胸腹部疼痛的鑒別診斷課件

胸腹部疼痛的鑒別診斷山東省立醫(yī)院疼痛科

謝珺田

E-mail:xiej2007.06.12胸腹部疼痛的鑒別診斷

第一部分

胸痛的鑒別診斷Saturday,July20,20242胸腹部疼痛的鑒別診斷概述

胸痛是最為常見的臨床癥狀之一。胸背痛是門診病人的常見主訴，是綜合門診經(jīng)常遇到的14個(gè)癥狀之一，人群終生發(fā)生率為24.6%。疼痛可由多種原因引起，疼痛的性質(zhì)、伴隨癥狀及預(yù)后各有其特點(diǎn)，因此正確辨別產(chǎn)生胸痛的原因，對于恰當(dāng)處理胸痛、準(zhǔn)確判定病人的預(yù)后，是非常重要的。胸腹部疼痛的鑒別診斷胸痛的常見原因按疼痛產(chǎn)生的解剖部位，胸痛可由以下病變引起：胸壁疾病包括帶狀皰疹、胸壁外傷、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、感染及結(jié)核、頸椎病、骨髓炎、腫瘤肺胸膜疾病氣管及支氣管炎、肺炎、胸膜炎、結(jié)核、肺梗塞、氣胸、腫瘤心血管疾病心絞痛、心肌梗塞、心包炎、夾層動脈瘤、主動脈瓣下狹窄、肥厚性心肌病Saturday,July20,20244胸腹部疼痛的鑒別診斷縱隔及食管疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔疝、食管炎、食管賁門失弛、食管潰瘍及腫瘤腹部疾病消化道潰瘍及腫瘤、膽系感染及結(jié)石、肝膿腫、肝臟腫瘤、結(jié)腸曲綜合征全身性疾病流行性胸痛、風(fēng)濕性多肌痛、皮肌炎、多發(fā)性肌炎其他疾病白血病、馬凡氏綜合征、緊張性胸痛、心因性胸痛Saturday,July20,20245胸腹部疼痛的鑒別診斷按疾病類型劃分，胸痛原因有以下幾類：胸部器官缺血、缺氧如心絞痛、心梗、各種心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填塞。疼痛劇烈，病情嚴(yán)重，可導(dǎo)致猝死，應(yīng)及時(shí)作出正確診斷，緊急救治。炎癥病變包括胸壁感染（皮炎、蜂窩織炎、骨髓炎、流行性胸痛、帶狀皰疹）；胸壁無菌性炎癥（肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、胸骨前水腫）；胸腔內(nèi)炎癥（胸膜炎、肺炎、氣管炎、心包炎、食管炎）；腹腔內(nèi)炎癥（膈下膿腫、肝膿腫）。Saturday,July20,20246胸腹部疼痛的鑒別診斷胸腔內(nèi)占位夾層動脈瘤、食管癌、肺腫瘤、縱隔腫瘤、縱隔囊腫、間皮瘤、自發(fā)性氣胸理化因素刺激寒冷空氣吸入、化學(xué)刺激氣體吸入、腐蝕性氣體吸入、反流性食管炎植物神經(jīng)功能失調(diào)過度換氣綜合征、賁門痙攣、心臟神經(jīng)官能癥其它食管裂孔疝、膽心綜合征、皮肌炎、多發(fā)性骨髓瘤、白血病Saturday,July20,20247胸腹部疼痛的鑒別診斷疼痛性質(zhì)與疾病的關(guān)系單側(cè)胸壁淺表部位燒灼樣或刀割樣疼痛，摩擦或輕刺激時(shí)引起電擊樣或撕裂樣痛，并沿肋間神經(jīng)分布，深呼吸、咳嗽、噴嚏時(shí)加重，需考慮肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹肋軟骨部位鈍痛、壓痛、隆起，睡眠時(shí)疼痛明顯，而呼吸不影響疼痛，應(yīng)考慮肋軟骨炎胸骨柄、體結(jié)合處腫脹、疼痛、壓痛，可考慮胸骨柄綜合征心前區(qū)劍突部位間歇性鈍痛、壓痛，與活動有關(guān)，考慮為劍突綜合征第8、9、10肋骨前端壓痛，有移動性，可考慮為肋尖綜合征Saturday,July20,20248胸腹部疼痛的鑒別診斷突發(fā)胸部劇痛、局部有響聲或移動感，噴嚏、深吸氣、手臂運(yùn)動可誘發(fā)，為滑動性肋骨綜合征胸痛局限于心前區(qū)或胸骨后，向腋下、肩胛帶、前臂內(nèi)外側(cè)放射，疼痛與頸部運(yùn)動姿勢有關(guān)，可考慮為頸椎病胸痛因上肢運(yùn)動過度或持續(xù)性劇烈咳嗽而加劇，考慮為胸肌損傷胸部刺痛，深吸氣和咳嗽時(shí)加重，發(fā)病急，伴寒戰(zhàn)高熱，考慮為肺炎、胸膜炎年齡大于40歲，頑固且日益加重，可考慮癌性胸膜痛心前區(qū)刺痛或燒灼痛，右側(cè)臥位、仰臥、吞咽或咳嗽時(shí)加劇，向背部放射，考慮急性心包炎Saturday,July20,20249胸腹部疼痛的鑒別診斷臨床回顧性分析結(jié)果1有報(bào)道分析了120例胸痛患者的發(fā)病原因結(jié)果見表1：Saturday,July20,202410胸腹部疼痛的鑒別診斷表1120例胸痛患者病因分析胸痛原因例數(shù)平均年齡疼痛特點(diǎn)伴隨癥狀體征百分比%肋間神經(jīng)痛或肋軟骨炎6835隱痛或鈍痛局部壓痛56.7冠心病3360絞痛、壓榨感心?？捎醒獕合陆担穆刹积R27.5肺炎330鈍痛咳嗽，發(fā)熱2.5胸膜炎240刺痛咳嗽，發(fā)熱1.7心神經(jīng)綜合征235胸悶、隱痛與情緒激動、生氣有關(guān)，深吸氣可緩解1.7帶狀皰疹165鈍痛胸部皰疹0.8胸肌撕裂傷123劇痛局部壓痛明顯，深呼吸時(shí)疼痛加重0.8Saturday,July20,202411胸腹部疼痛的鑒別診斷續(xù)表1

