醫(yī)院病案管理培訓(xùn)課件

醫(yī)院病案管理醫(yī)院病案管理1概念病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者驚醒問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析、整理后歸檔的記錄，他是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的主要載體，是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料2醫(yī)院病案管理概念病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者驚醒問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等2病案管理的發(fā)展美國于1928年即成立了病案協(xié)會1952年在英國倫敦召開了第一次國際病案代表大會1968年在瑞典斯德哥爾摩召開的第六次國際病案代表大會上正式成立了國際病案組織聯(lián)合會（InternationalFederadionofHealthRecordsOrganizations,IFHRD）3醫(yī)院病案管理病案管理的發(fā)展美國于1928年即成立了病案協(xié)會3醫(yī)院病案管理3病案管理的意義醫(yī)療方面病案是臨床實(shí)踐的原始記錄，他真實(shí)記錄了診療過程中病人所有資料，是業(yè)務(wù)人員診斷、治療和護(hù)理病人的重要依據(jù)教學(xué)方面病案系統(tǒng)記錄了病人疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的全過程，是案例教學(xué)的重要教材，尤其是典型病例和某種疑難病例或罕見病例更是難得的實(shí)用教材科研方面病案資料的積累可以提高臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和科研結(jié)論的準(zhǔn)確性，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。4醫(yī)院病案管理病案管理的意義醫(yī)療方面病案是臨床實(shí)踐的原始記錄，他真實(shí)記4管理方面對病案分析和統(tǒng)計(jì)處理可以為醫(yī)院管理者提供大量關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度和工作效率等方面的信息，管理人員可以據(jù)此制定出正確的管理措施。預(yù)防方面大量病案資料的積累、統(tǒng)計(jì)和分析，可為社會停工疾病分布和死因歸類的演變處資料，市疾病預(yù)防、婦幼保健、計(jì)劃生育等工作的重要參考依據(jù)。歷史價(jià)值醫(yī)院積累和保存的病案，都客觀真實(shí)的記錄了該醫(yī)院在醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、人才培養(yǎng)和管理方面的發(fā)展史，特別是在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)方面的重大突破，是科技檔案和國家檔案的組成部分。5醫(yī)院病案管理管理方面對病案分析和統(tǒng)計(jì)處理可以為醫(yī)院管理者提供大量關(guān)于5法律方面由于病案是病情和診療全過程的客觀原始記錄，在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等案件時(shí)是重要的法律證據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)，要對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行評價(jià)，其主要手段是病案進(jìn)行回顧性的調(diào)查6醫(yī)院病案管理法律方面由于病案是病情和診療全過程的客觀原始記錄，在處理6病案管理的任務(wù)病案集中及時(shí)收取全院病人的病案，同時(shí)，檢驗(yàn)病案內(nèi)容的完整性和書寫格式的規(guī)范性整理歸檔負(fù)責(zé)病例的整理、編目、索引、登記、裝訂、歸檔和上架。