護(hù)理文書培訓(xùn)課件

護(hù)理文件書寫要求

北京年輪中醫(yī)骨科醫(yī)院武華玲護(hù)理文書培訓(xùn)(2)護(hù)理文件概念1、護(hù)理文件是用于護(hù)理人員的護(hù)理活動(dòng)及對(duì)于病人病情觀察的各項(xiàng)客觀記錄。所記錄的內(nèi)容應(yīng)要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；要用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用自編縮略語(yǔ)、俗語(yǔ)、習(xí)語(yǔ)等。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)護(hù)理文件書寫要求2、護(hù)理文件一律用藍(lán)黑色鋼筆書寫；護(hù)理文書書寫時(shí)做到：文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，版面清潔。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡。3、欄目填寫完整：護(hù)理文書中的各項(xiàng)內(nèi)容要求逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。新《病歷書寫規(guī)范》部分內(nèi)容護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

護(hù)理文件書寫要求

4、護(hù)理文件中使用的度量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位。日期和時(shí)間記錄：日期是公元紀(jì)年，時(shí)間是北京時(shí)間,24小時(shí)制。5、書寫完畢必須清楚簽署全名，蓋章無效。6、護(hù)理文書要按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由本院注冊(cè)護(hù)士簽名；實(shí)習(xí)、試用、進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院已注冊(cè)，取得合法職業(yè)資格的帶教老師審閱、修改并簽名。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

新《病歷書寫規(guī)范》部分內(nèi)容護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

護(hù)理文件書寫要求

7、因搶救急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。8、各醫(yī)囑執(zhí)行單使用規(guī)范，記錄完整、時(shí)間準(zhǔn)確、簽字清晰、粘貼整齊、妥善保存。9、護(hù)理文件必須嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。10、按照本院的護(hù)理文件書寫考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)護(hù)理文件是由體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄組成。無一般患者護(hù)理記錄！

新《規(guī)范》護(hù)理文件書寫內(nèi)容護(hù)理文書培訓(xùn)(2)病區(qū)護(hù)理記錄護(hù)理記錄包括一般記錄、危重患者記錄、手術(shù)后護(hù)理記錄。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知

(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào))護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。護(hù)理文書均可以采用表格式。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

思考：法規(guī)要求規(guī)定護(hù)理文書培訓(xùn)(2)第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。新《病歷書寫規(guī)范》部分內(nèi)容護(hù)理文書培訓(xùn)(2)（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。新《病歷書寫規(guī)范》部分內(nèi)容護(hù)理文書培訓(xùn)(2)（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。新《病歷書寫規(guī)范》部分內(nèi)容護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

一般護(hù)理記錄

一般患者記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄；護(hù)理記錄對(duì)象范圍：危重患者護(hù)理記錄以外的住院病人。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)一般護(hù)理記錄書寫要求：1、用墨藍(lán)色筆記錄。2、楣蘭內(nèi)容包括：患者姓名、科室、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期（年—月—日）。3、病情欄內(nèi)記錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時(shí)依日期時(shí)間順序記錄下來，同時(shí)記錄所采取的護(hù)理措施及效果。4、根據(jù)患者情況決定記錄的需要和頻次，病情變化，隨時(shí)記錄。5、護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

危重患者護(hù)理記錄

危重患者記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

危重患者護(hù)理記錄

（一）護(hù)理記錄對(duì)象范圍：1、醫(yī)生開具醫(yī)囑病危、病重的患者。2、醫(yī)囑雖未開病?；虿≈?，但突然發(fā)生病情變化，需嚴(yán)密觀察救治的患者。3、正在搶救中的患者。4、各種復(fù)雜和新開展手術(shù)的患者。5、各?？戚^大手術(shù)及全麻（經(jīng)氣管插管麻醉）手術(shù)后的患者記錄24小時(shí)；如病情平穩(wěn)改為一般護(hù)理記錄至術(shù)后第三天。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

危重患者護(hù)理記錄

（二）書寫要求：1、開病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄。2、日間、夜間均用墨藍(lán)色筆記錄。3、楣蘭內(nèi)容包括、患者姓名、科室、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期（年—月—日）。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

