護(hù)理安全手冊

目錄TOC\o"1-3"\h\u9438第一部分臨床常見護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 710292一、猝死的應(yīng)急預(yù)案 719951二、突發(fā)窒息應(yīng)急預(yù)案 818427三、過敏性休克應(yīng)急預(yù)案 926834四、患者墜床/摔倒應(yīng)急預(yù)案 1010059五、化療藥液外滲應(yīng)急預(yù)案 1124338六、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫應(yīng)急預(yù)案 127067七、空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案 1216918八、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 1325427十、自殺應(yīng)急預(yù)案 141725十一、停電和突然停電應(yīng)急預(yù)案 1530604十二、停水和突然停水應(yīng)急預(yù)案 16683十三、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案 1615514十四、地震應(yīng)急預(yù)案 1724860十五、爆炸應(yīng)急預(yù)案 174123十六、遭遇暴徒應(yīng)急預(yù)案 1813116十七、失竊應(yīng)急預(yù)案 1826731十八、患者外出或外出不歸時應(yīng)急預(yù)案 188279十九、重大意外傷害事故應(yīng)急預(yù)案 196303二十、發(fā)生醫(yī)鬧時應(yīng)急預(yù)案 207252二十一、關(guān)于封存患者病歷應(yīng)急預(yù)案 209594二十二、關(guān)于封存反應(yīng)標(biāo)本應(yīng)急預(yù)案 2132614二十三、患者出現(xiàn)精神異常應(yīng)急預(yù)案 2215102二十四、患者發(fā)生躁動時應(yīng)急預(yù)案 2228623二十五、常見急性化學(xué)中毒搶救預(yù)案 233969二十六、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時應(yīng)急預(yù)案 2422311二十七、抽搐應(yīng)急預(yù)案 2510354二十八、低血糖反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 259871二十九、癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)急預(yù)案 2622060三十、驚厥應(yīng)急預(yù)案 272477三十一、自發(fā)性氣胸應(yīng)急預(yù)案 2810125第二部分?？谱o(hù)理應(yīng)急預(yù)案 2926224一、急性心肌梗死應(yīng)急預(yù)案 2923347二、重癥哮喘應(yīng)急預(yù)案 3014299三、肺心病合并呼吸衰竭應(yīng)急預(yù)案 3117275四、消化道大出血應(yīng)急預(yù)案 321149五、腦出血應(yīng)急預(yù)案 3331685六、腦疝應(yīng)急預(yù)案 3430002七、急性食物中毒應(yīng)急預(yù)案 35136八、閉合性腹部外傷應(yīng)急預(yù)案 3730564九、膀胱破裂應(yīng)急預(yù)案 372349十、創(chuàng)傷性休克應(yīng)急預(yù)案 3828136十一、大面積燒傷應(yīng)急預(yù)案 3914817十二、腹腔引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案 4020007十三、腦室引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案 4113488十四、胸腔閉式引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案 4113114十五、肛腸術(shù)后出血應(yīng)急預(yù)案 423231十六、骨折應(yīng)急預(yù)案 4232533十七、開放性骨折應(yīng)急預(yù)案 4429364十八、急性腸梗阻應(yīng)急預(yù)案 448707十九、產(chǎn)婦跌倒應(yīng)急預(yù)案 4529697二十、急產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案 468953二十一、產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案 466440二十二、產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案－（產(chǎn)房） 476028二十三、臍帶脫垂應(yīng)急預(yù)案 4831481二十四、妊娠高血壓綜合癥應(yīng)急預(yù)案 4928817二十五、胎盤早剝應(yīng)急預(yù)案 4915647二十六、胎死宮內(nèi)應(yīng)急預(yù)案 5026790二十七、新生兒窒息應(yīng)急預(yù)案 519963二十八、羊水栓塞應(yīng)急預(yù)案 523137二十九、異位妊娠失血性休克應(yīng)急預(yù)案 535054三十、重度子癇前期、子癇應(yīng)急預(yù)案

5420214三十一、子宮破裂應(yīng)急預(yù)案 5532689三十二、肩難產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案 569三十三、手術(shù)患者呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案 5723129三十四、手術(shù)患者電灼傷、燙傷應(yīng)急預(yù)案 5816529三十五、手術(shù)患者休克應(yīng)急預(yù)案 5822754三十六、手術(shù)患者墜床、跌倒應(yīng)急預(yù)案 5928597三十七、手術(shù)室停氣應(yīng)急預(yù)案 602521三十八、特殊感染手術(shù)應(yīng)急預(yù)案 6026057三十九、手術(shù)室停電應(yīng)急預(yù)案 6216468四十、術(shù)中用錯藥物應(yīng)急預(yù)案 6323891四十一、術(shù)中大出血應(yīng)急預(yù)案 6322881四十二、術(shù)中物品清點誤差應(yīng)急預(yù)案 648518四十三、手術(shù)室誤用未消毒物品應(yīng)急預(yù)案 6413791四十四、手術(shù)標(biāo)本丟失應(yīng)急預(yù)案 654586四十五、導(dǎo)管室突發(fā)急危重癥應(yīng)急預(yù)案 6621553四十六、供應(yīng)室停電應(yīng)急預(yù)案 6624152四十七、供應(yīng)室停水應(yīng)急預(yù)案 674196四十八、消毒鍋遇到冷氣團(tuán)應(yīng)急預(yù)案 6732361五十、發(fā)現(xiàn)傳染病患者時應(yīng)急預(yù)案 691738五十一、免疫接種冷鏈管理停電應(yīng)急預(yù)案 696539五十二、接種中暈針應(yīng)急預(yù)案 7013326五十三、狗咬傷傷口處理應(yīng)急預(yù)案 7110462第三部分常見臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防與處理 721874一、測體溫(口表)操作并發(fā)癥預(yù)防及處理措施 7222396二、口腔護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 7232216三、保護(hù)用具使用操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 7431208四、清潔灌腸護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 7423867五、導(dǎo)尿護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 7632236六、肌肉注射技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 772128七、皮下注射技術(shù)與操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 8032367八、皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理 813104九、密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 8317171十、淺表靜脈留置針并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 8511674十一、PICC置管術(shù)技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 8929074十二、靜脈輸血并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 9317903十三、鼻飼護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和處理措施 9710038十四、吸痰護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和處理措施 10027319十五、鼻導(dǎo)管吸氧并發(fā)癥的預(yù)防和處理措施 1028929十六、霧化吸入法操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 1032125十七、嬰兒沐浴技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 10511388十八、洗胃技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 1072056十九、CVC置管常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理 1103277二十、呼吸機(jī)使用技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 11310550二十一、胸腔引流并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 11716638二十二、輸液泵操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 11911021二十三、微量泵操作并發(fā)癥預(yù)防及處理措施 12112124二十四、口服葡萄糖耐量試驗并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 1235860二十五、胰島素注射操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 1233869二十六、藍(lán)光照射療法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 12513683二十七、暖箱使用操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施 126802二十八、管道滑脫預(yù)防及處理措施 12720211二十九、跌倒、墜床預(yù)防及處理措施 12710264三十、壓瘡預(yù)防及處理措施 129第一部分臨床常見護(hù)理應(yīng)急預(yù)案一、猝死的應(yīng)急預(yù)案值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度、堅守崗位、按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化、盡快采取搶救措施。急救物品做到“五定”，班班清點、同時檢查急救物品性能，完好率達(dá)到100%，急用時可隨時投入使用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程、常用急救儀器性能、使用方法及注意事項、儀器及時充電，防止電池耗竭。發(fā)現(xiàn)患者在病房內(nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開患者，應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。增援人員到達(dá)后，立即根據(jù)患者情況，依據(jù)本科室的心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項搶救措施。搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇、開放靜脈通路、必要時開放兩條靜脈通路。發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死，迅速做出正確判斷后，立即就地?fù)尵龋行赝庑呐K按壓、人工呼吸等急救措施、同時請旁邊患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時將患者搬至病床上，搬運(yùn)過程中不可間斷搶救。在搶救中，應(yīng)注意隨時清理環(huán)境、合理安排呼吸機(jī)、除顫儀、急救車等各種儀器的擺放位置、騰出空間，利于搶救。參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合、有條不紊、嚴(yán)格查對、及時做好各項記錄、并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理\o"護(hù)理"\t"/html/2008/8/_blank"護(hù)理工作。搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走、向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報搶救過程結(jié)果；在搶救過程中，要注意對同室患者進(jìn)行安慰。程序防范措施到位→猝死后立即就地?fù)尵取ㄖt(yī)生→繼續(xù)搶救→告知家屬→記錄搶救過程二、突發(fā)窒息應(yīng)急預(yù)案1、病人出現(xiàn)呼吸困難，立即采取搶救措施，并通知醫(yī)生。2、站在患者身后，雙臂合攏環(huán)抱患者腰部，使患者彎腰稍向前傾、一手握拳，輕放在患者的肚臍上、另一手也緊握拳頭，在患者腹部迅速有力地向上擠壓，似提起患者身體樣，重復(fù)以上步驟，直至異物被排除。3、患者神志不清時，仰臥在地板上清理氣道。如在咽喉后或上部可以看到異物，可伸進(jìn)一根手指，使梗塞的異物輕輕彈出來。切勿將異物推入氣道深部，尤其是對嬰幼兒。4、如上述操作后，異物依然滯留在氣道內(nèi),且患者無任何反應(yīng)，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇中壓迫胸腔可使異物排出。5、如異物仍未取出，應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。6、操作成功后，做好心理護(hù)理。7、上報護(hù)士長、科主任、總值班。三、過敏性休克應(yīng)急預(yù)案1、患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵?、并迅速報告醫(yī)生。

2、立即平臥、遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險期，注意保暖。

3、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸驟停時應(yīng)立即給予人工呼吸、喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。

4、迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓、應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣、給予呼吸興奮劑、此外還可給予抗組胺及皮質(zhì)激素類藥物。