保管供應(yīng)負(fù)責(zé)病案存貯的安全和保密，并保證其完好，負(fù)責(zé)病案的供應(yīng)和及時(shí)回收7醫(yī)院病案管理病案管理的任務(wù)病案集中及時(shí)收取全院病人的病案，同時(shí)，檢7統(tǒng)計(jì)分析為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員提供病例的基本統(tǒng)計(jì)資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 制定規(guī)章制度制定有關(guān)并按管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并監(jiān)督執(zhí)行。8醫(yī)院病案管理統(tǒng)計(jì)分析為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員提供病例的基本統(tǒng)計(jì)資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)8病案組織管理的特點(diǎn)病案組織管理工作于病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量管理是相互依存、相互制約和相互促進(jìn)的。病案資料積累越多，信息內(nèi)容越豐富，信息流的作用越強(qiáng)，反饋出來的病案質(zhì)量就越高，如果沒有科學(xué)的管理方法是是實(shí)現(xiàn)不了這些要求的。只有良好的組織管理，才能達(dá)到以病案信息指導(dǎo)醫(yī)教研實(shí)踐，以管理貫穿醫(yī)教研，在提高醫(yī)教研質(zhì)量的同時(shí)提高病案質(zhì)量，形成循環(huán)往復(fù)，周而復(fù)始的良性循環(huán)。9醫(yī)院病案管理病案組織管理的特點(diǎn)病案組織管理工作于病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量管9病案組織管理的任務(wù) 負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負(fù)責(zé)全部病案資料的統(tǒng)一管理，如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應(yīng)、貯存、分類、編目、隨訪、計(jì)算機(jī)應(yīng)用和有關(guān)統(tǒng)計(jì)工作等；檢查病案質(zhì)量；組織開展新技術(shù)應(yīng)用；研究病案管理的新方法。10醫(yī)院病案管理病案組織管理的任務(wù) 負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負(fù)10病案的形成1、病案的建立門診病案的建立住院病案的建立2、病案的書寫首頁住院病案的首頁的姓名、年齡等由住院書填寫，入院后由住院處醫(yī)生審查并校準(zhǔn)，其余各項(xiàng)由住院處醫(yī)生在病人出院時(shí)填寫，由主治醫(yī)師和主任審閱簽名11醫(yī)院病案管理病案的形成1、病案的建立11醫(yī)院病案管理11住院病歷：住院病歷要注意以下幾個(gè)方面。主訴：是病人訴說的癥狀，要求文字簡潔?，F(xiàn)病史：要求詳細(xì)記錄病人的主要癥狀特點(diǎn)和演變過程。體檢記錄：要全面系統(tǒng)，注意記錄和鑒別診斷有關(guān)的陰性特征。診斷：要完整、主次分明，按疾病的主次排列病程記錄：病程記錄包括首次病程記錄和其后的病情變化記錄以及手術(shù)前后病程記錄。一般病人每天記錄一次，危重病人應(yīng)隨時(shí)記錄。其次病程記錄：應(yīng)包括值班醫(yī)生的接診記錄、診斷依據(jù)、和初步診斷處理意見，當(dāng)天的病情變化。以后病程記錄：應(yīng)包括病人的癥狀、體征的演變，檢驗(yàn)和檢查記錄、查房討論、會診意見、診療措施。主管醫(yī)生的分析預(yù)測、病人的要求等。交班小結(jié)：醫(yī)生交接班時(shí)應(yīng)在病程記錄中寫交班小結(jié)，包括前一段時(shí)間的診療過程、目前診斷、存在的問題和注意事項(xiàng)。專科記錄：病人轉(zhuǎn)科時(shí)要寫明轉(zhuǎn)科的目的和當(dāng)前的診斷。