高血壓幻燈片

高血壓（Hypertension）高血壓-1111、原發(fā)性高血壓2、降壓藥物種類及特點；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥；3、熟悉較常見的繼發(fā)性高血壓；4、高血壓的護理講授目的高血壓-111一、原發(fā)性高血壓（primary

hypertension）定義：以體循環(huán)動脈壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓腦血管疾病的重要病因和危險因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一高血壓-111分類與定義高血壓-111病因1、遺傳因素2、環(huán)境因素：飲食、精神應(yīng)激、吸煙3、其他因素：體重、藥物、SAHS高血壓-111發(fā)病機制神經(jīng)機制：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強腎臟機制：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮激素機制：腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌血管機制胰島素抵抗高血壓-111病理心臟：左心室肥厚和擴大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化高血壓-111高血壓-111臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音高血壓-111并發(fā)癥1．腦血管?。喊X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作。

2．心力衰竭和冠心病。

3．慢性腎衰竭。

4．主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是嚴重的心血管急癥，猝死的病因之一。高血壓-111血壓與心腦血管疾病的關(guān)系高血壓-111實驗室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖眼底檢查、超聲心動圖特殊檢查

24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等高血壓-111診斷標準采用經(jīng)核準的水銀柱或電子血壓計，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓，一般需非同日測量三次血壓值收縮壓均≥140mmHg和（或）舒張壓均≥90mmHg可診斷高血壓。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層高血壓-111正確的血壓測量高血壓-111類別JNC7（美國）

歐洲

中國理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類高血壓-111其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標準

用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄

并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾病；腎臟疾病；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變高血壓-111繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動脈縮窄鑒別診斷高血壓-111治療生活方式干預(yù)減輕體重：BMI<24kg/m2減少鈉鹽攝入補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒吸煙增加運動減輕精神壓力高血壓-111基本原則：小劑量；優(yōu)先選擇長效制劑；聯(lián)合用藥；個體化。降壓藥物治療高血壓-111降壓藥治療對象：高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者降壓藥物治療高血壓-111血壓控制目標值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值<130/80mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg高血壓-111降壓藥種類目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑（速尿；氫氯噻嗪；安體舒通）

受體拮抗劑（普萘洛爾；美托洛爾）鈣通道阻滯劑(CCB)（硝苯地平；地爾硫卓）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)（卡托普利）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)（纈沙坦）高血壓-111降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

高血壓-1111.利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時高血壓-111高血壓-111高血壓-1112.β受體阻滯劑β1受體主要分布于心臟，可增加心肌收縮性，自律性和傳導(dǎo)功能。還分布在瞳孔開大肌，起擴瞳作用；β2受體主要分布于支氣管平滑肌，血管平滑肌和心肌等，介導(dǎo)支氣管平滑肌松弛，血管擴張等作用；β3受體主要分布于白色及棕色脂肪組織，調(diào)節(jié)能量代謝，也0介導(dǎo)心臟負性肌力及血管平滑肌舒張作用。α1受體主要分布在血管平滑?。ㄈ缙つw、粘膜血管，以及部分內(nèi)臟血管），激動時引起血管收縮；α1受體也分布于瞳孔開大肌，激動時瞳孔開大肌收縮，瞳孔擴大。α2受體主要分布在去甲腎上腺素能神經(jīng)的突觸前膜上，受體激動時可使去甲腎上腺素釋放減少，對其產(chǎn)生負反饋調(diào)節(jié)作用高血壓-1112.β受體阻滯劑包括選擇性（β1）（美托洛爾、比索洛爾）、非選擇性（β1與β2）（普萘洛爾）和兼有α受體阻滯（拉貝洛爾）三類適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病。糖尿病慎用。高血壓-1113.鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類（硝苯地平）和非二氫吡啶類（維拉帕米，地爾硫卓）起效快，作用強，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用移植：與抗排異藥物的相互作用高血壓-1114.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用血肌酐超過3mg/dl患者慎用高血壓-111高血壓-1115.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達最大作用作用持續(xù)時間能達到24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳高血壓-111高血壓-111高血壓-111并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑盡可能選用長效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療高血壓-111慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物

ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖控制高血壓-111高血壓-111頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達到目標血壓常見原因：血壓測量錯誤降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥物干預(yù)降壓作用容量超負荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓高血壓-111高血壓急癥定義：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg

伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平，強力的利尿降壓藥高血壓-111高血壓急癥硝普鈉：同時直接擴張靜脈和動脈，降低前、后負荷。開始以IOμg/min靜滴，逐漸增加劑量以達到降壓作用，一般臨床常用最大劑量為200yg/min。使用硝普鈉必須密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓水平仔細調(diào)節(jié)滴注速率。停止滴注后，作用僅維持3—5分鐘。硝普鈉可用于各種高血壓急癥。在通常劑量下不良反應(yīng)輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動。腎功能不全時出現(xiàn)氰化物中毒。高血壓-111高血壓急癥硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈，降低動脈壓作用不及硝普鈉。開始時以5—lOμg／min速率靜滴。降壓起效迅速，停藥后數(shù)分鐘作用消失，可用至100-200μg/min。硝酸甘油主要用于高血壓急癥伴急性心力衰竭或急性冠狀動脈綜合征。不良反應(yīng)有心動過速、面部潮紅，頭痛和嘔吐等。高血壓-111高血壓急癥尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，作用迅速，持續(xù)時間較短，降壓同時改善腦血流量。開始時從0.5μg/(kg．min)靜脈滴注，可逐步增加劑量到IOμg/(kg．min)。主要用于高血壓急癥合并急性腦血管病或其他高血壓急癥。不良反應(yīng)有心動過速、面部潮紅等。拉貝洛爾：兼有α受體拮抗作用的β受體拮抗劑，起效較迅速（5~10分鐘），持續(xù)時間較長（3-6小時）。開始時緩慢靜脈注射20一100mg，以0.5-2mg/min速率靜脈滴注，總劑量不超過300mg。拉貝洛爾主要用于高血壓急癥合并妊娠或腎功能不全患者。不良反應(yīng)有頭暈、直立性低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯等。高血壓-111腦出血：當血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100mmHg腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應(yīng)靜注袢利尿劑幾種常見高血壓急癥的處理原則高血壓-111繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）高血壓-111篩查對象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進性和惡性高血壓患者高血壓-111病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實質(zhì)性高血壓高血壓-111腎實質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實質(zhì)性高血壓長時間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球濾過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制高血壓-111治療：嚴格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB腎實質(zhì)性高血壓高血壓-111

是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓高血壓-111診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷

腎動脈造影可明確診斷腎血管性高血壓高血壓-111治療：經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓高血壓-111病因及發(fā)病機理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥血壓輕、中度升高實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素）超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓-111發(fā)病機制：嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細胞瘤高血壓-111病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音胸片見肋骨受側(cè)支動脈侵蝕引起的切跡主動脈造影可確定診斷治療：血管手術(shù)療法主動脈縮窄高血壓-111復(fù)習(xí)思考題男性，61歲，患有高血壓，同時伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)。選擇最佳降壓藥物為A．利尿劑B．鈣拮抗劑C．ACEID．α受體阻滯劑E．β受體阻滯劑高血壓-111復(fù)習(xí)思考題通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性降低血壓的藥物是A．普萘洛爾B．可樂定c．利血平D．哌唑嗪E．卡托昔利高血壓-111復(fù)習(xí)思考題下列可以引起環(huán)孢素濃度升高藥物是A．美托洛爾B．維拉帕米c．速尿D．哌唑嗪E．纈沙坦高血壓-111高血壓護理【病情觀察】1.血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、意識，注意有無腦病的前驅(qū)癥狀。2.觀察尿量及外周血管灌注情況，評估出入量是否平衡。3.觀察用藥效果及副作用，有無并發(fā)癥發(fā)生。高血壓-111【一般護理】1.急性期絕對臥床休息或半臥位，減少搬動病人，教會病人緩慢改變體位。2.用藥護理：監(jiān)測血壓變化，以判斷療效，并觀察藥物副作用，防止急性低血壓反應(yīng):服藥后如有暈厥、惡心時立即平臥，頭低足高位，以促進靜脈回流，增加腦部血流量；避免體位突然改變，服藥后不要站立太久，因長時間站立會使腿部血管擴張，血液淤積于下肢，腦部血流量減少；避免用過熱的水洗澡或蒸氣浴，防止周圍血管擴張導(dǎo)致暈厥。高血壓-1113.飲食指導(dǎo)

限制鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量低于5g~6g以下。低膽固醇飲食，以進食不飽和脂肪酸為主，少吃動物脂肪，對肥胖者應(yīng)限制總熱量，使其體重控制在理想范圍內(nèi)。少吃甜食，甜食含糖量高可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成脂肪，促進動脈硬化，戒煙少酒。美國醫(yī)學(xué)專家認為高血壓患者，每天堅持攝入高鈣食物能使2/3左右的人受到明顯降壓效果，含鈣食物很多，如奶制品、豆制品、芝麻醬、蝦皮。高血壓-1114.運動指導(dǎo)根據(jù)患者的自身愛好和力所能及的運動量進行適當運動，如慢步、慢跑、太極拳等，運動時間初始為10min~15min，一般為30min，3次/周~5次/周，運動循序漸進，先從輕度開始，逐漸增加運動量，活動后無明顯不適為宜。如運動出現(xiàn)胸悶、心慌等應(yīng)立即停止運動。高血壓-111注意保暖，室內(nèi)保持一定的溫度，洗澡時避免受涼。注意安全，病人意識不清時加床擋，抽搐時用牙墊。避免屏氣或用力排便。根據(jù)病人不同的性格特點給予指導(dǎo)，訓(xùn)練自我控制的能力，避免各種導(dǎo)致精神緊張的因素。高血壓-111【癥狀護理】

出現(xiàn)頭痛、頸部僵直感、惡心等癥狀，應(yīng)立即臥床，頭部稍抬高，減少搬動，教會病人緩慢改變體位，保持安靜，迅速建立靜脈通道。高血壓-111有失眠或精神緊張者，在進行心理護理的同時配以藥物治療或針灸治療，合并高血壓危象時要做到

（1)密切觀察意識及瞳孔變化，定時測生命體征并記錄。若出現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、