胰腺癌診治指南宣講

鄭州大學從屬鄭州中心醫(yī)院李學民胰腺癌診治進展——解讀新版胰腺癌診治指南胰腺癌診治指南宣講第1頁

：WHO統(tǒng)計，全球發(fā)病率占13位，死亡率排第7位。

：美國統(tǒng)計，每年新發(fā)病例男性排第10位，女性排第9位。

：中國，發(fā)病率排第7位，死亡率排第6位。全球呈快速上升趨勢。胰腺癌發(fā)病情況胰腺癌診治指南宣講第2頁胰腺癌發(fā)病情況胰腺癌診治指南宣講第3頁胰腺癌診治指南宣講第4頁一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢驗技術(shù)五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱胰腺癌診治指南宣講第5頁一.概述胰腺癌診治指南宣講第6頁

“胰腺癌診治指南”----規(guī)范胰腺癌診療和治療方式，提升胰腺癌病人療效，便于交流和總結(jié)。本指南僅適合用于胰腺導管上皮起源惡性腫瘤(胰腺癌)一.概述胰腺癌診治指南宣講第7頁NCCN指南推薦等級

Category1：有高級別證據(jù)支持，全部教授達成共識推薦；Category2A：有較低級別證據(jù)支持，全部教授達成共識推薦；Category2B：有較低級別證據(jù)支持，部分教授達成共識推薦；Category3：任何級別證據(jù)支持，存在較大爭議。除有尤其標識外，本指南均為Category2A級別推薦。一.概述胰腺癌診治指南宣講第8頁流行病學多發(fā)生在胰頭部好發(fā)于40歲以上男性比女性多見發(fā)病率顯著增高一.概述胰腺癌診治指南宣講第9頁發(fā)病隱匿、進展快速；生物學特征：早期轉(zhuǎn)移（約60%確診時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移）

早期診療困難，早期發(fā)覺率≤3%，手術(shù)切除率僅為15%（中位生存期15個月，術(shù)后5年生存率5%）治療效果及預后極差，平均中位生存時間僅6個月，

5年生存率為1%～3%。一.概述胰腺癌診治指南宣講第10頁胰腺癌肥胖吸煙酗酒其它糖尿病慢性胰腺炎危險原因胰腺癌診治指南宣講第11頁胰腺癌含有遺傳易感性，約10%病人含有遺傳背景；患有遺傳性胰腺炎、家族性惡性黑色素瘤及其它遺傳性腫瘤疾患病人，胰腺癌風險顯著增加。危險原因胰腺癌診治指南宣講第12頁一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢驗技術(shù)五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱胰腺癌診治指南宣講第13頁1.起源于胰腺導管上皮惡性腫瘤導管腺癌腺磷癌膠樣癌（粘液性非囊性癌）肝樣腺癌髓樣癌印戒細胞癌未分化癌未分化癌伴破骨巨細胞樣反應組織學類型胰腺癌診治指南宣講第14頁2.起源于非胰腺導管上皮惡性腫瘤腺泡細胞癌腺泡細胞囊腺癌導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤性癌混合性腺泡-導管癌混合性腺泡-神經(jīng)內(nèi)分泌癌粘液性囊性腫瘤伴浸潤性癌漿液性囊腺癌實性-假乳頭狀腫瘤其它類型組織學類型胰腺癌診治指南宣講第15頁病理分期

TNM及病理分期系統(tǒng)(AJCC第七版)胰腺癌診治指南宣講第16頁一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢驗技術(shù)五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱胰腺癌診治指南宣講第17頁疼痛1上腹部或腰背部疼痛

（常見首發(fā)癥狀）可呈束帶狀分布少數(shù)病人可無疼痛臨床表現(xiàn)胰腺癌診治指南宣講第18頁黃疸2梗阻性黃疸

（胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）黃疸呈進行性加重（伴皮膚瘙癢）臨床表現(xiàn)胰腺癌診治指南宣講第19頁體重下降3納差、乏力體重減輕晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)胰腺癌診治指南宣講第20頁消化道癥狀4食欲不振腹脹、消化不良腹瀉或便秘等臨床表現(xiàn)胰腺癌診治指南宣講第21頁2.膽囊腫大1.肝臟增大4.腹水征陽性3.上腹部腫塊5.其它臨床表現(xiàn)：體征胰腺癌診治指南宣講第22頁

影像學檢驗

試驗室檢驗組織病理學與細胞學檢驗血清生化學檢驗免疫學檢驗

(腫瘤相關抗原CEA、CA199等)腹部超聲CTMRI內(nèi)鏡超聲PET-CTERCP等“金標準”檢驗技術(shù)胰腺癌診治指南宣講第23頁血清生化學檢驗早期無特異性血生化指標改變血清膽紅素和結(jié)合膽紅素升高堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高尿膽紅素陽性等檢驗技術(shù)胰腺癌診治指南宣講第24頁

