腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)課件

營(yíng)養(yǎng)ABC:歐洲與德國(guó)的觀點(diǎn)ClaudiaMariaPaul德國(guó)勒沃庫(kù)森教學(xué)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)師歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)會(huì)員ESPEN德國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)與糖尿病學(xué)會(huì)會(huì)員DGEM德國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)會(huì)員

VDD

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)30~50%的住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良Fairy-taleofthesoupclown腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良的后果體重丟失疾病康復(fù)過(guò)程延遲感染風(fēng)險(xiǎn)增加傷口愈合延遲虛弱與疲勞生活質(zhì)量方面的負(fù)面影響

(adaptedfromSandarsJ,2001)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良的原因一周以上的主動(dòng)攝食不足

疼痛，惡心，吞咽方面的問(wèn)題，等等。

持續(xù)性腹瀉

腫瘤治療

因診斷需要反復(fù)禁食

術(shù)前禁食

術(shù)后經(jīng)口攝食不足超過(guò)>5天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良

影響預(yù)后的因素體重超重>30%

體重丟失>10%（原有體重值）

血清白蛋白<30g/l

總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1500/mm3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)能量需求健康人體 30kcal/kg體重/天

臥床患者 25kcal/kg/體重/天

褥瘡患者 30-35kcal/kg體重/天

營(yíng)養(yǎng)不良或腫瘤患者 30-40kcal/kg/體重/天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)基礎(chǔ)能量需求“靜息能量消耗”=RME30千卡/公斤體重/天HARRISandBENEDICT1919腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)能量需求中等規(guī)模的擇期手術(shù) +20%多發(fā)性創(chuàng)傷 +30%嚴(yán)重感染 +50%發(fā)熱/每度 +10%嚴(yán)重?zé)齻? +100-200%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良患者的費(fèi)用成本Robinson

住院期延長(zhǎng)30%

1987

營(yíng)養(yǎng)不良患者的費(fèi)用成本是營(yíng)養(yǎng)正常人的兩倍

Tucker

營(yíng)養(yǎng)治療能減少費(fèi)用支出及住院時(shí)間

1996

Reilly

營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療如果晚3-5天，將會(huì)使

1998 患者費(fèi)用增加支出至少1500美元

Brugler

由于營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的并發(fā)癥會(huì)使患者住院時(shí)間及1999 費(fèi)用支出出現(xiàn)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)是否所有飲食不佳的患者需要人工喂養(yǎng)?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良的處理?

營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)癥:

營(yíng)養(yǎng)不良患者

不能、不愿意進(jìn)食，或不允許進(jìn)食的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)影響住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素營(yíng)養(yǎng)需求的增加健康狀況與疾病狀況食欲減退精神疾病

–錯(cuò)亂,癡呆,拒食牙齒疾病

–營(yíng)養(yǎng)不良中的一個(gè)重要因素就是牙齒 疾病

(Steeleatal1998)藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用運(yùn)動(dòng)與生理活動(dòng)水平

(adaptedfromClayM,2000)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)治療–考慮因素?

目前問(wèn)題的記錄

食欲減退、疼痛，不配合食物方面的因素

數(shù)量,松軟程度

與食物相關(guān)的環(huán)境

就餐地點(diǎn),就餐時(shí)間

口服飲食的監(jiān)督與管理

口服攝入的數(shù)量

家庭成員的幫助

家庭,朋友,家庭醫(yī)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)吞咽困難患者的口服營(yíng)養(yǎng)治療由單一飲食引起的營(yíng)養(yǎng)不良

喝水培訓(xùn)

稠化液體食物

一種食物中不會(huì)存在食物松軟不一的現(xiàn)象

(如：水果調(diào)制的乳制品)

用(處理過(guò)的)淀粉來(lái)稠化食物或飲料

須十分謹(jǐn)慎小心搗碎食物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)人工營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥

經(jīng)口服攝食不足或不能實(shí)施

非故意的體重丟失

6個(gè)月內(nèi)體重丟失>10%

3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%

營(yíng)養(yǎng)攝入減少>500kcal/天

生命預(yù)期(少于1月)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)癥患者無(wú)法進(jìn)食>7-14天

如果胃腸道有功能，腸內(nèi)喂養(yǎng)是優(yōu)先考慮的（與腸外營(yíng)養(yǎng)相比）

當(dāng)營(yíng)養(yǎng)需要預(yù)期<30天，鼻胃管營(yíng)養(yǎng)一般是適合的

當(dāng)營(yíng)養(yǎng)需要預(yù)期>30天，直接腸內(nèi)途徑(通過(guò)內(nèi)窺鏡,手術(shù)或放射法)一般是適合的

途徑的選擇由患者個(gè)體疾病狀況、以及操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和選擇而定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)癥

