改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓課件

改革·發(fā)展·創(chuàng)優(yōu)醫(yī)院評審講座廈門大學中山醫(yī)院張振清改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓目錄什么是職業(yè)素養(yǎng)1醫(yī)院評審標準2醫(yī)院評審策略3CONTENTS醫(yī)院評審目標12改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓123《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】33號2011年4月18日《醫(yī)院評審暫行辦法》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號2011年9月21日《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)【2011】148號2011年11月25日改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓通過醫(yī)院評審，促進構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。

4改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓國家依法履行監(jiān)管職責醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)規(guī)范診療提高醫(yī)院科學管理水平增強醫(yī)院凝聚力提高醫(yī)院競爭力改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準并報衛(wèi)生部備案。改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓不定期重點檢查：

衛(wèi)生行政部門在評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。周期性評審：

衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。30%7改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓社會評價書面評價現場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價評審申請材料；不定期重點評價結果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。醫(yī)院基本標準符合情況；醫(yī)院評審標準符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容；地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓9改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓10改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓1234提高認識，統(tǒng)一思想，注重正確導向作用科學規(guī)劃，嚴格評審，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結構完善醫(yī)院評審的制度和標準體系建立醫(yī)院質量常態(tài)評價機制健全專科質控評價體系，開展日常質控評價工作建立信息化的醫(yī)院質量常態(tài)評價機制。運用診斷相關疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價

5加強醫(yī)院評審的組織管理改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

12改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓

新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

13改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓目錄醫(yī)院評審目標1醫(yī)院評審標準2醫(yī)院評審策略3CONTENTS14改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓15改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓16改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓17改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓18改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓標準如何設計？如果說，評審標準是一棵各級醫(yī)院標準各類醫(yī)院標準衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)章規(guī)范指南三級綜合醫(yī)院標準19改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓20改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓名稱章節(jié)條款核心條目（重點★）第一章堅持醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務1833385第三章患者安全11025264第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進12716337927第五章護理管理與質量持續(xù)改進1530532第六章醫(yī)院管理111601076合計66734263648改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓一、基本標準項目

適用于所有三級綜合醫(yī)院二、核心標準項目

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心（重點）標準”。三、可選標準項目

主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓Ａ—優(yōu)秀Ｂ—良好Ｃ—合格Ｄ—不合格Ｅ—不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2．有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協調工作。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆?，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。25改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓項目類別第一章至第六章基本標準其中：核心標準C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓標準設計突出改革要求突出依法執(zhí)業(yè)突出持續(xù)改進突出質量安全體現內涵建設體現以評促建體現以人為本體現科學決策改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓

凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進28改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓凡事都應有明確的責任部門、責任人，又要有協作協調機制改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓制度與相關制度1監(jiān)管與主管部門2持續(xù)改進有成效4表述方式重點與核心標準330改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第一章堅持醫(yī)院公益性6節(jié)31條33款核心標準4款1.3.1對口支援1.4.2應急組織指揮體系災害脆弱性分析與對策各類應急預案改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第一章堅持醫(yī)院公益性1.1醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求醫(yī)院設置符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃；三級醫(yī)院的功能任務明確：急危重癥、疑難疾病規(guī)模適宜、與功能任務匹配：技術梯隊、技術能力、急診科、重癥醫(yī)學科、重點?？聘母锇l(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第一章堅持醫(yī)院公益性1.2醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范公益性與政府指令：保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范政府指定的公益項目公立醫(yī)院改革相關任務：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓診療規(guī)范、臨床路徑、單病種管理縮短平均住院日基本藥品目錄規(guī)定與監(jiān)督體系特需服務改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第一章堅持醫(yī)院公益性1.3承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協作等政府指令性任務對口支援晉升前到農村1年傳染病防治急診綠色通道健康教育雙向轉診統(tǒng)計工作改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第一章堅持醫(yī)院公益性1.4應急管理應急預案應急組織指揮體系應急演練停電事件對策應急物資改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第一章堅持醫(yī)院公益性1.5臨床醫(yī)學教育教學基礎要求本科與研究生教育住院醫(yī)師規(guī)范化培訓繼續(xù)醫(yī)學教育培養(yǎng)縣級骨干指導下級醫(yī)院推廣適宜技術改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第一章堅持醫(yī)院公益性1.6科研及其成果推廣制度、措施、條件重點學科與重點實驗室科研項目與成果科研成果轉化藥物臨床試驗機構改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第二章醫(yī)院服務8節(jié)33條38款核心標準5款急診首診重點病種患者權益投訴管理醫(yī)療糾紛改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第二章醫(yī)院服務沒有最好，只有更好以人為本，以病人為中心就醫(yī)體驗，持續(xù)改進改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第二章醫(yī)院服務一、預約診療服務衛(wèi)生部關于在公立醫(yī)院施行預約診療服務工作的意見衛(wèi)醫(yī)管發(fā)﹝2009﹞95號（09年9月30日）

