《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病基礎(chǔ)用藥指南（第一批）》

附件3

湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病基礎(chǔ)用藥指南（第一批）

一、惡性腫瘤康復(fù)治療

序號(hào)藥品名稱(chēng)劑型類(lèi)別備注編號(hào)

一、XA03治療功能性胃腸道疾病的藥物

（一）XA03F胃腸動(dòng)力藥

1多潘立酮口服常釋劑型甲37

2甲氧氯普胺口服常釋劑型甲38

3甲氧氯普胺注射劑甲★（38）

4莫沙必利口服常釋劑型甲39

5多潘立酮口服液體劑乙限兒童或吞咽困難患者★（37）

6溴米那普魯卡因注射劑乙40

7伊托必利口服常釋劑型乙41

二、XA04止吐藥和止惡心藥

8昂丹司瓊口服常釋劑型甲42

9昂丹司瓊注射劑乙限放化療且吞咽困難患者★（42）

10格拉司瓊口服常釋劑型乙43

11格拉司瓊注射劑乙限放化療且吞咽困難患者★（43）

12帕洛諾司瓊注射劑乙限放化療且吞咽困難患者的二線用藥44

13托烷司瓊口服常釋劑型乙45

14托烷司瓊口服液體劑乙★（45）

15托烷司瓊注射劑乙限放化療且吞咽困難患者★（45）

三、XA05膽和肝治療藥

（一）XA05A膽治療藥

—32—

序號(hào)藥品名稱(chēng)劑型類(lèi)別備注編號(hào)

16熊去氧膽酸口服常釋劑型甲46

（二）XA05B肝臟治療藥，抗脂肪肝藥

17聯(lián)苯雙酯口服常釋劑型甲47

18聯(lián)苯雙酯滴丸劑甲★（47）

19多烯磷脂酰膽堿口服常釋劑型乙49

20復(fù)方甘草甜素（復(fù)方甘草酸苷）口服常釋劑型乙50

21甘草酸二銨口服常釋劑型乙51

22還原型谷胱甘肽（谷胱甘肽）注射劑乙限藥物性肝損傷或肝功能衰竭53

23硫普羅寧口服常釋劑型乙54

24葡醛內(nèi)酯口服常釋劑型乙56

25雙環(huán)醇口服常釋劑型乙57

26水飛薊賓口服常釋劑型乙58

27水飛薊賓葡甲胺口服常釋劑型乙59

28復(fù)方甘草甜素（復(fù)方甘草酸苷）注射劑乙限肝功能衰竭或無(wú)法使用甘草酸口服制劑的患者★（50）

29甘草酸二銨注射劑乙限肝功能衰竭或無(wú)法使用甘草酸口服制劑的患者★（51）

30硫普羅寧注射劑乙★（54）

31水飛薊素口服常釋劑型乙60

32異甘草酸鎂注射劑乙61

四、XA07止瀉藥、腸道消炎藥、腸道抗感染藥

（一）XA07F止瀉微生物

33地衣芽孢桿菌活菌口服常釋劑型乙81

34地衣芽孢桿菌活菌顆粒劑乙★（81）

35枯草桿菌二聯(lián)活菌口服常釋劑型乙82

36雙歧桿菌活菌口服常釋劑型乙83

37雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌口服常釋劑型乙84

—33—

序號(hào)藥品名稱(chēng)劑型類(lèi)別備注編號(hào)

38雙歧桿菌三聯(lián)活菌口服常釋劑型乙85

39雙歧桿菌三聯(lián)活菌口服散劑乙★（85）

40雙歧桿菌四聯(lián)活菌口服常釋劑型乙86

五、XB03抗貧血藥

（一）XB03A鐵制劑

41硫酸亞鐵口服常釋劑型甲232

42硫酸亞鐵緩釋控釋劑型甲★（232）

43右旋糖酐鐵注射劑甲233

44琥珀酸亞鐵口服常釋劑型甲234

45多糖鐵復(fù)合物口服常釋劑型乙235

46琥珀酸亞鐵緩釋控釋劑型乙★（234）

47富馬酸亞鐵口服常釋劑型乙236

48琥珀酸亞鐵顆粒劑乙★（234）

49葡萄糖酸亞鐵口服常釋劑型乙237

50富馬酸亞鐵口服液體劑乙★（236）

51富馬酸亞鐵顆粒劑乙★（236）

52富馬酸亞鐵咀嚼片乙★（236）

（二）XB03B維生素B12和葉酸

53維生素B12注射劑甲240

54葉酸口服常釋劑型甲241

55腺苷鈷胺口服常釋劑型甲242

56甲鈷胺口服常釋劑型乙243

57利可君口服常釋劑型乙244

58葉酸注射劑乙★（241）

59人促紅素[重組人促紅素（CHO細(xì)胞）]注射劑乙限腎性貧血、非骨髓惡性腫瘤化療引起的貧血245

—34—

序號(hào)藥品名稱(chēng)劑型類(lèi)別備注編號(hào)