胸痛原因例數(shù)平均年齡疼痛特點(diǎn)伴隨癥狀體征百分比%胸部靜脈炎123刺痛局部靜脈隆起，壓痛0.8食管炎150燒灼感吞咽痛0.8食管室150刺痛吞咽痛0.8胃癌152劇痛幾個(gè)月后出現(xiàn)惡心，嘔吐0.8肝癌134右下胸部鈍痛無0.8急性胰腺炎170鈍痛嘔吐，腹瀉0.8Saturday,July20,202412胸腹部疼痛的鑒別診斷臨床回顧性分析結(jié)果2另有報(bào)道分析了390例胸痛患者的發(fā)病原因結(jié)果見表2：Saturday,July20,202413胸腹部疼痛的鑒別診斷表2390例胸痛原因及年齡分布分類病因例數(shù)年齡（均數(shù)）百分比心源性139冠心病11542—79（48.2）29.7急性心肌炎715—38（22.6）1.7主動脈瓣膜病1480.3夾層動脈瘤252—700.5心神經(jīng)官能癥1426—59（37.3）3.4胸壁性158胸壁挫傷3319—55（27.7）8.5肋軟骨炎6724—59（33.3）17.3帶狀皰疹1330—72（47.5）3.2肋間神經(jīng)炎1023—50（42.7）2.6原因不明胸壁痛3518—47（37）9.0Saturday,July20,202414胸腹部疼痛的鑒別診斷續(xù)表2分類病因例數(shù)年齡（均數(shù)）百分比肺源性75肺炎2415—69（39.2）6.1胸膜炎3216—59（34）8.2自發(fā)性氣胸928—65（62.3）2.3肺栓塞530—70（39.5）1.3肺癌552—69（62.5）1.3其它18食管病變1341—88（49.2）3.2膈疝1580.3頸椎痛332—700.8多發(fā)性骨髓瘤1510.3Saturday,July20,202415胸腹部疼痛的鑒別診斷胸痛的診斷程序正確診斷胸痛的原因，必須詳細(xì)的詢問病史，系統(tǒng)而有重點(diǎn)的進(jìn)行體格檢查，以及完善必要的輔助檢查。在掌握上述資料的基礎(chǔ)上，可按以下程序進(jìn)行鑒別診斷：Saturday,July20,202416胸腹部疼痛的鑒別診斷第一步程序排除胸壁疾病胸壁疾病部位表淺，癥狀體征明顯，相對易于診斷，因此，應(yīng)首先予以排除。胸壁疾病所致疼痛具有以下特點(diǎn)：胸痛常固定于病變所在部位，而且此處常有明顯壓痛；胸廓活動時(shí)疼痛加劇。常見疾病如圖1所示：Saturday,July20,202417胸腹部疼痛的鑒別診斷圖1第一步診斷程序

