房顫的診治課件

房顫診治上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科目錄CONTENTSPART

1PART

2房顫分類(lèi)及機(jī)制房顫的病理生理及預(yù)后PART

3PART

4臨床評(píng)估房顫治療普通人群的總患病率0.77%

(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

50-59歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：

血栓栓塞性并發(fā)癥：腦卒中GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-23752004年我國(guó)房顫流行病學(xué)調(diào)查：60歲后每10年增加1倍心房顫動(dòng)的流行病學(xué)◆正常人群的

0.4-1.0%◆65歲以上人口的

2-5%◆80歲以上人口的8.8%預(yù)計(jì)2050年我國(guó)房顫

60歲以上患者將達(dá)到1000萬(wàn)0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年齡[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,19944-房顫是一種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。心電圖上主要表現(xiàn)為:P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率為350-600次;RR間期絕對(duì)不規(guī)則，心室率通常在100-160次/f分之間

。心房因無(wú)序電活動(dòng)而失去有效收縮，且房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)呈現(xiàn)遞減傳導(dǎo)，造成極不規(guī)則心室律以及快速或緩慢心室率，導(dǎo)致心臟泵血功能下降，心房?jī)?nèi)附壁血栓形成。

心房顫動(dòng)(AtrialFibrillation，AF）房顫分類(lèi)及機(jī)制123首診房顫：首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）4陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間≤7天（常≤48小時(shí)），多為自限性持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7天，非自限性長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間≥1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望5永久性房顫：持續(xù)時(shí)間＞1年，不能終止或終止后有復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望1、房顫臨床分類(lèi)1、電生理機(jī)制2、病理生理學(xué)機(jī)制觸發(fā)機(jī)制：心房、肺靜脈、心大靜脈內(nèi)異位興奮灶發(fā)放快速?zèng)_動(dòng)2、房顫形成機(jī)制維持機(jī)制：多發(fā)子波折返、局灶激動(dòng)、轉(zhuǎn)子學(xué)說(shuō)心房重構(gòu)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用炎癥因子和氧化應(yīng)激自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用12345健康心臟房顫老年、高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜疾病、心力衰竭、肥胖、呼吸睡眠暫停、心胸外科手術(shù)、吸煙、運(yùn)動(dòng)、飲酒、甲狀腺功能亢進(jìn)、脈壓增大歐裔、家族史、基因變異心電圖和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：左心室肥厚、左心房增大、左心室短軸縮短率降低、左心室壁厚度增加血清生物標(biāo)志物：CRP、BNP升高3、房顫危險(xiǎn)因素12345房顫的病理生理及預(yù)后心功能受損：房顫發(fā)作時(shí)心房泵血功能基本喪失，可導(dǎo)致心排出量顯著降低(≥25%)。對(duì)于已經(jīng)存在心室舒張功能不全的患者，由于其心室充盈更加依賴(lài)心房收縮，故一旦房顫發(fā)作，心排出量降低會(huì)更為明顯，心功能的惡化也會(huì)更為顯著。房顫時(shí)絕對(duì)不規(guī)則的心室律對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和冠狀動(dòng)脈血流量有不良影響。左心耳血栓形成：左心房血流速度↓→局部凝血因子濃度↑→RBC、PLT的聚集性↑→血液黏稠度↑心房血液形成渦流→內(nèi)皮細(xì)胞損傷暴露→啟動(dòng)內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)→血栓形成房顫病理生理1房顫與心衰2房顫與栓塞3房顫與心肌缺血房顫并發(fā)癥心衰和房顫有共同的危險(xiǎn)因素和復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系，常同時(shí)存在，相互促進(jìn)，互為因果；房顫是心衰強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；在NYHA心功能IV級(jí)的患者中，有高達(dá)40%的患者合并房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭；心衰所致房顫的預(yù)后更差。1、房顫與心衰房顫與心衰相互轉(zhuǎn)化示意圖房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見(jiàn)的血栓附著部位。左心房附壁血栓脫落可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞：缺血性腦卒中：

90%外周動(dòng)脈栓塞:10%持續(xù)性房顫患者恢復(fù)竇性心律后其左心房機(jī)械功能的恢復(fù)至少需4周，因此在復(fù)律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。2、房顫與栓塞腦卒中:非瓣膜病房顫卒中:對(duì)照組的5.6倍瓣膜病房顫卒中:對(duì)照組的17.6倍

