基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能

基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能一、知識(shí)點(diǎn)【護(hù)理程序】1、護(hù)理程序的基礎(chǔ)：系統(tǒng)論2、護(hù)理程序步驟：一般可分為五個(gè)步驟，包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。3、護(hù)理評(píng)估：是護(hù)理程序的開(kāi)始并且貫穿在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中4、收集資料目的：1)正確確立診斷提供依據(jù)2)為制定理想護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)3)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)4)積累資料供護(hù)理科研參考5、資料的類型：主觀的：（病人自身的感受）例如頭暈、麻木乏力惡心、疼痛客觀的：（護(hù)士觀察或者儀器測(cè)量的）例如黃疸、發(fā)紺、雜音6、健康資料的直接來(lái)源是：患者本人7、引導(dǎo)病人抓住交談主題措施：1)針對(duì)交談主題有準(zhǔn)備有計(jì)劃的進(jìn)行2)注意傾聽(tīng)，不要隨意打斷，有目的的引導(dǎo)3)交談完畢，應(yīng)該對(duì)所交談的內(nèi)容作小結(jié)8、潛在的護(hù)理診斷：是指現(xiàn)在未發(fā)生的，如：有........的風(fēng)險(xiǎn)9、護(hù)理診斷一般由四部分組成，包括名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素。護(hù)理診斷常用的陳述方式：PES公式陳述法，又叫三部分陳述，多用于陳述現(xiàn)存的護(hù)理診斷。問(wèn)題（P）即護(hù)理診斷的名稱；相關(guān)因素（E）:多用‘與......有關(guān)來(lái)陳述’；癥狀或體征（S）又稱PES公式10、護(hù)理病案的書(shū)寫(xiě)：PIO是指：P表示病人的健康問(wèn)題；I護(hù)理措施；O護(hù)理效果；二、知識(shí)點(diǎn)【醫(yī)院和住院環(huán)境】1.如果遇到高熱劇痛呼吸困難出血休克：護(hù)士應(yīng)該安排提前就診2.對(duì)于傳染病或者疑似傳染病患者應(yīng)該分診到隔離門診3.搶救車五定：定品種數(shù)量、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修4.護(hù)士配合搶救時(shí)醫(yī)生到達(dá)前應(yīng)該根據(jù)病情快速做出分析、判斷，給予緊急處理5.病區(qū)：聲音35～45db室溫18～22℃特殊22～24度濕度50％～60％病室床與床之間的距離不少于1m6.備用床：移開(kāi)床旁桌約20cm，床旁椅放置床尾正中，距離15cm，被套疊成s型，開(kāi)口背門7.暫空床備用床+橡膠單中單距上端45-50cm=暫空床麻醉床（保護(hù)床上用品不被血漬或嘔吐物污染）橡膠單按需鋪設(shè)，被開(kāi)口向門，枕頭橫立床頭背開(kāi)門，椅子放對(duì)側(cè)8.病人入院時(shí)對(duì)于傳染病人或者疑似傳染的病人應(yīng)送至隔離室處置9.在護(hù)送病人進(jìn)入病區(qū)的的過(guò)程中必要的治療（如輸液、吸氧）不能中斷10.住院病歷順序：體溫單在前，出院病歷順序：體溫單在后11.病人出院后床上用品應(yīng)該在日光下暴曬6小時(shí)12.病人的轉(zhuǎn)運(yùn)：輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)：囑患者身體盡量向后靠，勿自行下車平車運(yùn)送順序：上半身、臀部、下肢（上車先上、下車先下）13.