5、發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。

6、觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬動。

7、按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定6h內(nèi)及時、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

1、過敏反應(yīng)臨床程序詢問過敏史

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做過敏試驗

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陽性患者禁用此藥

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該藥標(biāo)記、告知家屬

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陰性患者接受該藥治療

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現(xiàn)用現(xiàn)配

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嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

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首次注射后觀察20～30min2、過敏性休克臨床程序立即停用此藥

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平臥

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皮下注射腎上腺素

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改善缺氧癥狀→

補(bǔ)充血容量

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解除支氣管痙攣

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發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇

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密切觀察病情變化

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告知家屬

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記錄搶救過程四、患者墜床/摔倒應(yīng)急預(yù)案1、患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現(xiàn)場，作初步判斷，如測量血壓、心率、呼吸判斷患者意識、實施必要的搶救等,同時馬上通知醫(yī)生。2、醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。3、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。4、遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。5、向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報（夜間通知總值班）。6、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。7、認(rèn)真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過及搶救過程。五、化療藥液外滲應(yīng)急預(yù)案1、立即停止化療藥液的注入，回抽漏于皮下的藥液后拔除針頭。2、及時通知護(hù)士長及主管醫(yī)生。3、了解化療藥物的名稱、劑量、輸注方法；評估藥物外滲的部位、面積、量、皮膚的顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)。4、必要時用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4ml配制）局部封閉，以稀釋外滲的藥液和阻止藥液的擴(kuò)散，達(dá)到止疼的作用。5、根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇熱敷或冷敷，外滲24小時內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。6、局部可選用50%硫酸鎂濕敷，濕敷面積應(yīng)超過外滲部2-3cm，時間大于24小時。如中藥外敷可用如意金黃散調(diào)成糊狀，敷于外滲部24小時以上，并將護(hù)膚膜覆蓋，以防止水分丟失影響治療效果。7、抬高患肢，減輕藥物引起的肢體腫脹。8、外滲未痊愈時，禁止在外滲區(qū)域周圍及遠(yuǎn)心端行各種穿刺。9、外敷時保持患者衣物、床單位的清潔、干燥。10、做好心理護(hù)理。11、嚴(yán)格交接班，及時記錄護(hù)理單。六、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?、及時與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。3、將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量、減輕心臟負(fù)擔(dān)。4、加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出、同時濕化瓶內(nèi)加入20%-30%的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。6、必要時進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效的減少回心血量。7、認(rèn)真記錄搶救過程。8、病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視、重點交接班。七、空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案1、輸液前要排空空氣，輸液過程中，值班護(hù)士要及時巡視、及時更換。2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入瓶內(nèi)時，立即夾畢靜脈管路，以免進(jìn)入形成栓塞。3、患者取頭低足高左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心室，避開肺動脈動脈入口。4、立即通知醫(yī)生，配合急救處理。5、立即給予氧氣吸入，有條件者可進(jìn)行高壓氧治療。6、如有腦性抽搐可用安定、也可以用激素減少腦水腫、應(yīng)用肝素和小分子右旋糖苷改善微循環(huán)。7、病情穩(wěn)定后，詳細(xì)、據(jù)實的記錄空氣進(jìn)入原因、空氣量及搶救過程。8、繼續(xù)觀察并記錄，直至患者完全脫離危險。八、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案立即停止輸液并保留靜脈通路，改換其它液體和輸液器。

2、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時行心肺復(fù)蘇。

4、記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

5、及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。

6、保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，收集整理取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

7、患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。

程序立即停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥→就地?fù)尵取^察生命體征→記錄搶救過程→及時上報→保留輸液器和藥液→送檢九、輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

1、立刻停止輸血、更換輸血器，改換生理鹽水。

2、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、若為一般過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄。

4、必要時填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科。

5、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科。

6、患者家屬有異議時，立刻按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M(jìn)行封存。

程序立刻停止輸血

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更換輸血器

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改換生理鹽水

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報告醫(yī)生

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遵醫(yī)囑給藥

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嚴(yán)密觀察并做好記錄

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必要時填寫輸血反應(yīng)報告卡

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上報輸血科

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懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時

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保留血袋

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抽取患者血樣

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送輸血科

十、自殺應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向，應(yīng)立即通知主管醫(yī)生并逐級匯報。2、做好必要的防范措施，包括沒收銳利的物品、鎖好門窗、防止意外。3、通知患者家屬，要求24小時陪護(hù)，家屬如離開應(yīng)通知值班醫(yī)務(wù)人員。4、詳細(xì)交接班、同時多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。5、發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場。6、判斷是否有搶救可能，必要時應(yīng)立即進(jìn)行搶救。7、如搶救無效，應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場（病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場），通知保衛(wèi)科協(xié)助處理。8、報告護(hù)士長、科主任及醫(yī)務(wù)處、總值班，服從醫(yī)院統(tǒng)一指揮。9、協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。10、積極配合相關(guān)部門地調(diào)查。11、做好各種記錄。12、保證科室常規(guī)工作的進(jìn)行。十一、停電和突然停電應(yīng)急預(yù)案1、接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備。備好應(yīng)急燈、手電等，如有搶救患者使用電動儀器時，需找替代的方法。2、突然停電后，立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作，并開啟應(yīng)急燈照明等。3、使用呼吸機(jī)的患者，平時應(yīng)在機(jī)旁備有簡易呼吸器，以備突然停電，立即將呼吸機(jī)移開，使用簡易呼吸器維持呼吸。4、通過電話與電工組聯(lián)系，查詢停電原因。5、加強(qiáng)巡視病房、安撫患者、同時注意防火、防盜。十二、停水和突然停水應(yīng)急預(yù)案1、接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備包括：1)告訴患者停水時間；2）給患者備好使用水和飲用水；3）病房熱水爐燒好熱水備用，同時盡可能多備使用水。2、突然停水時，白天與維修科聯(lián)系、夜間與院總值班聯(lián)系，匯報停水情況，查詢原因，及時維修。3、加強(qiáng)巡視患者，隨時解決患者飲水及用水需求。十三、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)災(zāi)情后立即呼叫周圍人員組織滅火，同時報告保衛(wèi)處及上級領(lǐng)導(dǎo)，夜間電話通知總值班。2、根據(jù)火勢使用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極撲救。3、發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，馬上撥打“119”報警并告知準(zhǔn)確方位。4、關(guān)好臨近房間的門窗,以減慢火勢擴(kuò)散速度。5、將患者撤離疏散到安全地帶，穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命安全。6、盡可能切斷電源，撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及重要科技資料。7、組織患者撤離時，不要乘坐電梯，可走安全通道，叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進(jìn)。十四、地震應(yīng)急預(yù)案1、出現(xiàn)地震感時要準(zhǔn)確判斷是否為地震，以免造成混亂。2、地震發(fā)生時醫(yī)護(hù)人員組織患者自我掩護(hù)，首先要就近尋找掩護(hù)物，滾下床或靠近沙發(fā)、椅子旁邊躺下，然后蜷縮；桌子、椅子、床等下面不屬安全隱蔽。用隨手物件護(hù)頭和捂住口鼻，以免砸傷或被泥沙煙霧嗆?。簩τ變?、老人、要特別關(guān)照，留觀病人應(yīng)用被褥蒙住頭部和身體滾到床下。重病患者將其床位移動到跨度小的房間，待震動平靜后再作下一步處理。3、組織患者盡快離開房間，不可輕易再進(jìn)房內(nèi)，以免震動造成房屋坍塌傷人。4、被困時保持鎮(zhèn)靜，保存體力，待外面有動靜時再大聲呼救或敲擊。5、患者轉(zhuǎn)移完成后醫(yī)護(hù)人員清點病人數(shù)，并上報醫(yī)院。十五、爆炸應(yīng)急預(yù)案1、出現(xiàn)爆炸情況險情時，當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任、護(hù)士長、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院值班室報告。2、立即組織患者疏散。1)有分診臺護(hù)士引導(dǎo)患者從門診大門和東西側(cè)門疏散。2)有值班醫(yī)生和值班護(hù)士負(fù)責(zé)將留觀病人從住院部正門及其他出口疏散，先疏散重癥患者,同時對需要生命支持的重病人,在轉(zhuǎn)移過程中要同時攜帶氧氣、輸液等并由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)。3)醫(yī)護(hù)人員將病人全部疏散后再離開現(xiàn)場。4)疏散完畢醫(yī)護(hù)人員清點病人數(shù),報告醫(yī)務(wù)科或總值班。十六、遭遇暴徒應(yīng)急預(yù)案1、做好病房安全工作管理,夜間房門上鎖。2、遭遇暴徒后、沉著冷靜、采取果斷措施保護(hù)患者及公物,盡量減少不必要的損失。3、注意觀察暴徒的特征。4、設(shè)法通知派出所,或撥打110。5、暴徒逃走后,注意走向為破案提供線索。十七、失竊應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)失竊，保護(hù)現(xiàn)場。2、電話通知保衛(wèi)處現(xiàn)場處理，夜間通知院總值班。3、協(xié)助保衛(wèi)科人員進(jìn)行保衛(wèi)工作。4、維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護(hù)理安全。十八、患者外出或外出不歸時應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)患者外出應(yīng)馬上通知科室主管醫(yī)生及科主任、護(hù)士長。2、通知醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部，夜間通知醫(yī)院總值班。3、查找患者聯(lián)系電話，或通知住院處協(xié)助查找家屬聯(lián)系電話。4、盡可能查出患者去向，必要時通知保衛(wèi)處協(xié)助尋找患者。5、患者返回后立即通知院總值班，由主管醫(yī)生及護(hù)士長按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。6、如確屬外出不歸，需兩人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應(yīng)登記并上交護(hù)士長保存。7、認(rèn)真記錄患者外出過程。十九、重大意外傷害事故應(yīng)急預(yù)案1、報告制度：凡遇到重大、復(fù)雜、批量、緊急搶救的突發(fā)事件，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時向護(hù)士長、科護(hù)士長及護(hù)理部報告；夜間及節(jié)假日向總值班報告。護(hù)理部在接到重大急救報告后，除積極組織人力實施救護(hù)工作外，立即向分管院長報告，逐級上報衛(wèi)生局。