胸壁痛胸壁痛皮膚及皮下組織病變肌肉病變肋骨、脊柱病變肋間神經(jīng)病變癤、蜂窩織炎、乳腺炎、硬皮病肌筋膜炎、皮肌炎、久咳胸肌勞損肋軟骨炎、肋骨挫傷或骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、脊椎結(jié)核帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛Saturday,July20,202418胸腹部疼痛的鑒別診斷第二步程序心血管疾病心血管疾病多發(fā)病急驟而嚴(yán)重，如不及時(shí)診斷處理可危及病人生命。此類疾病引起胸痛的特點(diǎn)是：多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)位于劍突下，并放射至左肩及左臂內(nèi)側(cè)；常因勞累和情緒激動誘發(fā)或加劇，休息后可好轉(zhuǎn)或停止。其病理生理和常見疾病見圖2和圖3：Saturday,July20,202419胸腹部疼痛的鑒別診斷心血管性胸痛心肌病變血管病變炎癥心絞痛、急性心梗心臟瓣膜病夾層動脈瘤、肺梗塞心包炎、縱隔炎圖2第二步診斷程序Saturday,July20,202420胸腹部疼痛的鑒別診斷圖3縱隔疾病伴發(fā)胸痛的診斷程序胸痛與呼吸咳嗽無關(guān)有勞累精神刺激等誘因無勞累等誘因胸骨中上段劇痛，休息或含硝酸甘油緩解心絞痛胸骨中上段劇痛，硝酸甘油無效，伴休克、心律失常、心衰，特征性ECG改變心肌梗塞有高血壓或動粥病史，運(yùn)動后突然胸骨后或心前區(qū)劇痛，伴休克，ECG無梗塞征象，X線主動脈影增寬夾層動脈瘤風(fēng)心病史，似心絞痛，有相應(yīng)心臟雜音心瓣膜病胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難、上腔靜脈受壓，CT可確診縱隔腫瘤吞咽困難進(jìn)行性加劇，食管鏡可確診食管癌鈍痛或劇烈疼痛，伴氣急、咳嗽，胸腔積液征，X線可見塊狀陰影，胸水細(xì)胞學(xué)檢查有助于確診間皮瘤Saturday,July20,202421胸腹部疼痛的鑒別診斷第三步診斷程序：呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病是最為常見的臨床疾病之一。其導(dǎo)致疼痛的特點(diǎn)是：可為胸骨后、腋下及背部隱痛、鈍痛、刺痛乃至劇痛；多伴咳嗽、咳痰及呼吸困難；深呼吸、咳嗽、噴嚏時(shí)胸痛加劇。具體的疾病特征及診斷要點(diǎn)見圖4：Saturday,July20,202422胸腹部疼痛的鑒別診斷圖4呼吸系統(tǒng)疾病引起胸痛的診斷呼吸系統(tǒng)疾病引起胸痛的診斷有發(fā)熱無發(fā)熱咳嗽鐵銹色痰咳時(shí)痛重干咳胸痛多位于腋前中下液多時(shí)輕咳嗽痰少咯血結(jié)核感染中毒癥狀肺實(shí)變體征X線沿葉段片狀影大葉性肺炎心包摩擦音積液征X線超聲積液改變胸膜炎分型不同各異X線各異肺結(jié)核咳嗽劇烈胸部隱痛聞及干濕羅音X線肺紋理紊亂支氣管炎突然發(fā)病極度呼吸困難刺激性咳端坐呼吸氣胸體征X線透光強(qiáng)紋理減少縱隔移位氣胸干咳咯血消瘦貧血占位體征X線CT可見占位痰檢癌細(xì)胞肺腫瘤Saturday,July20,202423胸腹部疼痛的鑒別診斷第四步診斷程序：腹部疾病第四步為腹腔臟器病變的診斷。腹腔疾病引起胸痛具有以下特征：常有上腹部疼痛（左或右）；左或右下胸痛；多伴惡心、嘔吐。常見疾病及特點(diǎn)見圖4：Saturday,July20,202424胸腹部疼痛的鑒別診斷急性胰腺炎脾梗塞腹腔臟器疾病引起胸痛的診斷左下胸痛右下胸痛飽餐油膩史，惡心嘔吐，絞痛持續(xù)加劇心臟病史，左上腹持續(xù)劇痛，惡心嘔吐上腹及臍部壓痛，青紫SAAUAA肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛、脾大X線結(jié)腸脹氣右上腹絞痛向背部放射向肩部放射感染癥狀右上腹痛、消瘦貧血壓痛，莫菲征陽性肝大壓痛肝大質(zhì)硬WBC超聲膽囊炎膽石癥WBC超聲肝膿腫超聲、CT、AFP肝癌圖4腹部疾病導(dǎo)致胸痛的診斷程序Saturday,July20,202425胸腹部疼痛的鑒別診斷疼痛門診病例統(tǒng)計(jì)資料所有138例患者均為2001年9月—2002年9月間在我們疼痛科就診的胸背痛患者。其中，男性76例，女性62例。年齡在18—81歲之間。病程相差也很大，為1天—20年?；疾》N類、各自的年齡分布及病程特點(diǎn)、所占百分比見下表。