危重患者護(hù)理記錄

（二）書寫要求：4、詳細(xì)記錄出入量：（1）每餐食物記在人量的項(xiàng)目?jī)?nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)用量。（2）輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體輸入量。輸液時(shí)將準(zhǔn)備輸入的液體量記錄于護(hù)理記錄單的備用量欄，當(dāng)液體全部輸入后，再記錄于實(shí)用量欄；如輸液中途變換藥物及液體時(shí)，應(yīng)當(dāng)實(shí)際輸入的液體量記錄于實(shí)用量欄，并在病情欄內(nèi)說明原因。（3）出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量、除記量（毫升）外還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

危重患者護(hù)理記錄

5、詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)測(cè)量記錄一次，其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。6、病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況，護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)危重患者護(hù)理記錄7、根據(jù)情況15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定1小時(shí)記錄一次，病情有特殊變化及時(shí)記錄；各班護(hù)士交班前及接班后應(yīng)仔細(xì)觀察病情，并認(rèn)真記錄。8、危重患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)危重患者護(hù)理記錄

◆吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

◆皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。

◆管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)危重患者護(hù)理記錄9、日間與夜間護(hù)士交班前做出入量小結(jié)，在“血壓”欄中寫：“日間小結(jié)：”和“××小時(shí)患者總?cè)肓俊痢?，總出量××”。在時(shí)間欄寫清具體時(shí)間時(shí)、分。10、夜班護(hù)士做24小時(shí)出入量總結(jié)于護(hù)理記錄單上，在“血壓”欄中寫“總結(jié)：”和“××小時(shí)患者總?cè)肓俊痢?，總出量××”。在時(shí)間欄寫清具體時(shí)間時(shí)、分，然后再記錄在體溫單上。11、日間小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅色筆上下雙線標(biāo)識(shí)。12、護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

手術(shù)后護(hù)理記錄

術(shù)后護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者手術(shù)后24小時(shí)護(hù)理過程的客觀記錄。（一）護(hù)理記錄對(duì)象范圍：中、大手術(shù)患者。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

手術(shù)后護(hù)理記錄

（二）書寫要求：1、基本要求同危重癥護(hù)理記錄。2、眉欄填寫齊全；麻醉類別、手術(shù)名稱按病歷書寫全稱。3、對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，及時(shí)記錄患者的返回病房的時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、出入量、肢體活動(dòng)、各種管道、傷口等情況；病情發(fā)展、治療處理、宣教等情況。4、術(shù)后4小時(shí)內(nèi)每30分鐘記錄一次，4小時(shí)后患者病情穩(wěn)定每1小時(shí)記錄一次至術(shù)后12小時(shí)；12小時(shí)后患者病情穩(wěn)定每2小時(shí)記錄一次。特殊情況隨時(shí)記錄，值班護(hù)士對(duì)患者術(shù)后24小時(shí)基本情況做出總結(jié)。5、對(duì)于患者的特殊情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、及時(shí)處理、及時(shí)準(zhǔn)確記錄。對(duì)改用“危重癥護(hù)理記錄”者，需在術(shù)后護(hù)理記錄中注明。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

體溫單

（二）書寫方法：用墨藍(lán)色筆填寫下列各項(xiàng)：如姓名、性別、年齡、入院日期、床號(hào)、住院號(hào)及頁(yè)數(shù)等。1、性別：采用劃線法，即在相反性別上自左向右下劃一線，斜線長(zhǎng)短不超過原字。如：男女。2、年齡：要寫具體的歲數(shù)，“歲”字一律省略，但不可寫“成”或“幼”。3、入院日期：要寫全，楣欄上寫2016—1—8.4、床號(hào)：應(yīng)填全，如：18床。住院期間如轉(zhuǎn)床時(shí)，不要在體溫單上涂改，應(yīng)在更換下頁(yè)體溫單時(shí)寫新床號(hào)。5、日期：每頁(yè)第一日應(yīng)填寫月、日（如1—8），其余6天只填寫日期，如一月中遇有新月份，年度開始時(shí)，則應(yīng)寫年、月、日，（如1—8或2016—1—8）。