衛(wèi)生部辦公廳關于進一步推進預約診療服務工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]111號

（2011.8.18）第二章醫(yī)院服務1.預約服務.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第二章醫(yī)院服務二、門診流程管理：優(yōu)化門診布局結構，改善患者就醫(yī)體驗；公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診；調配醫(yī)療資源，做好協調配合；突發(fā)事件預警機制和處理預案；開展多學科綜合門診；晚間門診和節(jié)假日門診；第二章2.門診流程管理.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第二章醫(yī)院服務三、急診綠色通道管理布局、設備設施符合要求，實行7×24小時服務；配備醫(yī)護人員；檢診、分診，首診負責制，救治急危重癥患者；（★）重點病種的急診服務流程與規(guī)范；（★）應急醫(yī)療救援預案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通；第二章3.急診綠色通道管理.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第二章醫(yī)院服務五、基本醫(yī)療保障服務管理嚴格收費服務管理，減少患者預付，方便患者就醫(yī)；公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目；保障人員的權益，強化參?；颊咧橥?；第二章5.基本醫(yī)療保障服務.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第二章醫(yī)院服務六、患者的合法權益保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）知情同意說明內容應有記錄。進行培訓，掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。開展實驗性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得患者書面同意。保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。第二章6.患者的合法權益.docx

改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第二章醫(yī)院服務七、投訴管理醫(yī)院投訴管理辦法(征求意見稿)（09.8）衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》的通知（09.11.26）實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人；（★）妥善處理醫(yī)療糾紛；（★）公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案；根據患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務；對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓；第二章7.投訴管理.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第二章醫(yī)院服務八、就診環(huán)境管理就診接待、引導、咨詢服務；明顯、易懂的標識；環(huán)境清潔、舒適、安全；保護患者的隱私設施和管理措施；執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》；落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求；第二章8.就診環(huán)境管理.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第三章患者安全10節(jié)25條核心標準4條改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第三章患者安全確立查對制度，識別患者身份：唯一標識；兩種以上方式；關鍵流程；轉接流程；第三章患者安全1.身份識別.docx確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟第三章2.醫(yī)務人員溝通.docx確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤：執(zhí)行率100%第三章3.手術核查.docx執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求：

全員依從95%，重點科室正確率100%，全員95%第三章4手衛(wèi)生5.特殊藥.docx特殊藥物的管理，提高用藥安全改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第三章患者安全臨床“危急值”報告制度危急值報告.pptx防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生:床頭卡能防范跌倒嗎？防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件美國護士VS中國護士.ppt患者參與醫(yī)療安全第三章6-10.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第四章

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進27節(jié)163條379款核心條款27條改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第四章

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進質量與安全管理組織：組織體系，科室質控第四章1.體系.docx醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進：持續(xù)改進第四章2.管理.docx醫(yī)療技術管理★2

：能做什么？可以做什么？誰做？誰管？第四章3.技術管理.docx臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進第四章4.臨床路徑與單病種.docx住院診療管理與持續(xù)改進★2第四章5.住院診療.docx手術治療管理與持續(xù)改進★2第四章6.手術管理.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第四章

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進麻醉管理與持續(xù)改進急診科管理與持續(xù)改進重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進感染性疾病管理與持續(xù)改進中醫(yī)管理與持續(xù)改進康復治療管理與持續(xù)改進疼痛治療管理與持續(xù)改進精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第四章

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進科室質量管理：科主任為第一責任人的質量管理小組規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、臨床路徑、病種管理、員工知曉、遵照執(zhí)行根據醫(yī)院的方案制定科室的質量管理計劃制定科室質量管理目標開展質量與安全教育應用質量管理工具開展科室質量控制定期進行總結檢查反饋持續(xù)改進科室質量與安全改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第四章