符號說明：yrs—?dú)q，h—小時(shí)，d—天，m—月，y—年Saturday,July20,202426胸腹部疼痛的鑒別診斷診斷名稱例數(shù)年齡分布病程占總例數(shù)的百分比%肌筋膜疼痛綜合征2423—77yrs3d—10y17.4棘上韌帶炎與棘間韌帶炎2128—57yrs1d—20y15.2胸壁軟組織挫傷1518—81yrs3d—2y10.9癌痛950—64yrs1m—2y6.5肋軟骨炎731—63yrs20d—2y5.1帶狀皰疹后神經(jīng)痛641—52yrs3m—20y4.3肋間神經(jīng)痛631—63yrs3d—10y4.3頸椎病620—43yrs3d—4y4.3胸膜炎534—50yrs1m—2y3.6肩周炎562—81yrs6m—2y3.6氣管支氣管炎532—85yrs3d—4m3.6強(qiáng)直性脊柱炎420—37yrs1y—5y2.9冠心病342—43yrs7d—8m2.2帶狀皰疹痛352—65yrs5d—1m2.2Saturday,July20,202427胸腹部疼痛的鑒別診斷手術(shù)刀口痛256—60yrs6m—8m1.4胸肋關(guān)節(jié)炎237—45yrs3d—2y1.4退行性胸椎病256—58yrs3m—6y1.4小關(guān)節(jié)紊亂綜合征240—62yrs3d—10d1.4不定陳述綜合征225—35yrs3m—5y1.4類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎124yrs2y0.7食管炎140yrs2m0.7風(fēng)濕性多肌痛136yrs1y0.7自發(fā)性氣胸137yrs10h0.7蜂窩組織炎161yrs10d0.7肺結(jié)核球156yrs2y0.7肋尖綜合征120yrs10d0.7脊膜瘤153yrs1y0.7慢性膽囊炎158yrs1y0.7Saturday,July20,202428胸腹部疼痛的鑒別診斷與其他科室門診胸痛病例相比疼痛門診胸痛疾病種類分布具有以下特點(diǎn)：①病種分布更為分散，發(fā)病原因也更廣、更復(fù)雜，胸背部局部病變及全身疾病均可成為胸背痛的原因；②仔細(xì)詢問病史特別是胸背痛的性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度、變化規(guī)律、牽扯痛及放射痛等，全面進(jìn)行體格檢查，再結(jié)合必要的化驗(yàn)、超聲波、ECG、X線、CT、MRI等輔助檢查資料，多數(shù)胸背部疼痛患者可以得出明確的診斷；③診斷不明確、考慮局部病變時(shí)，可以進(jìn)行試驗(yàn)性治療（診斷性治療），如果治療后癥狀消失，則診斷可以確立；④在基本排除了上述疾病以后，還應(yīng)考慮到心因性胸背痛的可能。Saturday,July20,202429胸腹部疼痛的鑒別診斷疼痛門診胸背部疼痛患者可參照以下六個(gè)方面確定疾病的性質(zhì)①外傷。包括急性應(yīng)力性創(chuàng)傷、手術(shù)及慢性疲勞性損傷；②炎癥。如細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等引起的感染性炎癥以及各種結(jié)締組織病、代謝異常、微循環(huán)障礙等引起的無菌性炎癥；③內(nèi)臟疾病。包括內(nèi)臟出血、缺血、梗阻、移位、畸形等引起的機(jī)能異常及疼痛；Saturday,July20,202430胸腹部疼痛的鑒別診斷④退行性變。如骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、韌帶松弛肥厚鈣化、假性椎體滑脫等等；⑤腫瘤。包括各種良性占位、惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移病灶；⑥其他疾病。如氣胸、食管裂孔疝、賁門失遲緩癥、過度換氣綜合征、心因性胸痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等。疼痛門診胸背部疼痛患者可參照以下六個(gè)方面確定疾病的性質(zhì)Saturday,July20,202431胸腹部疼痛的鑒別診斷接診病人時(shí)首先應(yīng)考慮胸背痛是否為全身性疾病的局部表現(xiàn)在排除了全身性疾病以后，局部病因可按以下層次進(jìn)行診斷①胸壁皮膚病變。如皮炎、帶狀皰疹痛，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等；②胸壁軟組織疾病。包括軟組織挫傷，感染如蜂窩織炎，肩胛部、背部肌肉及胸肌病變，肋間肌病變，膈肌病變、肋間神經(jīng)炎、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）等；③胸壁骨關(guān)節(jié)疾病。如肋軟骨炎、胸骨柄綜合征、肋胸關(guān)節(jié)炎、肋尖綜合征、滑肋綜合征、肋椎及肋橫突關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、退行性胸椎病、骨質(zhì)疏松癥、骨髓炎、骨結(jié)核、骨骼腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤等；Saturday,July20,202432胸腹部疼痛的鑒別診斷④上份胸背部疼痛應(yīng)考慮到頸椎病、肩關(guān)節(jié)炎引起的牽扯痛，下份胸背部疼痛也應(yīng)考慮到腰椎病變的可能；⑤胸膜病變。有胸膜炎、氣胸、腫瘤等；⑥肺部疾病。常見原因有炎癥、血管病變、梗阻、腫瘤等；⑦心源性疼痛。如冠心病心絞痛、心肌梗塞、瓣膜及乳頭肌病變、主動脈夾層動脈瘤、心肌炎、心肌病、心功能不全等；⑧縱隔及食管疾病。