護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

體溫單

住院期間體溫單排列在病歷最前面，主要由護(hù)士填寫。（一）書寫要求：1、用墨藍(lán)色筆填寫眉欄各項(xiàng)。2、體溫、脈搏可用溫脈筆記錄。3、其他補(bǔ)充值均用墨藍(lán)色鋼筆記錄。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

體溫單

（二）書寫方法：6、入院日期：入院當(dāng)日為第一日，連續(xù)填寫至出院。7、手術(shù)后日數(shù)：（1）手術(shù)當(dāng)日用墨藍(lán)色筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫10天。（2）如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)7天又做第二次手術(shù)既寫作1/8、2/9、3/10、***.連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。8、時(shí)間：體溫單繪制一般4小時(shí)為一間隔。如：2—6—10—2—6—10或8—12—4—8—12—4，每一數(shù)字格內(nèi)可填寫其前后兩小時(shí)內(nèi)情況。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

體溫單

（三）40℃橫線以上的填寫內(nèi)容（用墨藍(lán)筆填寫）1、在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假、呼吸心跳停止，除手術(shù)、分娩、請(qǐng)假不寫時(shí)間，其他均寫出相應(yīng)的時(shí)間，要求具體到時(shí)間和分。豎波折號(hào)占兩個(gè)小格。入手出分呼請(qǐng)?jiān)涸何g(shù)娩心假九九跳時(shí)時(shí)停十分止分四2、患者請(qǐng)假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

體溫單

（四）體溫的畫法1、體溫每小格為0.2℃2、用墨藍(lán)色筆填寫，藍(lán)點(diǎn)表示口溫，籃圈表示肛溫。藍(lán)叉表示腋溫。3、相臨兩次體溫之間用藍(lán)線項(xiàng)相連，若體溫在粗線上不必連續(xù)。4、高熱降溫后體溫的繪制方法：高熱采取降溫措施，一般30分鐘后測(cè)體溫，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連。如患者高熱多次采取降溫措施后仍持續(xù)下降，受體溫單空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護(hù)理記錄單中。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

描記欄：記錄頻次要求新入院、手術(shù)后、發(fā)熱等患者的體溫、脈搏、呼吸描記次數(shù)：新入院測(cè)2次/日；高危重手術(shù)后測(cè)4次/日，連續(xù)測(cè)3天；高熱病人測(cè)6次/日，體溫正常連續(xù)測(cè)3天；一般病人測(cè)1次/日體溫單的書寫規(guī)范體溫單的書寫規(guī)范護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

體溫單

（五）脈搏畫法：1、脈搏每小格為4次。2、紅點(diǎn)表示脈搏，脈搏間用紅線相連。3、體溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)叉外畫紅表示；肛溫與脈搏重疊時(shí)，在籃圈內(nèi)畫紅點(diǎn)表示；體溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)點(diǎn)外畫紅圈表示。（六）呼吸：呼吸以數(shù)字表示，用墨藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相臨兩次呼吸上下錯(cuò)開，先上后下。（七）體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當(dāng)同步測(cè)量并記錄。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

體溫單

（八）其它填寫內(nèi)容：1、項(xiàng)目欄內(nèi)容：（1）大便次數(shù)（次）、出入量（毫升）、引流量（毫升）、血壓（毫米汞柱）、體重（千克）等項(xiàng)目。（2）特殊治療由醫(yī)師填寫。2、用墨藍(lán)色筆填寫大便、出入量、引流液、體重等項(xiàng)目，增加項(xiàng)目填寫空格內(nèi)，如嘔吐量、腹圍等。3、大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。（1）1/E表示灌腸一次，結(jié)果良好。（2）O/E表示灌腸一次，無大便。（3）11/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又大便一次。（4）“※”記號(hào)：表示大便失禁或假肛?！啊?E”：表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門，。（5）若需記錄大便量時(shí)以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

體溫單

（6）三天無大便時(shí)應(yīng)給予處理，特殊情況例外。4、出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄，24小時(shí)出入量填寫在相應(yīng)格內(nèi)。小便失禁時(shí)以“※”字表示；導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/

C+

/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/

C+/20；如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3000/

C+。,。5、血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄，血壓?jiǎn)挝荒J(rèn)為mmHg，體重單位默認(rèn)為kg，住院周數(shù)：用藍(lán)黑色鋼筆填寫。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