非瓣膜病房顫卒中：普通人群2~7倍

瓣膜病房顫卒中:普通人群17倍年齡：老年房顫患者發(fā)生血栓栓塞的幾率高于年輕患者

50~59歲房顫腦卒中：1.5%/年80~89歲房顫腦卒中：23.5%/年Framingham

研究顯示房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率3、房顫與心肌缺血房顫臨床評(píng)估心慌、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降是房顫最常見(jiàn)的臨床癥狀房顫引起的心室率(律)異常是產(chǎn)生癥狀的重要原因初發(fā)和陣發(fā)性房顫，主要表現(xiàn)為心慌，持續(xù)性房顫多為運(yùn)動(dòng)耐量降低，嚴(yán)重者可致暈厥及動(dòng)脈栓塞房顫的臨床類(lèi)型（陣發(fā)，持續(xù)，永久）

—有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素

—藥物療效臨床評(píng)估－癥狀及病史心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮：1、恢復(fù)竇性心律2、演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?、完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過(guò)速；如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。體征：心律絕對(duì)不齊第一心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀臨床評(píng)估－體格檢查臨床評(píng)估－實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)甲狀腺功能（甲亢是房顫的重要原因之一。無(wú)器質(zhì)性心臟病的年輕患者，尤其是房顫心室率快、藥物不易控制者，應(yīng)疑及甲狀腺功能異常）BNP（AF患者無(wú)心衰癥狀也可BNP升高，一旦恢復(fù)竇性心律，BNP可迅速降至正常）臨床評(píng)估－影像學(xué)檢查二維超聲（評(píng)估無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，心房大小及有附壁血栓等）經(jīng)食道心臟超聲（檢測(cè)左房血栓敏感性和特異性最高，常用于指導(dǎo)房顫復(fù)律和射頻消融）X線胸片多排CT心臟MRI臨床評(píng)估－心電學(xué)檢查心電圖（基礎(chǔ)）Holter（適用于發(fā)作間隔＜24h）、心電事件記錄儀（適用于發(fā)作間隔大于24h）心臟電生理檢查（房室結(jié)折返性、旁道相關(guān)或房早誘發(fā)時(shí)，心臟電生理檢查有助于明確誘因）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（評(píng)估室率控制的效果，指導(dǎo)藥物治療）睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（睡眠呼吸暫停是房顫高危因素）1抗凝治療3控制心室率2轉(zhuǎn)復(fù)維持竇性心律房顫的治療抗凝治療

危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2積分

2010ESCCHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69新老非瓣膜病患者房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)分層CHADS2評(píng)分CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中危阿司匹林（75~100mg,qd)或口服抗凝藥物0低危無(wú)需治療合并瓣膜病患者，需口服抗凝藥（OralAnticoagulants，OAC）。在常規(guī)監(jiān)測(cè)INR的情況下，中高危房顫患者長(zhǎng)期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷。CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中危口服抗凝藥或阿司匹林或不進(jìn)行抗凝治療均可0低危無(wú)需治療CHA2DS2

–VASc評(píng)分與CHADS2積分比較，CHA2DS2-VASc積分對(duì)卒中低危患者具有較好的血栓栓塞預(yù)測(cè)價(jià)值。房顫患者的生存曲線與CHA2DS2-VASc積分相關(guān)，但與CHADS2積分不相關(guān)。CHA2DS2

–VASc評(píng)分與年卒中率抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估(HAS-BLED評(píng)分)不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌癥。當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)，制定適當(dāng)抗凝措施。華法林初始劑量應(yīng)更低，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。出血和血栓具有很多相同的危險(xiǎn)因素，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也高，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大。0~2分：出血低風(fēng)險(xiǎn)≥3分：出血風(fēng)險(xiǎn)增高抗栓藥物抗血小板類(lèi)

代表藥物：阿司匹林、氯吡格雷抗凝藥

維生素K拮抗劑：華法林間接凝血酶抑制劑：肝素、低分子量肝素直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯、比伐盧定X因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子X(jué)aIIa纖維蛋白原纖維蛋白華法林（抑制肝臟合成II、VII、IX、X、蛋白C、蛋白S）××××蛋白C/蛋白S×華法林的使用劑量從低劑量（如2mg/d-3.0mg/d）開(kāi)始，INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，一般可按照0.5mg-1.0mg/d的幅度逐漸遞增，起效較慢，一般2-4天起效，5-7天達(dá)治療高峰。停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。特殊人群應(yīng)從更低劑量開(kāi)始用藥（如老年人、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者）。INR監(jiān)測(cè)目標(biāo)INR值：2-3。23INR