頸椎骨折的病人搬運(yùn)時(shí)采取平車四人搬運(yùn)法14.平車運(yùn)送過(guò)程中（1）頭部臥于大輪端，護(hù)士站在患者頭側(cè)（2）上下坡時(shí)病人頭部應(yīng)該在高處（3）有引流管的患者引流管要妥善固定并保持通暢（4）骨折病人車上需要墊木板，并固定好骨折部位三、知識(shí)點(diǎn)【仰臥位】1.去枕仰臥位枕頭立床頭，頭偏一側(cè)，雙腿自然放（用于麻醉未醒，椎管或腰椎穿刺術(shù)后6-8h，用于防止顱內(nèi)壓降低引起的頭痛）。2.中凹臥位頭高10～20°下肢20～30°（抗休克，利于呼吸改善缺氧，下肢抬高增加心臟排量）。3.半坐臥位床頭搖高30°～50°膝下?lián)u高防止身體下滑（心肺疾患引起呼吸困難的患者、胸腹部盆腔手術(shù)或有炎癥的患者、腹部手術(shù)后的患者、某些面部以及頸部手術(shù)的患者、疾病恢復(fù)期體制虛弱的患者）4.端坐臥位病人坐位跨床桌放在前，床頭搖起70°～80°膝下成15°～20°（用于急性肺水腫心包積液、支氣管哮喘發(fā)作，極度呼吸困難）5.頭低足高位病人仰臥床尾抬高15-30cm、（肺部分泌物引流十二指腸膽引流、妊娠是胎膜早破臍帶脫垂、跟骨脛骨骨折重力反牽引）6.頭高足低病人仰臥床頭抬高15-30cm（頸椎骨折反牽引、減輕顱內(nèi)壓預(yù)防腦水腫）7.側(cè)臥位肌肉注射時(shí)病人應(yīng)該采取的臥位：上腿伸直，下推彎曲8.膝胸臥位：子宮后傾和胎位不正，法絡(luò)四聯(lián)癥缺氧9.左側(cè)臥位：結(jié)腸造口術(shù)后患者右側(cè)臥位：新生兒哺乳，阿米巴樣痢疾健側(cè)臥位：肺全切患者，產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切患者患側(cè)臥位：氣胸胸痛的患者，結(jié)石碎石后的患者，顱底骨折患者屈膝側(cè)臥位：急性胰腺炎患者10.保護(hù)具支被架主要用于肢體癱瘓、極度虛弱、燒傷暴露時(shí)等約束帶使用時(shí)需要觀察末梢循環(huán)的狀況，每?jī)尚r(shí)松解一次，注意患者保持功能位（約束觀察時(shí)間為15-30min）四、知識(shí)點(diǎn)【院內(nèi)感染的預(yù)防和控制】1.清潔、消毒、滅菌的概念2.被破傷風(fēng)、氣性壞疽、肺結(jié)核患者痰液污染的輔料、紙張消毒方法為：燃燒法3.熱力消毒滅菌法1)燃燒2)干烤3)煮沸（加碳酸氫鈉配成1％-2％，提高沸點(diǎn)殺菌防銹）4)壓力蒸汽4.光照消毒法1)日光暴曬2)臭氧滅菌燈3)電離輻射4)微波滅菌消毒5)過(guò)濾除菌5.手提式蒸汽壓力滅菌器滅菌參數(shù)：壓力103--137kPa溫度121--126℃保持20--30分鐘6.蒸汽滅菌時(shí)，布類物品要放在金屬和搪瓷類物品的上方7.傳染病病人排泄物的消毒方法：5份排泄物加1份含氯消毒劑攪拌，放置2--6小時(shí)8.臭氧消毒30分鐘后人員方可進(jìn)入9.微波消毒滅菌的方法用于：食品、餐具化驗(yàn)單、票證的消毒10.內(nèi)窺鏡的消毒方法：2％戊二醛浸泡五、知識(shí)點(diǎn)【無(wú)菌技術(shù)】1、無(wú)菌技術(shù)原則2、無(wú)菌物品未被污染的情況下有效期為7天（無(wú)菌包打開(kāi)后有效期24小時(shí)鋪好的無(wú)菌盤有效期4小時(shí)）。3、無(wú)菌持物鉗：1）消毒時(shí)消毒液浸沒(méi)軸節(jié)上2-3cm，或持物鉗的1/2處2）使用時(shí)前端不可觸及容器口邊緣，前端始終保持向下，3）使用完畢應(yīng)閉合前端，垂直放回容器內(nèi)4）不能夾取未經(jīng)消毒滅菌的物品、不可夾取油紗或換藥5）不可用手觸及消毒液浸泡部分6）取遠(yuǎn)端物品時(shí)應(yīng)該將容器一同搬移使用4、帶無(wú)菌手套：未帶手套的手不可觸及手套的外面，已帶手套的手不可觸及里面，如果發(fā)現(xiàn)手套破損或者被污染應(yīng)該及時(shí)更換六、知識(shí)點(diǎn)【隔離技術(shù)】1.