包括縱隔炎、縱隔氣腫、食管炎、食管憩室、食管腫瘤、胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺、淋巴瘤、畸胎瘤等；Saturday,July20,202433胸腹部疼痛的鑒別診斷⑨頸部及腹腔臟器病變?？梢娪谘屎砑凹谞钕偌膊?、腹部臟器（肝膽、胰腺、胃腸道、脾臟、腎臟）及腹腔淋巴結(jié)疾病等；⑩椎管內(nèi)病變。如脊髓空洞癥、脊髓腫瘤、脊神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤等。引起胸背部疼痛其他病因還有胃心綜合征(Roemheldsyndrome)、膽心綜合征、植物神經(jīng)功能紊亂、心因性疼痛等等。Saturday,July20,202434胸腹部疼痛的鑒別診斷鑒別診斷中需要注意的幾個(gè)問題①必須全面掌握病人的病史資料，包括既往發(fā)作史，認(rèn)真分析此次發(fā)病與以前病情的關(guān)系及不同點(diǎn)，不可牽強(qiáng)附會地認(rèn)為二者等同，以免形成先入為主的印象而誤診。正確的態(tài)度是，首先將疼痛看作與既往病情不同的獨(dú)立疾病，再客觀地找出二者之間的聯(lián)系，從而發(fā)現(xiàn)提示診斷和指導(dǎo)檢查及治療的線索；②排除診斷應(yīng)慎重，以避免漏診；③充分分析病情之后，根據(jù)實(shí)際需要作輔助檢查，切忌先做完各種輔助檢查再搜集臨床資料；④心源性疼痛雖然在疼痛病人中所占比例不大，但因病情多較嚴(yán)重需要緊急處理，應(yīng)認(rèn)真鑒別，以免漏診和發(fā)生危險(xiǎn)；Saturday,July20,202435胸腹部疼痛的鑒別診斷鑒別診斷中需要注意的幾個(gè)問題⑤正確運(yùn)用診斷性治療，可使許多診斷不太明確的疼痛患者得到確診，從而減少不必要的輔助檢查，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑥對單純心因性疼痛的診斷應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)仔細(xì)排除軀體疾病[9]，安慰劑治療有效并不等同于心因性疼痛，因?yàn)榘参縿┲委煶蓽p輕心因性疼痛外，還存在復(fù)雜的生理效應(yīng)；⑦對診斷不清、疼痛明顯的病例，應(yīng)在盡快查明病因的同時(shí)積極給予鎮(zhèn)痛治療，以提高患者對于診療措施的依從性。Saturday,July20,202436胸腹部疼痛的鑒別診斷總之胸痛的原因盡管千頭萬緒，合并癥及并發(fā)癥又使得混淆因素進(jìn)一步增加，但具體分析特定病人的疼痛特點(diǎn)，結(jié)合詳盡的病史、全面而又有所側(cè)重的體格檢查以及輔助檢查資料，一定能夠找到提示診斷的線索。按照正確的診斷思路，綜合分析各種資料，多數(shù)病例可以得出較為明確的診斷。對部分診斷確有困難的患者，我們可以嘗試診斷性治療。Saturday,July20,202437胸腹部疼痛的鑒別診斷腹痛的鑒別診斷第二部分胸腹部疼痛的鑒別診斷Saturday,July20,202439胸腹部疼痛的鑒別診斷解剖基礎(chǔ)腹部的神經(jīng)分為脊髓神經(jīng)和植物神經(jīng)。前者司腹壁的運(yùn)動和感覺；后者管內(nèi)臟的運(yùn)動和感覺，痛覺纖維隨交感神經(jīng)傳導(dǎo)到中樞。從腹壁來的感覺神經(jīng)和從內(nèi)臟傳入的痛覺神經(jīng)纖維均匯集于脊髓的背根。Saturday,July20,202440胸腹部疼痛的鑒別診斷Saturday,July20,202441胸腹部疼痛的鑒別診斷牽涉痛的解剖基礎(chǔ)內(nèi)臟的感覺沖動隨交感神經(jīng)的傳入纖維進(jìn)入脊髓的背根，此時(shí)，與某一皮膚區(qū)域傳入的感覺神經(jīng)，在脊髓灰質(zhì)的同一區(qū)域內(nèi)替換神經(jīng)元；然后，再過渡到脊髓對側(cè)的白質(zhì)內(nèi)，隨脊髓丘腦束上升，在丘腦內(nèi)再替換神經(jīng)元；最后傳達(dá)到大腦皮質(zhì)的軀體感覺區(qū)。在這一感覺通路上，由腹部臟器傳來的沖動將會提高相應(yīng)脊髓中樞的興奮性，從而影響鄰近的中樞。因此，內(nèi)臟的疼痛經(jīng)常反映在同一脊節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)；反之，某些軀體病變的刺激沖動也能通過同一感覺通路表現(xiàn)為腹痛，這種現(xiàn)象叫做“牽涉痛”。這一點(diǎn)，對于腹痛的鑒別診斷有重要意義。Saturday,July20,202442胸腹部疼痛的鑒別診斷神經(jīng)階段定位由于上述神經(jīng)傳導(dǎo)的解剖關(guān)系，內(nèi)臟的疼痛反應(yīng)到體表，常呈一定的脊髓節(jié)段性分布。一般來說，支配腹部皮膚感覺的脊節(jié)自胸6到腰1。我們可以根據(jù)體表的某些標(biāo)志物來記住腹部相應(yīng)臟器痛覺傳導(dǎo)的神經(jīng)分布。

