骨科病人護(hù)理課件

第44章骨科病人的一般護(hù)理

第1頁(yè)/共85頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)(Objective)熟悉牽引的目的與種類牽引的適應(yīng)癥與禁忌癥石膏固定的目的與種類石膏固定的適應(yīng)癥與禁忌癥掌握牽引病人的護(hù)理要點(diǎn)石膏固定病人的護(hù)理要點(diǎn)第2頁(yè)/共85頁(yè)理學(xué)檢查的原則關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍肌力評(píng)估方法：六級(jí)評(píng)分法托馬斯征（Thomassign）臨床表現(xiàn)及意義直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)臨床表現(xiàn)及意義骨盆擠壓分離試驗(yàn)臨床表現(xiàn)及意義浮髕試驗(yàn)（floatingpatellatest）方法及意義自學(xué)要點(diǎn)第3頁(yè)/共85頁(yè)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查一、理學(xué)檢查的原則二、理學(xué)檢查的內(nèi)容與方法三、周圍神經(jīng)的檢查和其他特殊檢查一、理學(xué)檢查的原則二、理學(xué)檢查的內(nèi)容與方法三、周圍神經(jīng)的檢查和其他特殊檢查第4頁(yè)/共85頁(yè)檢查順序：望、觸、動(dòng)、量順序進(jìn)行(sequence)局部顯露范圍(Localexposure)自動(dòng)檢查和被動(dòng)檢查(PositiveandPassive)綜合檢查資料，作出初步診斷(DataAnalysisandDiagnosis)檢查原則第5頁(yè)/共85頁(yè)視

診：

觀察對(duì)稱性活動(dòng)度，腫脹、(inspection)

腫塊、色澤、步態(tài)、畸形觸

診：

壓痛、部位、范圍、深度和性質(zhì)(Palpation)動(dòng)

診：

關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉的收縮力，雙側(cè)對(duì)比

(Motion)檢查內(nèi)容（1）第6頁(yè)/共85頁(yè)

量診(Measurement)肢體長(zhǎng)度的測(cè)量肢體周徑的測(cè)量關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧度的測(cè)量肌力的測(cè)量感覺消失區(qū)的測(cè)定（腱反射、植物神經(jīng)反射）檢查內(nèi)容（2）第7頁(yè)/共85頁(yè)一般檢查視診：顏色、肌肉萎縮、腫脹、畸形、步態(tài)觸診：皮溫、動(dòng)脈博動(dòng)量診：關(guān)節(jié)活動(dòng)度動(dòng)診：肌力測(cè)定四肢理學(xué)檢查第8頁(yè)/共85頁(yè)0級(jí)：無(wú)肌肉收縮1級(jí)：有肌肉收縮，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)2級(jí)：肢體活動(dòng)不能對(duì)抗重力3級(jí)：肢體活動(dòng)能對(duì)抗重力4級(jí)：能對(duì)抗重力和輕微阻力5級(jí)：正常肌力的分級(jí)肌力的測(cè)定第9頁(yè)/共85頁(yè)

肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)特殊檢查前屈后伸外展內(nèi)收旋轉(zhuǎn)Dugas方肩畸形關(guān)節(jié)物理檢查（1）第10頁(yè)/共85頁(yè)腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)畸形背伸掌屈橈偏尺偏關(guān)節(jié)物理檢查（2）槍刺征餐叉征第11頁(yè)/共85頁(yè)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)關(guān)節(jié)物理檢查（3）

內(nèi)旋和外旋內(nèi)收和外展屈曲及伸展髖關(guān)節(jié)過伸第12頁(yè)/共85頁(yè)關(guān)節(jié)活動(dòng)：屈曲、伸直畸形：膝內(nèi)翻(Varus)

（O型腿）

膝外翻(Valgus)（X型腿）

膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)特殊檢查第13頁(yè)/共85頁(yè)一、目的與種類二、適應(yīng)證與禁忌證三、護(hù)理措施四、并發(fā)癥

五、牽引時(shí)的注意事項(xiàng)第二節(jié)牽引術(shù)第14頁(yè)/共85頁(yè)目的牽引的目的骨折與脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位維持復(fù)位后的穩(wěn)定解除肌肉的痙攣與疼痛第15頁(yè)/共85頁(yè)種類牽引的種類皮牽引骨牽引枕頜帶牽引骨盆牽引第16頁(yè)/共85頁(yè)牽引的禁忌證與適應(yīng)證禁忌證局部皮膚受損牽引部位有感染兒童、老年和體弱者骨折固定后仍需制動(dòng)者炎癥肢體的制動(dòng)術(shù)前、術(shù)后輔助性治療適應(yīng)癥第17頁(yè)/共85頁(yè)牽引的護(hù)理措施