會診記錄：應(yīng)包括會診的目的、要求、會診醫(yī)生對病史特征的補(bǔ)充、進(jìn)一步的檢查和診治意見。死亡記錄：應(yīng)記錄死亡前的病情變化、搶救措施和死亡時(shí)間，最后診斷和死亡原因12醫(yī)院病案管理住院病歷：住院病歷要注意以下幾個(gè)方面。主訴：是病人訴說的癥狀12出院記錄：應(yīng)在病人出院后48小時(shí)內(nèi)完成，主要記錄出入日期，簡單病史，入院后的主要檢查結(jié)果，診斷和治療措施，治療效果，疾病的轉(zhuǎn)歸，出院后注意的事項(xiàng)，復(fù)診的時(shí)間等。3、病案的收集即要建立嚴(yán)格的規(guī)章制度，在病案的形成過程中防止有關(guān)材料的散失。4、病案的整理歸檔住院病案一般包括以下五個(gè)部分13醫(yī)院病案管理出院記錄：應(yīng)在病人出院后48小時(shí)內(nèi)完成，主要記錄出入日期，簡13病案首頁：是病人的鑒別資料，包括姓名、性別、年齡、工作單位、住址等、醫(yī)療部分：醫(yī)生對疾病進(jìn)行診斷治療所做的記錄。包括病歷、病程記錄、醫(yī)囑單、診療圖表、診療計(jì)劃、病例討論等。檢驗(yàn)記錄:各種檢查化驗(yàn)所得的檢查記錄和報(bào)告單。包括各種化驗(yàn)檢查記錄、病理檢查等。14醫(yī)院病案管理病案首頁：是病人的鑒別資料，包括姓名、性別、年齡、工作單位、14護(hù)理記錄：護(hù)理人員對病人的觀察、處理所做的各項(xiàng)記錄。包括特別護(hù)理記錄、體溫脈搏表、護(hù)理計(jì)劃等。各種證明文件：如手術(shù)報(bào)告、來往信件、病人疾病診療證明書等15醫(yī)院病案管理護(hù)理記錄：護(hù)理人員對病人的觀察、處理所做的各項(xiàng)記錄。包括特別15病案整理的意義病案的整理是病案管理的重要環(huán)節(jié)，通過整理可以進(jìn)一步了解和檢查病案資料的積累工作的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。對病案內(nèi)的材料要逐份檢查，剔除非病案的材料，若缺少某項(xiàng)紀(jì)錄，應(yīng)退回補(bǔ)齊，同時(shí)，檢查病案書寫質(zhì)量，對不符合病案書寫規(guī)定的，應(yīng)通知有關(guān)業(yè)務(wù)人員更正或添補(bǔ)。病案整理后，就要對病案內(nèi)的各種材料按規(guī)定順序排列，使其成為一組有系統(tǒng)的病案材料。16醫(yī)院病案管理病案整理的意義病案的整理是病案管理的重要環(huán)節(jié)，通過整理可以進(jìn)16出院病案的排列順序（1）目錄頁；（2）首頁；（3）相片；（4）住院前的門診病案；（5）病例；（6）病程記錄；（7）治療圖表；（8）治療計(jì)劃；（9）各種化驗(yàn)報(bào)告；（10）病理檢查報(bào)告；（11）特別護(hù)理記錄；（12）體溫脈搏圖；（13）醫(yī)囑單；（14）入院證、尸體處置單、手術(shù)簽字單；（15）護(hù)理病歷、液體出入量紀(jì)錄；（16）隨訪或追查記錄；（17）來往信件、有關(guān)病人疾病治療證明書；（18）尸體病理檢查報(bào)告。17醫(yī)院病案管理出院病案的排列順序（1）目錄頁；（2）首頁；（3）相片；（417醫(yī)院病案管理培訓(xùn)課件18兩號集中制：指門診和住院病案分別編號，即門診號和住院號。門診病人使用門診病案號，住院時(shí)另給一個(gè)住院號，門診病案并入住院病案內(nèi)，原診病案號作廢，病人出院后來院門診復(fù)查或再次入院，均使住院號。優(yōu)點(diǎn)：有利于住院病人的診療工作核對住院病人病案的科研工作；有利于住院病案的長期保管的系統(tǒng)性和完整性。缺點(diǎn):因科研教學(xué)的需要，經(jīng)常調(diào)用住院病案，影響病人在門診就診時(shí)使用；病人出院后再門診時(shí)的經(jīng)常使用，容易造成住院病案的破損和散失；門診病案并入住院病案后，門診病案將出現(xiàn)空號，對門診病案管理不利。19醫(yī)院病案管理兩號集中制：指門診和住院病案分別編號，即門診號和住院號。門診19兩號分開制：指門診病案和住院病案采用兩個(gè)系統(tǒng)分別編號，分開管理。病人住院時(shí)，門診病案帶入病房作為參考，病人出院時(shí)，復(fù)寫一份住院病案摘要，歸入門診病案，以備門診治療時(shí)參考。