德國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南(2003)

口服攝入量達(dá)不到計(jì)劃攝入量的60~80%，且持續(xù)超過(guò)5天患者

-或預(yù)計(jì)上述情況可能發(fā)生的患者

口服能量攝入低于計(jì)劃攝入值500kcal，預(yù)計(jì)超過(guò)5天

-或預(yù)計(jì)上述情況可能發(fā)生的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)誰(shuí)需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

-適應(yīng)癥-

神經(jīng)疾病腫瘤胃腸道

兒科老年有營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良牙科/五官科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)晚期腫瘤患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)兒科患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)術(shù)后早期.....腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)吞咽障礙...腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)耳鼻喉部位的腫瘤腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)誰(shuí)來(lái)處理營(yíng)養(yǎng)不良患者？

-營(yíng)養(yǎng)支持小組-臨床醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)師與營(yíng)養(yǎng)學(xué)家

營(yíng)養(yǎng)護(hù)士

藥師一支多學(xué)科隊(duì)伍腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

提出建議或關(guān)注營(yíng)養(yǎng)治療

通過(guò)教育與培訓(xùn)幫助這支隊(duì)伍認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)不良并采取適當(dāng)?shù)拇胧?/p>

提出營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指導(dǎo)原則,并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果采取適當(dāng)措施

營(yíng)養(yǎng)監(jiān)控的指導(dǎo)原則與方案,評(píng)估以及反饋措施誰(shuí)來(lái)治療營(yíng)養(yǎng)不良患者？

-營(yíng)養(yǎng)支持小組的目的-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估為什么要評(píng)估？明確患者已經(jīng)、或可能存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)誰(shuí)來(lái)實(shí)施評(píng)估、及多久進(jìn)行評(píng)估？每個(gè)人入院時(shí)，住院期間定期評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指導(dǎo)原則(ESPEN)

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的內(nèi)容目前狀況如何？

狀況是否穩(wěn)定？狀況是否會(huì)惡化？

疾病過(guò)程是否會(huì)使?fàn)I養(yǎng)狀況惡化？Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

考慮內(nèi)容?目前攝入

喜歡或不喜歡食物

咀嚼或吞咽困難

文化,地域,或特殊食物需要

社會(huì)文化以及目前支持狀況

自我進(jìn)食能力特殊飲食需要

口腔健康

體重丟失/改變

治療史

皮膚狀況

藥物治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體重,身高,體重/身高指數(shù)(BMI)營(yíng)養(yǎng)史

-吃什么?

-隔多久才吃?

-最近一周/月食物攝入,胃口是否發(fā)生改變?感覺(jué)如何?

-惡心

-疼痛

-消化障礙厭惡什么?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)什么營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方式是可行的:當(dāng)?shù)厣a(chǎn)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具M(jìn)NA,NRS評(píng)估工具體重/身高指數(shù)(BMI)在認(rèn)識(shí)與處理營(yíng)養(yǎng)不良的工作中,護(hù)士與護(hù)理人員是最佳人選營(yíng)養(yǎng)評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)評(píng)估方法體重體重/身高指數(shù)(BMI)人體測(cè)量分析(BIA)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指導(dǎo)原則(ESPEN) 評(píng)估目的是為了營(yíng)養(yǎng)治療

所有入院患者均需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)估結(jié)果須與處理方法相結(jié)合:-患者尚不危險(xiǎn)，但需要再評(píng)估(如：每周)-患者處于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)之中，將由工作人員(營(yíng)養(yǎng)師)來(lái)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃-患者處于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)之中，但患者的代謝或功能問(wèn)題妨礙實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃-患者是否處于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)之中有待于進(jìn)一步明確Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)蛋白質(zhì)-能量型營(yíng)養(yǎng)不良的簡(jiǎn)單測(cè)試1. 是否發(fā)生非故意的體重丟失?

否 0

不確定 22. 如果有,有多少公斤? 1-5 1 6-10 2 11-15 3 >15 4

不確定 23. 是否由于胃口不好導(dǎo)致食物攝入的減少?