半污染區(qū)：醫(yī)生辦公室、走廊、檢驗(yàn)室2.污染區(qū)：病房、患者衛(wèi)生間、浴室、病區(qū)外走廊3.解除隔離：需要?jiǎng)?chuàng)人性分泌物三次培養(yǎng)結(jié)果均為陰性4.隔離衣：清潔區(qū)--領(lǐng)口、衣袖5.避污紙使用時(shí)應(yīng)該從頁(yè)面抓取，不可撕取七、知識(shí)點(diǎn)【壓瘡的預(yù)防和護(hù)理】壓瘡的壓力：壓力、摩擦力、剪切力壓瘡的分期：1淤血紅潤(rùn)期紅腫熱痛麻無(wú)破潰可恢復(fù)2炎性侵潤(rùn)期表面紫、有硬結(jié)、出水泡3潰瘍期膿液流、成潰瘍，發(fā)黑變臭深達(dá)骨八、知識(shí)點(diǎn)【生命體征評(píng)估】體溫?zé)嵝?．稽留熱指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常見(jiàn)于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期2．弛張熱又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃，但都在正常水平以上。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等3．間歇熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等4．不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等脈搏：正常脈搏為60-100次每分速脈：脈率大于100，見(jiàn)于甲亢休克大出血前期緩脈：脈率小于60，顱內(nèi)壓增高、阻滯、甲減異常脈搏洪脈：高熱甲亢絲脈：心功能不全、大出血、休克短絀：脈率小于心率奇脈：吸氣時(shí)明顯減弱，如哮喘八、知識(shí)點(diǎn)【患者飲食的護(hù)理】高熱量飲食：甲亢、高熱燒傷高蛋白飲食：結(jié)核、燒傷嚴(yán)重貧血腎病綜合征、癌癥晚期低蛋白飲食：急性腎炎、尿毒癥、肝性腦病低鹽飲食：急慢性腎炎、心臟病、肝硬化腹水高血壓膽囊造影試驗(yàn)飲食：前一日午餐（高脂飲食）——晚餐清淡無(wú)脂喝造影劑當(dāng)日禁食早餐——拍攝---如果效果好就進(jìn)食高脂肪等，30后分鐘第二次拍攝隱血試驗(yàn)飲食：3天前禁食動(dòng)物血肝臟鐵劑綠色蔬菜吸碘試驗(yàn)飲食：檢查前7--60天禁食含碘搞的食物九、知識(shí)點(diǎn)【冷熱療法】一、冷療法作用：1)抑制炎癥擴(kuò)散，適用于炎癥早期病人2）減輕疼痛，用于牙痛、燙傷病人3）減輕局部出血或充血，用于扁桃體摘除術(shù)后、鼻出血、局部軟組織損傷早期病人4）降低體溫用于高熱、中暑、對(duì)于腦外科病人用冷降低細(xì)胞代謝率，減少腦細(xì)胞耗氧量，利于腦功能恢復(fù)（抗炎減痛止血降溫）禁忌部位：（1)枕后、耳廓、陰囊處：用冷易引起凍傷。（2)心前區(qū)：用冷可反射性心率減慢、心律不齊。（3)腹部：用冷易引起腹瀉。（4)足底：用冷可反射性引起末梢血管收縮，影響散熱；還可引起一過(guò)性的冠狀動(dòng)脈收縮。（5)（枕耳陰腹足心前）冷療注意事項(xiàng)：局部用冷（1）冰袋或冰囊的應(yīng)用時(shí)間不超過(guò)30分鐘，再用應(yīng)間隔60分鐘。體溫監(jiān)測(cè)；使用后30分鐘測(cè)體溫。（2）冰帽或冰槽的應(yīng)用注意事項(xiàng)：①觀察病人頭部皮膚的變化，尤其是耳廓部位應(yīng)注意防止發(fā)生青紫、麻木及凍傷。②觀察體溫，為病人測(cè)肛溫，每30分鐘一次。③觀察病人的心率，防止心房、心室纖顫房室傳導(dǎo)阻滯等的發(fā)生。全身用冷（1）乙醇拭?。?5%-35%乙醇200-300ml（溫度32-34℃左右）。時(shí)間為15-20分鐘。（2）溫水拭浴用于高熱病人降溫：水溫32-34℃。二、熱療法作用：1）促進(jìn)炎癥的消散和局限熱療可使局部血管擴(kuò)張，血流速度加快，利于組織中毒素的排出；同時(shí)促進(jìn)血液循環(huán)，增加血流量，加快新陳代謝，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬功能。