手術(shù)護(hù)理記錄

手術(shù)護(hù)理記錄用于巡回護(hù)士及時(shí)記錄手術(shù)所用器械、敷料的清潔、核對(duì)及護(hù)理情況。（一）用墨藍(lán)色鋼筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項(xiàng)。（二）記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號(hào)、日期、住院病歷號(hào)、無菌包監(jiān)測(cè)、術(shù)前診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入院時(shí)間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時(shí)間、血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚等護(hù)理情況記錄，應(yīng)當(dāng)填寫清楚、完整、不漏項(xiàng)。（三）手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄的背面。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)手術(shù)護(hù)理記錄（四）物品清點(diǎn)：1、手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。2、手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。3、手術(shù)中需交班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。4、手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。5、清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

手術(shù)護(hù)理記錄

（五）“其他”欄內(nèi)：記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。（六）器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名，簽名要清晰可辨。（七）術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房，妥善保管。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

醫(yī)囑單

（一）常規(guī)醫(yī)囑供醫(yī)生每日更改常規(guī)醫(yī)囑使用（每日上午10點(diǎn)以前）。分臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑。1、臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以內(nèi)。2、長(zhǎng)期醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。

護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

醫(yī)囑單

（二）特殊醫(yī)囑1、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（Prn）：必要時(shí)用，有效期在24小時(shí)以上，醫(yī)生應(yīng)注明兩次用藥時(shí)間的間隔時(shí)間，在注明停止時(shí)間后失效，護(hù)士每執(zhí)行一次要記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。2、臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：有效期在12小時(shí)以內(nèi)。日間開的醫(yī)囑日間12小時(shí)以內(nèi)有效，夜間開的夜間11小時(shí)以內(nèi)有效。一般僅執(zhí)行一次，執(zhí)行醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時(shí)間并簽字。如未用，則用紅筆在該遺囑上重疊寫“未用”二字并簽名。3、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、或產(chǎn)后醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑單的末一頁(yè)醫(yī)囑下劃一紅線，表示以上醫(yī)囑作廢。4、口頭醫(yī)囑：在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救病人的緊急情況下，對(duì)醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一次，雙方核對(duì)確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。以上搶救完畢后，立即補(bǔ)錄醫(yī)囑簽字，執(zhí)行護(hù)士簽字。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)醫(yī)囑單

（三）執(zhí)行要求1、凡屬次日以后執(zhí)行的醫(yī)囑，已按工作程序處理妥當(dāng)后，執(zhí)行時(shí)間可寫處理本條醫(yī)囑的時(shí)間，如“明晨取血查肝功”。2、醫(yī)囑單必須用墨藍(lán)色筆簽字，字跡清晰。3、護(hù)士處理長(zhǎng)期醫(yī)囑并逐項(xiàng)核對(duì)無誤后，在“護(hù)士簽字”處簽全名。并注入項(xiàng)目醫(yī)囑。4、護(hù)士處理臨時(shí)醫(yī)囑并逐項(xiàng)核對(duì)無誤后，執(zhí)行護(hù)士要在“護(hù)士簽字”和“執(zhí)行時(shí)間”中簽名并記錄執(zhí)行時(shí)間并注入項(xiàng)目醫(yī)囑。5、護(hù)士接到化驗(yàn)單醫(yī)囑，不需計(jì)費(fèi)的預(yù)約醫(yī)囑（如：B超、胃鏡等），并在“護(hù)士簽字”和“執(zhí)行時(shí)間”處簽字、記時(shí)，并進(jìn)行相應(yīng)處理。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

醫(yī)囑單

6、醫(yī)囑單要認(rèn)真書寫，不得涂改和隨意填寫。7、皮膚試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，陰性者用墨藍(lán)色筆書寫“（一）”，陽(yáng)性者用紅筆書寫“（＋）”，免皮試需記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，如“青霉素皮試（免）”字樣。主班護(hù)士與執(zhí)行者同時(shí)簽字，如“主班／執(zhí)行者”。8、醫(yī)囑寫錯(cuò)或取消時(shí)，不可涂改，必須有醫(yī)生打印“取消”后方可生效。但對(duì)部分已執(zhí)行的遺囑，應(yīng)另開停止醫(yī)囑，如“常規(guī)準(zhǔn)備明晨胸部手術(shù)”若病人已備皮，醫(yī)生則需另開“停止明晨胸部手術(shù)”的遺囑。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