否 0

是 1

超過(guò)2點(diǎn)，診斷處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)主觀整體評(píng)價(jià)(SGA)體重丟失營(yíng)養(yǎng)攝入發(fā)生改變胃腸道癥狀功能狀況代謝需要

皮下脂肪含量

肌肉組織的丟失

水腫

腹水 既往史

體格檢查OTTERYetal.Nutrition12;S15-19(1996)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRS-2002)營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)于以下患者:

1.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良(score=3)或 2.重癥疾病患者(score=3)或 3.中度營(yíng)養(yǎng)不良+輕度疾病患者

(score2+1)或

4.輕度營(yíng)養(yǎng)不良+中度疾病患者

(score1+2)Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)評(píng)估工具(ESPEN推薦)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRS-2002)Table1:開(kāi)始評(píng)估YesNo1BMI<20.5?2患者3月內(nèi)是否有體重丟失?3最近一周患者是否有進(jìn)食的減少?4患者是否患有重癥疾病

?(e.g.重癥監(jiān)護(hù)治療)是:

任何問(wèn)題有“是“的回答,進(jìn)行表2的評(píng)估.否:所有問(wèn)題,患者需要每周再進(jìn)行評(píng)估(如：患者有接受大型手術(shù)),需要考慮采用預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃以避免可能的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)Table2:全面評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的損害程度嚴(yán)重疾病

(=需要增加)不存在Score0正常營(yíng)養(yǎng)狀況不存在Score0正常營(yíng)養(yǎng)需求輕度

Score13月內(nèi)體重丟失>5%或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特別是并發(fā)急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治療,糖尿病,腫瘤中度Score22月內(nèi)體重丟失

>5%或BMI18.5–20.5+全身?yè)p傷或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%中度

Score2大型腹部部手術(shù),中風(fēng),嚴(yán)重肺炎,惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴(yán)重

Score31月內(nèi)體重丟失

>5%(3月內(nèi)體重丟失>15%)或BMI<18.5+全身?yè)p傷

或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%嚴(yán)重

Score3頭部損傷,骨髓移植,重癥監(jiān)護(hù)患者分?jǐn)?shù):+分?jǐn)?shù):=總分年齡如果年齡大于

70歲的患者,再增加1分

（年齡調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù)）Score3:患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中,應(yīng)開(kāi)始實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療Score<3:每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)的再評(píng)估(e.g.擇期大型手術(shù)),預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療是否能規(guī)避患者所處的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn).評(píng)估工具(ESPEN推薦)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRS-2002)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)評(píng)估工具(ESPEN推薦)

老年患者微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(MNA)Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)結(jié)論患者非常容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良可以進(jìn)行預(yù)防及治療認(rèn)識(shí)與處理過(guò)程中,護(hù)士與護(hù)理人員以及多學(xué)科的營(yíng)養(yǎng)支持小組相關(guān)人員均是最佳人選須對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的足量與個(gè)體需要進(jìn)行關(guān)注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)如何進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療?處方,技術(shù),喂養(yǎng)措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)人們所理解的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是什么腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)答案推薦營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)腸內(nèi)膳食的選擇患者的消化功能基本正常病理性改變標(biāo)準(zhǔn)膳食(多聚合)特殊膳食（滿足特殊代謝需要）小分子量

(要素)膳食患者的代謝大部分正常嚴(yán)重受損腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)什么類型的患者?

什么類型的營(yíng)養(yǎng)?

標(biāo)準(zhǔn)膳食-不含膳食纖維

-術(shù)前診斷

-術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食的食物

-下消化道的狹窄標(biāo)準(zhǔn)膳食-含膳食纖維

-永遠(yuǎn)是可能的!!

-腹瀉,便秘

-老年患者疾病特異型膳食-糖尿病專用

-腫瘤專用

小分子飲食(要素膳)

-嚴(yán)重消化不良

-長(zhǎng)期TPN后開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)醫(yī)院自制膳食

不適合進(jìn)行管飼——易堵管

營(yíng)養(yǎng)成分、含量不均衡

制做費(fèi)時(shí)費(fèi)力

費(fèi)用問(wèn)題

衛(wèi)生問(wèn)題什么類型的患者?

什么類型的營(yíng)養(yǎng)?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)什么腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)歷史

Dekker,F."Exercitationespracticae",1695

Applicationofmedicineandfood腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

胃泵

Lancet1824

歷史

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)人工營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

-經(jīng)鼻導(dǎo)管-(短期膳食)-經(jīng)皮導(dǎo)管-PEG(經(jīng)內(nèi)窺鏡放置)NCJ(手術(shù)放置)

腸外營(yíng)養(yǎng)

-

非植入性管道-CVC(短期營(yíng)養(yǎng))-植入性管道（有外部配件）

(e.g.HickmanorBroviac)-全植入性管道-(Portsystems)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期

(<30天)

or期限未定長(zhǎng)期

(>30天)鼻腸管PEG

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJ

空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)or內(nèi)窺鏡不允許長(zhǎng)期長(zhǎng)期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足or不可能營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)PEG胃/小腸PEG胃空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)EPJnasogastric腸內(nèi)途徑選擇鼻空腸管鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)經(jīng)鼻導(dǎo)管喂養(yǎng)優(yōu)勢(shì)隨時(shí)可實(shí)施床邊置管