安全區(qū)血栓風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)INR監(jiān)測(cè)頻率治療初期,每周1-2次，抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定（連續(xù)3次INR均在治療目標(biāo)內(nèi)）后，每2-4周/次即可，穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可3個(gè)月檢測(cè)一次。如患者在接受華法林治療過(guò)程中應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其它疾患，則應(yīng)增加檢測(cè)頻度，并視情況對(duì)華法林劑量做出調(diào)整。

影響華法林作用的藥物或食物常見(jiàn)種類(lèi)增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物抗血小板藥、非甾體類(lèi)抗炎藥、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁等減弱華法林抗凝作用的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、維生素K、雌激素、制酸劑、緩瀉劑、利福平、氯噻酮、螺內(nèi)酯等影響華法林抗凝作用的食物西柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜等注：一些中藥（如參類(lèi)、當(dāng)歸、銀杏等）可對(duì)華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響，故同時(shí)接受中藥治療時(shí)亦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。分類(lèi)需采取的措施INR>3.0但≤5.0（無(wú)出血并發(fā)癥）適當(dāng)降低華法林劑量或停服1次，1-2日后復(fù)查INR。當(dāng)INR恢復(fù)到目標(biāo)值以內(nèi)后調(diào)整華法林劑量并重新開(kāi)始治療INR5.0－9.0（無(wú)出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR。INR<3后以小劑量華法林重新開(kāi)始治療INR≥9.0（無(wú)出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR。INR<3后以小劑量華法林重新開(kāi)始治療若有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平如何）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR。病情穩(wěn)定后需重新評(píng)估華法林治療的必要性INR增高或發(fā)生出血并發(fā)癥時(shí)的處理圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷明顯肝、腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∈褂萌A法林的禁忌癥下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子X(jué)aIIa纖維蛋白原纖維蛋白

NOAC：新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯：直接凝血酶抑制劑×口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效、可逆性，85%經(jīng)由腎臟排泄，起效迅速；可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果；較少發(fā)生藥物相互作用，無(wú)藥物食物相互作用；無(wú)需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)；

達(dá)比加群酯VS華法林達(dá)比加群酯華法林類(lèi)型

直接凝血酶抑制劑

維生素K拮抗劑起效

快(2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰)

較慢(達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異大)INR監(jiān)測(cè)不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見(jiàn)藥物-食物相互作用無(wú)常見(jiàn)劑量調(diào)整不需要需要(遺傳代謝變異性)當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子X(jué)aIIa纖維蛋白原纖維蛋白

NOAC：新型口服抗凝藥利伐沙班：全球第一個(gè)直接X(jué)a因子抑制劑×

NOAC：新型口服抗凝藥利伐沙班：直接、特異性、Xa因子抑制劑藥物之間相互作用小雙通道代謝:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝固定劑量口服、每日一次、無(wú)需監(jiān)測(cè)對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％安全性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林研究結(jié)果顯示：特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：

若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過(guò)渡治療。

特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中：

在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

特殊人群的抗凝治療不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫：

置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行雙聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。

置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療，之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。

特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)：非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。

若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。

此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。

特殊人群的抗凝治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)：

急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR>2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類(lèi)患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?/p>

建議此類(lèi)患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。心房撲動(dòng)：

回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行處理。阿司匹林在預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件中的作用阿司匹林預(yù)防房顫血栓事件的作用尚有待進(jìn)一步探討阿司匹林預(yù)防房顫患者卒中的有效性遠(yuǎn)不如華法林對(duì)于CHADS2評(píng)分為1分且不適于或不接受抗凝藥物治療的房顫患者可選用阿司匹林（75mg-100mg,qd）治療CHADS2為0分者一般無(wú)需阿司匹林治療心室率控制VS節(jié)律控制心室率控制和節(jié)律控制（轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律）是改善房顫患者癥狀的兩項(xiàng)主要治療措施。心室率控制是房顫患者最常采用的一種治療措施，尤其是那些合并有血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)、心衰、心臟瓣膜病及永久性房顫的患者。節(jié)律控制多用于新發(fā)和陣發(fā)性房顫患者。優(yōu)2345大多數(shù)能顯著減輕癥狀與控制節(jié)律比，心室率控制較容易達(dá)到目標(biāo)減少了抗心律失常的副作用心室率控制心室率不規(guī)整，不少患者仍有癥狀房顫仍然存在