2、對重大急救工作，開辟綠色通道，優(yōu)先處理。

3、啟動護(hù)理急救小分隊和護(hù)理急救梯隊。

院內(nèi)救援預(yù)案

1、傷病員來院后，首先由急診科護(hù)士做好應(yīng)急處理。

2、嚴(yán)格執(zhí)行報告制度。

3、急診科護(hù)士人力不足時，由護(hù)理部或總值班調(diào)集相關(guān)科室護(hù)士參加急救工作。

4、由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或總值班負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)患者的急救、轉(zhuǎn)科等工作。

5、門診患者、住院患者突發(fā)意外情況時，所在科室或就近患者轉(zhuǎn)至急診科進(jìn)一步急救、同時報告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部協(xié)助組織搶救。院外救援預(yù)案

1、接到院外救援通知的單位(院辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、行政總值班)立即組織協(xié)調(diào)。需要護(hù)士時，呼叫護(hù)理急救組到急診科待命。

2、嚴(yán)格執(zhí)行報告制度。

3、護(hù)理部根據(jù)上級指示組建第二救援小分隊。二十、發(fā)生醫(yī)鬧時應(yīng)急預(yù)案1、做好病房安全工作，夜間鎖上房門。2、遭遇醫(yī)鬧時，沉著冷靜,采取果斷措施保護(hù)患者及公物，盡量減少不必要的損失。3、注意觀察醫(yī)鬧人員的特征。4、設(shè)法通知保衛(wèi)處、夜間通知總值班，由總值班視情況撥打110。5、醫(yī)鬧離開時，注意走向，為破案提供線索。二十一、關(guān)于封存患者病歷應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者本人及其代理人提出封存病歷申請。2、科室向醫(yī)務(wù)處、夜間向總值班報告。3、醫(yī)務(wù)處或總值班與患者或近親屬共同在場的情況下，封存患者病歷主觀部分的復(fù)印件。4、主觀病歷為死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。5、封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管、晚間及節(jié)假日由院總值班保管、次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)處。6、如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補(bǔ)齊。應(yīng)急程序提出申請→向醫(yī)務(wù)處或總值班報告→雙方在場時封存復(fù)印件→醫(yī)務(wù)處保管→搶救病歷6h內(nèi)補(bǔ)記。二十二、關(guān)于封存反應(yīng)標(biāo)本應(yīng)急預(yù)案1、患者在住院期間發(fā)生輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，當(dāng)場將標(biāo)本保存、注明使用日期、時間、藥物名稱、給藥途徑。2、發(fā)現(xiàn)疑似反應(yīng)時，科室應(yīng)向醫(yī)教部報告、夜間向總值班報告，同時由科護(hù)士長報告護(hù)理部。3、科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在現(xiàn)場對實物進(jìn)行封存。4、封存標(biāo)本需在封口處加蓋科室印章，同時注明封存日期和時間。5、封存標(biāo)本由醫(yī)務(wù)科保存、晚間和假日由總值班保存、次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)科。6、需要進(jìn)行檢驗的標(biāo)本，應(yīng)當(dāng)?shù)接舍t(yī)患雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗。7、雙方無法共同指定檢驗機(jī)構(gòu)時，由上一級衛(wèi)生行政部門指定。8、對封存標(biāo)本進(jìn)行啟封時，應(yīng)雙方在場。9、疑似輸血引起不良后果，科室要對血液立即進(jìn)行封存保留，并向醫(yī)務(wù)科匯報，同時通知醫(yī)院血庫，由院方與提供該血液的采血機(jī)構(gòu)聯(lián)系。二十三、患者出現(xiàn)精神異常應(yīng)急預(yù)案1、立即通知醫(yī)生及護(hù)士長，夜間通知院總值班。2、同時采取安全措施，以免患者自傷或傷及他人。3、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，告知家屬24小時設(shè)專人陪護(hù)。4、如果患者出現(xiàn)過激行為時，立即通知保衛(wèi)處或相關(guān)部門協(xié)助軀體束縛,以防發(fā)生意外。5、遵醫(yī)囑給予藥物治療。6、嚴(yán)密觀察病情，防止發(fā)生意外，做好護(hù)理記錄。7、協(xié)助醫(yī)生請專科醫(yī)生會診，必要時送?？漆t(yī)院。二十四、患者發(fā)生躁動時應(yīng)急預(yù)案1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動，立即說服并制動約束患者，防止發(fā)生意外，并通知醫(yī)生。2、監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。3、通知家屬、交代病情。4、做好記錄、必要時遵醫(yī)囑開放靜脈通路、備好搶救儀器及物品。二十五、常見急性化學(xué)中毒搶救預(yù)案1、急救人員應(yīng)熟練掌握各種中毒的搶救治療原則。遇有中毒病人,應(yīng)有專人組織搶救工作,做好人員以及物品的準(zhǔn)備。

2、根據(jù)中毒的不同途徑采取不同的措施清除毒物：1)吸入中毒者，立即脫離中毒環(huán)境,移至空氣清新處2)皮膚、黏膜接觸中毒者，立即用清水或生理鹽水進(jìn)行沖洗.3)對于口服中毒者，非腐蝕劑可用洗胃機(jī)進(jìn)行洗胃、如為腐蝕劑、時間短、腐蝕不重者可插胃管進(jìn)行小量手工洗胃，然后注入黏膜保護(hù)劑。3、病情危重者應(yīng)立即采取應(yīng)急搶救措施：呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、呼吸衰竭立即進(jìn)行氣管插管輔助呼吸、休克立即進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)血等。

4、根據(jù)接觸的毒物應(yīng)用特效解毒藥物：

1)有機(jī)磷中毒者應(yīng)用復(fù)能劑和阿托品；

2)亞硝酸鹽中毒者應(yīng)用亞甲藍(lán)；

3)急性乙醇中毒者應(yīng)用納洛酮；

4)氟乙酰胺中毒者應(yīng)用乙酰胺；

5)氰化物中毒者應(yīng)用亞硝酸鈉-硫代硫酸鈉等。

5、對癥支持治療：

1)對于呼吸道灼傷者應(yīng)及時清除分泌物，保持呼吸道通暢，積極防治肺水腫；

2)消化道腐蝕性損傷者應(yīng)禁食，給予深靜脈高營養(yǎng)、應(yīng)用抗生素控制感染，密切觀察患者中毒癥狀的改善、解毒藥物的反應(yīng)以及患者的神志、面色、呼吸、血壓等變化，并及時做好記錄。