不足誤吸(鼻十二指腸管與鼻空腸管會(huì)少些)需要由X-ray進(jìn)行放置位置的確認(rèn)短期使用(<30天)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)經(jīng)鼻導(dǎo)管的問(wèn)題鼻腔通氣功能的損傷

瘢痕形成

外觀上的缺陷

異物造成咳嗽與窒息，以及攝食的困難

耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜損傷/粘膜受壓后潰瘍

置管錯(cuò)誤發(fā)生的危險(xiǎn)

操作風(fēng)險(xiǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù)(PEG)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù)(PEG)

-適應(yīng)癥-長(zhǎng)期胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng):腫瘤惡液質(zhì),老年惡液質(zhì),AIDS消耗綜合癥耳鼻喉部位（ENT）腫瘤，牙齒/口腔/鄂疾病無(wú)法手術(shù)的胃腸道腫瘤梗阻神經(jīng)吞咽功能障礙誤吸風(fēng)險(xiǎn)多發(fā)性創(chuàng)傷大型口腔手術(shù)短腸綜合癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù)(PEG)

-適應(yīng)癥-胃減壓:胃排空障礙(胃麻痹)幽門狹窄/梗阻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù)(PEG)

-禁忌癥-絕對(duì)禁忌癥:無(wú)法找到光點(diǎn)凝血障礙相對(duì)禁忌癥:免疫抑制大量腹水腹部腫瘤神經(jīng)性厭食活動(dòng)性胃潰瘍傷口愈合明顯延遲敗血癥腹膜炎穿刺部位腫瘤浸潤(rùn)腸梗阻(僅用于減壓)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)開(kāi)始步驟=>通過(guò)胃固定直接穿刺胃固定Button-Systems開(kāi)始步驟=>?通過(guò)技術(shù)進(jìn)行牽拉“PEG(胃)替換成PEG-管

開(kāi)始實(shí)施后至少4周后經(jīng)皮穿刺管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù)(PEG)

-PEG實(shí)施前-知情同意PEG實(shí)施前12小時(shí)不能經(jīng)口/腸道進(jìn)食PEG實(shí)施前2小時(shí)可以喝點(diǎn)飲料(必須是清淡的飲料,如：水,含糖的茶,蘋果汁)口腔衛(wèi)生

預(yù)防性抗生素(PEG實(shí)施前30分鐘)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù)(PEG)

-管道護(hù)理-每次喂養(yǎng)前與后，用溫水20ml沖洗管道(至少1x/天)

采用50ml針筒

不要使用小針筒,如2ml或5ml規(guī)格

(由于壓力過(guò)高導(dǎo)致穿孔危險(xiǎn))

不要使用含酸的液體(如：水果茶,果汁)–與管飼喂養(yǎng)同時(shí)使用有可能會(huì)使管子發(fā)生阻塞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù)(PEG)

-穿刺部位的護(hù)理-旋松外固定盤片上的夾子并往回牽拉仔細(xì)清洗沖洗部位，以及固定盤的反面建議使用揮發(fā)性產(chǎn)品(酊劑,噴霧劑)以減少與管子的接觸時(shí)間使穿刺部位適當(dāng)干燥向胃內(nèi)部輕輕推動(dòng)管子約3cm并旋轉(zhuǎn)管子此后輕輕牽拉管子直至感覺(jué)有阻力出現(xiàn)放置無(wú)菌敷料于外固定盤下，將固定盤往回推至敷料處并固定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù)(PEG)

-穿刺部位的護(hù)理-PEG第一周之后,每天更換敷料此后，根據(jù)需要與傷口狀況更換敷料穿刺后的一周內(nèi)，應(yīng)每天檢查一次穿刺部位一周之后，患者可以淋浴，不用外敷敷料如需要沐浴or游泳,需要使用防水敷料定期檢查傷口定期檢查敷料腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)鎖扣系統(tǒng)適應(yīng)癥:

長(zhǎng)期胃內(nèi)喂養(yǎng)

-保持穿刺竇道通暢PEG管的替換外觀優(yōu)勢(shì)禁忌癥:-穿刺竇道未完全形成或已愈合

-穿刺竇道過(guò)大或過(guò)小15FR(+/-1FR)

-穿刺竇道隧道長(zhǎng)度>4.0cm腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)PexactFR15適應(yīng)癥:

-長(zhǎng)期胃內(nèi)喂養(yǎng)

食管，賁門狹窄通過(guò)胃固定直接穿刺FR15Ballon-Tube腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)(NCJ)

適應(yīng)癥手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性

胃癱,吻合不充分,等.