因而在炎癥早期用熱可促進(jìn)炎性滲出物的吸收和消散；在炎癥后期用熱，可因白細(xì)胞釋放蛋白溶解酶，溶解壞死組織，從而有助于壞死組織的清除及組織修復(fù)，使炎癥局限。2）緩解疼痛熱療能降低痛覺(jué)神經(jīng)的興奮性，改善血液循環(huán)，減輕炎性水腫，加速致痛物質(zhì)排出及滲出物的吸收，從而解除局部神經(jīng)末梢的壓力。3）減輕深部組織充血4）保暖（延緩減暖）影響因素：用熱時(shí)間為10-30分鐘。個(gè)體差異如老年病人，因感覺(jué)功能減退，對(duì)熱療刺激反應(yīng)比較遲鈍；嬰幼兒對(duì)熱療反應(yīng)較為強(qiáng)烈；女性病人對(duì)熱較男性敏感等。故此類病人用熱應(yīng)防燙傷。禁忌證：（1）急腹癥尚未明確診斷前熱療能夠減輕疼痛，因而掩蓋病情真相而貽誤診斷和治療。（2）面部危險(xiǎn)三角區(qū)感染化膿時(shí)因面部危險(xiǎn)三角區(qū)血管豐富又無(wú)靜脈瓣，且與顱內(nèi)海綿竇相通，熱療能使該處血管擴(kuò)張，血流量增多，導(dǎo)致細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán)，使炎癥擴(kuò)散，造成顱內(nèi)感染和敗血癥。（3）各種臟器內(nèi)出血時(shí)熱療可使局部血管擴(kuò)張，增加臟器血流量和血管通透性，而加重出血傾向。（4）軟組織損傷早期：（48h）軟組織損傷早期（挫傷、扭傷或砸傷）忌用熱療。因熱療可促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而加重皮下出血、腫脹及疼痛。方法：干熱法目的：保暖、解痙、鎮(zhèn)痛。十、知識(shí)點(diǎn)【排泄護(hù)理】尿比重：1.015---1.025尿PH:4.5-7.5多尿：24h＞2500，少尿24h＜400或每小時(shí)小于17ml，無(wú)尿24h＜100或12小時(shí)無(wú)尿女性導(dǎo)尿：尿道長(zhǎng)3-5cm消毒順序：初次由上至下，由外向內(nèi)（陰阜--兩側(cè)大小陰唇--尿道口）再次消毒由上向下，由內(nèi)向外（尿道口--兩側(cè)小陰唇--尿道口）男性尿道長(zhǎng)20--22cm第一次放尿不得超過(guò)1000ml，以免引起血壓下降或者休克、血尿。排便顏色：柏油樣：上消化道出血下消化道出血成暗紅色陶土：膽道梗阻果醬：阿米巴痢疾或腸套疊鮮血滴出：肛裂或者痔瘡氣味：消化不良酸臭味上消化道出血：腥臭味直腸潰瘍或者腸癌呈腐臭味十一、知識(shí)點(diǎn)【藥物療法和過(guò)敏試驗(yàn)】1醫(yī)院常用的外文縮寫(xiě)及中文意譯縮寫(xiě)中文意譯sos需要時(shí)（限用一次）bid每日二次tid每日三次qid每日四次prn必要時(shí)St立刻id皮內(nèi)注射H皮下注射im肌內(nèi)注射iv靜脈注射ivgtt靜脈滴注biw每周二次q4h每4h一次qn每晚一次q6h每6h一次qm每晨一次am,AM上午ac飯前hs臨睡前pm,PM下午pc飯后qod隔日一次12n中午12點(diǎn)po口服qd每日一次12mn午夜12點(diǎn)DC停止2口服給藥注意事項(xiàng)1對(duì)牙齒腐蝕染色用吸管，服后漱口2增強(qiáng)食欲藥物飯前用，助消化在飯后3止咳糖漿類服后不宜飲水4磺胺類藥物服后多飲水，預(yù)防尿結(jié)晶堵塞腎小管5發(fā)汗類的藥服后多飲水6強(qiáng)心苷類藥物監(jiān)測(cè)心率脈率3霧化吸入法目的：預(yù)防控制呼吸道感染，消炎去腫，解痙、祛痰常用霧化藥物及作用慶大霉素預(yù)防控制感染氨茶堿、沙丁胺醇解除支氣管痙攣糜蛋白酶化痰祛痰地塞米松減輕呼吸道粘膜水腫4注射給藥皮內(nèi)注射：用于藥物試敏、預(yù)防接種、局麻先驅(qū)步驟藥物試敏部位：前臂掌側(cè)下段預(yù)防接種：上臂三角肌下緣進(jìn)針角度：與皮膚成5°角刺入皮內(nèi)皮下注射：部位：三角肌下緣、腹部、后背、大腿前側(cè)外側(cè)進(jìn)針角度：30--40°不宜超過(guò)45°深度為針梗二分之一到三分之二肌肉注射：臀大肌定位：十字法、連線法臀中肌臀小肌定位法：股外側(cè)肌肉注射法：大腿中外側(cè)，膝上髖下各10cm，寬度約為7.5cm、上臂三角?。