免疫學檢驗CA19-9

當前最慣用于胰腺癌輔助診療和術(shù)后隨訪；是判斷術(shù)后腫瘤復發(fā)、評定放化療效果主要伎倆；診療胰腺癌敏感性為79%～81%；特異性為82%～90%其它腫瘤標識物：CEA、CA50、CA24-2等聯(lián)合檢測可提升診療敏感性及特異性。檢驗技術(shù)胰腺癌診治指南宣講第25頁腹部超聲初篩檢驗：梗阻部位，病變性質(zhì)等作出初步評定；可顯示肝內(nèi)、外膽管擴張，膽囊脹大，胰頭部占位病變等。敏感性及特異性不高，診療價值有限。CT疑有胰腺腫瘤病人首選影像學檢驗。平掃＋增強（胰腺動態(tài)薄層增強掃描及三維重建）能準確描述腫瘤大小、部位及有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是與周圍血管結(jié)構(gòu)關系等。MRI與CT同等主要，參數(shù)要求同CT。在排除及檢測肝轉(zhuǎn)移病灶方面，敏感性及特異性優(yōu)于CT。檢驗技術(shù)胰腺癌診治指南宣講第26頁內(nèi)鏡超聲優(yōu)于普通超聲，可發(fā)覺＜1cm腫瘤，對評定大血管受侵犯程度敏感性高；是當前對胰頭癌TN分期最敏感檢驗伎倆；可作為評定腫瘤可切除性可靠依據(jù)；準確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗水平影響較大。PET-CT不可替換胰腺CT或MRI；作為補充，對排除及檢測遠處轉(zhuǎn)移方面含有優(yōu)勢；對原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、及CA19-9顯著增高者，推薦應用。MRCPERCPPTCDMRCP重點了解膽道系統(tǒng)全貌；ERCP/PTCD多用于術(shù)前減黃。檢驗技術(shù)胰腺癌診治指南宣講第27頁確診胰腺癌唯一依據(jù)和“金標準”影像診療明確無需病理：對于影像學診療明確、含有手術(shù)指征者，行切除術(shù)前無需病理學診療；亦不應因等候病理學診療而延誤手術(shù)。放化療者必須有病理：對于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學診療。檢驗技術(shù):病理胰腺癌診治指南宣講第28頁組織病理學與細胞學標本取材

手術(shù)

脫落細胞學檢驗

穿刺活檢術(shù)

直視下活檢獲取診療可靠方法

胰管細胞刷檢胰液搜集檢驗腹腔積液化驗等

超聲或CT引導下經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢驗陽性率可達80%

腹腔鏡探查不提議常規(guī)應用檢驗技術(shù)：病理胰腺癌診治指南宣講第29頁一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢驗技術(shù)五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱胰腺癌診治指南宣講第30頁多學科綜合診療模式（MDT）外科治療姑息治療術(shù)后輔助治療不可切除局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌治療治療胰腺癌診治指南宣講第31頁MDT會診討論評估反饋單科實施個體化方案內(nèi)科外科影像科病理科腫瘤科介入科放療科護理等多學科綜合治療模式MDT治療胰腺癌診治指南宣講第32頁在MDT模式下，完成診療及判別診療，評定病灶可切除性。肝臟腫大胰腺癌可切除性評定標準1

可切除（resectable）可能切除（borderlineresectable）不可切除（unresectable)治療胰腺癌診治指南宣講第33頁1可切除（resectable）2可能切除（borderlineresectable）無遠處轉(zhuǎn)移。影像學檢驗顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清楚。無遠處轉(zhuǎn)移。腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠近端正常，可切除重建。腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈不足包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。腫瘤緊貼腸系膜上動脈，但未超出半周180?。治療胰腺癌診治指南宣講第34頁3不可切除（resectable）胰頭癌：①遠處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動脈包裹>180?，腫瘤緊貼腹腔動脈干。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。胰體尾癌：①遠處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹>180?。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈受浸潤。