術(shù)后需要早期營(yíng)養(yǎng)治療

缺乏安全的PN營(yíng)養(yǎng)穿刺措施

住院期間與出院后需要長(zhǎng)期的EN營(yíng)養(yǎng)治療

需要進(jìn)一步的治療(化療,放療)SARR

Br.J.Surg.86,557(1999)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)空腸細(xì)針穿刺造口裝置(NCJ)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)空腸細(xì)針穿刺造口(NCJ)-技術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)空腸細(xì)針穿刺造口(NCJ)

管道護(hù)理第一周內(nèi)每天更換敷料以后則根據(jù)傷口情況及具體需要(一般2-3次/周)第一周以后，患者可淋浴，且無(wú)需加蓋敷料需要沐浴與游泳的時(shí)候，有必要使用防水敷料定期傷口的檢查定期敷料的檢查定期檢查外固定裝置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)通過(guò)NCJ實(shí)施術(shù)后早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者未進(jìn)食已有多長(zhǎng)時(shí)間?

疾病的種類?胃腸道不適應(yīng)性的程度?管道的位置?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是唯一的?還是作為補(bǔ)充的?

預(yù)期結(jié)果?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用法推注

重力滴注

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內(nèi)喂養(yǎng):

始終采用泵喂養(yǎng)方式!!腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)推注式喂養(yǎng)當(dāng):

下次推注使用前

胃排空影響:

胃抽取液量

>=推注量

治療:

采用連續(xù)泵喂養(yǎng)方法采用泵連續(xù)喂養(yǎng)當(dāng):

提供過(guò)程中胃排空影響:胃抽取液量

>=大于輸注速率量至少2倍治療:

減少輸注速率

or改換空腸喂養(yǎng)(Jet-PEG,NCJ)

檢查胃殘留物胃的工作狀況正常嗎?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)什么時(shí)候需要通過(guò)喂養(yǎng)泵來(lái)實(shí)施連續(xù)喂養(yǎng)?

誤吸/誤吸風(fēng)險(xiǎn)

(e.g.臥床/嗜睡患者)

消化問(wèn)題 (e.g.腹瀉,嘔吐,返流...)

開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí) 十二指腸/空腸管放置

細(xì)管道喂養(yǎng)(FR<12)

減少的胃容積/幽門狹窄

夜間喂養(yǎng)重癥監(jiān)護(hù)患者嬰兒/兒童運(yùn)動(dòng)患者?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)生活質(zhì)量!!腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)喂養(yǎng)措施開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)機(jī)以及喂養(yǎng)劑量，是由禁食時(shí)間長(zhǎng)短決定的長(zhǎng)期禁食后，喂養(yǎng)的增加應(yīng)是一個(gè)逐步的過(guò)程

開(kāi)始喂養(yǎng)量為250ml，連續(xù)喂養(yǎng)速率約為25-50ml/小時(shí)

開(kāi)始喂養(yǎng)前，先用水進(jìn)行嘗試：500ml水,0.5小時(shí)休息,之后才開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)喂養(yǎng)措施

通過(guò)PEG管

胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，建議至少有6-8小時(shí)間隔休息期開(kāi)始用不含氣的礦泉水或冷開(kāi)水第1天:1000-1500ml水

+500ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(50-100ml/小時(shí))

第2天:1000-1500ml水

+1000ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(100-150ml/小時(shí))第3天:1000-1500ml水

+1500ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(>150ml/小時(shí))

建議采用由泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)通過(guò)NCJ開(kāi)始實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療:可能的話，術(shù)后第一天開(kāi)始開(kāi)始時(shí)采用不含膳食纖維的標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方

低喂養(yǎng)劑量(開(kāi)始時(shí)250ml喂養(yǎng)劑量，輸注速率10-20ml/小時(shí))喂養(yǎng)目的：（在術(shù)后早期）維持小腸黏膜屏障功能的完整性通過(guò)CVC補(bǔ)充液體與其他營(yíng)養(yǎng)素空腸細(xì)針穿刺造口

術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)空腸細(xì)針穿刺造口

術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速率應(yīng)緩慢增加，輸注量不應(yīng)超過(guò)20-25kcal/kg體重最大輸注速率為150ml/小時(shí)胃腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，可以使用含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)患者與家屬的培訓(xùn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和治療并發(fā)癥的處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)并發(fā)癥處理

-喂養(yǎng)管-

局部問(wèn)題 (皮膚與穿刺部位)管道堵塞 (管道阻塞)管道損壞 (材質(zhì)缺陷，磨損)

管道移位 (經(jīng)鼻管，小腸管，球囊置管)“固定盤植入” (內(nèi)固定盤植入組織內(nèi)部)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)經(jīng)皮穿刺管的局部問(wèn)題肉芽過(guò)度生長(zhǎng)可能由于硝酸銀刺激周圍組織緣故（釘針）