體表標(biāo)志脊節(jié)劍

突胸

6臍胸

10

腹股溝腰

1Saturday,July20,202443胸腹部疼痛的鑒別診斷腹痛的類型

11．單純性內(nèi)臟疼痛

傳入途徑純系交感神經(jīng)通路，脊髓神經(jīng)基本不參與或較少參予。例如，胃腸收縮與牽拉時(shí)的某些感覺。疼痛的特點(diǎn)：①深部的鈍痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近腹中線；③不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏；④常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。Saturday,July20,202444胸腹部疼痛的鑒別診斷腹痛的類型

22．牽涉痛

交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與疼痛的機(jī)制。又分為牽涉性軀體痛和牽涉性內(nèi)臟痛。前者實(shí)際上是一種體神經(jīng)的機(jī)制，例如，當(dāng)橫膈中央部分受到刺激時(shí)，可放射到肩部，這是由于分布于橫膈中部的膈神經(jīng)進(jìn)入頸維3-5節(jié)脊髓水平，該節(jié)脊髓神經(jīng)沿著臂叢分布于肩部的緣故。而后者是我們主要要討論的，其疼痛的特點(diǎn)為：①多為銳痛，程度較劇烈；②位置明確，在一側(cè)；③局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏。此種疼痛在臨床上的意義比較大，通常反映器官有炎癥或器質(zhì)性病變而非功能性。Saturday,July20,202445胸腹部疼痛的鑒別診斷腹痛的類型

33．腹膜皮膚反射痛

只有體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)而無內(nèi)臟神經(jīng)參與疼痛的機(jī)制。脊髓神經(jīng)的感覺纖維分布于腹膜壁層、腸系膜根部及后腹膜。病變侵犯到接近以上神經(jīng)末梢的部位時(shí)，疼痛就反映到該脊節(jié)所支配的皮區(qū)。疼痛的特點(diǎn)為：①具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點(diǎn)；②程度劇烈而持續(xù)；③伴有局部腹肌的強(qiáng)直、壓痛與反跳痛，一般代表有腹膜受侵。Saturday,July20,202446胸腹部疼痛的鑒別診斷混合型腹痛在臨床工作中，我們所接觸的腹痛實(shí)際上常為混合型，可有一種以上的疼痛機(jī)制參與。有時(shí)，隨時(shí)間推移，腹痛的類型亦可起變化。如闌尾炎早期，闌尾的管腔劇烈地收縮，企圖排除糞石，表現(xiàn)為純內(nèi)臟疼痛，部位在臍周，并可伴有惡心、嘔吐；當(dāng)炎癥出現(xiàn)以后，痛覺感受閾降低，興奮性增加，在傳導(dǎo)途徑中影響了脊髓背根中的體神經(jīng)，遂發(fā)生牽涉痛，疼痛的部位轉(zhuǎn)移到右下腹；最后，炎癥的發(fā)展波及鄰近的腹膜壁層，又出現(xiàn)腹膜皮膚反射痛，疼痛的程度更劇烈，且伴有局部的壓痛、反跳痛和腹壁的肌緊張。Saturday,July20,202447胸腹部疼痛的鑒別診斷（一）腹部病變1．腹膜刺激或炎癥

包括細(xì)菌感染或化學(xué)刺激（如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的外漏以及內(nèi)臟破裂出血等）引起的病變。2．空腔臟器的梗阻

包括膈疝、賁門、胃與十二指腸、小腸、結(jié)腸、膽管、胰管等部位的梗阻；可因炎癥、潰瘍、蛔蟲、結(jié)石、腫瘤等引起。3．供血失常

①栓塞與血栓形成；②扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞，包括絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。4．支持組織的緊張與牽拉

如肝包膜張力的劇增，腸系膜或大網(wǎng)膜的牽拉等。5．腹壁肌肉的損傷或炎癥。Saturday,July20,202448胸腹部疼痛的鑒別診斷（二）腹外鄰近器官的病變1．胸腔病變

例如肺炎常有上腹部的牽涉痛；心冠狀動脈供血不足常有胸骨后、劍突下和疼痛并放射至左臂。2．盆腔病變

包括輸尿管、膀胱、生殖系。例如，輸尿管結(jié)石的疼痛常在腹部兩側(cè)，向后腰及腹股溝放射。3．胸腰椎病變

有時(shí)疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔細(xì)檢查?？砂l(fā)現(xiàn)脊柱的畸形與壓痛。Saturday,July20,202449胸腹部疼痛的鑒別診斷（三）代謝紊亂與各種毒素的影響糖尿病酸中毒，尿毒癥，化學(xué)毒物如砷、鉛中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些過敏性疾病亦可發(fā)生腹痛。Saturday,July20,202450胸腹部疼痛的鑒別診斷（四）神經(jīng)源性1．器質(zhì)性