優(yōu)點(diǎn)：能及時(shí)滿足門診和科研教學(xué)使用病案的要求；可以避免門診病案經(jīng)常調(diào)用造成的住院病案的破損和散失；省去了門診和住院病案的合并工作，節(jié)省人力。缺點(diǎn):不能保持一份病案的完整性和系統(tǒng)性，對觀察病人的遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生一定的影響。20醫(yī)院病案管理兩號分開制：指門診病案和住院病案采用兩個(gè)系統(tǒng)分別編號，分開管202、病案的存放按編號順序排架存放。3、病案保管的安全措施控制病案庫的濕度和溫度：病案庫的溫度在14-18℃，相對濕度在50%-65%較為適應(yīng)，保證良好的通風(fēng)和除濕防止陽光暴曬病案庫采用封閉式建筑設(shè)計(jì)，或安裝防陽光直射的窗戶，以防止陽光的暴曬。21醫(yī)院病案管理2、病案的存放21防鼠、滅蟲、防霉防塵防火22醫(yī)院病案管理防鼠、滅蟲、防霉22醫(yī)院病案管理22病案的利用病人姓名檢索是為了根據(jù)病人的姓名查找門診或住院病案的目的而編制的，主要為臨床服務(wù)。在建立病案時(shí)，每一分病案都要按病人的姓名、性別、住址、病案號、身份證號、郵政編碼等建立索引?？砂撮T診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設(shè)。23醫(yī)院病案管理病案的利用病人姓名檢索23疾病索引

是把每份病案首頁上的疾病名稱和手術(shù)名稱按一定的方法建立索引。它是建立在疾病分類編目的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的。目前，各國采用的分類方法是《國際疾病分類》法（InternationalClassificationofDisease,ICD）,國際疾病分類法于病案的編目和檢索，其優(yōu)點(diǎn)是編碼位數(shù)少，系統(tǒng)層次比較清晰和適用，使用操作簡便，易于編碼人員掌握使用。手術(shù)名稱的分類索引的編制，應(yīng)采用《國際醫(yī)學(xué)操作分類》（ICPM）,以便與疾病分類索引的編碼方法配套，形成一個(gè)完整的病案檢索體系。24醫(yī)院病案管理疾病索引24計(jì)算機(jī)病案檢索系統(tǒng)運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行病案檢索為病案的快捷利用提供了途徑，他可以從多種關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，是醫(yī)院病案管理的發(fā)展方向，其遠(yuǎn)期的目標(biāo)是“無紙化病案”。25醫(yī)院病案管理計(jì)算機(jī)病案檢索系統(tǒng)25病案的質(zhì)量管理為了給醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作和科研工作提供

優(yōu)質(zhì)的病案信息服務(wù)，必須對病案進(jìn)行質(zhì)

量管理，為此，應(yīng)做好兩方面的工作：26醫(yī)院病案管理病案的質(zhì)量管理為了給醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作和科研工作提供26醫(yī)院261、提高病案書寫質(zhì)量制定并案書寫規(guī)則，統(tǒng)一術(shù)語，統(tǒng)一格式，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理建立病案書寫質(zhì)量的各項(xiàng)檢查制度把病案書寫質(zhì)量作為醫(yī)務(wù)人員工作能力考核的一個(gè)依據(jù)把病案書寫質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理的范疇27醫(yī)院病案管理1、提高病案書寫質(zhì)量27醫(yī)院病案管理272、開展病案管理質(zhì)量評價(jià)通過以下指標(biāo)可以對病案管理進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，從而做到反饋控制。