6、積極做好各種中毒的防治工作，幫助患者正確認(rèn)識各種化學(xué)物質(zhì)中毒對人體的危害，在日常生活、工作中的預(yù)防以及一旦發(fā)生中毒時的應(yīng)急處理措施。二十六、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時應(yīng)急預(yù)案1、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被感染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、hiv感染的尖銳物體劃傷刺破時，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時去外科進(jìn)行傷口處理并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨防。2、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳氣刺傷后，應(yīng)在24h內(nèi)去檢驗科抽血檢查乙肝、丙肝抗體，必要時抽血對比，同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接診乙肝疫苗。3、被hiv陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24小時內(nèi)去檢驗科抽血查hiv抗體，必要時同時抽患者的血對比，按1、3、6個月復(fù)查。同時口服賀普丁、拉米呋定，每日一片，并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報、隨訪等。二十七、抽搐應(yīng)急預(yù)案1、觀察抽搐發(fā)作的部位、順序、頻率、持續(xù)時間及意識、瞳孔的變化、評估抽搐的原因及性質(zhì)，通知醫(yī)生。2、強(qiáng)直性抽搐應(yīng)急預(yù)案:發(fā)作期立即使病人平臥、頭偏向一側(cè)、解開衣領(lǐng)和褲帶、及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；取下假牙、盡快將毛巾、手帕折疊成條狀或用纏以紗布的壓舌板或筷子塞入上下臼齒之間，以防舌咬傷；切勿用力按壓病人肢體，謹(jǐn)防骨折或脫臼；給氧、遵醫(yī)囑給藥、保持安靜、避免強(qiáng)光刺激；發(fā)作頻繁者暫禁食、遵醫(yī)囑予以靜脈營養(yǎng)、避免誤吸。3、手足抽搐應(yīng)急預(yù)案:保持呼吸道通暢，必要時人工開放氣道、加護(hù)欄防止墜床；備好氧氣、吸痰器及搶救用品；建立靜脈通道、按醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10-20ml，輕者口服鈣劑，并在飲食上控制含磷較高的食物，如牛奶、蛋黃、魚等。4、觀察藥物療效及副作用、詳細(xì)記錄護(hù)理記錄單。5、上報護(hù)士長、科主任、總值班。二十八、低血糖反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案1、當(dāng)患者出現(xiàn)饑餓感、心慌、心悸、頭暈、出冷汗及四肢無力或顫抖、緊張、焦慮、性格改變、神志改變、認(rèn)知障礙,嚴(yán)重者發(fā)生抽搐、昏迷等低血糖癥狀時，應(yīng)立即使患者平臥位、保持安靜，并通知醫(yī)生。2、立即測量血糖，動態(tài)觀察血糖水平，一般血糖低于2.8mmol/L時出現(xiàn)低血糖癥狀。3、遵醫(yī)囑予以急救處理，盡快補(bǔ)充糖分，輕癥神志清醒者，予進(jìn)食糖水、含糖飲料、糖果等，病情重或神志不清者，遵醫(yī)囑靜脈注射50%GS或靜脈滴注5%-10%GS。4、嚴(yán)密觀察生命體征、神志、面色變化、皮膚有無濕冷及大小便情況、記錄出入量。5、協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。6、做好心理護(hù)理，消除不良情緒、主動配合治療。7、做好健康宣教，對出現(xiàn)低血糖癥狀的患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。8、準(zhǔn)確及時記錄過程。二十九、癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)急預(yù)案1、患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時，應(yīng)立即讓病人平臥防止摔傷、并通知醫(yī)生。2、解開衣領(lǐng)、衣扣、頭偏向一側(cè)，及時吸痰、給氧，必要時行氣管切開。3、取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板或鐵勺置于病人口腔的一側(cè)上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部。對抽搐的肢體不能用暴力按壓，以免骨折、脫臼等。4、5、迅速建立靜脈通道、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水藥。67、嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔變化，注意有無窒息、尿失禁等，如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)師進(jìn)行處理，待病人意識恢復(fù)后，應(yīng)做好：1）清潔口腔、整理床單位、更換床單及衣物。2）向患者講述疾病的性質(zhì)、特點及有效控制措施，解除病人恐懼心理，3）指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正規(guī)用藥，避免自行減加量、停藥等，以免加重病情。8、詳細(xì)記錄抽搐的持續(xù)時間、間隔時間、抽搐次數(shù)及其它病情變化。三十、驚厥應(yīng)急預(yù)案1、住院患者出現(xiàn)驚厥時，護(hù)理人員應(yīng)立即掐住患者人中，就地取筷子等東西放在患者的臼齒部，讓患者頭偏向一側(cè)，同時使用負(fù)壓吸引器進(jìn)行吸引，并請旁邊的患者或家屬幫忙呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。2、立即給予持續(xù)氧氣吸入。3、迅速建立靜脈通道。4、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑1）安定0.2-0.3mg/kg最大劑量不超過10mg、直接靜注，速度1mg/min，用后1-2min發(fā)生療效。靜注困難者，可按每次0.5mg/kg保留灌腸，安定注射液在直腸吸收，通常在4-10min發(fā)生療效并注意本藥對呼吸、心跳的抑制作用。2）水合氯醛每次50-60mg/kg配成10ml溶液保留灌腸。3）苯巴比妥鈉每次1-2mg/kg肌肉注射。5、如高熱引起驚厥，迅速給予物理降溫。6、嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志和瞳孔大小等變化。7、病情好轉(zhuǎn)、神志清楚、生命體征逐漸平穩(wěn)后應(yīng)：1）清潔口腔、整理床單、更換衣物。2）安慰患者和家屬，提供心理護(hù)理服務(wù)。3）按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。8、病情完全平穩(wěn)后，需詳細(xì)了解發(fā)生驚厥的原因，制定有效的治療措施。應(yīng)急程序立即搶救→通知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→及時清理分泌物→觀察生命體征→告知家屬→記錄搶救過程。三十一、自發(fā)性氣胸應(yīng)急預(yù)案發(fā)生氣胸時立即給予氧氣吸入、通知其他醫(yī)務(wù)人員。用12-16號無菌針頭于鎖骨中線第二肋間穿入胸膜腔，簡單放氣，首次放氣不可過多過快。一般不超過800ml。建立靜脈通道，準(zhǔn)備胸腔閉式引流裝置。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳劑及鎮(zhèn)靜劑。觀察患者呼吸困難改善情況、血壓變化。第二部分專科護(hù)理應(yīng)急預(yù)案一、急性心肌梗死應(yīng)急預(yù)案1、協(xié)助取平臥位，通知醫(yī)生。2、氧氣吸入。3、心電監(jiān)護(hù)，做心電圖。4、迅速建立靜脈通道，輸液速度宜慢，劇烈疼痛煩躁不安者，遵醫(yī)囑肌注嗎啡或哌替啶、監(jiān)測生命體征。5、準(zhǔn)備搶救藥品及物品。6、發(fā)病在6小時之內(nèi)，行尿激酶靜脈溶栓治療，做好溶栓前的準(zhǔn)備工作、常規(guī)化驗大小便、出凝血時間、血常規(guī)、凝血酶原時間、心肌酶，并作全導(dǎo)心電圖。7、溶栓后定期做心電圖、抽血查心肌酶、觀察皮膚黏膜有無出血傾向。8、注意觀察有無心衰、心源性休克、急性肺水腫的表現(xiàn)，觀察心律呼吸尿量的變化、嚴(yán)格記錄出入量。9、絕對臥床休息一周，保持情緒穩(wěn)定、減少探視、少量多餐、保持大便通暢。10、做好相關(guān)護(hù)理記錄。二、重癥哮喘應(yīng)急預(yù)案1、立即將患者安置在潔靜、光線及通風(fēng)良好的病房,避免花草、皮毛、煙等誘發(fā)及刺激性物品,協(xié)助患者取舒適座位或半臥位并同時通知醫(yī)生。2、給氧:氧氣需要加溫濕化以免干燥、過冷刺激氣道,患者co2潴留明顯為進(jìn)行機(jī)械通氣時,應(yīng)低流量給氧以免加重co2潴留。3、補(bǔ)液:及時糾正脫水,心衰時補(bǔ)液量要少、大量補(bǔ)液的同時，監(jiān)測血清電解質(zhì),以及時補(bǔ)充糾正。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管解痙藥物。氨茶堿是有效的解痙止喘藥物，但須嚴(yán)格掌握用藥速度、并遵醫(yī)囑監(jiān)測血氧飽和度。5、遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。6、促進(jìn)排痰?？蛇x用祛痰劑或霧化吸入，必要時可配合機(jī)械性排痰。7、控制感染。視感染情況遵醫(yī)囑選用相應(yīng)抗生素。8、機(jī)械通氣。經(jīng)上述治療仍無效者，可進(jìn)行機(jī)械通氣。9、嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志及氧療效果，及時報告醫(yī)生采取措施。10、病情好轉(zhuǎn)、神志清楚、生命體征逐漸平穩(wěn)后護(hù)理人員應(yīng)做到：1）清潔口腔、整理床單。2）指導(dǎo)家屬根據(jù)患者嗜好，準(zhǔn)備富有營養(yǎng)的食物，避免誘發(fā)哮喘的食物如：牛奶、蛋、魚蝦等。3）安慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。11、病情完全平穩(wěn)后，詳細(xì)了解此次發(fā)病的誘因，制定有效的保健措施，避免或減少急性發(fā)作。應(yīng)急程序安排患者→給氧→通知醫(yī)生→補(bǔ)液→應(yīng)用支氣管解痙藥物及糖皮質(zhì)激素→排痰→控制感染→觀察生命體征→告知家屬→保健指導(dǎo)三、肺心病合并呼吸衰竭應(yīng)急預(yù)案1、立即通知醫(yī)生的同時，迅速給予患者持續(xù)地低流量氧氣吸入并建立靜脈通路。2、清除呼吸道分泌物，緩解支氣管痙攣。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管解痙劑，必要時給予糖皮質(zhì)激素。3、心電監(jiān)護(hù)，觀察患者缺氧情況、配合醫(yī)生作血?dú)夥治觥?、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以控制感染。5、備好各種搶救用品及藥品、吸引器、氣管插管用物、呼吸興奮劑等。6、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察。1）患者的神志、生命體征、尿量和皮膚色澤等，尤其是患者的呼吸頻率、節(jié)律及深淺度。2）各類藥物的作用及副作用，尤其是呼吸興奮劑。3）氧療效果，如有CO2潴留加重現(xiàn)象，立即報告醫(yī)生，采取措施。4）若有痰液及時吸出，以免阻塞呼吸道。5）有無肺性腦病先兆。7、病情好轉(zhuǎn)、神志清楚、生命體征逐漸平穩(wěn)后護(hù)理人員應(yīng)做到1）整理床單，更換臟床單及衣物。2）安慰患者和家屬，提供心理護(hù)理服務(wù)。3）指導(dǎo)合理飲食。8、病情完全平穩(wěn)后，詳細(xì)了解此次發(fā)病的誘因，制定有效保健措施，避免或減少急性發(fā)作。程序吸氧→通知醫(yī)生→建立靜脈通路→清除呼吸道分泌物→心電監(jiān)護(hù)→觀察病情→告知家屬→保健指導(dǎo)四、消化道大出血應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生大出血時，患者絕對臥床休息、頭部稍高并偏向一側(cè)，防止窒息。2、立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好搶救車、負(fù)壓吸引器、麻醉機(jī)、三腔兩囊管等搶救設(shè)備，積極配合搶救。3、迅速建立有效的靜脈通路、遵醫(yī)囑實施輸血輸液及應(yīng)用各種止血治療。4、及時清除血跡、污物，必要時用負(fù)壓吸引器清除呼吸道內(nèi)分泌物。5、給予氧氣吸入。6、做好心理護(hù)理。7、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。8、準(zhǔn)確記錄出入量、觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)及量、判斷患者的出血量防止發(fā)生并發(fā)癥。9、熟練掌握三腔兩囊管的操作和插管前后的觀察護(hù)理。10、遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃。11、采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，遵醫(yī)囑可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg，30分鐘后抽出，每小時一次，可根據(jù)出血程序的改善，逐漸減少次數(shù)，直到出血停止夾閉。12、認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視和交接班。五、腦出血應(yīng)急預(yù)案嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)有腦出血癥狀，立即通知醫(yī)生、做好急救準(zhǔn)備、備好急救設(shè)施。保持呼吸道通暢、置患者仰臥位、頭偏向一側(cè)、頭部抬高15-30°、給予氧氣吸入、行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、意識、瞳孔、血氧飽和度、血糖、肢體活動，適度降低血壓于理想水平，迅速建立靜脈通道、遵醫(yī)囑快速滴入脫水、降低顱內(nèi)壓、解除腦血管痙攣等搶救藥物。有呼吸阻塞者，將下頜向前托起，若患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸呈潮式呼吸，血氧飽和度逐漸降低時，協(xié)助做好氣管插管或氣管切開術(shù)，并做好相應(yīng)救治工作。注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色及量，并做好記錄，有咖啡色嘔吐物時，提示上消化道出血，遵醫(yī)囑給予對癥處理。病情危重者，發(fā)病24-48h內(nèi)禁食，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡、觀察大小便情況、準(zhǔn)確記錄出入量、頭部置冰袋或冰帽，以降低顱內(nèi)壓預(yù)防腦水腫。防止繼發(fā)感染及各種并發(fā)癥。做好急診手術(shù)前的準(zhǔn)備。急性期絕對臥床休息，減少不必要的搬動，肢體置于功能位、做好皮膚護(hù)理、指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定、保持大便通暢、防止再出血或血腫擴(kuò)大。做好搶救記錄。六、腦疝應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)患者有先兆癥狀時，立即置患者側(cè)臥位或仰臥位、頭偏向一側(cè)，患者煩躁時，要防止墜床、迅速建立靜脈通道、遵醫(yī)囑給予脫水、降低顱內(nèi)壓。迅速給予氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤，及時吸凈嘔吐物及痰液同時給予心電監(jiān)護(hù)，測量生命體征。嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識變化、及時報告醫(yī)生、必要時做好腦室引流準(zhǔn)備?；颊叱霈F(xiàn)呼吸、心跳停止時，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機(jī)輔助呼吸等心肺復(fù)蘇措施。頭部放置冰袋或冰帽，以增加腦組織對缺氧的耐受性，防止腦水腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后，應(yīng)做好：1)清潔口腔、整理床單位、病情許可時更換床單及衣物。2）做好心理護(hù)理。3）協(xié)助昏迷患者或偏癱患者翻身、按摩皮膚受壓部位、置肢體于功能位。4）向患者及家屬說明腦疝的病因、誘因。七、急性食物中毒應(yīng)急預(yù)案1、搶救物品、藥品處于備用應(yīng)急狀態(tài)，隨時做好搶救準(zhǔn)備。2、護(hù)士接到批量食物中毒病人通知后，立即通知各相關(guān)科室人員，隨時與120現(xiàn)場人員保持聯(lián)系，根據(jù)中毒人員多少，通知護(hù)理急救小分隊隊員各就各位，必要時啟動醫(yī)院大型應(yīng)急搶救系統(tǒng)。