如脊髓癆、帶狀皰疹、皰疹后遺神經(jīng)痛、末梢神經(jīng)炎等均可表現(xiàn)腹痛癥狀。2．功能性

包括中空臟器的痙攣，腸運(yùn)動功能失調(diào)及精神性腹痛等，均需與急腹癥加以鑒別。Saturday,July20,202451胸腹部疼痛的鑒別診斷常見疾?。ㄒ唬┦彻?/p>

脊髓節(jié)段為胸1～胸6。①疼痛的部位常在胸骨后；②疼痛常在病變水平；③可伴有吞咽困難和吞咽疼痛。Saturday,July20,202452胸腹部疼痛的鑒別診斷（二）胃與十二指腸

脊髓節(jié)段為胸7～胸9。①部位通常在中上腹，有時(shí)可偏右或左側(cè)，偶爾可在乳頭水平和臍之間；②疼痛加重時(shí)，范圍可較廣泛并放射至背部或肩胛間區(qū)；③可具有以下特點(diǎn)：與飲食有關(guān)；可因進(jìn)食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕；常于夜間加重；消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性。Saturday,July20,202453胸腹部疼痛的鑒別診斷（三）胰腺

脊髓節(jié)段為胸12～腰2。①疼痛可在上腹部，但有時(shí)范圍廣泛；一般說來，頭部病變位于中線右側(cè)；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變在中線左側(cè)；②疼痛?？筛杏X于腰背部；③疼痛通常為持續(xù)性且較重，但有時(shí)可以輕微。Saturday,July20,202454胸腹部疼痛的鑒別診斷（四）膽道

脊髓節(jié)段為胸6～胸10，主要為胸9。①膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹；②膽管的疼痛位于劍突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛區(qū)和肩胛間區(qū)；④起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸。Saturday,July20,202455胸腹部疼痛的鑒別診斷（五）小腸

脊髓節(jié)段為胸10。①疼痛部位在臍周；②通常為絞痛性質(zhì)。Saturday,July20,202456胸腹部疼痛的鑒別診斷（六）結(jié)腸

脊髓節(jié)段為胸8～胸12。①部位：橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的疼痛在臍與恥骨之間，升結(jié)腸的疼痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；②疼痛可為絞痛性質(zhì)；③可因排便或排氣而減輕；④可伴有排膿血或粘液。Saturday,July20,202457胸腹部疼痛的鑒別診斷（七）腎與輸尿管

脊髓節(jié)段為胸12～腰1。①解剖部位在腹膜后，屬于軀體痛，在患側(cè)腰部可有壓痛和叩擊痛；②泌尿系結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)幉亢痛笸葍?nèi)側(cè)；③可伴有排尿痛或血尿。Saturday,July20,202458胸腹部疼痛的鑒別診斷（八）婦科疾病

與急腹癥鑒別診斷有關(guān)的婦科疾病主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。特點(diǎn)如下：①疼痛部位主要在下腹；②與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后；③可有內(nèi)出血癥狀；④陰道、腹部雙合診有時(shí)可觸及有壓痛的腫塊。Saturday,July20,202459胸腹部疼痛的鑒別診斷診斷與鑒別診斷要點(diǎn)八“問”一“查”Saturday,July20,202460胸腹部疼痛的鑒別診斷（一）病史采取和癥狀分析1．問疼痛

由于腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn)形式，所以首先要問腹痛，并詢問有關(guān)腹痛的情況。（1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病變，有定位價(jià)值，在鑒別診斷上很有重要（表32-2）。Saturday,July20,202461胸腹部疼痛的鑒別診斷腹痛部位腹

內(nèi)

病

變腹外病變上腹部右上

十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等

右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上

膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等

心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上

急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等

左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍

周

小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等

各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下

闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等

右輸尿管結(jié)石

下腹

宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下

腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等

左輸尿管結(jié)石Saturday,July20,202462胸腹部疼痛的鑒別診斷（2）腹痛的性質(zhì)通過對腹痛性質(zhì)的了解，對診斷也有參考意義。例如，絞痛往往代表空腔臟器的梗阻，如腸梗阻、膽管結(jié)石等，并常有陣發(fā)性加重；膽道蛔蟲則常有劍突部位的鉆頂痛；消化性潰瘍穿孔多為燒灼性或刀割樣的銳痛，可迅速擴(kuò)散到全腹；脹痛常為器官包膜張力的增加、系膜的牽拉或腸管脹氣擴(kuò)張等所致。Saturday,July20,202463胸腹部疼痛的鑒別診斷（3）腹痛的程度有時(shí)和病變嚴(yán)重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、絞窄、缺血等病變腹痛劇烈；但病人對疼痛的耐受性有很大差異，如老年人或反應(yīng)差的病人，有時(shí)病變雖重，疼痛卻表現(xiàn)不太重。Saturday,July20,202464胸腹部疼痛的鑒別診斷（4）腹痛的放射或轉(zhuǎn)移由于神經(jīng)分布的關(guān)系，一些部位病變引起的疼痛常放射至固定的區(qū)域，如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位處腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；腎盂、輸尿管的病變，其疼痛多沿兩側(cè)腹向腹股溝方向放射。此外，疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉(zhuǎn)移，最典型的例子，是闌尾炎的疼痛。根據(jù)這些特點(diǎn)，對引起腹痛病變的定位診斷有很重要的參考意義。Saturday,July20,202465胸腹部疼痛的鑒別診斷2．問病程