荷媳弁鈧?cè)、肩峰下2--3橫指?jìng)?cè)臥位注射時(shí)：上腿直、下腿彎2歲以下嬰幼兒不宜選擇臀大肌。一般選擇臀中肌、臀小肌5青霉素試敏方法：皮內(nèi)注射，每次推注0.1ml，含青霉素20--50U，20分鐘后判定結(jié)果陽(yáng)性：局部出現(xiàn)皮丘隆起、紅暈硬塊，直徑大于1cm或周圍有偽足癢感，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)青霉素過(guò)敏性休克青霉素過(guò)敏休克臨床表現(xiàn)：呼吸道：喉、肺水腫，氣急發(fā)紺循環(huán)系統(tǒng)：面白、脈弱、出汗、血壓下降中樞系統(tǒng)：頭暈眼花，麻木抽搐、失禁處理原則：1停藥、平臥、搶救、2腎上腺素3吸氧4給藥：脫敏：地塞米松或氫化可的松升壓：多巴胺、間羥胺，糾正酸中毒抗組織胺5心臟驟停給予心肺復(fù)蘇6觀察生命體征尿量6鏈霉素：每毫升試敏液含鏈霉素2500U毒性反應(yīng)：全身麻木肌無(wú)力抽搐眩暈耳聾處理：同青霉素，可靜推葡糖糖酸鈣7破傷風(fēng)：每毫升試敏液含破傷風(fēng)150IU配制方法：一支破傷風(fēng)抗毒素含量1500IU，去0,1加0.9ml鹽水即成破傷風(fēng)的脫敏注射：分四次小劑量逐漸增加，每20min注射一次普魯卡因：試敏液為每毫升含普魯卡因2.5mg細(xì)胞色素C:每毫升含藥物0.75mg，試驗(yàn)方法：皮內(nèi)試驗(yàn)、劃痕試驗(yàn)碘過(guò)敏試驗(yàn)：主要用作造影，在前1--2天做過(guò)敏試驗(yàn)試驗(yàn)方法：1口服法：口服5％--10％碘化鉀每日三次共三天2皮內(nèi)注射3靜脈注射法;在靜脈內(nèi)注射碘造影劑1ml，5--10分鐘十二、知識(shí)點(diǎn)【靜脈輸液和輸血】1常用溶液：晶體、膠體、靜脈營(yíng)養(yǎng)2輸液速度調(diào)節(jié)：成人40～60滴/分兒童20～40滴/分3輸液速度計(jì)算：滴數(shù)=液體總量×滴系數(shù)/時(shí)間輸液時(shí)間=液體總量×滴系數(shù)/60×滴數(shù)4常見(jiàn)溶液不滴的原因：1針頭滑出靜脈-----組織腫脹疼痛------拔針新穿刺2針尖斜面緊貼血管壁------不暢不滴----調(diào)整位置更換體位3針頭堵塞-----不滴無(wú)回血-----更換針頭從新穿刺4壓力過(guò)低-----不滴、滴速緩慢---抬高輸液放低肢體5靜脈痙攣---局部熱敷按摩5常見(jiàn)的輸液反應(yīng)：---發(fā)熱反應(yīng)------原因?yàn)檩斎胫聼嵛镔|(zhì)6突發(fā)呼吸困難+胸悶、氣促、咳嗽+粉紅色泡沫痰+肺部濕羅音=急性肺水腫急性肺水腫處理原則=端坐位+退下垂+20％---30％乙醇濕化吸氧（6---8L氧氣。降低肺泡表面張力，是泡沫破裂消散）7靜脈炎=沿靜脈走向條索狀紅線+紅腫熱痛處理：停輸液、抬患肢、硫酸鎂濕敷（50％或95％乙醇）8空氣栓塞表現(xiàn)：胸骨后疼、呼吸困難、發(fā)紺、心前區(qū)水泡音空氣栓塞阻塞肺動(dòng)脈入口，應(yīng)該取左側(cè)頭低足高位靜脈輸血1、大量輸注庫(kù)存血時(shí)可導(dǎo)致：酸中毒和高鉀血癥。2、白細(xì)胞濃縮懸液如何保存：保存于4.0℃環(huán)境，48小時(shí)內(nèi)有效。3、血小板濃縮懸液如何保存：保存于22.0℃環(huán)境，24小時(shí)內(nèi)有效。4、靜脈輸血時(shí)，血液取回后：血制品從血庫(kù)取出后勿劇烈振蕩，以免紅細(xì)泡大量破壞而引起溶血；血制品不能加溫，以免血漿蛋白凝固變性而導(dǎo)致輸血反應(yīng)；取回的血制品在室溫下放置15-20分鐘后再輸入，一般應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸完。