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進麻醉管理與持續(xù)改進急診科管理與持續(xù)改進重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進感染性疾病管理與持續(xù)改進中醫(yī)管理與持續(xù)改進康復治療管理與持續(xù)改進疼痛治療管理與持續(xù)改進精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第四章

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進麻醉管理與持續(xù)改進急診科管理與持續(xù)改進重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進感染性疾病管理與持續(xù)改進中醫(yī)管理與持續(xù)改進康復治療管理與持續(xù)改進疼痛治療管理與持續(xù)改進精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第四章

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進麻醉管理與持續(xù)改進急診科管理與持續(xù)改進重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進感染性疾病管理與持續(xù)改進中醫(yī)管理與持續(xù)改進康復治療管理與持續(xù)改進疼痛治療管理與持續(xù)改進精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第四章

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進第四章15藥事與藥物治療學管理.docx核心標準6條，其中抗菌藥物管理4條4．15．5．1抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★）4．15．5．2根據《指導原則》結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）4．15．5．3落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（★）4．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓4．15．6．1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（★）4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（★）改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）第七條醫(yī)療機構主要負責人是本機構抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。第九條。。二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C構（以下簡稱二級以上醫(yī)院）應當在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組。第十一條二級以上醫(yī)院應當設置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。第十二條二級以上醫(yī)院應當配備抗菌藥物等相關專業(yè)的臨床藥師。第十三條二級以上醫(yī)院應當根據實際需要，建立符合實驗室生物安全要求的臨床微生物室。改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第十六條醫(yī)療機構應當按照省級衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構抗菌藥物供應目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。第十七條醫(yī)療機構應當嚴格控制本機構抗菌藥物供應目錄的品種數量。第二十一條醫(yī)療機構抗菌藥物應當由藥學部門統(tǒng)一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。臨床上不得使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。第二十二條。。醫(yī)療機構應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第二十五條抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內容應當包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應用及管理制度；（三）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；（四）常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應的防治。改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第三十三條醫(yī)療機構應當建立本機構抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示和報告制度。第三十五條醫(yī)療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理：（一）使用量異常增長的抗菌藥物；（二）半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；（三）經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物。改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓臨床檢驗管理與持續(xù)改進病理管理與持續(xù)改進醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進輸血管理與持續(xù)改進★4醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進介入診療管理與持續(xù)改進血液凈化管理與持續(xù)改進改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓臨床檢驗管理與持續(xù)改進病理管理與持續(xù)改進醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進輸血管理與持續(xù)改進★4醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進★4介入診療管理與持續(xù)改進血液凈化管理與持續(xù)改進改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）放射治療管理與持續(xù)改進（可選）其他特殊診療管理與持續(xù)改進病歷（案）管理與持續(xù)改進★2改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第五章護理管理與質量持續(xù)改進5節(jié)30條53款核心條款2條改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第五章護理管理與質量持續(xù)改進確立護理管理組織體系護理人力資源管理臨床護理質量管理與改進護理安全管理特殊護理單元質量管理與監(jiān)測第五章護理管理與質量持續(xù)改進.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓《臨床護理實踐指南》《?？谱o理領域護士培訓大綱》《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》《基礎護理服務工作規(guī)范》《常用臨床護理技術服務規(guī)范》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范》《消毒供應中心管理規(guī)范》改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓衛(wèi)生部關于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號醫(yī)院護理崗位設置分為護理管理崗位、臨床護理崗位和其他護理崗位。護理管理崗位和臨床護理崗位的護士應當占全院護士總數的95%以上。普通病房實際護床比不低于0.4:1，每名護士平均負責的患者不超過8個，重癥監(jiān)護病房護患比為2.5-3:1，新生兒監(jiān)護病房護患比為1.5-1.8:1。門（急）診、手術室等部門應當根據門（急）診量、治療量、手術量等綜合因素合理配置護士。改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓關于印發(fā)《2012年推廣優(yōu)質護理服務工作方案》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕47號全國所有三級醫(yī)院優(yōu)質護理覆蓋60%以上的病房，并在門（急）診、手術室等部門開展優(yōu)質護理服務，其中三級甲等醫(yī)院在全院推廣三級醫(yī)院幫扶縣級醫(yī)院推廣優(yōu)質護理服務，通過城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作，推動縣級醫(yī)院改革護理模式、加強護理科學管理、提高護士服務意識和專業(yè)技術水平。改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（★）開展法律法規(guī)教育衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（★）醫(yī)療機構校驗與醫(yī)療廣告規(guī)章制度和崗位職責