指標(biāo)如下：病案編號準(zhǔn)確率、病人姓名索引排位準(zhǔn)確率、查找病案分科傳送準(zhǔn)確率、住院病案供應(yīng)率、出院病案3日內(nèi)回收率、出院病案整理合格率、報(bào)告單歸檔排架準(zhǔn)確率、病案微縮膠片存貯完好率、疾病分類和編碼符合率、病案信息計(jì)算機(jī)錄入準(zhǔn)確率等28醫(yī)院病案管理2、開展病案管理質(zhì)量評價(jià)28醫(yī)院病案管理28病案形成的特點(diǎn)和規(guī)律1、病案形成有針對性2、病案具有記錄性和原始成果性3、病案載體的多樣性4、病案的形成是超前性和滯后性的統(tǒng)一5、病案的形成時(shí)間長短不一但有結(jié)果29醫(yī)院病案管理病案形成的特點(diǎn)和規(guī)律29醫(yī)院病案管理29病案管理委員會成員：各臨床科室主任、護(hù)理部主任、門診部主任、醫(yī)務(wù)科長、信息科長、病案室主任職責(zé)：對醫(yī)院病案進(jìn)行技術(shù)只、咨詢和自量管理的組織，在病案工作上對病案室起指導(dǎo)、檢查作用30醫(yī)院病案管理病案管理委員會30醫(yī)院病案管理303、病案保存期限《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l令實(shí)施細(xì)則》規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年”4、病案利用的主要工具（1）病人姓名索引（2）疾病分類和手術(shù)分類索引31醫(yī)院病案管理3、病案保存期限31醫(yī)院病案管理31三、病案現(xiàn)代化管理技術(shù)1、應(yīng)用計(jì)算機(jī)2、條形碼識別技術(shù)3、縮微技術(shù)4、光盤存儲技術(shù)5、電子病案（EMR）——將傳統(tǒng)的紙張病案完全電子化，用電子設(shè)備儲存、管理、傳輸和重現(xiàn)的病人醫(yī)療記錄。特點(diǎn)：傳送速度快，共享性好，存儲容量大，使用方便，成本低。32醫(yī)院病案管理三、病案現(xiàn)代化管理技術(shù)32醫(yī)院病案管理32醫(yī)院病案管理醫(yī)院病案管理33概念病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者驚醒問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析、整理后歸檔的記錄，他是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的主要載體，是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料34醫(yī)院病案管理概念病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者驚醒問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等34病案管理的發(fā)展美國于1928年即成立了病案協(xié)會1952年在英國倫敦召開了第一次國際病案代表大會1968年在瑞典斯德哥爾摩召開的第六次國際病案代表大會上正式成立了國際病案組織聯(lián)合會（InternationalFederadionofHealthRecordsOrganizations,IFHRD）35醫(yī)院病案管理病案管理的發(fā)展美國于1928年即成立了病案協(xié)會3醫(yī)院病案管理35病案管理的意義醫(yī)療方面病案是臨床實(shí)踐的原始記錄，他真實(shí)記錄了診療過程中病人所有資料，是業(yè)務(wù)人員診斷、治療和護(hù)理病人的重要依據(jù)教學(xué)方面病案系統(tǒng)記錄了病人疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的全過程，是案例教學(xué)的重要教材，尤其是典型病例和某種疑難病例或罕見病例更是難得的實(shí)用教材科研方面病案資料的積累可以提高臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和科研結(jié)論的準(zhǔn)確性，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。