－血栓/栓塞

－影響心功能缺12345癥狀性房顫患者，應(yīng)嚴(yán)格控制心室率（靜息心室率＜80bpm）－Ⅱa類(lèi)左室功能正常的無(wú)癥狀性房顫患者，寬松心室率控制策略（靜息時(shí)心室率＜110bpm）

－Ⅱb類(lèi)控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)12345β受體阻滯劑

美托洛爾、普萘洛爾、艾司洛爾、卡維地洛非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑

維拉帕米、地爾硫卓洋地黃類(lèi)藥物地高辛其他類(lèi)：

胺碘酮控制心室率藥物1245控制心室率藥物選擇房顫不伴其他心血管疾病高血壓或左室收縮功能正常的心衰左心功能不全或心衰慢性阻塞性肺疾病β受體阻滯劑地爾硫卓維拉帕米β受體阻滯劑地爾硫卓維拉帕米β受體阻滯劑地高辛地爾硫卓維拉帕米β受體阻滯劑胺碘酮12345推

薦推薦等級(jí)證據(jù)水平陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑控制心室率IB無(wú)預(yù)激的急性期房顫患者，推薦靜脈使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，以減慢心室率；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要電復(fù)律治療IB控制心室率藥物選擇12345控制心室率藥物選擇β受體阻滯劑（一線藥）鈣離子拮抗劑洋地黃類(lèi)（非一線藥）冠心病心衰運(yùn)動(dòng)時(shí)快心室率和地高辛合用優(yōu)于單獨(dú)使用

COPD、肺心病病人首選高血壓合并房顫不用于心衰、預(yù)激綜合征患者適用于心衰病人

可控制靜息時(shí)心室率（但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率無(wú)效）2345節(jié)律控制竇性節(jié)律優(yōu)點(diǎn)：癥狀的緩解心功能改善運(yùn)動(dòng)耐量提高預(yù)防血栓竇性節(jié)律缺點(diǎn)：維持困難抗心律失常藥物副作用不降低總死亡率房顫復(fù)律房顫發(fā)作<48小時(shí)是否肝素或低分子肝素房顫發(fā)作≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明房顫發(fā)作≥48小時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定復(fù)律普通肝素/低分子肝素OAC3周肝素具卒中高危風(fēng)險(xiǎn)無(wú)卒中高危風(fēng)險(xiǎn)TOEOAC終生無(wú)需長(zhǎng)期OAC復(fù)律OAC4周評(píng)估卒中危險(xiǎn)因素高危非高危OAC終生OAC停止房顫復(fù)律包括：自動(dòng)復(fù)律、藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融12345推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平節(jié)律控制策略中，房撲或房顫患者推薦心臟電復(fù)律為轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的一種方法；如果復(fù)律未成功，調(diào)整電極位置或?qū)﹄姌O加壓后，或使用抗心律失常藥物后，可以進(jìn)行再次直流電復(fù)律嘗試IB快速心室率的房撲或房顫，藥物治療不能即刻起效以及導(dǎo)致心肌缺血、低血壓或心力衰竭，推薦心臟電復(fù)律IC房撲或房顫合并預(yù)激的患者，當(dāng)心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，推薦電復(fù)律IC只要在兩次復(fù)律之間，可以使竇性心律維持一段有臨床意義的間期，反復(fù)電復(fù)律是合理的；準(zhǔn)備進(jìn)行一項(xiàng)需要反復(fù)電復(fù)律的治療方案時(shí)，應(yīng)該考慮房顫癥狀的嚴(yán)重性和患者的喜好IIaC直流電復(fù)律12345推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對(duì)房撲或房顫復(fù)律有用，只要無(wú)藥物禁忌證IA口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇IIaA除β-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼（臨時(shí)服藥方法“pill-in-the-pocket”）對(duì)院外終止房顫是合理的，只要在監(jiān)控下觀察到該治療對(duì)某些有選擇性的患者安全I(xiàn)IaB多非利特治療不應(yīng)在院外啟動(dòng)，由于過(guò)度QT間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)II：有害B藥物復(fù)律12345常用的復(fù)律藥物：Ic