60重組人促紅素-β（CHO細(xì)胞）注射劑乙限腎性貧血、非骨髓惡性腫瘤化療引起的貧血246

六、XL02內(nèi)分泌治療用藥

（一）XL02A激素類(lèi)及相關(guān)藥物

61丙氨瑞林注射劑乙817

62戈那瑞林注射劑乙818

63亮丙瑞林微球注射劑乙819

64亮丙瑞林緩釋微球注射劑乙★（819）

65曲普瑞林注射劑乙820

66醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑乙TX148

（二）XL02B激素拮抗劑及相關(guān)藥物

67他莫昔芬口服常釋劑型甲821

68阿那曲唑口服常釋劑型乙822

69比卡魯胺口服常釋劑型乙823

70氟他胺口服常釋劑型乙824

71來(lái)曲唑口服常釋劑型乙825

72托瑞米芬口服常釋劑型乙826

73依西美坦口服常釋劑型乙827

限轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌、新診斷的高危轉(zhuǎn)移性

74阿比特龍口服常釋劑型乙828

內(nèi)分泌治療敏感性前列腺癌

限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受體

75氟維司群注射劑乙829

（ER/PR）陽(yáng)性乳腺癌治療。

七、XL03免疫興奮劑

（一）XL03A免疫興奮劑

XL03AA集落刺激因子

聚乙二醇化人粒細(xì)胞刺激因子（聚乙二醇化重組人粒

76注射劑乙限前次化療曾發(fā)生重度中性粒細(xì)胞減少合并發(fā)熱的患者830

細(xì)胞刺激因子）

77人粒細(xì)胞刺激因子（重組人粒細(xì)胞刺激因子）注射劑乙限放化療后的骨髓抑制831

—35—

序號(hào)藥品名稱(chēng)劑型類(lèi)別備注編號(hào)

78重組人粒細(xì)胞刺激因子（CHO細(xì)胞）注射劑乙限放化療后的骨髓抑制★（831）

人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子（重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞

79注射劑乙限放化療后的骨髓抑制832

刺激因子）

XL03AX其他免疫增強(qiáng)劑

80肌苷注射劑甲840

81氨肽素口服常釋劑型乙841

82鯊肝醇口服常釋劑型乙843

83腺嘌呤（維生素B4）口服常釋劑型乙844

84草分枝桿菌F.U.36注射劑乙842

八、XM05治療骨病的藥物

85阿侖膦酸口服常釋劑型乙限中重度骨質(zhì)疏松911

86膽維丁口服乳劑乙912

87膽維丁口服常釋劑型乙★（912）

88利塞膦酸口服常釋劑型乙限中重度骨質(zhì)疏松913

89氯膦酸二鈉口服常釋劑型乙限癌癥骨轉(zhuǎn)移914

90帕米膦酸二鈉注射劑乙限癌癥骨轉(zhuǎn)移915

91羥乙膦酸口服常釋劑型乙限中重度骨質(zhì)疏松916

92氯膦酸二鈉注射劑乙限癌癥骨轉(zhuǎn)移★（914）

93帕米膦酸二鈉葡萄糖注射劑乙限癌癥骨轉(zhuǎn)移★（915）

94伊班膦酸注射劑乙限重度骨質(zhì)疏松或惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移并有明顯癌痛的患者917

95因卡膦酸二鈉（英卡膦酸二鈉）注射劑乙限惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移并有明顯癌痛的患者918

96唑來(lái)膦酸注射劑乙限重度骨質(zhì)疏松或癌癥骨轉(zhuǎn)移919

限絕經(jīng)后婦女的重度骨質(zhì)疏松；限不可手術(shù)切除或者

97地舒單抗注射液乙TX168

手術(shù)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的骨巨細(xì)胞瘤。

九、XN02鎮(zhèn)痛藥

（一）XN02A阿片類(lèi)

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序號(hào)藥品名稱(chēng)劑型類(lèi)別備注編號(hào)