3、病人到達(dá)急診科后，立即根據(jù)病情輕重進(jìn)行分診，較重者送搶救室進(jìn)行搶救，輕者送急診觀察病房。

4、護(hù)士立即協(xié)助醫(yī)師作出診斷，遵醫(yī)囑為病人實施有效的搶救措施：

1）催吐無嘔吐者可催吐：機(jī)械性刺激或用催吐劑。

2）洗胃立即用溫開水或0.05%高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃，直至洗出澄清液為止。收集第一次洗出的胃內(nèi)容物送檢。

3）導(dǎo)瀉中毒時間較長者，可給硫酸鈉15～30g，一次口服。對吐瀉嚴(yán)重的病人，可不用洗胃、催吐、導(dǎo)瀉。

5、對吐、瀉較重，丟失大量水分者，根據(jù)失水情況，適當(dāng)補(bǔ)充水分。凡能飲水者，應(yīng)盡力鼓勵病人多喝糖鹽水、淡鹽水等，不能飲水者，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。

6、對腹痛、嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑。如有休克，進(jìn)行抗休克治療。

7、護(hù)士加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)師進(jìn)行處理。

8、做好病人登記及搶救護(hù)理記錄。

程序分診→協(xié)助醫(yī)師作出診斷→催吐→洗胃→收集胃內(nèi)容物送檢→導(dǎo)瀉→建立靜脈通道→補(bǔ)充水分和電解質(zhì)→對癥處理→觀察病情→做好護(hù)理記錄八、閉合性腹部外傷應(yīng)急預(yù)案1、立即通知醫(yī)生的同時，應(yīng)盡早建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，盡量使用留置針或9號頭皮針，必要時建立兩條靜脈通路。2、遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑，全血或代血漿等。3、嚴(yán)密觀察生命體征及血氧飽和度，遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物，必要時微量注入。4、協(xié)助醫(yī)生做腹腔穿刺，以明確診斷。5、遵醫(yī)囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量、禁食水。6、絕對臥床休息，平臥位，以保證腦部供血、保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮、保暖。7、遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，待手術(shù)。8、做好心理護(hù)理。程序立即通知醫(yī)生→開放靜脈通路→配合搶救→監(jiān)測生命體征→腹穿→胃腸減壓→絕對臥床休息→做好術(shù)前準(zhǔn)備→做好心理護(hù)理九、膀胱破裂應(yīng)急預(yù)案立即通知醫(yī)生、測量血壓和脈搏，如患者血壓下降脈搏加快、面色蒼白，提示有休克發(fā)生，立即建立靜脈通道、輸血輸液、盡早使用抗生素預(yù)防感染。保持輸液輸血的通暢、同時應(yīng)用止血藥物。較重的膀胱破裂和有復(fù)發(fā)外傷者，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)，做腹膜外膀胱造瘺，并引流膀胱周圍間隙滲出；開放性膀胱損傷應(yīng)立即手術(shù)治療，行膀胱造瘺術(shù)；患者呼吸心跳停止時，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。觀察血尿及腹膜刺激癥狀，判斷有無再出血發(fā)生、記錄24h引流液的顏色、性狀、量。鼓勵多喝水，增加內(nèi)沖洗作用。護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理、做好心理護(hù)理。伴有骨盆骨折時，應(yīng)臥硬板床；伴有尿道斷裂的患者，需行尿道牽引，會引起疼痛不適，可適當(dāng)應(yīng)用止痛藥。及時準(zhǔn)確記錄搶救過程。十、創(chuàng)傷性休克應(yīng)急預(yù)案1、及時通知醫(yī)生的同時，迅速建立靜脈通路、氧氣吸入、補(bǔ)充血容量。必要時采用雙通路同時輸入液體及其他血制品，但要防止發(fā)生肺水腫。2、遵醫(yī)囑給予止血劑及新鮮血或代血漿，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心率＞120次/min、血壓＜80/50mmHg、且神志恍惚、四肢厥冷、甚至出現(xiàn)失血性休克，迅速補(bǔ)充血容量，及時查找原因（是否有合并內(nèi)臟破裂）、及時請相關(guān)科室會診、同時臨時結(jié)扎肢體出血部位。3、準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥品。4、每15-30min測生命體征，病情穩(wěn)定后改為1-2h，同時應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，必要時進(jìn)手術(shù)室處理。5、密切觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色、病情動態(tài)變化。6、注意保暖，適當(dāng)增加蓋被，避免用熱水袋或熱水瓶，防止?fàn)C傷。7、及時留取各種標(biāo)本，并送檢。8、安慰患者和家屬給患者提供心理護(hù)理。9、搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實、準(zhǔn)確記錄搶救過程。十一、大面積燒傷應(yīng)急預(yù)案立即通知醫(yī)生的同時，及時給予氧氣吸入，使用靜脈留置針或靜脈切開建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑給予抗生素，新鮮血漿或代血漿、甘露醇等，若患者有胃腸道反應(yīng)、血尿、心率在120次/分以上、呼吸30次/分以上、脈壓差小于22.5mmHg、體溫過低、神志恍惚、四肢闕冷，說明患者低血容量性休克，應(yīng)迅速連接三通、多巴胺靜脈輸入、微量泵輸入止痛劑。備好各種搶救用物，呼吸興奮劑、強(qiáng)心劑、氣管切開包、霧化吸入器、吸痰器。遵醫(yī)囑晶體膠體液滴入，根據(jù)尿量調(diào)節(jié)滴速。一般要求成人均勻的維持尿量30-40ml/h，低于20ml應(yīng)加快補(bǔ)液，高于50ml滴速則應(yīng)減慢。傷后8h內(nèi)補(bǔ)入總液量的1/2，另1/2于傷后8-24h補(bǔ)入，能口服者，應(yīng)口服。嚴(yán)密觀察病情變化，重度燒傷患者，每15-30分鐘測量生命體征，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。注意觀察嘔吐物及尿的性質(zhì)、量、顏色，準(zhǔn)確記錄出入量、密切觀察生命體征，有異常立即通知醫(yī)生。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時頭偏向一側(cè)、避免誤吸、呼吸道燒傷時霧化吸入、嚴(yán)重呼吸困難時氣管切開。絕對臥床，抬高患肢，觀察肢端血運(yùn)及滲出。10、做好心理護(hù)理。十二、腹腔引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通暢情況并做好記錄。密切觀察腹腔引流部位的紗布清潔情況及病人周身情況、生命體征、引流液的性狀、量及顏色，一旦發(fā)生引流管滑脫，立即按壓傷口，協(xié)助病人保持半臥位，安慰病人及家屬。報告醫(yī)生、同時觀察病人的生命體征及?？魄闆r、協(xié)助醫(yī)生根據(jù)病情采取相應(yīng)處理措施，如立即重新置入引流管，或停止引流，處理局部傷口。做好護(hù)理記錄。十三、腦室引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案妥善固定腦室引流管、每班交接引流管的情況、密切觀察腦室引流液的情況、并指導(dǎo)告知病人及家屬注意事項。一旦發(fā)生引流管滑脫，應(yīng)協(xié)助指導(dǎo)病人保持平臥位、避免大幅度活動、不可自行將滑脫的引流管送回。立即報告醫(yī)生并安慰家屬。觀察生命體征及?？魄闆r、協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)處理措施，即重新置管或終止引流管引流、做好護(hù)理記錄。十四、胸腔閉式引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案妥善固定胸腔閉式引流管，每班交接引流的通暢情況并做好記錄。密切觀察胸腔閉式引流裝置各處的銜接情況及病人呼吸、呼吸音、生命體征和引流液的性狀及水柱的波動，一旦胸腔閉式管滑脫，立即捏緊切口、使用凡士林紗布覆蓋切口、協(xié)助病人保持半臥位，不可活動。立即通知醫(yī)生并安慰病人及家屬、觀察生命體征及?？魄闆r、協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)的措施，如終止引流或重新置入引流管。做好護(hù)理記錄。十五、肛腸術(shù)后出血應(yīng)急預(yù)案加強(qiáng)巡視，術(shù)后如第一次便血超過20ml，應(yīng)立即通知醫(yī)生、同時做好心理護(hù)理。