營養(yǎng)支持病人的護理

營養(yǎng)支持病人的護理ppt外科營養(yǎng)支持的歷史回顧（續(xù)）7、1961年：脂肪乳劑的臨床運用8、1968年：StanleyDudrick等成功運用TPN9、1969年：HenryRandall設計出無渣飲食外科患者營養(yǎng)缺乏的原因手術前的營養(yǎng)缺乏外科疾病引起營養(yǎng)攝入不足、吸收障礙和營養(yǎng)丟失疾病引起代謝改變手術、創(chuàng)傷使營養(yǎng)素喪失失血：100ml全血=19g蛋白質手術后蛋白質喪失第一節(jié)概述營養(yǎng)支持（nutritionalsupport，NS）:是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內或腸外途徑補充補充或提供人體必需的營養(yǎng)素。營養(yǎng)支持的方式：腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)手術、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點早期肝糖原分解↑血糖↑葡萄糖生成基本正常或輕度↑胰島素正?；蜉p度↑糖耐量↓和胰島素敏感性↓。糖代謝高血糖骨骼肌分解↑氮自尿中排出↑↑糖異生↑手術、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點蛋白質代謝負氮平衡手術、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點脂肪分解明顯↑

對較大的手術、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良的病人，及時合理的營養(yǎng)支持有助于康復。脂肪代謝營養(yǎng)不良的評定病史人體測量指標實驗室檢測指標營養(yǎng)不良的評定——病史慢性消耗性疾病、手術創(chuàng)傷、感染等進食情況，體重下降程度，食欲，腹瀉，嘔吐營養(yǎng)不良的評定——人體測量指標（一）1、體重：應排除脫水及水腫等因素應根據病前3~6月的體重加以判斷判斷實際體重低于標準體重的90%以下→明顯體重下降。2.體質指數（bodymassindex，BMI）：BMI＝體重（kg）/身高（m）2，理想值：18.5~23.9，<18.5為消瘦，≥24為超重。3.肱三頭肌皮皺厚度（tricepsskinfold，TSF）：測量體脂儲備的指標。正常值：男：11.3~13.7mm，女：14.9~18.1mm營養(yǎng)不良的評定——人體測量指標（二）4.臂肌圍（armmusclecircumference，AMC）：反映全身骨骼肌或體內瘦體組織群量。AMC=上臂中點周長（cm）－3.14×TSF（cm）正常值：男：22.8~27.8mm，女：20.9~25.5mm

5.電生理阻抗利用生物組織導電性的差異測量組織含量。營養(yǎng)不良的評定——人體測量指標（三）1.肌酐身高指數（％）：判斷體內骨骼肌含量

尿肌酐排泄量（mg/24h）

〔身高（cm）－100〕×23（女性為18）

2.血清蛋白質：主要的營養(yǎng)監(jiān)測指標血清蛋白、轉鐵蛋白、前清蛋白。它們的t1/2分別為20、8、2天

血清蛋白是臨床最常用指標

營養(yǎng)不良的評定——實驗室指標（一）×100%肌酐身高指數（%）=血漿蛋白正常值及營養(yǎng)不良指標項目正常值營養(yǎng)不良輕中重清蛋白（g/L）>3531-3426-30<25轉鐵蛋白（g/L）2.5-2.01.5-2.01.0-1.5<1.0前清蛋白（g/L）0.18-0.450.16-0.180.12-0.16<0.12營養(yǎng)不良的評定——實驗室指標（二）3.氮平衡：初步判定體內蛋白質合成和分解代謝狀況。正氮平衡：氮的攝入量>氮的排出量負氮平衡：氮的攝入量<氮的排出量氮平衡＝24h氮攝入量（g/d）-24h氮排出量（g/d）24小時氮排出量＝BUN（24h尿液量）＋4g4g：經糞便和汗丟失2g，尿中其它含氮2g。營養(yǎng)不良的評定——實驗室指標（三）4.整體蛋白更新率：利用核素標記測試，臨床少用5.免疫指標：營養(yǎng)不良多以細胞免疫受損為主。①血淋巴細胞總數：可反映細胞免疫狀態(tài)。②延遲型皮膚過敏試驗（delayedhypersensitiveskintest，DH）③T細胞亞群和NK活力：均下降

營養(yǎng)不良的類型蛋白質－能量營養(yǎng)不良（protein－energymalnutrition，PEM）根據蛋白質或能量缺乏，可分為三類：（一）消瘦型營養(yǎng)不良：能量缺乏型，消瘦（二）低蛋白型營養(yǎng)不良：蛋白缺乏型，水腫型（三）混合型營養(yǎng)不良：蛋白質-能量缺乏型營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持的基本指征①近期體重下降大于正常體重的10%；②血清白蛋白<30g/L；③連續(xù)7d以上不能正常進食；④已明確為營養(yǎng)不良；⑤可能產生營養(yǎng)不良或手術并發(fā)癥的高危病人。能量和蛋白質的需求能量：基礎能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）實際能量消耗（actualenergyexpenditure，AEE）靜息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）簡易估算：25~40kcal/(kg·d)蛋白質：1-1.5g/kg·d腸內營養(yǎng)