36醫(yī)院病案管理病案管理的意義醫(yī)療方面病案是臨床實(shí)踐的原始記錄，他真實(shí)記36管理方面對病案分析和統(tǒng)計(jì)處理可以為醫(yī)院管理者提供大量關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度和工作效率等方面的信息，管理人員可以據(jù)此制定出正確的管理措施。預(yù)防方面大量病案資料的積累、統(tǒng)計(jì)和分析，可為社會停工疾病分布和死因歸類的演變處資料，市疾病預(yù)防、婦幼保健、計(jì)劃生育等工作的重要參考依據(jù)。歷史價(jià)值醫(yī)院積累和保存的病案，都客觀真實(shí)的記錄了該醫(yī)院在醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、人才培養(yǎng)和管理方面的發(fā)展史，特別是在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)方面的重大突破，是科技檔案和國家檔案的組成部分。37醫(yī)院病案管理管理方面對病案分析和統(tǒng)計(jì)處理可以為醫(yī)院管理者提供大量關(guān)于37法律方面由于病案是病情和診療全過程的客觀原始記錄，在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等案件時(shí)是重要的法律證據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)，要對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行評價(jià)，其主要手段是病案進(jìn)行回顧性的調(diào)查38醫(yī)院病案管理法律方面由于病案是病情和診療全過程的客觀原始記錄，在處理38病案管理的任務(wù)病案集中及時(shí)收取全院病人的病案，同時(shí)，檢驗(yàn)病案內(nèi)容的完整性和書寫格式的規(guī)范性整理歸檔負(fù)責(zé)病例的整理、編目、索引、登記、裝訂、歸檔和上架。保管供應(yīng)負(fù)責(zé)病案存貯的安全和保密，并保證其完好，負(fù)責(zé)病案的供應(yīng)和及時(shí)回收39醫(yī)院病案管理病案管理的任務(wù)病案集中及時(shí)收取全院病人的病案，同時(shí)，檢39統(tǒng)計(jì)分析為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員提供病例的基本統(tǒng)計(jì)資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 制定規(guī)章制度制定有關(guān)并按管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并監(jiān)督執(zhí)行。40醫(yī)院病案管理統(tǒng)計(jì)分析為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員提供病例的基本統(tǒng)計(jì)資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)40病案組織管理的特點(diǎn)病案組織管理工作于病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量管理是相互依存、相互制約和相互促進(jìn)的。病案資料積累越多，信息內(nèi)容越豐富，信息流的作用越強(qiáng)，反饋出來的病案質(zhì)量就越高，如果沒有科學(xué)的管理方法是是實(shí)現(xiàn)不了這些要求的。只有良好的組織管理，才能達(dá)到以病案信息指導(dǎo)醫(yī)教研實(shí)踐，以管理貫穿醫(yī)教研，在提高醫(yī)教研質(zhì)量的同時(shí)提高病案質(zhì)量，形成循環(huán)往復(fù)，周而復(fù)始的良性循環(huán)。41醫(yī)院病案管理病案組織管理的特點(diǎn)病案組織管理工作于病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量管41病案組織管理的任務(wù) 負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負(fù)責(zé)全部病案資料的統(tǒng)一管理，如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應(yīng)、貯存、分類、編目、隨訪、計(jì)算機(jī)應(yīng)用和有關(guān)統(tǒng)計(jì)工作等；檢查病案質(zhì)量；組織開展新技術(shù)應(yīng)用；研究病案管理的新方法。