迅速建立靜脈通道、備好各種搶救藥物及器械（肛門鏡、腸鏡、負(fù)壓吸引器、器械包等），并積極配合醫(yī)生查找出血原因，進(jìn)行止血。嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、并做好記錄。24內(nèi)絕對臥床、給予舒適體位，穩(wěn)定后可以下床活動、排便時勿用力、勿久蹲，以免引起再次出血。24h內(nèi)禁食，無再次出血，可進(jìn)無刺激少渣的流質(zhì)飲食、大便顏色由黑轉(zhuǎn)為正常后可改為普食。做好心理護(hù)理。搶救結(jié)束6h內(nèi)，準(zhǔn)確記錄搶救過程。十六、骨折應(yīng)急預(yù)案1、搶救生命：嚴(yán)重創(chuàng)傷現(xiàn)場急救的首要原則是搶救生命。如發(fā)現(xiàn)傷員心跳、呼吸已經(jīng)停止或瀕于停止，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓和人工呼吸、保持呼吸道通暢，及時清除口咽部異物；意識障礙者可針刺人中、百會等穴位；開放性骨折傷口如有大量出血，用敷料加壓包扎止血。嚴(yán)重出血者若使用止血帶止血，一定要記錄開始使用止血帶的時間，每隔30分鐘放松1次(每次30至60秒鐘)，以防肢體缺血壞死。有生命危險的骨折病人，應(yīng)快速運(yùn)往醫(yī)院救治。2、傷口處理：開放性傷口的處理除應(yīng)及時恰當(dāng)?shù)刂寡猓€應(yīng)立即用消毒紗布或干凈布包扎傷口，以防傷口繼續(xù)被污染。傷口表面的異物要取掉、外露的骨折端切勿推入傷口，以免污染深層組織。有條件者最好用高錳酸鉀等消毒液沖洗傷口后再包扎、固定。3、簡單固定：現(xiàn)場急救時及時正確地固定斷肢，減少傷員的疼痛及周圍組織繼續(xù)損傷，同時便于傷員地搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送。急救時的固定是暫時的，應(yīng)力求簡單而有效，不要求對骨折準(zhǔn)確復(fù)位；開放性骨折有骨端外露者更不宜復(fù)位，而應(yīng)原位固定。急救現(xiàn)場可就地取材，如木棍、板條、樹枝、手杖或硬紙板等都可作為固定器材，其長短以固定住骨折處上下兩個關(guān)節(jié)為準(zhǔn)。如找不到固定的硬物，也可用布帶直接將傷肢綁在身上，骨折的上肢可固定在胸壁上，使前臂懸于胸前、骨折的下肢可同健肢固定在一起。4、必要止痛：嚴(yán)重外傷后，強(qiáng)烈的疼痛刺激可引起休克，因此應(yīng)給予必要的止痛藥。如口服止痛片、也可注射止痛劑，如嗎啡10毫克或杜冷丁50毫克。有腦、胸部損傷者不可注射嗎啡，以免抑制呼吸中樞。5、安全轉(zhuǎn)運(yùn)：經(jīng)以上現(xiàn)場救護(hù)后，應(yīng)將傷員迅速、安全地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院救治。轉(zhuǎn)運(yùn)途中要注意動作輕穩(wěn)，防止震動和碰壞傷肢，以減少傷員的疼痛、注意保暖和適當(dāng)?shù)鼗顒?。十七、開放性骨折應(yīng)急預(yù)案1、及時通知醫(yī)生的同時迅速建立靜脈通路,補(bǔ)充血容量，必要時遵醫(yī)囑輸血、準(zhǔn)確及時應(yīng)用藥物。2、保持呼吸道暢通，充分給氧改善通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血癥。3、傷肢妥善固定、傷處包扎止血，充分暴露患者身體各部分，及危及生命的重要創(chuàng)傷部位。4、常規(guī)采集血標(biāo)本，以便及時做生化、腎功能、紅細(xì)胞壓積等檢驗，協(xié)助做各種輔助檢查。5、必要時留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，以了解有效循環(huán)血量情況、泌尿系統(tǒng)損傷及損傷程度。6、協(xié)助做好各種診斷性穿刺及治療，如胸穿、腹穿、胃腸減壓及胸腔閉式引流術(shù)。7、搶救同時做好術(shù)前準(zhǔn)備、禁食水、備皮、皮試、術(shù)前用藥準(zhǔn)備、各種檢查結(jié)果報告單、x線片、ct片、磁共振等準(zhǔn)備。8、做好心理護(hù)理，病情危重者專人陪伴，聽取并解答疑問，以減輕恐懼和焦慮。程序通知醫(yī)生立即搶救→建立靜脈通路→吸氧→保持呼吸道通暢→觀家生命體征→術(shù)前準(zhǔn)備→心理護(hù)理→記錄搶救過程十八、急性腸梗阻應(yīng)急預(yù)案1、立即通知醫(yī)生，取半臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。2、迅速建立靜脈通路,遵守囑給予補(bǔ)液及抗生素。3、禁飲食，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，并保持通暢，注意觀察引流液顏色、量及性質(zhì)。4、嚴(yán)密觀察生命體征及血氧飽和度，有異常及時報告醫(yī)師采取措施。5、病室保持安靜、空氣流暢，避免不良刺激加重病情變化。6、安慰患者及家屬，提供心理護(hù)理服務(wù)，減輕恐懼焦慮取得配合。7、做好基礎(chǔ)護(hù)理如口腔護(hù)理等。8、遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、注射術(shù)前藥物等待手術(shù)。程序立即通知醫(yī)生→建立靜脈通路→行胃腸減壓→注意病情及生命體征變化→做好術(shù)前準(zhǔn)備→做好患者及家屬心理護(hù)理十九、產(chǎn)婦跌倒應(yīng)急預(yù)案1、產(chǎn)程中要協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)食以補(bǔ)充能量消耗，產(chǎn)婦分娩后及時飲用糖水，防止發(fā)生低血糖，同時促進(jìn)排尿。2、分娩后密切觀察產(chǎn)婦生命體征、子宮收縮及陰道流血。3、產(chǎn)婦下床要遵循先慢后快的原則，先扶產(chǎn)婦床上緩慢坐起休息片刻無不適再協(xié)助離床，并觀察面色及神情。4、一旦發(fā)生跌倒，立即原地鋪被絮平臥，不可強(qiáng)行扶起，待病情平穩(wěn)后用平車送回病房。二十、急產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案1、產(chǎn)婦臨產(chǎn)后首先要詢、根據(jù)宮縮評估發(fā)生急產(chǎn)的可能性。2、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，見紅較多或出現(xiàn)便意時及時給予肛查。3、初產(chǎn)婦潛伏期在待產(chǎn)室待產(chǎn)，大小便可以去衛(wèi)生間?；钴S期進(jìn)分娩室觀察，指導(dǎo)床旁或床上大小便，宮口近開全不可下床。4、經(jīng)產(chǎn)婦待產(chǎn)時，要詢問上次分娩情況（包括分娩年限、快慢及新生兒出生時體重），評估急產(chǎn)的可能性。5、經(jīng)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后即進(jìn)分娩室待產(chǎn)，指導(dǎo)床旁或床上大小便。宮頸擴(kuò)張≥3公分或?qū)m縮較強(qiáng)不可下床，并做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。6、經(jīng)產(chǎn)婦一旦破膜或出現(xiàn)便意，及時肛查并做好接產(chǎn)及新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。7、發(fā)生急產(chǎn)，助產(chǎn)人員應(yīng)立即保護(hù)會陰，協(xié)助搶救新生兒，嚴(yán)密觀察子宮復(fù)舊及新生兒各項體征。二十一、產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案1、立即通知醫(yī)師，（夜間值班時同時通知總值班，護(hù)士長）吸氧、補(bǔ)充血容量，使用靜脈留置針或一般穿刺大針頭，必要時建立兩條靜脈通道。

2、遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或706代血漿。如患者繼續(xù)出血，出血量>1000ml、心率>120次/min、血壓<80/50mmHg、且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者已出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速開放靜脈通道，必要時做深靜脈置管。3、備好各種搶救藥物及器械，如為子宮收縮乏力，及時應(yīng)用宮縮劑；如為軟產(chǎn)道裂傷，及時配合縫合止血。

4、若發(fā)生子宮破裂，配合醫(yī)生迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

5、當(dāng)班者應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血情況，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、神志及瞳孔變化，及時報告醫(yī)生，采取有效措施。

6、病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑送回病房，與當(dāng)班護(hù)士病情交接并做記錄。