5、靜脈輸血的注意事項(xiàng)（1）每次只能為一位病人采集，嚴(yán)禁同時(shí)采集兩位以上病人的血標(biāo)本。6、血液病病人應(yīng)輸入：（1）新鮮血。（2）輸血必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可輸入。（3）正常庫(kù)存血應(yīng)分為兩層，上層為血漿呈淡黃色，下層為紅細(xì)胞呈暗紅色，兩層界線清楚，無(wú)凝塊。如有明顯凝血塊，提示可能溶血，不能使用。（4）輸血前、后及輸兩袋血之間應(yīng)輸入少量0.9%氯化鈉溶液。（5）血制品中不得隨意加入其他藥物，以防血液變質(zhì)。7、靜脈輸血前和輸血中應(yīng)輸入0.9%氯化鈉溶液。常見(jiàn)的輸血反應(yīng)有：發(fā)熱反應(yīng)（是輸血反應(yīng)中最常見(jiàn)的）溶血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)（是輸血中最嚴(yán)重的一種反應(yīng)）、大量輸血后反應(yīng)、其他反應(yīng)（包括空氣栓塞、輸血傳染的疾病、細(xì)菌污染反應(yīng)）8、病人在靜脈輸血過(guò)程中出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹，眼瞼、口唇水腫，應(yīng)考慮為：過(guò)敏反應(yīng)。9、最嚴(yán)重的輸血反應(yīng)為：溶血反應(yīng)。10、溶血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)：①開(kāi)始階段：紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞血管，導(dǎo)致組織缺氧，病人表現(xiàn)為頭脹痛、四肢麻木、胸悶、腰背部劇烈疼痛等；②中間階段：凝集的紅細(xì)胞溶解，出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿，并伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等；③最后階段：大量血紅蛋白從血漿進(jìn)入腎小管，遇酸性物質(zhì)結(jié)晶，阻塞腎小管，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿等急性腎衰竭癥狀。11、溶血反應(yīng)的護(hù)理措施（1）立即停止輸血，通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。（2）保護(hù)腎臟：可行雙側(cè)腰部封閉，或用熱水袋在雙側(cè)腎區(qū)熱敷。（3）堿化尿液：遵醫(yī)囑口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，堿化尿液，以減少結(jié)晶。（4）密切觀察并記錄病人生命體征和尿量的變化。（謝霆鋒看見(jiàn)--血停--封閉--看--堿化）12、大量輸血后出現(xiàn)手足抽搐、心率緩慢、血壓下降，為枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)。（10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml，以補(bǔ)充鈣離子）十三、知識(shí)點(diǎn)【標(biāo)本的采集】血液1.全血標(biāo)本：注入含有抗凝劑的試管，并且輕輕搖勻，防止凝固2.血清標(biāo)本：注入干燥試管內(nèi)，請(qǐng)勿搖晃防止紅細(xì)胞破裂3.血培養(yǎng)標(biāo)本：常規(guī)消毒瓶蓋，更換無(wú)菌針頭搖勻，（一般取血量為5ml。亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎應(yīng)該取10-15ml，提高陽(yáng)性率）4.