操作前的準(zhǔn)備操作中的配合操作后的護(hù)理

措施第18頁(yè)/共85頁(yè)皮膚有損傷或有炎癥時(shí)，禁用皮膚牽引牽引重量一般不超過5kg定時(shí)檢查肢體固定的松緊度持續(xù)牽引適應(yīng)小兒股骨骨折和年老體弱四肢骨折皮膚牽引注意事項(xiàng)第19頁(yè)/共85頁(yè)牽引穿刺處的觀察患肢長(zhǎng)度及血供、神經(jīng)功能觀察牽引重量的護(hù)理患肢體位護(hù)理時(shí)間不超過12周功能鍛煉保持牽引有效骨牽引注意事項(xiàng)第20頁(yè)/共85頁(yè)足下垂壓瘡墜擊性肺炎便秘下肢DVT下肢神經(jīng)損傷皮膚壓迫性壞死針道感染并發(fā)癥骨牽引常見并發(fā)癥第21頁(yè)/共85頁(yè)一、目的二、適應(yīng)證三、禁忌證四、并發(fā)癥五、護(hù)理要點(diǎn)第三節(jié)石膏固定術(shù)第22頁(yè)/共85頁(yè)石膏固定的目的

固定肢體與軀干于特殊部位減輕或消除患部的負(fù)重保護(hù)患部與矯形目的第23頁(yè)/共85頁(yè)石膏固定的種類種類

石膏托、石膏夾板石膏管型、軀干石膏特殊類型石膏第24頁(yè)/共85頁(yè)石膏固定的禁忌證與適應(yīng)證禁忌證適應(yīng)證全身情況差、進(jìn)行性腹水開放性傷口或疑有厭氧菌感染妊婦不能行腹部石膏骨折復(fù)位后的固定關(guān)節(jié)損傷或脫位復(fù)位后的固定神經(jīng)、血管、肌腱斷裂修復(fù)后固定第25頁(yè)/共85頁(yè)石膏固定的護(hù)理措施

操作前的準(zhǔn)備操作中的配合操作后的護(hù)理第26頁(yè)/共85頁(yè)觀察要點(diǎn)：患肢端血供：pain,pallor,paresthesia,paralysis,pulseless

疼痛，蒼白，麻木，癱瘓，脈搏消失感染征石膏綜合征滲血滲液石膏外形石膏固定的護(hù)理要點(diǎn)5P（血供障礙）第27頁(yè)/共85頁(yè)

干燥方法塑捏成形方法搬運(yùn)保暖骨筋膜室綜合征的預(yù)防石膏固定的護(hù)理要點(diǎn)注意事項(xiàng)第28頁(yè)/共85頁(yè)第45章骨折病人的護(hù)理

第29頁(yè)/共85頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)(Objective)熟悉骨折的定義、病因與分類影響骨折愈合的因素骨折的并發(fā)癥骨折的急救處理原則掌握骨科病人功能鍛煉目的及基本原則骨折的臨床表現(xiàn)與處理原則四肢骨折病人的護(hù)理要點(diǎn)第30頁(yè)/共85頁(yè)疾病的范疇：

創(chuàng)傷、腫瘤、骨病、畸形解剖部位：上肢、下肢、脊柱治療目的：顯微、關(guān)節(jié)鏡、組織工程、修復(fù)重建其它：混雜分類、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、關(guān)節(jié)外科骨科學(xué)亞專業(yè)劃分第31頁(yè)/共85頁(yè)一、骨折的定義、病因與分類二、骨折的診斷與治療三、骨折的治療原則與急救四、骨折的并發(fā)癥五、骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn)六、骨折病人的護(hù)理問題第一節(jié)概述第32頁(yè)/共85頁(yè)骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折(fracture).

1．直接暴力

2．間接暴力

3．積累勞損

4．骨骼病變

病因一、骨折的定義與分類第33頁(yè)/共85頁(yè)根據(jù)骨折端是否與外界相通分類

1．閉合性骨折

2．開放性骨折骨折的分類（1）第34頁(yè)/共85頁(yè)

根據(jù)骨折線的形態(tài)分類不完全性

1．裂縫骨折2．青枝骨折完全性

1.橫斷骨折2．斜行骨折3．螺旋骨折4．粉碎骨折骨折的分類（2）第35頁(yè)/共85頁(yè)

根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度分類

1．穩(wěn)定骨折

2．不穩(wěn)定骨折骨折的分類（3）5.