手術(shù)切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應視為不可切除

腹主動脈旁、腹腔動脈干周圍及腸系膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（視為M1）治療胰腺癌診治指南宣講第35頁術(shù)前膽道引流2術(shù)前經(jīng)過膽道引流可緩解梗阻性黃疸；在改進病人肝功效、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面，其有效性及必要性存在爭議；不提議術(shù)前常規(guī)行膽道引流。內(nèi)鏡支架PTCD治療胰腺癌診治指南宣講第36頁胰腺癌不一樣切除術(shù)式范圍及定義3依據(jù)腫瘤位置及切除范圍，對不一樣范圍胰腺切除術(shù)式做出對應界定，以利于學術(shù)交流和總結(jié)；胰腺癌切除范圍有別于淋巴結(jié)清掃范圍，二者宜分別給予描述及定義。治療胰腺癌診治指南宣講第37頁標準胰十二指腸切除術(shù)胰腺癌不一樣切除術(shù)式標準遠側(cè)胰腺切除術(shù)標準全胰腺切除術(shù)擴大胰十二指腸切除術(shù)擴大遠側(cè)胰腺切除術(shù)擴大全胰腺切除術(shù)123456治療胰腺癌診治指南宣講第38頁1標準胰十二指腸切除術(shù)范圍包含胰頭及鉤突，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，淋巴結(jié)清掃；可包含胃竇及幽門，部分結(jié)腸系膜；不包含結(jié)腸切除。2擴大胰十二指腸切除術(shù)標準切除范圍基礎上，包含下述任一器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠側(cè)1/2；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；第一段以上范圍空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除；部分下腔靜脈切除；右腎上腺切除；右腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療胰腺癌診治指南宣講第39頁3標準遠側(cè)胰腺切除術(shù)范圍包含胰腺體尾部，脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃；可包含Gerota筋膜，部分結(jié)腸系膜；不包含結(jié)腸切除。4擴大遠側(cè)胰腺切除術(shù)標準切除范圍基礎上，包含下述任一器官切除：任何范圍胃切除；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；任何范圍小腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除切除；部分下腔靜脈切除；左腎上腺切除；左腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療胰腺癌診治指南宣講第40頁5標準全胰腺切除術(shù)范圍包含胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃；可包含胃竇及幽門，Gerota筋膜，部分結(jié)腸系膜；不包含結(jié)腸切除。6擴大全胰腺切除術(shù)標準切除范圍基礎上，包含下述任一器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠側(cè)1/2；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；第一段以上范圍空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除；部分下腔靜脈切除；右或左腎上腺切除；腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療胰腺癌診治指南宣講第41頁因標準術(shù)式亦包含其它臟器切除，不提議再應用“聯(lián)合臟器切除”之稱謂。上述擴大胰腺切除術(shù)式，標本應整塊切除(en-bloc)經(jīng)過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；擴大切除術(shù)式應用指征當前尚缺乏高級別證據(jù)支持治療胰腺癌診治指南宣講第42頁胰頭癌及胰體尾癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍4

胰周淋巴結(jié)分組(日本胰腺協(xié)會)

治療胰腺癌診治指南宣講第43頁前瞻性研究表明：擴大淋巴結(jié)清掃與標準手術(shù)相比，前者雖未顯著增加病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，但未能改進病人預后；所以，不提議常規(guī)進行擴大腹膜后淋巴結(jié)清掃。除臨床研究外，提議行標準淋巴結(jié)清掃。治療胰腺癌診治指南宣講第44頁1胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標準淋巴結(jié)清掃范圍

胰十二指腸切除術(shù)標準淋巴結(jié)清掃范圍(灰色表示)

完整切除鉤突，腸系膜上動脈右側(cè)180°做到骨骼化；上述(左側(cè)灰色)淋巴結(jié)與標本整塊切除；不提議常規(guī)清掃肝動脈后方(No.8p)及腹主動脈旁(No.16b1)淋巴結(jié)；不提議清掃腹腔動脈干(No.9)、胃左動脈(No.7)及脾動脈周圍(No.11)淋巴結(jié)不提議全周清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)(No.14d-c)治療胰腺癌診治指南宣講第45頁2胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴大淋巴結(jié)清掃范圍在標準清掃范圍基礎上，清掃No.8p、No.9、No.12a、No.12p、No.14a-d、No.16a2,16b1淋巴結(jié)。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動脈起始部，右至右腎門，左至腹主動脈左側(cè)緣，完成該區(qū)域內(nèi)淋巴及神經(jīng)、結(jié)蹄組織等清掃。治療胰腺癌診治指南宣講第46頁3胰體尾癌切除術(shù)標準淋巴結(jié)清掃范圍

胰體尾癌切除術(shù)標準淋巴結(jié)清掃范圍(灰色表示)