敷料的不相容性

更換敷料類型

或許，僅提供間隙敷料濕疹/霉菌

采用“標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理”采用干燥敷料

組織表面的清理個(gè)體化的局部治療（醫(yī)囑）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

局部感染

標(biāo)記與觀察傷口狀況

清理傷口（組織表面清理）

采用個(gè)體化傷口治療

降溫

膿腫

一次性或每天反復(fù)消毒處理

若沒(méi)有進(jìn)展：手術(shù)治療滲漏

每天重復(fù)更換干燥敷料

輕輕牽拉置管，在外固定盤片下采用2片或更多的間隙敷料更換新型傷口敷料經(jīng)皮穿刺管的局部問(wèn)題腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)咨詢醫(yī)師

-大膿腫需要手術(shù)治療

-嚴(yán)重的細(xì)菌感染或霉菌感染患者需要抗生素或抗真菌治療若沒(méi)有進(jìn)展：更換置管

-愈合后重新放置PEG -采用20CHPEG(密閉穿刺口)

-采用帶封口系統(tǒng)（Button）的裝置穿刺部位的嚴(yán)重問(wèn)題腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)穿刺部位的滲漏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)穿刺部位的滲漏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)“固定盤植入”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)“固定盤植入”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)患者為什么會(huì)發(fā)生腹瀉?

occupied原因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

開(kāi)始喂養(yǎng)速度太快?無(wú)論什么時(shí)候，喂養(yǎng)速度應(yīng)緩慢增加！對(duì)長(zhǎng)期未實(shí)施口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，起始喂養(yǎng)速度應(yīng)更慢例如：長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者應(yīng)采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)！為什么患者會(huì)發(fā)生腹瀉?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

食物的組成？

采用含膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)！

長(zhǎng)時(shí)間禁食后，緩慢增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中膳食纖維量

采用正?；虻椭竞康纳攀撑浞剑?/p>

膳食不耐受？

改變處方組成

膳食中脂肪含量過(guò)高？為什么患者會(huì)發(fā)生腹瀉?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

喂養(yǎng)速度太快?

降低喂養(yǎng)速率！

改變喂養(yǎng)類型(從重力輸注改為喂養(yǎng)泵輸注)減少總液體量

建議降低輸注速率，輸注時(shí)間12-24小時(shí)以上為什么患者會(huì)發(fā)生腹瀉?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

血糖控制不良的糖尿病患者:

優(yōu)化血糖濃度!采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)!采用糖尿病配方!

(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者:

基礎(chǔ)疾病治療!采用含膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!為什么患者會(huì)發(fā)生腹瀉?

代謝紊亂?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)低鈉血癥:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中鈉含量較低

每天在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加?-1茶鑰的食鹽

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)控制!低白蛋白血癥(<3.5g/dl):營(yíng)養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生!采用高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方!!

采用喂養(yǎng)泵進(jìn)行持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)為什么患者會(huì)發(fā)生腹瀉?

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

排泄藥物

(部分是出自于患者本身要求)

抗生素(細(xì)菌過(guò)度增殖)

使用益生菌，增加膳食纖維(e.g.pectine..),

如有可能，建議使用含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!

-如果可能，請(qǐng)不要使用以下藥物:

山梨醇

鎂制劑

乳糖

或

高滲透壓

藥物充分稀釋分散藥物!

藥物治療所致?

為什么患者會(huì)發(fā)生腹瀉?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后的并發(fā)癥腹瀉

減慢輸注速率，采用輸注泵

降低滲透壓(用水對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方進(jìn)行稀釋)

建議使用富含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

檢查血鈉濃度

檢查食物溫度

抗生素誘發(fā)的腸炎?條件性藥物?X-ray腸炎?

衛(wèi)生?(操作系統(tǒng)，食物，水)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)為什么患者會(huì)發(fā)生便秘?

原因?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中缺乏膳食纖維?采用富含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)時(shí)間禁食后或長(zhǎng)期TPN后，在開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)建議先采用低膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，然后再緩慢在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中逐漸增加膳食纖維的含量應(yīng)關(guān)注配方中液體量的多少!!含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)僅含約75-80%的游離水(e.g.1000ml食物=750-800ml游離水)

為什么患者會(huì)發(fā)生便秘?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

液體量提供不足?

增加液體的提供!!!正常液體需要:大約30ml/kg體重/天

液體需要增加情況:

-發(fā)熱

-環(huán)境溫度高

-持續(xù)嘔吐

-服藥(e.g.利尿劑，鉀)液體平衡注意：1000ml的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不等于1000ml液體!!為什么患者會(huì)發(fā)生便秘?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)胃排空延遲與胃動(dòng)力障礙?