(enteralnutrition,EN)概述經胃腸道，包括經口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法?！爸灰改c道有功能，就利用它?！蹦c內營養(yǎng)的適應證凡有營養(yǎng)支持指征，胃腸道有功能，均可接受EN①吞咽或咀嚼困難；②意識障礙或昏迷、無進食能力；③消化道疾病穩(wěn)定期，如急性胰腺炎，消化道瘺、短腸綜合征、炎癥性腸??；

④高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、手術、創(chuàng)傷及大面積燒傷病人；

⑤慢性消耗性病人，如結核、腫瘤等

腸內營養(yǎng)的禁忌證腸梗阻、消化道出血、嚴重腸道感染、嚴重腹瀉、休克禁用。吸收不良慎用。腸內營養(yǎng)的優(yōu)點保護腸粘膜屏障腸內營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低安全并發(fā)癥少方法簡便腸內營養(yǎng)的分類腸內營養(yǎng)制劑是醫(yī)療食品（medicalfoods，MF），具有特殊飲食目的或為保持健康的食品，需在醫(yī)療監(jiān)護下使用。按營養(yǎng)素預消化的程度：分為大分子聚合物和要素膳。按配方成份：分為用于營養(yǎng)支持的平衡制劑和治療作用的特殊制劑。實際臨床應用時分類1、勻漿飲食由多種自然食物經粉碎加工后、混合配制成流質狀的營養(yǎng)液。牛奶、雞蛋、蔗糖、植物油和果汁等。2、要素飲食是一種營養(yǎng)素齊全、化學成分明確，無需消化即能被消化道吸收利用的無渣膳食。

要素飲食（elementdiet）1、成分：水解蛋白或氨基酸、單糖或多聚糖、甘油三脂、維生素、無機鹽和礦物質。2、要素飲食對胃腸道的意義（1）對胃酸和胰腺外分泌的刺激作用極輕（2）對腸粘膜的結構和功能的意義3、適應范圍：瘺、潰結、局限性腸炎、胰腺炎、短腸綜合征和結腸手術前后。腸內營養(yǎng)的給予途徑經鼻胃管或胃造瘺：經皮內鏡胃造瘺術（percutaneousendoscopicgastostomy，PEG）經鼻腸管或空腸造瘺：針刺置管空腸造瘺（needlecatheterjejunostomy，NCT）,經皮內鏡空腸造瘺術（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）1.分次給予：適用于喂養(yǎng)管尖端在胃、胃功能良好者。包括分次推注和分次輸注。每次100~300ml。2.連續(xù)輸注適用于胃腸道耐受性較差或喂養(yǎng)管尖端在十二指腸或空腸內者。腸內營養(yǎng)的輸注方式腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥（一）機械性并發(fā)癥1.鼻咽部和食管粘膜損傷2.喂養(yǎng)管阻塞（二）感染性并發(fā)癥1.吸入性肺炎2.腹膜炎（三）胃腸道并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥，惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉，其中最常見的是腹瀉。（四）代謝性并發(fā)癥：血糖紊亂，水電解質失衡等腸內營養(yǎng)病人的護理護理評估健康史和相關因素：疾??；禁食；適應癥或禁忌癥身體狀況：局部：腹痛、腹膜炎全身：生命體征、休克、脫水等輔助檢查：心理和社會支持狀況常見的護理診斷/問題有誤吸的危險與病人的意識、體位、喂養(yǎng)管移位及胃排空障礙有關。有皮膚、黏膜受損的可能與長期留置喂養(yǎng)管有關腹脹、腹瀉與腸內營養(yǎng)液的濃度、溫度、輸注速度、喂養(yǎng)管放置位置和病人對腸內營養(yǎng)液的耐受性有關。潛在并發(fā)癥：感染護理措施1.預防誤吸妥善固定喂養(yǎng)管，避免喂養(yǎng)管阻塞選擇合適的體位估計胃內殘留量：防止胃潴留病情觀察2.保護黏膜和皮膚護理措施3.腹瀉的防治引起腹瀉的常見原因腹瀉的防治措施腸道對營養(yǎng)液的耐受性差營養(yǎng)液的高滲透壓造成滲透性腹瀉營養(yǎng)液的輸注速度過快和溫度過低伴同用藥營養(yǎng)液污染低蛋白血癥控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓控制輸注量和速度調節(jié)營養(yǎng)液的溫度避免營養(yǎng)液的污染、變質伴同藥物的應用護理措施—觀察和預防感染性并發(fā)癥吸入性肺炎：多見于經鼻胃管喂養(yǎng)者原因：胃排空障礙、喂養(yǎng)管移位、體位不當，營養(yǎng)液返流、咳嗽和嘔吐、精神障礙、應用鎮(zhèn)靜劑和神經肌肉阻滯劑措施：保持喂養(yǎng)管在正常位置；預防誤吸急性腹膜炎：多見于經空腸造瘺輸注營養(yǎng)液者措施：加強觀察；遵醫(yī)囑使用抗生素避免繼發(fā)性感染腸道感染：避免營養(yǎng)液污染；營養(yǎng)液低溫保存腸外營養(yǎng)

