2023低鈉血癥臨床診療思維

2023低鈉血癥臨床診療思維

低鈉血癥有哪些表現(xiàn)，該怎么診斷？

低鈉血癥的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)-

血鈉大于等于120mmol/L

輕度癥狀

一般不會出現(xiàn)癥狀，或較為隱匿，可表現(xiàn)為不引人注意的注意力不集中

惡心，意識混亂，頭痛

中度癥狀

血鈉110~125mmol/L時患者癥狀明顯且嚴重

嘔吐，呼吸窘迫，嗜睡，癲癇樣發(fā)作,昏迷（Glasgow評分小于等于8分）

重度癥狀

血清鈉在48h內迅速降低至120mm。1/L可發(fā)生腦水腫

腫瘤相關性低血鈉癥的診斷

1.低鈉血癥診斷流程

2.注重排除性診斷

腫瘤相關性低鈉血癥是一個排除性診斷，由于是和腫瘤密切相關的，

所以診斷除了可參考指南的流程圖外，在查找病因時，還應評估患者

患者的低鈉血癥與腫瘤的相關關系。

是否由于腫瘤并發(fā)癥副瘤綜合征/抗腫瘤藥物使用引起的抗利尿激

素分泌失調綜合征（SIADH）?

是否由于患者治療過程中嘔吐、腹瀉、消化液丟失引起？

以上兩者占到了腫瘤相關性低鈉血癥的三分之二。如若都不是，則再

考慮其他。

查找病因是為了幫助原發(fā)病的治療，糾正低鈉血癥的始發(fā)因素。但遇

到患者有嚴重癥狀時，若不能及時排查出病因，仍應先行治療以糾正

低鈉血癥，避免患者出現(xiàn)生命危險。

3.劃分低鈉血癥程度

低鈉血癥分度異

輕度低鈉血癥血鈉130~135mmol/L

中度低鈉血癥血鈉125~129mmol/L

重度低鈉血癥血鈉＜125mmol/L

4.TRHN最常見病因：抗利尿激素分泌失調綜合征（SIADH）診斷

O瞰滲透穗＜280mOsm/kg，伴血;融＜135mmol/L

鼻尿滲透壓升高〉血漿滲透壓，通常為600~800m0sm/kg

El鈉攝入量正常未使用利尿劑，尿鈉持續(xù)＞20mmol/L

SIADH診斷標準

EJ血尿酸＜4mg/L和血尿素氮＜10mg/L

白血中腎素活性不高

JG腎臟、甲狀腺及腎上腺皮質功能正常

5.TRHN不常見病因：腦性耗鹽綜合征（CSWS）診斷

O低血鈉：＜130mmol/L

低血滲透壓：＜270mmol/L

目高尿鈉：＞120mmol/L

CSWS的診斷標準

EJ尿滲透壓大于血滲透壓

6.如何鑒別SIADH與CSWS?