嵌插骨折6.骨骺分離7．壓縮性骨折8．凹陷性骨折第36頁(yè)/共85頁(yè)成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位骨折段移位第37頁(yè)/共85頁(yè)詢問病史畸形反?；顒?dòng)骨摩擦音或摩擦感二、骨折病人的診斷受傷原因、時(shí)間外力的性質(zhì)急救處理措施骨折專有體征第38頁(yè)/共85頁(yè)全身表現(xiàn)休克疼痛和壓痛局部腫脹和淤癍功能障礙骨折病人的診斷第39頁(yè)/共85頁(yè)1.X線檢查2.CT-掃描3.MRI檢查骨折輔助檢查第40頁(yè)/共85頁(yè)治療原則急救

復(fù)位固定功能訓(xùn)練休克處理創(chuàng)口處理正確轉(zhuǎn)運(yùn)三、骨折的治療原則與急救第41頁(yè)/共85頁(yè)功能鍛煉的要求循序漸進(jìn)、由少到多被動(dòng)到主動(dòng)、局部到整體分期原則早期：肌肉的收縮、舒張運(yùn)動(dòng)中期：臨近關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)后期：全面關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)第42頁(yè)/共85頁(yè)復(fù)位方法

手法復(fù)位牽引復(fù)位手術(shù)切開復(fù)位第43頁(yè)/共85頁(yè)

休克骨筋膜室綜合征擠壓綜合征

脂肪栓塞綜合征

脊髓損傷

內(nèi)臟損傷

感染早期并發(fā)癥四、骨折并發(fā)癥（1）第44頁(yè)/共85頁(yè)1、骨筋膜室綜合征

（Osteofascialcompartmentsyndrome）病因：四肢骨筋膜室內(nèi)的肌肉與神經(jīng)組織因急性缺血而發(fā)生的病理改變。

癥狀：肢體腫脹、劇烈疼痛麻木、高熱、脈速

切開減壓處理第45頁(yè)/共85頁(yè)切開減壓，充分引流

有效控制疼痛

防止繼發(fā)性感染

監(jiān)測(cè)腎功能護(hù)理要點(diǎn)第46頁(yè)/共85頁(yè)2、擠壓綜合征的處理

（crushsyndrome）病因：肌肉長(zhǎng)時(shí)間受到擠壓傷致創(chuàng)傷性肌溶解，

并由此引起全身性損害

癥狀：局部肌肉壞死

休克高鉀血癥急性腎功衰

第47頁(yè)/共85頁(yè)凝血功能監(jiān)測(cè)創(chuàng)面觀察與處理生命體征的監(jiān)測(cè)心理干預(yù)處理與護(hù)理要點(diǎn)處理：護(hù)理要點(diǎn)：

對(duì)癥處理控制并發(fā)癥第48頁(yè)/共85頁(yè)3、感染傷口的處理細(xì)菌在傷口侵襲的過程感染傷口識(shí)別感染傷口處理原則第49頁(yè)/共85頁(yè)

細(xì)菌在傷口侵襲的過程污染

定植

嚴(yán)重定植

感染細(xì)菌存在于傷口沒有復(fù)制未引起傷口延遲細(xì)菌數(shù)量增加局部的免疫反應(yīng)細(xì)菌大量復(fù)制全身免疫反應(yīng)第50頁(yè)/共85頁(yè)感染傷口的識(shí)別疼痛，紅腫，水腫，發(fā)熱延遲愈合

顏色黯淡肉芽組織脆弱膿性或綠色引流液異味白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高第51頁(yè)/共85頁(yè)感染傷口處理原則

Principlesofmanagementofinfectiouswounds全面評(píng)估傷口評(píng)估清創(chuàng)控制感染局部傷口處理緩解壓力評(píng)價(jià)第52頁(yè)/共85頁(yè)

壓瘡關(guān)節(jié)僵硬

缺血性肌攣縮骨化性肌炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎缺血性骨壞死四、骨折并發(fā)癥（2）晚期并發(fā)癥第53頁(yè)/共85頁(yè)壓力的特性與持續(xù)時(shí)間、壓力大小有關(guān)感染的組織對(duì)壓力的敏感性增加壓力在體內(nèi)呈圓錐作用：通過皮膚累及所有間質(zhì)傳向內(nèi)部骨骼，而最大壓力出現(xiàn)在骨骼，四周壓力漸減小第54頁(yè)/共85頁(yè)可發(fā)生不可逆損傷壓瘡與壓力

毛細(xì)血管壓力為32mmHg

形成微血栓

長(zhǎng)期超過20mmHg的壓力導(dǎo)致壓瘡

表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg，壓力持續(xù)2h

第55頁(yè)/共85頁(yè)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

氣墊圈使局部血循環(huán)受阻(造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚)

局部按摩使骨突出處組織血流量下降

預(yù)防壓力的誤區(qū)第56頁(yè)/共85頁(yè)摩擦力機(jī)械力作用于上皮組織，能去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性摩擦使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，更增加壓瘡的易發(fā)性第57頁(yè)/共85頁(yè)預(yù)防摩擦力的誤區(qū)

