餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書

餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局申請(qǐng)人地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)主業(yè)主手機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：類型：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學(xué)校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；□含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產(chǎn)品；□冷熱飲品制售；□其他：附申報(bào)資料頁數(shù)編號(hào)資料名稱□1.名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營(yíng)的可提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）；□2.法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；□3.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料；□4.餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明；□5.餐飲服務(wù)場(chǎng)所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；□6.餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明；□7.保證食品安全的規(guī)章制度；□8.環(huán)境保護(hù)行政主管部門的審查意見或情況說明；□9.生活飲用水安全檢測(cè)報(bào)告；□10.設(shè)置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；□11.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程；□12.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案；□13.與實(shí)際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識(shí)說明樣張；□14.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施；□15.不屬于被限定人員的說明資料；□16.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書；□17.其他資料：序號(hào)名稱數(shù)量位置備注食品安全設(shè)施：保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）：年月日