抗利尿激素分泌失調綜合征（SIADH）與腦性耗鹽綜合征（CSWS）

臨床表現(xiàn)相似，但治療完全相反，故臨床上鑒別CSWS與SIADH顯

得尤為重要。后者多由顱內損傷/顱腔手術引起，較SIDADH少見。鑒

別要點如下：

表1CSW與SIADH的鑒別點

鑒別點SIADHCSW

細胞外液量正常或升高降低

尿鈉水平>40mEq/L>40mEq/L

血清尿酸水平降低降低

初始尿酸鹽分次排泄率升高升高

糾正低鈉血癥后尿酸鹽分次排泄率正常升高

尿滲透壓升高升高

血清滲透壓降低降低

血尿素氮/肌肝水平、降低或正常升高

血鉀水平正常正?；蛏?/p>

中心靜脈壓正?；蛏呓档?/p>

肺毛細血管楔壓正?；蛏呓档?/p>

腦部鈉尿肽水平正常升高

紅細胞壓積正常升高

由于CSWS細胞外液減少，故患者會有脫水表現(xiàn)：中心靜脈壓低、體

位性低血壓、心動過速、黏膜干燥、頸靜脈塌陷、體質量下降等。

低鈉血癥治療流程

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分門別類，低鈉血癥具體怎么治？

1.病因治療

如能判斷出腫瘤患者低鈉血癥的病因，患者病情允許，可考慮先進行

病因糾正治療。雖然低鈉血癥的嚴重程度并不取決于腫瘤的分期及部

位。但一些情況下對病因的糾正治療能起到較大的作用。

例如:SIADH引起的低鈉血癥的復發(fā)意味著腫瘤的復發(fā)。針對腫瘤有

效的綜合治療，血清鈉會上升到正常水平；由藥物引起的，調整用藥

劑量或停藥后患者血漿鈉恢復正常；細胞外液減少和腦性鹽耗綜合征

引起的，補鹽補水即可糾正。

2.不同情況低血鈉癥的治療

(1)嚴重低鈉血癥

這種情況下患者出現(xiàn)癥狀較重，患者血清鈉＜125mol/L,情況往往較

為危急，指南的治療建議也相對復雜，需要分三步走：

?嚴重低鈉血癥第1h治療

(J推薦立即靜脈輸注3%高滲鹽水150mL,20min以上

嚴重低鈉血癥第lh處理措施20min后檢登血鈉濃度，并在第2個20min重要靜脈輸注3%高

滲鹽水150mL

EJ重要以上治療推薦2次或直到達到血鈉濃度增加5mmol/L

在具有空切生化和臨床監(jiān)測的環(huán)境下對有嚴重癥狀的低納血癥患者

進行治療

②1h后血鈉升高5mmol/L,并且患者癥狀改善的治療

停止輸注高滲鹽水，改輸注0.9%鹽水，維

持血鈉穩(wěn)定

lh后血鈉升高5mmol/L+癥狀改善特異性診斷治療，處理原發(fā)病因

〒第1個24h限制血鈉升高超過10mmol/L

_隨后限每24h血鈉升高＜8mmol/L直到血鈉

,達至!|130mmol/L

?血鈉控制目標

一第6h、12h復查血鈉，此后每日復查，直到

1血鈉濃度穩(wěn)定

③1h后血鈉升高5mmol/L，但患者癥狀無改善的治療

口繼續(xù)靜脈輸注3%高滲鹽水，使血鈉濃度每小時增加

lmmol/L

癥狀改善

lh后血鈉升高5mmol/L,癥狀無改善血鈉升高幅度達10mmol/L

停止輸注高滲鹽水(滿足一者即可)

血鈉達到130mmol/L

&尋我引起癥狀的低鈉血癥以外的原因

口若急性輸注高滲鹽水，建議每隔4h檢測1

次血鈉

④嚴重低血鈉癥管理建議

防止需用時配皆錯誤

制備3%鹽水備用，以免不時之需

體重異?；颊撸煽紤]2ml/kg的3%不拘泥于150mL

嚴重低鈉血癥管理建議鹽水輸注

腦功能恢夏需待時日

不必要求重度低鈉血癥，可參考推薦建議處理鎮(zhèn)靜劑應用/插管等均影響判斷

可引起神經滲透性脫?S篇

如果合并有低鉀血癥糾正低鉀血癥則可能使血鈉增加

(2)中重度低鈉血癥：血清鈉29moi/L

中重度低鈉血癥治療

(3)無中重度癥狀的急性低鈉血癥治療

患者無惡心、嘔吐、頭痛，意識障礙，但血鈉在48h內急劇下降。

口確定與以前的檢測方法一致，且無標本錯誤

無中重度癥狀的急性低鈉血癥治疔如果可能，停止一切可能導致低鈉血癥的治療

口如果急性血鈉降低>10mmol/L,單次靜脈輸注3%鹽水

’150mL(或等量)，20min以上

D4h后用同樣技術檢測血鈉

(4)無中重度癥狀的慢性低鈉血癥治療

患者無惡心、嘔吐、頭痛，意識障礙，但血鈉下降超過48小時。

口去除誘因，針對病因治療

輕度低鈉血癥，不建議將增加血鈉作為唯一治療

無中重度癥狀的慢性低鈉血癥治疔

第1個24h血訥增加(10mmol/L

24后,每24h增加<8mmol/L

中度或重度低鈉血癥血鈉控制標幅］

r每6h檢測血鈉.直至血鈉穩(wěn)定

________________________________重新考慮診斷程序

口未糾正的低鈉血癥患者必要時專家會it

(5)高容量低鈉血癥治療

不宜單純以增加血鈉為唯一治療目的

口輕中度低鈉血癥

高血容量低鈉血癥治療

液體限制，防止進一步液體負荷加重

反對應用血管加壓素受體拮抗劑

?藥物使用不推薦應用地美環(huán)素

(6)抗利尿激素分泌失調綜合征(SIADH)治療

限制液體輸入

0.25~0.5g/d尿素攝入

低劑量拌利尿劑

口服氯化鈉

不推薦鋰或地美環(huán)素

不推薦加壓素受體拮抗劑

(7)腦性耗鹽綜合征(CSWS)治療

等滲鹽水

輕癥患者

CSWS治疔

局滲鹽水

中重度患者

選用5%白蛋白

若存在持續(xù)存在血容量不足

敲黑板，治療中這些事項要注意！

1.尿量突然增加(>100mL/h)時，建議每2h監(jiān)測血鈉。

2.中國2007年版低鈉血癥診治指南認為，在慢性低鈉血癥治療過程

中,應控制血鈉升高24h<10-12mmol/L,在48h<18mmol/L,以

避免滲透性脫髓鞘綜合征的發(fā)生。

脫髓鞘綜合征患者臨床上可出現(xiàn)偏癱、四肢癱、延髓性麻痹、呼吸肌

麻痹及閉鎖綜合征、昏迷等意識改變。一些病人可表現(xiàn)為無力及構音

障礙。

3.增加溶質攝入的措施，推薦每日攝入0.25~0.5g/d尿素，添加甜

味物質改善口味?？芍苽淙缦麓b尿素口服劑：尿素10g+碳酸氫鈉

2g+檸檬酸1.5g+蔗糖200mg,溶于50~100mL水中。

4.如低鈉血癥被過快糾正應采取以下措施：

①如果第1個24h血鈉增加幅度＞10mmol/L,第2個24h＞

8m