(parenteralnutrition,PN)概述概念：指提供靜脈途徑提供乳糖代謝所需的營養(yǎng)素。全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）胃腸道不能利用時，可考慮提供腸外營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良；胃腸道功能障礙；因疾病或治療限制不能經胃腸道進食或攝入不足；高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、燒傷、創(chuàng)傷、大手術前后；抗腫瘤治療期間。腸外營養(yǎng)的適應證嚴重的水電解質、酸堿平衡失調出凝血功能紊亂休克腸外營養(yǎng)的禁忌證營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑（一）葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源，成人代謝能力4~5g/(kg·d)，每日供給量300~400g，約占總能量50~60%。（二）脂肪脂肪乳劑是一種水包油乳劑，主要由植物油、乳化劑和等滲劑等組成。臨床常用的有兩類，一類由100%LCT（長鏈三酰甘油）構成，另一類由50%LCT和50%MCT（中鏈三酰甘油）物理混合而成（LCT/MCT）。營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑（三）氨基酸：提供氮源，合成蛋白質復方氨基酸溶液：分平衡型和非平衡型兩類。平衡型：含EEA（必需氨基酸）8種，NEEA（非必需氨基酸）8~12種，符合正常機體代謝需要，適用于大多數病人。非平衡型：針對某一疾病的代謝特點而設計，兼有營養(yǎng)支持和治療的雙重作用。營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑（四）維生素和礦物質維生素：水溶性、脂溶性維生素；電解質；微量元素。營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)的輸注方式（一）全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture，TNA），又稱“全合一”（allinone，AIO）。其優(yōu)點：①氮熱比好，多種營養(yǎng)素同時進入體內；②簡化輸液過程，節(jié)約護理時間；③降低代謝性并發(fā)癥；④減少污染。（二）單瓶輸注：宜合理間隔輸注腸外營養(yǎng)的輸注途徑周圍靜脈：短期、部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管或護理有困難時中心靜脈：長期、全量補充時TPN輸入途徑腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（一）與靜脈穿刺置管有關的主要并發(fā)癥1.氣胸；2.血管損傷；3.胸導管損傷；4.空氣栓塞；5.導管錯位或移位；6.血栓性淺靜脈炎。（二）感染性并發(fā)癥：主要是導管性和腸源性感染。

1.穿刺部位感染；2.導管性感染或膿毒癥；3.腸源性感染；

腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（三）代謝性并發(fā)癥

1.非酮性高滲性昏迷；2.低血糖；3.高脂血癥或脂肪超載綜合征；4.肝膽系統(tǒng)損害；腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)病人的護理護理評估健康史和相關因素：疾??；禁食；適應癥或禁忌癥身體狀況：局部：腹痛、腹膜炎全身：生命體征、休克、脫水等輔助檢查：心理和社會支持狀況

潛在并發(fā)癥：氣胸、血管或胸導管損傷、空氣栓塞，導管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎不舒適與長期輸注腸外營養(yǎng)液有關有體液失衡的危險常見的護理診斷/問題氣胸：表現：胸悶、胸痛、呼吸困難、同側呼吸音減弱處理措施：胸部X線檢查、胸腔抽氣減壓、胸腔閉式引流護理措施——觀察和預防并發(fā)癥血管損傷：局部出血或血腫；另選穿刺部位胸導管損傷：清亮的淋巴液流出——退針或拔出乳糜瘺空氣栓塞：左側臥位護理措施——觀察和預防并發(fā)癥鎖骨下靜脈穿刺，平臥位、屏氣及時連接輸液管道牢固連接輸液結束后應旋緊導管塞導管移位：輸液不暢或病人頸胸部酸脹不適，X線透視可確診一旦發(fā)生，立即停止輸液、拔管和局部護理感染導管護理營養(yǎng)液的配置和管理：無菌技術、24小時內輸完、低溫保存盡早經口或腸內營養(yǎng)護理措施——觀察和預防并發(fā)癥糖代謝紊亂：高血糖：嚴重者出現非酮性高滲性昏迷，表現為滲透性利尿、脫水、電解質紊亂、神志改變，甚至昏迷。低血糖：心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白預防和處理：注意葡萄糖的輸注速度注意觀察病人的癥狀和體征護理措施——觀察和預防并發(fā)癥脂肪代謝紊亂：高脂血癥脂肪超載綜合征：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌肉疼痛等預防和處理：20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4-5小時一旦發(fā)生，停止輸注對長期