采集血標(biāo)本的順序：血培養(yǎng)----抗凝試管------干燥管尿液5.收集常規(guī)尿標(biāo)本收集晨尿：100ml6.12小時(shí)尿標(biāo)本：囑病人晚7時(shí)排空膀胱，棄去尿液后開(kāi)始留尿，至次日清晨7時(shí)最后一次尿，全部尿液收集在集尿瓶?jī)?nèi)（數(shù)甲醛、酸固醇、甲苯蛋）糞便糞便常規(guī)：取中央或粘液膿血異常部分5g于檢驗(yàn)盒內(nèi)（蠶豆大?。┘S便培養(yǎng)：便常規(guī)2--5g放入無(wú)菌瓶里隱血標(biāo)本：前三天禁食肉類、動(dòng)物血、肝臟、含鐵劑藥物、綠色蔬菜第四天留便去糞便常規(guī)。寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵標(biāo)本：用檢驗(yàn)匙在糞便不同位置采集帶血及粘液約5--10g查阿米巴原蟲(chóng)：采集前，應(yīng)該先將便盆加熱，再排便，連同便盆送檢，保持原蟲(chóng)的活動(dòng)形態(tài)十四、知識(shí)點(diǎn)【病情觀察和危重癥患者的搶救】病情觀察：急性病面容：面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂表情痛苦慢性病面容:面色灰暗、憔悴、精神萎靡雙目無(wú)神等見(jiàn)于肺結(jié)核、腫瘤等生命體征變化：體溫、心率、呼吸、血壓意識(shí)狀態(tài)：1意識(shí)模糊---病人有定向的障礙，思維語(yǔ)言不連貫2嗜睡--表現(xiàn)為有刺激可醒來(lái)，停止刺激繼續(xù)睡眠3昏睡---強(qiáng)烈刺激可喚醒很快入睡，回答含糊不清4昏迷---淺昏迷-----瞳孔對(duì)光反射、角膜、吞咽、咳嗽反射還存在深昏迷------所有反射均消失瞳孔：正常自然光2.5---5mm，等大、正圓、對(duì)光反射存在瞳孔散大：直徑＞6mm見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，顱腦損傷、顛茄類藥物中毒瞳孔縮?。褐睆剑?mm見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、嗎啡、氯丙嗪中毒危重癥患者眼瞼不能閉合：可覆蓋凡士林紗布合理使用保護(hù)器具：對(duì)于躁動(dòng)、譫妄意識(shí)喪失等患者牙關(guān)緊閉或者抽搐患者：牙墊或壓舌板纏繞紗布放置于上下臼齒之間防舌咬傷急救藥品完好率：100％氧氣吸入重度缺氧時(shí)：呼吸困難、三凹癥明顯、發(fā)紺顯著氧氣使用時(shí)：先開(kāi)后停止，停止使用氧氣時(shí)：先拔后關(guān)吸氧法：鼻導(dǎo)管吸氧：?jiǎn)蝹?cè)插入長(zhǎng)度為鼻尖至耳垂的2/3,雙側(cè)鼻導(dǎo)管適用于長(zhǎng)期吸氧病人，插入鼻孔深度為2cm鼻塞法：長(zhǎng)期吸氧的病人面罩法：張口呼吸病情較重，，一般氧流量6--8L/min漏斗法：耗氧量大，用于嬰兒、氣管切開(kāi)患者，漏斗距病人口鼻1--3cm頭罩法：適用于嬰幼兒，長(zhǎng)期吸氧也不會(huì)發(fā)生氧中毒氧氣枕：家庭氧療或者重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣使用注意事項(xiàng)1做好四防，防震、火、熱、油，勿撞擊，放于陰涼處距離火爐5m，暖氣1m2氧氣筒不可用盡3對(duì)于缺氧和二氧化碳潴留同時(shí)并存的患者應(yīng)該低流量低濃度持續(xù)吸氧氧氣濃度和流量的換算方法：吸氧濃度（％）=21+4×氧流量吸痰法吸痰負(fù)壓：成人40-50.3kpa小兒＜40kpa每次吸痰不得超過(guò)15秒，間隔30分。洗胃法急性中毒洗胃應(yīng)該爭(zhēng)取在6小時(shí)之內(nèi)口服催吐用于：清醒能主動(dòng)配合的病人（10000～20000ml溫開(kāi)水溫度25℃～38℃）中毒物質(zhì)不明確時(shí)：用