停止喂養(yǎng)2小時(shí)，檢查胃殘留物改用不含膳食纖維或低脂肪含量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加用胃動(dòng)力促進(jìn)藥物，采用喂養(yǎng)泵!為什么患者會(huì)發(fā)生便秘?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

藥物所致？

(e.g.鴉片制劑,其他精神類藥物etc.)

與醫(yī)生一同檢查藥物的使用狀況!

采用富含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!喂養(yǎng)泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)!!充足的液體供給!!如果無(wú)法改換藥物，采用瀉藥與促進(jìn)胃動(dòng)力藥物!!

(如:鎂劑)(如:西沙比利、嗎丁啉)為什么患者會(huì)發(fā)生便秘?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)原因?為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

容量超載?

減低輸注速率!!減少總液體量!!

改用輸注泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)減少一次性入量，改成緩慢滴注!為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)胃排空延遲?

小腸營(yíng)養(yǎng)(e.g.十二指腸-空腸喂養(yǎng)管)

-PEG,PEJ

-JetPEG(胃腸減壓)

-空腸造口(NCJ)使用胃腸道動(dòng)力促進(jìn)藥物!(e.g.嗎丁啉，西沙比利)

始終采用泵輸注方式，開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)喂養(yǎng)劑量應(yīng)小!!右側(cè)體位有利于胃內(nèi)容物通過(guò)幽門為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

臥床患者?

如有可能，增加運(yùn)動(dòng)!!

患者體位?

抬高床頭部位!!(約30°~45°)

持續(xù)喂養(yǎng)過(guò)程中，或推注后保持30~60分鐘為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)為什么患者有腹部痙攣感覺(jué)???腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

痙攣

檢查食物組成(e.g.

乳糖,脂肪,纖維)!!

如有必要，予以更換

恢復(fù)后采用不含膳食纖維的EN，從小劑量膳食纖維開(kāi)始采用泵動(dòng)力輸注的連續(xù)喂養(yǎng)方式!降低滲透壓(用水對(duì)EN進(jìn)行稀釋)

采用低分子量的飲食為什么患者有腹部痙攣感覺(jué)?未恢復(fù)時(shí):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

.原因?yàn)槭裁椿颊邥?huì)發(fā)生誤吸?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

吞咽困難?

抬高床頭部位!!

(約30°~45°)

持續(xù)喂養(yǎng)過(guò)程中或推注后持續(xù)30~60分鐘

正常唾液的吸除!

口腔清潔!患者什么時(shí)候會(huì)發(fā)生誤吸？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

意識(shí)障礙?

抬高床頭部位!! (約30°~45°)

采用泵動(dòng)力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式!

采用空腸喂養(yǎng)管!

e.g.JetPEG(空腸喂養(yǎng)同時(shí)胃腸減壓) 定期對(duì)護(hù)理隊(duì)伍及家庭成員的培訓(xùn)!!

患者什么時(shí)候會(huì)發(fā)生誤吸？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

管道移位?

(常發(fā)生于鼻胃管)

鼻管:

定期檢查鼻管位置!!

JetPEG:

仔細(xì)移動(dòng)喂養(yǎng)管!切勿發(fā)生扭轉(zhuǎn)!!

患者什么時(shí)候會(huì)發(fā)生誤吸？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)原因?yàn)槭裁椿颊甙l(fā)生胃腸脹氣?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

食物組成?

更換耐受不良的食物

(e.g.不含乳糖or低脂肪配方)

緩慢增加膳食纖維!

長(zhǎng)期禁食后，從小劑量無(wú)膳食纖維配方開(kāi)始

藥物?

(e.g.山梨醇)

清除含山梨醇成分的液體制劑（藥物）! 為什么患者發(fā)生胃腸脹氣?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

疾病因素?

原發(fā)疾病的治療!

嘗試茴香-莨蒿茶!

嘗試濕熱壓敷治療!

嘗試（用茴香油）進(jìn)行腹壁按摩治療

特殊藥物的治療!

(e.g.胰酶,Sabsimplex)

為什么患者發(fā)生胃腸脹氣?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)為什么患者會(huì)發(fā)生代謝紊亂?原因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

水腫?

液體平衡!!

-心臟與腎臟功能的不全:

原發(fā)疾病的治療!

由醫(yī)師安排決定是否需要限制液體的攝入!!!

-限制水

-更換高濃度的配方

-使用利尿劑為什么患者會(huì)發(fā)生代謝紊亂?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)低白蛋白血癥:

使用高蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!!

電解質(zhì)紊亂?

每天檢測(cè)血清電解質(zhì)直至穩(wěn)定狀態(tài)!!快速，過(guò)量體重的增加?