程序立即通知醫(yī)生（夜間同時通知總值班、護(hù)士長）→吸氧→建立靜脈通道→配合搶救→保持呼吸道通暢→做好術(shù)前準(zhǔn)備→觀察病情變化→嚴(yán)格交班→記錄搶救過程。二十二、產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案－（產(chǎn)房）1、評估產(chǎn)婦有無發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素，如巨大兒、羊水過多、多胎、經(jīng)產(chǎn)婦、疤痕子宮、急產(chǎn)、血小板減少、胎盤早剝等合并癥或并發(fā)癥。2、胎兒娩出后注意觀察子宮收縮情況。1）注意檢查胎盤胎膜的完整性。2）仔細(xì)檢查有無軟產(chǎn)道裂傷或血腫的形成。3）嚴(yán)密監(jiān)測陰道流血情況。3、立即吸氧、保暖、建立兩組靜脈通道、嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度并通知上級醫(yī)師。4、給予宮縮劑：如縮宮素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等。5、備好各種搶救藥物及器械，如為軟產(chǎn)道裂傷，立即行軟產(chǎn)道探查及產(chǎn)道縫合術(shù)。6、備血，必要時輸注新鮮血或血漿。7、搶救結(jié)束后，繼續(xù)觀察子宮復(fù)舊情況。8、病情穩(wěn)定后做好搶救記錄，送回病室，并詳細(xì)交接班。二十三、臍帶脫垂應(yīng)急預(yù)案1、破膜時立即聽取胎心,如胎心異常，立即行陰道檢查，排除有無臍帶脫垂。2、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、吸氧。3、破膜后胎頭未銜接、早產(chǎn)、胎位不正，必須絕對臥床，防止臍帶脫垂。4、發(fā)生臍帶脫垂，立即置產(chǎn)婦于頭低臀高位或膝胸臥位（防止臍帶進(jìn)一步脫出），同時匯報值班醫(yī)生，并有一人經(jīng)陰道將胎先露盡量上推至骨盆入口以上（以減輕臍帶受壓），禁止做臍帶還納。5、估計短時間內(nèi)胎兒不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)迅速平車送往手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。6、宮口開全、胎心存在，必須盡快娩出胎兒。頭盆不稱者，立即行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，臀位則行臀位牽引術(shù)。二十四、妊娠高血壓綜合癥應(yīng)急預(yù)案1、通知醫(yī)師、建立靜脈通道。2、安置單人房間、加床檔、光線暗淡。3、備好各種搶救用品，如發(fā)生子癇，即刻將壓舌板放于兩齒之間防舌后墜。4、嚴(yán)密觀察患者病情及血壓變化，注意有無行兆子癇、子癇等癥狀。5、觀察全身癥狀，警惕胎盤早剝、心衰、腎衰的發(fā)生。6、按醫(yī)囑給解痙、鎮(zhèn)靜除壓、脫水藥物并觀察療效。7、按醫(yī)囑詳細(xì)記錄出入量，必要時限制水、鈉的攝入。8、勤聽胎心、注意產(chǎn)兆，如宮縮規(guī)律及時送待產(chǎn)室待產(chǎn)。9、作好各項化驗及術(shù)前準(zhǔn)備。10、保持呼吸道通暢，必要時給氧氣吸入。11、協(xié)助孕婦左側(cè)臥位。12、作好心理護(hù)理。程序立即通知醫(yī)師→建立靜脈通路→注意病情及生命體征變化→備好搶救物品→保持呼吸道通暢→記錄出入量→做好心理二十五、胎盤早剝應(yīng)急預(yù)案1、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、胎心及宮縮情況，注意腹痛的性質(zhì)、程度、陰道流血情況，注意監(jiān)測生命體征。2、妊娠期高血壓疾?。喝缰囟茸影B前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的產(chǎn)婦，妊娠晚期或臨產(chǎn)后避免長時間仰臥位引起子宮靜脈壓突然升高、產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察有無胎盤早剝征象。3、雙胎妊娠第一胎兒娩出后，腹部予沙袋加壓，羊水過多行人工破膜時避免羊水流出過快，以免宮腔內(nèi)壓力劇降導(dǎo)致子宮驟然收縮引起胎盤早剝。4、產(chǎn)婦出現(xiàn)腹痛難忍或強(qiáng)直性收縮（無間歇期），陰道流血與否，均應(yīng)匯報醫(yī)生。5、持續(xù)氧氣吸入、迅速建立靜脈通道、快速補(bǔ)充血容量，糾正低血容量休克，監(jiān)測生命體征、觀察胎心變化。6、及時終止妊娠：1）I度胎盤早剝一般情況良好，宮口已開全，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩，可考慮經(jīng)陰道分娩，做好接產(chǎn)、新生兒復(fù)蘇及產(chǎn)后出血的搶救準(zhǔn)備。2）I度胎盤早剝出現(xiàn)胎兒窘迫征象、Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝必須立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。二十六、胎死宮內(nèi)應(yīng)急預(yù)案1、通知醫(yī)師，重復(fù)尋找胎心。

2、B超檢查，核實胎心情況。

3、做好病人的心理護(hù)理，并注意觀察生命體征等病情變化。

4、觀察全身癥狀，警惕胎盤早剝的發(fā)生。

5、按醫(yī)囑做好各項化驗。

6、注意有無產(chǎn)兆、宮縮進(jìn)展等，酌情送入產(chǎn)房。

7、做好文書書寫、床邊交接。

程序

立即通知醫(yī)師

→

B超檢查→

做好心理護(hù)理

→注意病情及生命體征變化

→注意并發(fā)癥的觀察

→按醫(yī)囑進(jìn)行搶救、化驗→注意產(chǎn)兆，及時終止妊娠→做好文書記錄、床邊交接。二十七、新生兒窒息應(yīng)急預(yù)案1、嚴(yán)密監(jiān)測胎心，及時發(fā)現(xiàn)和糾正胎兒宮內(nèi)缺氧。2、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，避免滯產(chǎn)和梗阻性難產(chǎn)。3、新生兒復(fù)蘇器材處于完好備用狀態(tài)，每班檢查。4、高危妊娠：尤其早產(chǎn)、胎心異常、羊水三度污染、估計胎兒過大可能發(fā)生肩難產(chǎn)等，及時通知醫(yī)生，做好接生及新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。5、新生兒出生后立即放于輻射臺上保暖、開放氣道、清理分泌物、刺激呼吸、擦干皮膚。6、評估呼吸、心率、膚色，有呼吸、心率>100次/分、膚色紅潤,密切觀察并進(jìn)行常規(guī)護(hù)理、中心性紫紺,常壓給氧、紫紺癥狀未改善者給予正壓給氧。

7、若呈喘息樣呼吸或呼吸停止、或心率小于100次/分，應(yīng)立即給予正壓通氣輔助呼吸。8、有效正壓通氣30秒后，重新評估心率。若心率仍小于100次/分，繼續(xù)正壓通氣。若心率小于60次/分，應(yīng)同時行胸外按壓。9、胸外按壓和正壓通氣30秒后，若心率仍小于60次/分，繼續(xù)胸外按壓和正壓通氣的同時，經(jīng)臍靜脈給予腎上腺素。10、心率上升大于60次/分，停止胸外按壓，繼續(xù)正壓通氣，直至心率大于100次/分，有自主呼吸止。11、單純正壓通氣頻率為每分鐘40-60次，口訣為“呼吸2...3”，心臟按壓配合正壓通氣，比例為3:1，即每分鐘按壓90次，人工通氣30次，共120次。每個循環(huán)(按壓3次通氣1次）用時2秒?？谠E（按壓者念）“1...2...3呼吸”。二十八、羊水栓塞應(yīng)急預(yù)案通知醫(yī)師、給予吸氧、氣管插管、正壓給氧，必要時行氣管切開，減輕肺水腫，改善腦缺氧。

2、抗過敏、解痙藥的應(yīng)用：地塞米松、氫化可的松、阿托品、罌粟堿、氨茶堿等。

3、抗休克1〉補(bǔ)充血容量；

2〉血壓不升時，使用多巴胺。糾正心衰：西地蘭、呋塞米

5、糾正酸中毒：使用5%碳酸氫鈉。

6、肝素、抗纖溶藥物的應(yīng)用、補(bǔ)充凝血因子。

7、抗生素的應(yīng)用：選用對腎臟毒性較小的廣譜抗生素。

8、產(chǎn)科處理：原則上應(yīng)在產(chǎn)婦呼吸及循環(huán)功能得到明顯改善、糾正凝血功能障礙后及時終止妊娠。

程序立即通知醫(yī)師、護(hù)士長

→

快速建立靜脈通路

→

抗休克、抗過敏→解除肺動脈高壓、糾正缺氧及心衰→

注意病情及生命體征變化

、注意并發(fā)癥的觀察→早期抗凝、補(bǔ)充凝血因子、晚期抗纖溶→及時終止妊娠→記錄搶救護(hù)理單二十九、異位妊娠失血性休克應(yīng)急預(yù)案1、立即通知醫(yī)生的同時、給予抗休克處理、取休克體位，置患者頭部抬高15度、下肢抬高20度、保暖。

2、迅速擴(kuò)容，選擇大針頭快速進(jìn)行靜脈穿刺，若失血多，穿刺困難，配合醫(yī)生立即行靜脈切開術(shù)，保證液體的充分補(bǔ)充。

3、氧氣吸入，吸氧過程中注意保持患者呼吸道通暢，及時觀察生命體征和給氧效果。氧流量調(diào)至2～4L/min。

4、嚴(yán)密觀察生命體征、意識、皮膚的顏色、溫度、尿量等，必要時加快輸液速度。5、積極主動協(xié)助醫(yī)師做好后穹隆穿刺，尿妊娠試驗等輔助檢查，以明確診斷，避免因誤診而延誤病情。

6、抗休克的同時，及時做好術(shù)前準(zhǔn)備，按剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備對待，抽血送實驗室急查血常規(guī)、出凝血時間、備皮、配血、留置尿管等，盡快護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室。

7、嚴(yán)格查對制度，防止差錯發(fā)生：做好三查七對，所有搶救藥品應(yīng)經(jīng)兩人核對后方可執(zhí)行，保留藥瓶與安瓿，以備查對，從而杜絕差錯事故的發(fā)生。

8、心理護(hù)理：由于病情變化需手術(shù)治療，護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前宣教。9、詳細(xì)記錄護(hù)理記錄單。

程序取休克體位→迅速擴(kuò)容→立即通知醫(yī)生→氧氣吸入→保暖→觀察生命體征→嚴(yán)密觀察病情→配合醫(yī)師做好各項檢查→做好術(shù)前準(zhǔn)備→必要時及時手術(shù)→記錄各項護(hù)理記錄單→做好術(shù)后護(hù)理三十、重度子癇前期、子癇應(yīng)急預(yù)案

