座36/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座37/77晚期食道癌癥7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座38/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座39/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座40/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座41/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座42/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座43/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座44/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座45/777/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座46/77

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7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座49/77判別診療反胃:《金匱要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后從胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特點。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座50/77嘔吐:患者進食并無困難，食物從胃而出。與噎膈進食困難，食物不曾入胃即反出不一樣。梅核氣:自覺咽中如物梗塞不適，進食并無妨礙。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座51/77辨證論治一、辨證關鍵點:1．辨虛與實:病因憂思惱怒、飲食所傷、寒溫失宜而致氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻--實。熱飲傷津、房勞傷腎而致津枯血燥，氣虛陽微--虛。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座52/77病程:新病多實或實多虛少久病多虛或虛中夾實。癥狀:吞咽困難、梗塞不順、胸隔脹痛者為實。食道干澀、飲食難下或食入即吐者多虛。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座53/772．區(qū)分標本:初起標實為主，可見:氣郁:梗塞不舒，胸膈脹滿，噯氣頻作血瘀:胸膈疼痛、痛如針刺、痛處不移痰阻:胸膈滿悶，泛吐痰涎

7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座54/77后期正虛為主，可見:津虧血燥:形體消瘦、皮膚干枯、舌質(zhì)紅、少津氣虛陽微:面色晄白、形寒氣短、面浮足腫7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座55/77治療標準噎膈本虛標實之證,故當急則治其標、緩則治其本。早期--標實為主,氣結、痰濁、瘀血不一樣,確立治療標準,但均需加入滋陰養(yǎng)血潤燥之品,7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座56/77后期本虛為主,重在扶正,宜滋陰潤燥,溫補脾腎,可少佐祛邪之品。用藥上攻伐匆傷正氣,補勿塞滯辛燥之藥不可多用滋膩則有傷脾胃以清潤和降為順,顧護胃氣為先。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座57/77分證論治一、痰氣交阻主癥:吞咽時自覺梗噎不舒，胸膈痞悶，甚則疼痛，情志舒暢時減輕兼次癥:噯氣呃逆、嘔吐痰涎、口干咽燥，大便艱澀舌象:舌紅，苔薄膩脈象:脈弦滑。治法:開郁化痰，潤燥降氣7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座58/77方藥:啟膈散為主方。丹參、郁金、砂仁化瘀解郁，理氣和胃。沙參、川貝、茯苓養(yǎng)陰生津，化痰散結。荷葉、杵頭糠生津降濁，和胃氣?？勺眉庸鲜V、陳皮增理氣化痰之力。加麥冬、玄參、花粉、白蜜增生津潤燥。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座59/77噯氣,可加沉香、陳皮和胃降逆嘔吐食物與痰涎混合物,旋覆代赭湯降逆消痰。痰氣郁結、痞塞滿悶可選取四七湯、溫膽湯、導痰湯、來復丹。大便不通,可用增液承氣湯生津潤下,但中病即止,以免傷津。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座60/77二、津虧熱結主癥:吞咽梗澀而痛，湯水可下，固體食物難入，兼次癥:胸背灼痛，形體漸疲，肌膚枯燥，五心煩熱，口干咽燥，渴欲冷飲，大便干結，舌象:舌紅干，或帶裂紋脈象:脈弦細數(shù)。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座61/77治則:滋養(yǎng)陰液，清熱散結方藥:五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳養(yǎng)胃生津。生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀?？杉由硡ⅰ⑹?、生地、熟地等雙補胃腎之陰，以增療效。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座62/77若腸中燥結,大便不通,可用大黃甘草湯瀉熱存陰,但宜中病即止。胃火盛,格拒不入,黃芩、黃連、梔子、竹茹、批把葉、蘆根、花粉等降火止吐?；鹱平騻?可用滋陰清隔飲。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座63/77三、瘀血內(nèi)結主癥:吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚則滴水難進。兼次癥:面色暗黑，肌膚枯燥，形體消疲，大便堅如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血舌象:舌紅少苔，或帶青紫脈象:脈細澀。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座64/77治法:滋陰養(yǎng)血、破結行瘀方藥:通幽湯為主方。地黃、當歸滋陰養(yǎng)血；桃仁、紅花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降濁。酌加三七、丹參、赤勺、五靈脂祛瘀通絡；7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座65/77海藻、昆布、貝母、栝樓、黃藥子軟堅化痰。牛乳汁潤其燥。嘔吐痰涎,加萊菔子、生姜汁；氣虛加黨參、黃芪；氣滯血瘀,胸隔脹痛者,或用血府逐瘀湯；服藥即吐,難于下咽可先服玉樞丹。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座66/77四、氣虛陽微主癥:長久吞咽受阻，納食下不，面色晄白，精神疲憊，形寒氣短兼次癥:面足浮腫，泛吐清涎，腹脹便溏。舌象:舌淡，苔白脈象:脈細弦。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座67/77治法:溫補脾腎、益氣回陽方藥:溫脾用補氣運脾湯，溫腎用右歸丸。前方:人參、黃芪、白術、茯苓等補氣益脾。半夏、陳皮、生姜等和胃降逆等。可加旋覆花、代赭石增強降逆止吐。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座68/77后方:熟地、山茱萸、當歸、枸杞子等滋腎陰。鹿角膠、肉桂、附子、杜仲等溫腎陽，為陰中求陽之法。中氣下陷，少氣懶言，可用補中益氣湯脾虛血虧，心悸氣短，可用十全大補湯。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座69/77轉歸預后:

預防調(diào)理:1．養(yǎng)成良好飲食習慣，勿食過燙、粗糙、發(fā)霉、咸腐食物，少飲烈酒。2．保持情志舒暢3．早期診療，早期治療。7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座70/77慣用中成藥:六神丸10-15粒4次/日冬凌草片5片3次/日西黃丸?丸2次/日7/19/2024噎膈醫(yī)學知識專題講座71/77

病案:某男,31歲,因吞咽困難2年加劇1個月,于1998年2月15日初診?；颊哂?996年2月份因吃冷飯而致食下梗塞,胸脘不舒,并陣發(fā)性嘔吐,吐出大量粘痰,經(jīng)某醫(yī)院鋇餐檢驗,示食道下端賁門處有6CM長狹窄段,鋇劑不易經(jīng)過,邊緣光滑,考慮為食道下賁門痙攣。7/19/202