第六章1.依法執(zhí)業(yè).docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第六章醫(yī)院管理二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制落實三重一大醫(yī)院管理組織機構設置，崗位職責和決策執(zhí)行機制，管理問責制工作制度和流程效能建設，實行目標管理責任制信息傳達和溝通協調機制管理技能培訓，掌握管理技能醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系第六章2.決策機制.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第六章醫(yī)院管理三、依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃明確醫(yī)院的功能任務與目標制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范第六章3.發(fā)展規(guī)劃.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第六章醫(yī)院管理四、人力資源管理人力資源管理部門，人事管理制度人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊建設計劃衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置及其結構專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格人員緊急替代機制專業(yè)技術人員資質的認定與聘用外來短期工作人員的技術資質管理專業(yè)技術人員崗前培訓制度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專業(yè)技術人員繼續(xù)教育制度重點?？频膶W科建設和人才培養(yǎng)重點?？茙ь^人職業(yè)安全防護第六章4.人力資源.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第六章醫(yī)院管理五、信息與圖書管理關于印發(fā)《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設技術解決方案（試行）》的通知衛(wèi)辦綜發(fā)〔2009〕230號（2009.5.31）《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術解決方案（1.0版）》衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕39號（2011.3.23）關于印發(fā)《衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設指南（試行）》的通知衛(wèi)辦綜函〔2011〕350號

（2011.4.22）《衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設指南（試行）》衛(wèi)生部關于印發(fā)《居民健康卡技術規(guī)范》的通知衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕60號

（2011.7.4

）改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第六章醫(yī)院管理五、信息與圖書管理院長負責制，機構、人員、制度醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ＨＭＩＳ）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ＨＲＰ）以及相關子系統(tǒng)，決策支持系統(tǒng)（ＤＳＳ）臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），建立基于電子病歷（ＥＭＲ）的醫(yī)院信息平臺信息互聯互通、交互共享信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護信息系統(tǒng)運行維護信息化建設經費保障專職技術人員配置及專業(yè)培訓圖書館設置和藏書滿足臨床科研教學需求，實施支持網絡管理，提供網絡版醫(yī)學文獻數據庫檢索服務

第六章5.信息圖書.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第六章醫(yī)院管理六、財務與價格管理五項財務制度《醫(yī)院財務制度》（財社[2010]306號）《醫(yī)院會計制度》（財會[2010]27號）《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務制度》（財社[2010]307號）《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構會計制度》（財會[2010]26號）《醫(yī)院財務報表審計指引》（中國注冊會計師協會，會協[2011]3號）醫(yī)院財務、會計制度自2011年7月1日起在公立醫(yī)院改革國家聯系試點城市執(zhí)行，2012年1月1日起在全國執(zhí)行?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構財務、會計制度和醫(yī)院財務報表審計指引自2011年7月1日起全面執(zhí)行改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第六章醫(yī)院管理六、財務與價格管理“統(tǒng)一領導，集中管理”的財務管理體制人員配置合理，崗位職責規(guī)范經濟活動決策機制和程序實行總會計師制實現成本核算控制醫(yī)院債務規(guī)模，加強資產管理價格管理招標采購審計工作預算管理內部收入分配

第六章6.財務管理.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第六章醫(yī)院管理七、醫(yī)德醫(yī)風管理《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》

衛(wèi)辦發(fā)〔2007〕296號（2007.12.7）醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系醫(yī)德醫(yī)風建設的制度醫(yī)院文化建設第六章7.醫(yī)德醫(yī)風.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第六章醫(yī)院管理八、后勤保障管理后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要（★）物流供應系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要醫(yī)院膳食服務突發(fā)食品安全事件應急預案醫(yī)療廢物管理制度。工作人員的安全防護安全保衛(wèi)消防安全管理（★）特種設備管理危險品管理。技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院對外包服務質量與安全實施監(jiān)督管理

第六章8.后勤保障.docx改革發(fā)展創(chuàng)優(yōu)培訓第六章醫(yī)院管理九、醫(yī)學裝備管理

關于印發(fā)《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)學裝備管理辦法》的通知（2010.3.24）醫(yī)學裝備管理部門技術隊伍，人員配置工作制度、職責和工作流程大型醫(yī)學裝備配置大型醫(yī)用設備成本效益、臨床使用效果、質量等分析醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理設備使用人員的