醫(yī)囑單

9、每班次護(hù)士都應(yīng)對(duì)上一般處理過的醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)方法：大夜班負(fù)責(zé)核對(duì)小夜班處理過的醫(yī)囑，白班負(fù)責(zé)核對(duì)大夜班處理過的醫(yī)囑。每天下午主班護(hù)士與責(zé)班護(hù)士進(jìn)行醫(yī)囑總核對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每日參加核對(duì)醫(yī)囑一次，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正并登記。10、需要實(shí)施護(hù)理工作的各種醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行前、執(zhí)行中需護(hù)士雙人核對(duì)簽字；執(zhí)行后必要時(shí)需由患者或其家屬簽字，均須簽全名；執(zhí)行單上需注明執(zhí)行時(shí)間時(shí)、分。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。新《病歷書寫規(guī)范》部分內(nèi)容護(hù)理文書培訓(xùn)(2)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。新《病歷書寫規(guī)范》部分內(nèi)容護(hù)理文書培訓(xùn)(2)

護(hù)士值班報(bào)告

病區(qū)值班報(bào)告由值班護(hù)士對(duì)病區(qū)內(nèi)病人在本班的動(dòng)態(tài)（病人流動(dòng)情況、新病人、危重病人的病情變化等），所做的書面交班。使接班護(hù)士能簡(jiǎn)要地了解病人情況、需要注意和應(yīng)該準(zhǔn)備的事項(xiàng)，以便進(jìn)行工作。病區(qū)值班報(bào)告保存一年。（一）書寫要求1、必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點(diǎn)病情動(dòng)態(tài)和治療效果的基礎(chǔ)上，于交班前書寫。2、基本要求：字跡工整、項(xiàng)目齊全、格式規(guī)范清晰、敘述明確連貫、用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、無涂改。3、“新”、“轉(zhuǎn)出”、“轉(zhuǎn)入”、“術(shù)”、“自然分娩”、“剖腹產(chǎn)”、“?！?、“※”（重癥）、“死亡”在診斷下用紅色筆書寫（不加引號(hào)）；其它內(nèi)容統(tǒng)用墨藍(lán)色筆書寫。4、出院患者連格填寫；每位患者情況的報(bào)告之間空一行?；颊咔闆r第一行填寫書寫報(bào)告前最近時(shí)間的生命體征。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)護(hù)士值班報(bào)告（二）書寫順序

1、填寫眉欄各項(xiàng)：病區(qū)、日期，現(xiàn)有病員數(shù)，新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危重、手術(shù)、分娩、死亡、嬰兒等病員數(shù)，無病員數(shù)者寫0，不能寫“/”。2、減員：出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（寫明原因、去向及離開的時(shí)間）死亡（簡(jiǎn)要交待病情變化，搶救經(jīng)過及呼吸心跳停止時(shí)間）。3、增員：入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時(shí)間，由何科、何院轉(zhuǎn)入）。

4、本班重點(diǎn)病人：手術(shù)、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。5、預(yù)備工作交待：預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待行的特殊治療、留取標(biāo)本及其它需要完成的事項(xiàng)，按床號(hào)順序記錄在“特殊記事”欄內(nèi)。6、頁(yè)數(shù)、簽名。護(hù)理文書培訓(xùn)(2)護(hù)士值班報(bào)告（三）書寫內(nèi)容

1、新入院病員報(bào)告：生命體征測(cè)量時(shí)間、結(jié)果、入院時(shí)間，主訴，發(fā)病經(jīng)過，進(jìn)行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點(diǎn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)。2、手術(shù)病人報(bào)告：生命體征、手術(shù)名稱，麻醉情況，術(shù)中經(jīng)過，回病室及清醒時(shí)間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)及量，傷口敷料有無滲血、脫落，有無排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，效果及注意事項(xiàng)。對(duì)于預(yù)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括心理狀態(tài)、手術(shù)