42醫(yī)院病案管理病案組織管理的任務(wù) 負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負(fù)42病案的形成1、病案的建立門診病案的建立住院病案的建立2、病案的書寫首頁住院病案的首頁的姓名、年齡等由住院書填寫，入院后由住院處醫(yī)生審查并校準(zhǔn)，其余各項(xiàng)由住院處醫(yī)生在病人出院時(shí)填寫，由主治醫(yī)師和主任審閱簽名43醫(yī)院病案管理病案的形成1、病案的建立11醫(yī)院病案管理43住院病歷：住院病歷要注意以下幾個(gè)方面。主訴：是病人訴說的癥狀，要求文字簡潔?，F(xiàn)病史：要求詳細(xì)記錄病人的主要癥狀特點(diǎn)和演變過程。體檢記錄：要全面系統(tǒng)，注意記錄和鑒別診斷有關(guān)的陰性特征。診斷：要完整、主次分明，按疾病的主次排列病程記錄：病程記錄包括首次病程記錄和其后的病情變化記錄以及手術(shù)前后病程記錄。一般病人每天記錄一次，危重病人應(yīng)隨時(shí)記錄。其次病程記錄：應(yīng)包括值班醫(yī)生的接診記錄、診斷依據(jù)、和初步診斷處理意見，當(dāng)天的病情變化。以后病程記錄：應(yīng)包括病人的癥狀、體征的演變，檢驗(yàn)和檢查記錄、查房討論、會診意見、診療措施。主管醫(yī)生的分析預(yù)測、病人的要求等。交班小結(jié)：醫(yī)生交接班時(shí)應(yīng)在病程記錄中寫交班小結(jié)，包括前一段時(shí)間的診療過程、目前診斷、存在的問題和注意事項(xiàng)。?？朴涗洠翰∪宿D(zhuǎn)科時(shí)要寫明轉(zhuǎn)科的目的和當(dāng)前的診斷。會診記錄：應(yīng)包括會診的目的、要求、會診醫(yī)生對病史特征的補(bǔ)充、進(jìn)一步的檢查和診治意見。死亡記錄：應(yīng)記錄死亡前的病情變化、搶救措施和死亡時(shí)間，最后診斷和死亡原因44醫(yī)院病案管理住院病歷：住院病歷要注意以下幾個(gè)方面。主訴：是病人訴說的癥狀44出院記錄：應(yīng)在病人出院后48小時(shí)內(nèi)完成，主要記錄出入日期，簡單病史，入院后的主要檢查結(jié)果，診斷和治療措施，治療效果，疾病的轉(zhuǎn)歸，出院后注意的事項(xiàng)，復(fù)診的時(shí)間等。3、病案的收集即要建立嚴(yán)格的規(guī)章制度，在病案的形成過程中防止有關(guān)材料的散失。4、病案的整理歸檔住院病案一般包括以下五個(gè)部分45醫(yī)院病案管理出院記錄：應(yīng)在病人出院后48小時(shí)內(nèi)完成，主要記錄出入日期，簡45病案首頁：是病人的鑒別資料，包括姓名、性別、年齡、工作單位、住址等、醫(yī)療部分：醫(yī)生對疾病進(jìn)行診斷治療所做的記錄。包括病歷、病程記錄、醫(yī)囑單、診療圖表、診療計(jì)劃、病例討論等。檢驗(yàn)記錄:各種檢查化驗(yàn)所得的檢查記錄和報(bào)告單。包括各種化驗(yàn)檢查記錄、病理檢查等。46醫(yī)院病案管理病案首頁：是病人的鑒別資料，包括姓名、性別、年齡、工作單位、46護(hù)理記錄：護(hù)理人員對病人的觀察、處理所做的各項(xiàng)記錄。包括特別護(hù)理記錄、體溫脈搏表、護(hù)理計(jì)劃等。各種證明文件：如手術(shù)報(bào)告、來往信件、病人疾病診療證明書等47醫(yī)院病案管理護(hù)理記錄：護(hù)理人員對病人的觀察、處理所做的各項(xiàng)記錄。包括特別47病案整理的意義病案的整理是病案管理的重要環(huán)節(jié)，通過整理可以進(jìn)一步了解和檢查病案資料的積累工作的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。對病案內(nèi)的材料要逐份檢查，剔除非病案的材料，若缺少某項(xiàng)紀(jì)錄，應(yīng)退回補(bǔ)齊，同時(shí)，檢查病案書寫質(zhì)量，對不符合病案書寫規(guī)定的，應(yīng)通知有關(guān)業(yè)務(wù)人員更正或添補(bǔ)。