頻繁、過度清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨(dú)自搬動(dòng)危重患者第58頁(yè)/共85頁(yè)血腫炎癥機(jī)化演進(jìn)期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期炎癥機(jī)化骨痂形成改造塑形五、骨折愈合過程第59頁(yè)/共85頁(yè)1.局部無(wú)壓痛及縱向扣擊痛;2.局部無(wú)反?；顒?dòng);3.X線片顯示骨折模糊，有骨痂通過骨折線;4.外固定解除后：

上肢向前平舉1Kg重量達(dá)1分鐘；下肢不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘，不少于30步；5.連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)第60頁(yè)/共85頁(yè)影響骨折愈合的因素骨折部位的血供軟組織損傷的程度軟組織嵌入骨缺損過多局部感染年齡、健康狀況

局部因素治療方法不當(dāng)全身因素第61頁(yè)/共85頁(yè)六、骨折病人主要護(hù)理問題自理障礙疼痛軀體移動(dòng)障礙有體液不足的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡有廢用綜合征的危險(xiǎn)護(hù)理問題第62頁(yè)/共85頁(yè)骨折護(hù)理原則保持心理健康，提高自護(hù)能力維持呼吸循環(huán)等正常生理功能滿足基本生活需要保持骨折固定效果積極預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)功能鍛煉第63頁(yè)/共85頁(yè)疼痛為第五大生命體征消除疼痛是患者的基本權(quán)力疼痛處理的新觀念世界疼痛組織第64頁(yè)/共85頁(yè)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的意義減輕患者圍手術(shù)期痛苦提高防止圍術(shù)期并發(fā)癥能力提高圍術(shù)期安全性縮短住院日，節(jié)省住院費(fèi)用促進(jìn)早日康復(fù)第65頁(yè)/共85頁(yè)疼痛護(hù)理原則“無(wú)痛、無(wú)血”手術(shù)充分鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛第66頁(yè)/共85頁(yè)一、四肢骨折的分類二、臨床常見的骨折的病因及臨床表現(xiàn)三、臨床常見的骨折的護(hù)理要點(diǎn)第二節(jié)四肢骨折第67頁(yè)/共85頁(yè)一、四肢骨折的分類上肢下肢鎖骨骨折肩胛骨骨折肱骨干骨折肱骨棵上骨折Colles骨折……共計(jì)18種股骨頸骨折股骨干骨折股骨下端骨折脛腓骨干骨折踝部骨折……共計(jì)15種第68頁(yè)/共85頁(yè)解剖概要

肱骨髁上與胸大肌止點(diǎn)的骨折中、下1/3處骨折

（一）肱骨干骨折

(fractureofthehumeralshaft)病因直接暴力：橫形或粉碎性骨折間接暴力：中下1/3處骨折

斜形螺旋形常合并橈神經(jīng)損傷第69頁(yè)/共85頁(yè)傷肢疼痛、腫脹、皮下淤血、功能障礙假關(guān)節(jié)活動(dòng)、局部畸形，可合并橈神經(jīng)損傷垂腕畸形拇指不能背伸手背橈側(cè)皮膚感覺減退癥狀體征第70頁(yè)/共85頁(yè)手法復(fù)位、外固定

麻醉---局麻或臂叢神經(jīng)麻醉體位---仰臥固定---小夾板或石膏切開復(fù)位、內(nèi)固定

麻醉---臂叢神經(jīng)阻滯麻醉

固定---鋼板螺釘或髓內(nèi)針處理原則第71頁(yè)/共85頁(yè)護(hù)理要點(diǎn)（1）預(yù)防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬觀察患肢血運(yùn)主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)（2）減輕疼痛止痛藥

合理體位第72頁(yè)/共85頁(yè)解剖概要

肱骨干與肱骨髁交界處骨折多見于5-12歲的兒童可并發(fā)血管、神經(jīng)損傷可影響骨骺發(fā)育，出現(xiàn)肘內(nèi)翻

或肘外翻畸形（二）肱骨踝上骨折

（supracondylarfractureofthehumerus)第73頁(yè)/共85頁(yè)伸直型（多見）——間接暴力可損傷肱A、正中N（橈N或尺N）屈曲型（少見）

病因及分類第74頁(yè)/共85頁(yè)

疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)功能障礙

肘關(guān)節(jié)局部畸形肘后三角關(guān)系正常癥狀與體征第75頁(yè)/共85頁(yè)

處理方法切開復(fù)位

內(nèi)固定手法復(fù)位

外固定第76頁(yè)/共85頁(yè)護(hù)理要點(diǎn)（1）避免損傷神經(jīng)、血運(yùn)循環(huán)障礙

觀察患肢：有無(wú)疼痛，蒼白，發(fā)涼，麻木

檢查夾板石膏繃帶松緊（2