診療明確胰體尾癌病人，應行不保留脾臟胰體尾切除術(shù)治療胰腺癌診治指南宣講第47頁4胰體尾癌切除術(shù)擴大淋巴結(jié)清掃范圍在標準清掃范圍基礎上，清掃肝總動脈周圍淋巴結(jié)(No.8)、腹腔動脈干周圍淋巴結(jié)(No.9)、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)(No.14a-d)、腹主動脈旁淋巴結(jié)(No.16a2,16b1)。治療胰腺癌診治指南宣講第48頁可能切除胰腺癌治療5

提議采取NCCN指南定義標準判斷依據(jù)為術(shù)前胰腺CT或MRI，主要依據(jù)為是否有腸系膜上靜脈、門靜脈受累及是否可切除重建

如聯(lián)合靜脈切除后可保障有陰性切緣及可安全重建，為可能切除，不然為不可切除。

提倡行聯(lián)合靜脈切除胰腺切除手術(shù)，不提議聯(lián)合動脈切除治療胰腺癌診治指南宣講第49頁5淋巴結(jié)清掃數(shù)量陽性淋巴結(jié)/總淋巴結(jié)數(shù)比值與預后相關性存在爭議，但送檢標本內(nèi)一定數(shù)量淋巴結(jié)有利于準確N分期，并指導后續(xù)輔助治療。在上述標準淋巴結(jié)清掃范圍下，應獲取15枚以上淋巴結(jié)新輔助治療后病人，獲取淋巴結(jié)數(shù)目可少于15枚治療胰腺癌診治指南宣講第50頁

提議以距切緣1mm內(nèi)有沒有腫瘤浸潤為判斷RO或R1切除標準。距切緣1mm組織內(nèi)如有腫瘤細胞浸潤，為R1切除；如無腫瘤細胞浸潤，為R0切除。以1mm為判斷標準，R0與R1病人預后之間差異有統(tǒng)計學意義。因為胰腺癌解剖部位及與周圍血管比鄰關系，大多數(shù)胰腺癌病人為R1切除。如肉眼判斷切緣即為陽性，為R2切除；姑息性切除特指R2切除。R2切除不提議常規(guī)開展和應用治療胰腺癌診治指南宣講第51頁

為緩解膽道及消化道梗阻，改進病人生活質(zhì)量，延長生命時限。目標治療不可切除胰腺癌治療6胰腺癌診治指南宣講第52頁約2/3胰腺癌病人合并有黃疸。對于不可切除、合并梗阻性黃疸胰腺癌病人，

首選內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽道內(nèi)置入支架緩解黃疸。合并有十二指腸梗阻無法內(nèi)鏡置入支架病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管外引流(PTCD)。膽道梗阻金屬支架塑料支架

對于開腹探查、術(shù)中診療為不可切除病人，可切除膽囊并行膽管空腸Roux-en-Y吻合；不提議行膽囊空腸吻合。治療胰腺癌診治指南宣講第53頁消化道梗阻腫瘤局部浸潤可合并十二指腸梗阻；如腫瘤不可切除，預計生存期3～

6個月以上，提議開腹或腹腔鏡下行胃空腸吻合術(shù)，可同時行空腸造口，以行腸內(nèi)營養(yǎng)。預計生存期＜3個月，可嘗試內(nèi)鏡下支架植入。

對于開腹探查、術(shù)中診療為不可切除病人，是否行預防性胃空腸吻合術(shù)，尚無高級別證據(jù)支持。治療胰腺癌診治指南宣講第54頁胰腺癌術(shù)后輔助化療在預防或延緩腫瘤復發(fā)方面，效果確切，與對照組比較，可顯著改進病人預后，應予主動開展實施。術(shù)后輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥品或吉西他濱單藥治療，亦可考慮聯(lián)合方案化療(體能狀態(tài)良好)。輔助治療宜盡早開始，提議化療6周期。輔助化療

輔助放療提議術(shù)后輔助放療對延緩復發(fā)、改進預后作用尚存爭議，尚缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)支持。治療胰腺癌診治指南宣講第55頁不可切除局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌治療對于不可切除局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，主動

化學治療有利于緩解癥狀、延長生存期及改進生活質(zhì)量?？蛇x擇方案：①吉西他濱單藥；②氟尿嘧啶單藥；③吉西他濱+氟尿嘧啶藥品；④吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇；⑤FOLFIRINOX方案等。治療胰腺癌診治指南宣講第56頁對于全身情況良好不可切除局部晚期胰腺癌，采取以吉西他濱或氟尿嘧啶類藥品為基礎同時放化療或誘導化療后放療可有效緩解癥狀及改進病人預后。同時放化療中放療劑量為50-54Gy，每次分割劑量為1.8-2.0Gy。其它治療包含：①射頻消融；②冷凍；③高能聚集超聲；④γ-刀；⑤放射性離子植入等。

當前