改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方or減慢輸注速率

提高電解質(zhì)

為什么患者會(huì)發(fā)生代謝紊亂?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

脫水?

液體平衡!!

液體提供至少達(dá)到30-40ml/kg體重!

以下?tīng)顩r液體需要會(huì)增加:

發(fā)熱,環(huán)境溫度高,神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,etc.

丟失?

瘺,腹瀉,嘔吐?

利尿劑的使用?如有可能應(yīng)避免為什么患者會(huì)發(fā)生代謝紊亂?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)

血糖問(wèn)題?

定期血糖的檢查

!!

采用糖尿病型特殊EN配方

采用喂養(yǎng)泵!

根據(jù)醫(yī)師要求檢查所使用的抗糖尿病藥物!

如有可能，應(yīng)調(diào)整劑量!

為什么患者會(huì)發(fā)生代謝紊亂?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)什么是“管飼喂養(yǎng)綜合癥”?原因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)BUN升高:

-腎功能衰竭

-過(guò)量蛋白(氮)的攝入

-脫水

-藥物(利尿藥物,皮質(zhì)激素)

-增加游離水

-重新評(píng)估蛋白的需要

-重新評(píng)估腎功能

-重新評(píng)估使用藥物什么是“管飼喂養(yǎng)綜合癥”?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)減少唾液與尿液的生成心臟活動(dòng)增加,增加脈搏,體溫升高精神狀況無(wú)更多生命跡象–死亡丟失3%丟失5%丟失10%丟失20%什么是“管飼喂養(yǎng)綜合癥”?

體內(nèi)水分丟失的各種癥狀腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)怎樣通過(guò)管道提供藥物?

液體藥物優(yōu)先!每天上午、中午、晚上……服用125片藥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)喂養(yǎng)管道直徑外徑≠內(nèi)徑

Charriere=外徑1CH=1/3mm15CH=5mmPVC多聚氨基甲酸乙酯硅膠-

kautschuk多聚氨基甲酸乙酯管道：在相同的外徑條件下最大的內(nèi)徑

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)怎樣通過(guò)管道提供藥物?

標(biāo)準(zhǔn)將所有藥物分開(kāi)壓碎,溶解or稀釋!!!分別給予藥物

給藥后用20ml水沖洗管道不要

將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合!!

-改變生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用藥前才將藥物壓碎警告:

藥物與食物存在相互作用

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)準(zhǔn)備:

-

20ml注射器

-連接器

-水

-藥物

藥物準(zhǔn)備:

是否可以壓碎?

-逐個(gè)充分壓碎 -打開(kāi)膠囊(如有必要進(jìn)一步對(duì)藥物進(jìn)行壓碎)

-將藥物溶解于15ml水中

如果壓碎不可行?

-如果可能,服用液體藥物(咨詢醫(yī)師/藥師)

液體:

-用大量水進(jìn)行稀釋!!怎樣通過(guò)管道提供藥物?

實(shí)用建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)用20ml水沖洗管道!!給藥

用20ml水沖洗管道!!每次用藥，重復(fù)步驟2-5!!最后：在所有腸內(nèi)管道中推住50ml水液體平衡記錄紙:

包括已使用的水!!!怎樣通過(guò)管道提供藥物?

實(shí)用建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)用10ml注射器，用溫水進(jìn)行管道沖洗!

用可樂(lè)、含消化酶的酒、酸性果汁或含維生素C的溶液進(jìn)行沖洗

-等待數(shù)分鐘

-吸出液體

-重復(fù)數(shù)次,直至沖洗干凈為止

將胰酶膠囊(如:得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進(jìn)行沖洗

(僅在醫(yī)師允許下使用!!!)怎樣通過(guò)管道提供藥物?

管道阻塞？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)足夠時(shí)間進(jìn)行浸泡(約3分鐘)反復(fù)吸出并注入新鮮液體!

任何情況下:不要用小注射器（2or5ml）來(lái)清洗管腔不要使用導(dǎo)絲!!問(wèn)題不能解決:

更換管道!!!怎樣通過(guò)管道提供藥物?

管道阻塞？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)液體藥物優(yōu)先!

-由于滲透壓（導(dǎo)致腹瀉）的緣故，應(yīng)充分稀釋, -避免使用含山梨醇的藥物（腹瀉）怎樣通過(guò)管道提供藥物?

藥物種類？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)檸檬片劑與粒劑

如果濃度過(guò)高將損害粘膜組織，溶解于50-90ml水中薄膜片劑/dragées

可以,

因?yàn)槟芊纸獬伤槠⑷芙庥材z膠囊 打開(kāi)并溶解于10-15ml水中軟膠