病案整理后，就要對病案內(nèi)的各種材料按規(guī)定順序排列，使其成為一組有系統(tǒng)的病案材料。48醫(yī)院病案管理病案整理的意義病案的整理是病案管理的重要環(huán)節(jié)，通過整理可以進(jìn)48出院病案的排列順序（1）目錄頁；（2）首頁；（3）相片；（4）住院前的門診病案；（5）病例；（6）病程記錄；（7）治療圖表；（8）治療計(jì)劃；（9）各種化驗(yàn)報(bào)告；（10）病理檢查報(bào)告；（11）特別護(hù)理記錄；（12）體溫脈搏圖；（13）醫(yī)囑單；（14）入院證、尸體處置單、手術(shù)簽字單；（15）護(hù)理病歷、液體出入量紀(jì)錄；（16）隨訪或追查記錄；（17）來往信件、有關(guān)病人疾病治療證明書；（18）尸體病理檢查報(bào)告。49醫(yī)院病案管理出院病案的排列順序（1）目錄頁；（2）首頁；（3）相片；（449醫(yī)院病案管理培訓(xùn)課件50兩號集中制：指門診和住院病案分別編號，即門診號和住院號。門診病人使用門診病案號，住院時(shí)另給一個(gè)住院號，門診病案并入住院病案內(nèi)，原診病案號作廢，病人出院后來院門診復(fù)查或再次入院，均使住院號。優(yōu)點(diǎn)：有利于住院病人的診療工作核對住院病人病案的科研工作；有利于住院病案的長期保管的系統(tǒng)性和完整性。缺點(diǎn):因科研教學(xué)的需要，經(jīng)常調(diào)用住院病案，影響病人在門診就診時(shí)使用；病人出院后再門診時(shí)的經(jīng)常使用，容易造成住院病案的破損和散失；門診病案并入住院病案后，門診病案將出現(xiàn)空號，對門診病案管理不利。51醫(yī)院病案管理兩號集中制：指門診和住院病案分別編號，即門診號和住院號。門診51兩號分開制：指門診病案和住院病案采用兩個(gè)系統(tǒng)分別編號，分開管理。病人住院時(shí)，門診病案帶入病房作為參考，病人出院時(shí)，復(fù)寫一份住院病案摘要，歸入門診病案，以備門診治療時(shí)參考。優(yōu)點(diǎn)：能及時(shí)滿足門診和科研教學(xué)使用病案的要求；可以避免門診病案經(jīng)常調(diào)用造成的住院病案的破損和散失；省去了門診和住院病案的合并工作，節(jié)省人力。缺點(diǎn):不能保持一份病案的完整性和系統(tǒng)性，對觀察病人的遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生一定的影響。52醫(yī)院病案管理兩號分開制：指門診病案和住院病案采用兩個(gè)系統(tǒng)分別編號，分開管522、病案的存放按編號順序排架存放。3、病案保管的安全措施控制病案庫的濕度和溫度：病案庫的溫度在14-18℃，相對濕度在50%-65%較為適應(yīng)，保證良好的通風(fēng)和除濕防止陽光暴曬病案庫采用封閉式建筑設(shè)計(jì)，或安裝防陽光直射的窗戶，以防止陽光的暴曬。53醫(yī)院病案管理2、病案的存放53防鼠、滅蟲、防霉防塵防火54醫(yī)院病案管理防鼠、滅蟲、防霉22醫(yī)院病案管理54病案的利用病人姓名檢索是為了根據(jù)病人的姓名查找門診或住院病案的目的而編制的，主要為臨床服務(wù)。在建立病案時(shí)，每一分病案都要按病人的姓名、性別、住址、病案號、身份證號、郵政編碼等建立索引。可按門診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設(shè)。55醫(yī)院病案管理病案的利用病人姓名檢索55疾病索引

是把每份病案首頁上的疾病名稱和手術(shù)名稱按一定的方法建立索引。它是建立在疾病分類編目的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的。目前，各國采用的分類方法是《國際疾病分類》法（InternationalClassificationofDisease,ICD）,國際疾病分類法于病案的編目和檢索，其優(yōu)點(diǎn)是編碼位數(shù)少，系統(tǒng)層次比較清晰和適用，使用操作簡便，易于編碼人員掌握使用。手術(shù)名稱的分類索引的編制，應(yīng)采用《國際醫(yī)學(xué)操作分類》（ICPM）,以便與疾病分類索引的編碼方法配套，形成一個(gè)完整的病案檢索體系。56醫(yī)院病案管理疾病索引