XN02AA天然阿片堿

98嗎啡口服常釋劑型甲941

99嗎啡緩釋控釋劑型甲★（941）

100嗎啡注射劑甲★（941）

氨酚待因Ⅰ

101口服常釋劑型乙942

氨酚待因Ⅱ

102氨酚雙氫可待因口服常釋劑型乙943

103可待因注射劑乙944

104洛芬待因口服常釋劑型乙945

105羥考酮口服常釋劑型乙947

106羥考酮緩釋控釋劑型乙★（947）

107洛芬待因緩釋控釋劑型乙★（945）

108嗎啡口服液體劑乙★（941）

109嗎啡栓劑乙★（941）

110羥考酮注射劑乙★（947）

111氫嗎啡酮注射劑乙948

112雙氫可待因口服常釋劑型乙949

XN02AB苯基哌啶衍生物

113哌替啶注射劑甲950

114芬太尼貼劑乙★（924）

XN02AX其他阿片類(lèi)藥

曲馬多

115緩釋控釋劑型乙★（955）

曲馬多Ⅱ

116氨酚曲馬多口服常釋劑型乙953

117丁丙諾啡透皮貼劑乙限非阿片類(lèi)止痛劑不能控制的慢性中重度疼痛的患者954

118曲馬多口服常釋劑型乙955

—37—

序號(hào)藥品名稱(chēng)劑型類(lèi)別備注編號(hào)

119曲馬多注射劑乙★（955）

十、XN03抗癲癇藥

（一）XN03A抗癲癇藥

XN03AF氨甲酰衍生物

120卡馬西平口服常釋劑型甲975

121奧卡西平口服常釋劑型甲976

122卡馬西平緩釋控釋劑型乙★（975）

123奧卡西平口服液體劑乙★（976）

XN03AG脂肪酸衍生物

124丙戊酸鈉口服常釋劑型甲977

丙戊酸鈉

125緩釋控釋劑型乙★（977）

丙戊酸鈉Ⅰ

126丙戊酸鈉口服液體劑乙★（977）

127丙戊酸鎂口服常釋劑型乙978

128丙戊酸鎂緩釋控釋劑型乙★（978）

129丙戊酸鈉注射劑乙★（977）

XN03AX其他抗癲癇藥

130加巴噴丁口服常釋劑型乙979

131拉莫三嗪口服常釋劑型乙980

132托吡酯口服常釋劑型乙981

133左乙拉西坦口服常釋劑型乙982

134左乙拉西坦緩釋控釋劑型乙★（982）

135左乙拉西坦注射劑乙★（982）

136拉考沙胺口服常釋劑型乙983

137唑尼沙胺口服常釋劑型乙984

十一、XV03其他治療藥物

—38—

序號(hào)藥品名稱(chēng)劑型類(lèi)別備注編號(hào)

（一）XV03A其他治療藥物

XV03AF抗腫瘤治療用解毒藥

138亞葉酸鈣口服常釋劑型甲1241

139亞葉酸鈣注射劑甲★（1241）

140亞葉酸鈣氯化鈉注射劑甲★（1241）

141美司鈉（美司那）注射劑乙1242

142右丙亞胺（右雷佐生）注射劑乙限在使用多柔比星后并有心臟損害臨床證據(jù)1243

十二、ZA04清熱劑

（一）ZA04B清熱解毒劑

143新癀片甲93

144冬凌草片（膠囊）乙97

145腫節(jié)風(fēng)片（膠囊、顆粒）乙124

十三、ZA09扶正劑

（一）ZA09A補(bǔ)氣劑

146補(bǔ)中益氣丸（顆粒）甲321

（二）ZA09B養(yǎng)血?jiǎng)?/p>

147八珍丸（片、膠囊、顆粒）甲351

148歸脾丸（合劑）甲352

149養(yǎng)陰生血合劑乙限腫瘤放化療患者且有白細(xì)胞減少的檢驗(yàn)證據(jù)353

150益血生片（膠囊）乙354

151當(dāng)歸補(bǔ)血丸（膠囊、顆粒、口服液）乙355

152地榆升白片（膠囊）乙356

153復(fù)方阿膠漿乙限有重度貧血檢驗(yàn)證據(jù)357

154歸脾片（膠囊、顆粒）乙★（352）

155升血小板膠囊乙358

—39—

序號(hào)藥品名稱(chēng)劑型類(lèi)別備注編號(hào)

156生血寧片乙359

157四物片（膠囊、顆粒）乙360

158通脈養(yǎng)心丸乙361

159維血寧顆粒（合劑）乙362

160益氣維血片（膠囊、顆粒）乙364

161再造生血片（膠囊）乙