安置單人房間，保持病室安靜、光線暗淡、加床檔、左側(cè)臥位。

2、通知醫(yī)生，間斷吸氧，建立靜脈通道。

3、備好各種搶救物品，如發(fā)生子癇，即刻將壓舌板放于兩臼齒之間，防舌后墜，防止誤吸，保持呼吸道暢通，啟動危重癥搶救預(yù)案，詳細(xì)記錄抽搐持續(xù)時間、間隔時間、抽搐次數(shù)、防止墜床。

4、按醫(yī)囑給解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容、必要時利尿等藥物治療。

5、嚴(yán)密觀察病情變化、血壓等全身癥狀，警惕胎盤早剝、心衰、腎衰、腦出血、肺水腫的發(fā)生。

6、注意觀察記錄產(chǎn)科情況，注意胎心、有無產(chǎn)兆等。

7、根據(jù)病情，適時選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)終止妊娠。

8、及時記錄癲癇發(fā)作時間、持續(xù)時間次數(shù)及其它病情變化，加強(qiáng)與患者家屬的溝通，交待病情，簽字等。

9、產(chǎn)后注意監(jiān)測血壓、子宮收縮、陰道出血等，及時完成搶救記錄。

程序立即通知醫(yī)生→子癇發(fā)生時啟動危重孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案→備好搶救物品→保持呼吸道通暢→建立靜脈通路→遵醫(yī)囑藥物治療→及時觀察記錄母胎情況→及時與患者家屬溝通、病情交待、簽字→適時陰道分娩或剖宮產(chǎn)終止妊娠→產(chǎn)后密切觀察記錄，及時完成搶救記錄。三十一、子宮破裂應(yīng)急預(yù)案1、疤痕子宮、產(chǎn)道異常等高危因素者，應(yīng)提前入院待產(chǎn)。2、嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素應(yīng)用指征，診斷為頭盆不稱、胎兒過大、胎位異常或曾行子宮手術(shù)者產(chǎn)前均應(yīng)禁用。應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)時，應(yīng)有專人守護(hù)或監(jiān)護(hù)。持續(xù)小劑量靜脈緩慢滴注，嚴(yán)防發(fā)生強(qiáng)宮縮。3、正確掌握剖宮產(chǎn)指征，對前次剖宮產(chǎn)指征為骨盆狹窄、子宮體部切口、子宮下段切口有撕裂或術(shù)后感染愈合不良者，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。4、密切觀察產(chǎn)程、胎心、有無難產(chǎn)、先兆子宮破裂等征象，酌情對癥處理。5、產(chǎn)程中出現(xiàn)子宮曾強(qiáng)直性或痙攣性過強(qiáng)宮縮，產(chǎn)婦煩躁不安、呼吸心率增快、下腹疼痛難忍、腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、膀胱受壓充血、出現(xiàn)排尿困難及血尿、胎心加快或減慢或聽不清等，應(yīng)立即匯報醫(yī)生并停止催產(chǎn)素引產(chǎn)和一切操作。6、建立靜脈通道、面罩吸氧、密切監(jiān)測生命體征、記錄病情。7、先兆子宮破裂者，遵醫(yī)囑立即肌內(nèi)注射哌替啶100mg或靜脈全身麻醉抑制子宮收縮，做好剖宮產(chǎn)術(shù)準(zhǔn)備。8、子宮破裂者，在輸液或輸血和搶救休克的同時，無論胎兒是否存活，均應(yīng)盡快手術(shù)治療。三十二、肩難產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案1、評估胎兒大小，如胎兒過大可能發(fā)生肩難產(chǎn)時，接產(chǎn)前及時通知醫(yī)生。2、行會陰部神經(jīng)阻滯麻醉和會陰側(cè)切術(shù)。3、做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。4、如發(fā)生肩難產(chǎn)，接生者不可強(qiáng)行牽拉胎頭等。5、指導(dǎo)產(chǎn)婦合理使用腹壓，酌情采?。呵笸确āu骨上壓前肩法、旋肩法、牽后臂娩后肩法、四肢著床法。6、娩肩時間＜6分鐘是安全的。每種方法只能試行30—60秒，可以同時試行多項操作，以上方法均無效時，最后采用胎頭復(fù)位法、恥骨聯(lián)合切開、斷鎖骨法。三十三、手術(shù)患者呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案1、手術(shù)患者術(shù)前發(fā)生呼吸心跳驟停時，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓、氣管插管、快速建立靜脈通道、根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。同時呼叫其他醫(yī)務(wù)人員共同搶救,必要時準(zhǔn)備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)。搶救過程中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，必要時開放兩條靜脈通道。2、術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時，先行胸外心臟按壓術(shù)、未行氣管插管的患者，應(yīng)立即行氣管插管，必要時再開放一條靜脈通道。3、搶救人員密切配合、有條不紊、嚴(yán)格查對、及時做好記錄、并保留各種藥物安瓿及藥瓶，準(zhǔn)確記錄搶救過程。4、值班人員嚴(yán)格遵守科室各項規(guī)章制度、堅守崗位，術(shù)中密切觀察病情，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。5、急救物品做到“五固定”，班班清點，完好率達(dá)100%，保證應(yīng)急使用。6、護(hù)理人員熟練掌握心肺復(fù)蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項。程序立即搶救→胸外按壓→氣管插管→快速輸液→遵醫(yī)囑用藥→密切配合→對癥處理→及時記錄。三十四、手術(shù)患者電灼傷、燙傷應(yīng)急預(yù)案1、術(shù)前認(rèn)真評估病人皮膚及設(shè)備、器械的性能、規(guī)范操作使用。2、一旦發(fā)生電灼傷或燙傷，立即報告主刀醫(yī)生和護(hù)士長。3、檢查分析燙傷原因、解除危險因素、排除故障、必要時更換器械。4、輕度燙傷可遵醫(yī)囑涂燒傷膏等藥物。5、必要時請燒傷科醫(yī)生會診。6、組織科室討論，杜絕類似事件再次發(fā)生、24小時內(nèi)上報護(hù)理部。7、在《手術(shù)室差錯事故登記本》上客觀記錄事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、病人受傷情況和處理措施等。三十五、手術(shù)患者休克應(yīng)急預(yù)案1、當(dāng)手術(shù)病人發(fā)生休克時立即去枕取中凹臥位、吸氧、保持呼吸道通暢。2、快速建立靜脈通道，選擇18號留置針進(jìn)行大血管穿刺，及時補(bǔ)充血容量，必要時同時開放兩條靜脈通道。3、迅速準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑應(yīng)重復(fù)兩遍后方可用藥、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。4、抗休克的原則是：擴(kuò)容，糾酸，糖皮質(zhì)激素和血管活性藥物的應(yīng)用。1）感染性休克—抗感染。2）低血容量性休克—止血、補(bǔ)液、補(bǔ)血。3）過敏性休克—立刻皮下注射0.1%的腎上腺素0.5-1ml。4）心源性休克—糾正心衰、抗心律失常。5）神經(jīng)源性休克—立即給予哌替啶或嗎啡鎮(zhèn)靜止痛。（1）給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察T、P、R、BP、意識、皮膚色澤和尿量，并做好記錄。（2）注意保暖，保持室溫22-26℃。（3）保留導(dǎo)尿，記錄出入量，以判斷病情。三十六、手術(shù)患者墜床、跌倒應(yīng)急預(yù)案1、迅速判斷傷勢、取合適體位、立即通知科主任和護(hù)士長。2、經(jīng)醫(yī)師檢查后再搬動病人、必要時請專科醫(yī)生會診或行X光檢查，及時治療。3、術(shù)后隨訪，追蹤病人轉(zhuǎn)歸情況。4、組織科室討論，杜絕類似事件再次發(fā)生，24小時內(nèi)上報護(hù)理部。5、在《手術(shù)室差錯事故登記本》上客觀記錄事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、病人受傷情況和處理措施等。三十七、手術(shù)室停氣應(yīng)急預(yù)案1、麻醉醫(yī)師立刻用氧氣桶接呼吸氣囊，維持病人氣道通氣。2、立刻通知機(jī)房作必要的檢修。3、如手術(shù)病人出血情況尚可，只需準(zhǔn)備好拭血的紗布。4、手術(shù)病人失血較多，立即接電動吸引器。5、定期對備用的電動吸引器進(jìn)行檢查清潔。三十八、特殊感染手術(shù)應(yīng)急預(yù)案1、烈性傳染病者需手術(shù)時，按規(guī)定提前上報護(hù)士長和醫(yī)務(wù)處感染辦。2、手術(shù)宜選用一次性診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)進(jìn)行雙層密封裝焚燒處理。3、手術(shù)間物品盡可能準(zhǔn)備齊全，不用的物品術(shù)前移出手術(shù)間。巡回護(hù)士應(yīng)安排兩人，其中1人負(fù)責(zé)手術(shù)間外物品供應(yīng)。各類人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。4、正確使用個人防護(hù)用品：手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡、口罩、鞋套等。5、有血污染的地面、物體表面用濃度2000mg/L的含氯消毒劑清掃消毒。流程術(shù)前：接特殊感染手術(shù)通知匯報，安排在負(fù)壓手術(shù)間室內(nèi)外各設(shè)巡回護(hù)士一名，皮膚有傷口者不得參加↓匯報，安排在負(fù)壓手術(shù)間室內(nèi)外各設(shè)巡回護(hù)士一名，皮膚有傷口者不得參加安排→↓掛醒目標(biāo)志↓將房間物品盡可能移出，不能移出者大單覆蓋↓備一桶2000mg/L的含氯消毒液、鞋套若干術(shù)中：術(shù)中：禁止參觀盡可能使用一次性敷料不可外出器械用2000mg/L的含氯消毒液浸泡60分鐘，用清洗筐盛放、用干凈布包好、注明感染類別?！罅戏贌骷尤牒认?/p>