包括腹痛發(fā)生的時(shí)間，起病是緩漸的還是突然的，疼痛是持續(xù)還是間歇等。腹痛發(fā)生的時(shí)間結(jié)合病人的周身狀況對我們判斷病情的輕重緩急有很大的關(guān)系，如發(fā)病時(shí)間很短而病人的周身情況惡化或伴有休克，常提示有嚴(yán)重的腹膜炎或內(nèi)出血。此外，腹痛發(fā)生的時(shí)間對我們考慮應(yīng)采取何種診斷性措施亦有關(guān)系，例如剛發(fā)生不久的中上腹或臍周圍痛、不伴有右下腹的壓痛和反跳痛，并不能否定闌尾炎的存在，此時(shí)，需要進(jìn)一步的觀察。又如，在病程1～2h之內(nèi)的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再過一段時(shí)間重復(fù)取血才能確定診斷。穿孔或腸扭轉(zhuǎn)等常發(fā)病突然，有些炎癥則起病緩漸而呈逐漸加重。此外持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運(yùn)障礙；間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻或結(jié)石。Saturday,July20,202466胸腹部疼痛的鑒別診斷3．問嘔吐

胃腸道疾病常伴有嘔吐。對疼痛與嘔吐的關(guān)系，進(jìn)食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕都應(yīng)該注意。此外，嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內(nèi)容物（酸、苦、食物、糞質(zhì)、蛔蟲等），對判斷梗阻的部位和原因等都有重要的意義。Saturday,July20,202467胸腹部疼痛的鑒別診斷4．問有關(guān)癥狀

如腹痛是否伴有排便的改變，驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；反之，如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石頭等表示患有泌尿系的感染或結(jié)石。此外，是否伴有塞戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等，亦須加以注意。Saturday,July20,202468胸腹部疼痛的鑒別診斷5．問誘因

一些急腹癥有時(shí)和一定的誘發(fā)因素有關(guān)。例如飲酒和進(jìn)油膩食物可誘發(fā)急性胰腺炎或膽道疾??；暴飲暴食后可發(fā)生急性胃擴(kuò)張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可因飲食不潔而發(fā)生。此外，創(chuàng)傷、受涼、精神因素等都可能是某些急腹癥的誘因。Saturday,July20,202469胸腹部疼痛的鑒別診斷6．問往史

過去的病史可能有助于急腹癥的診斷。例如，過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。Saturday,July20,202470胸腹部疼痛的鑒別診斷7．問月經(jīng)

對女病人要問月經(jīng)。末次月經(jīng)的日期，既往周期是否規(guī)律，有無停經(jīng)及停經(jīng)后有無再出血，血量與以往月經(jīng)量是否相同等，都應(yīng)仔細(xì)詢問。Saturday,July20,202471胸腹部疼痛的鑒別診斷8．問治療

應(yīng)了解患者過去的治療經(jīng)驗(yàn)，這次疾病發(fā)作后用了哪些治療及其對治療的反應(yīng)，作為診斷和處理的參考。Saturday,July20,202472胸腹部疼痛的鑒別診斷（二）體格檢查1．要重視周身情況

觀察患者的一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、舌苔、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無貧血、黃疸。不忽視全身體檢，包括心、肺。對周身情況的觀察在急腹癥是十分重要的，可以初步判斷患者病情的輕、重、緩、急，是否需要作一些緊急處置，如輸液、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜、給氧等，然后再作進(jìn)一步的檢查。對危重病人，檢查的順序有時(shí)也不能按一般常規(guī)，也不能過于繁鎖；可重點(diǎn)地進(jìn)行問診和最必要的體檢后先進(jìn)行搶救生命的處理，待情況允許再作詳細(xì)檢查。這一點(diǎn)是與對待一般疾病有區(qū)別的。Saturday,July20,202473胸腹部疼痛的鑒別診斷2．腹部檢查

要重點(diǎn)注意下列各點(diǎn)。（1）觀察腹部外形有無膨?。河袩o彌漫性脹氣，有無腸型的蠕動波，腹式呼吸是否受限等。（2）壓痛與肌緊張：①固定部位的、持續(xù)性的深部壓痛伴有肌緊張常為下面有炎癥的表現(xiàn)。②表淺的壓痛或感覺過敏，或輕度肌緊張而壓痛不明顯