感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度（科級）

感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度心內(nèi)科

現(xiàn)已查明，這是一起由腸道病毒(?？刹《?1型)引起的醫(yī)院感染事件，5例患有新生兒肺炎等基礎(chǔ)疾病的患兒死亡，13例感染病例已治愈出院，1例仍在院治療，病情穩(wěn)定。經(jīng)全面排查，相關(guān)收治醫(yī)院未發(fā)現(xiàn)新的感染病例。據(jù)調(diào)查，該事件是由于醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)院感染防控規(guī)章制度不健全、不落實(shí)，新生兒科醫(yī)院感染監(jiān)測缺失，未按規(guī)定報(bào)告醫(yī)院感染等問題造成的一起嚴(yán)重醫(yī)療事故。

加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督、管理和指導(dǎo)，將感控工作作為“一票否決”項(xiàng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審、績效考核、評優(yōu)評先等工作。03PARTONE感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施

執(zhí)行管理制度1．手衛(wèi)生（1）涵義是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的規(guī)定和診療活動的需要，合理配置手衛(wèi)生設(shè)施、持續(xù)推動和優(yōu)化手衛(wèi)生實(shí)踐的規(guī)范性要求。（2）基本要求①根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的手衛(wèi)生制度，全面推動手衛(wèi)生的實(shí)施。

②指定相關(guān)部門負(fù)責(zé)手衛(wèi)生的宣傳教育、培訓(xùn)、實(shí)施、監(jiān)測和考核等工作；定期開展覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生宣傳、教育和培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。臨床科室是手衛(wèi)生執(zhí)行的主體部門，日常實(shí)施自查與監(jiān)督管理。

③根據(jù)不同部門和專業(yè)實(shí)施手衛(wèi)生的需要，為其配備設(shè)置規(guī)范、數(shù)量足夠、使用方便的手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施，包括但不限于：流動水洗手設(shè)施、洗手池、洗手液、干手設(shè)施、速干手消毒液，以及手衛(wèi)生流程圖等。重點(diǎn)部門、區(qū)域和部位應(yīng)當(dāng)配備非手觸式水龍頭。

④建立并實(shí)施科學(xué)規(guī)范的手衛(wèi)生監(jiān)測、評估、干預(yù)和反饋機(jī)制，不斷提升醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生依從性和正確率。2．隔離（1）涵義。是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療過程中出現(xiàn)或者可能出現(xiàn)的感染傳播風(fēng)險(xiǎn)，依法、規(guī)范地設(shè)立有效屏障的規(guī)范性要求。隔離對象分為兩類感染性隔離：具有明確或可能的感染傳播能力的人員，對其按照感染源進(jìn)行隔離；保護(hù)性隔離：具有獲得感染可能的高風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)人員，對其進(jìn)行保護(hù)性隔離。隔離屏障：包括物理屏障和行為屏障物理屏障：以實(shí)現(xiàn)空間分隔為基本手段行為屏障：以規(guī)范診療活動和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為重點(diǎn).（2）基本要求3．環(huán)境清潔消毒

（1）涵義：是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員對診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設(shè)備、床單元等）表面，以及地面等實(shí)施清潔消毒或新風(fēng)管理，以防控與環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生和傳播的規(guī)范性要求。（2）基本要求：①確定實(shí)施環(huán)境物表清潔消毒的主體部門及監(jiān)管部門，明確各部門及相關(guān)崗位人員的職責(zé)。②確定不同風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域環(huán)境物表清潔消毒的基本規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)操作流程和監(jiān)督檢查的規(guī)定，并開展相關(guān)培訓(xùn)。③規(guī)范開展針對診療環(huán)境物表清潔消毒過程及效果的監(jiān)測。④制訂并嚴(yán)格執(zhí)行感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）后的環(huán)境清潔消毒規(guī)定與床單元終末處置流程。⑤明確對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實(shí)施清潔消毒、新風(fēng)管理和進(jìn)行監(jiān)管的主體部門及其職責(zé)，制訂并執(zhí)行操作規(guī)程及監(jiān)測程序。4．診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌（1）涵義：是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床使用的診療器械和物品正確地實(shí)施清潔消毒和/或滅菌處置的規(guī)范性要求。（2）基本要求：①根據(jù)所使用可復(fù)用診療器械/物品的感染風(fēng)險(xiǎn)分級，選擇適宜的消毒滅菌再處理方式，包括但不限于：各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或滅菌等；相關(guān)操作人員應(yīng)當(dāng)做好職業(yè)防護(hù)。②在實(shí)施消毒滅菌處置前應(yīng)當(dāng)對污染的器械/物品進(jìn)行徹底清洗。但針對被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前應(yīng)當(dāng)先消毒。③建立針對內(nèi)鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī)范和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測和反饋。④診療活動中使用的一次性使用診療器械/物品符合使用管理規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復(fù)使用。⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒滅菌產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合相應(yīng)生產(chǎn)與使用管理規(guī)定，按照批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項(xiàng)使用。⑥器械/物品清洗、消毒、滅菌程序符合標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，做好過程和結(jié)果監(jiān)測，建立并執(zhí)行質(zhì)量追溯機(jī)制和相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對經(jīng)清洗消毒滅菌的器械/物品應(yīng)當(dāng)采取集中供應(yīng)的管理方式。5．安全注射（1）涵義：是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，為有效防范因注射導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)所采取的，對接受注射者無害、使實(shí)施注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露于可避免的風(fēng)險(xiǎn)，以及注射后醫(yī)療廢物不對環(huán)境和他人造成危害的臨床注射活動的規(guī)范性要求。（2）基本要求：①制訂并實(shí)施安全注射技術(shù)規(guī)范和操作流程；明確負(fù)責(zé)安全注射管理的責(zé)任部門和感控部門或人員的監(jiān)督指導(dǎo)責(zé)任；加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的安全注射相關(guān)知識與技能培訓(xùn)；嚴(yán)格實(shí)施無菌技術(shù)操作。②診療活動中使用的一次性使用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一針一管一用一廢棄；使用的可復(fù)用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一針一管一用一清洗滅菌；杜絕注射用具及注射藥品的共用、復(fù)用等不規(guī)范使用。③加強(qiáng)對注射前準(zhǔn)備、實(shí)施注射操作和注射操