兒童抽動(dòng)障礙

兒童抽動(dòng)障礙福建省婦幼保健院兒童心理保健科歐萍第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。兒童抽動(dòng)障礙主要包括一過(guò)性抽動(dòng)障礙慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)障礙發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙〔Tourette綜合征，TS〕第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。兒童抽動(dòng)障礙流行病學(xué)患病率0.05%-3%，但近年本病有增加趨勢(shì)男女比例約為6-4:1第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制〔一〕遺傳因素在發(fā)病中起了重要作用，35%的TS患者的一級(jí)親屬有抽動(dòng)；發(fā)病一致率單卵雙生子達(dá)100%，而雙卵雙生子則為8%。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制〔二〕神經(jīng)遞質(zhì)紋狀體多巴胺活動(dòng)過(guò)度突觸后多巴胺受體超敏其它神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、5-羥色胺、內(nèi)啡肽及r—氨基丁酸等的失調(diào)第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制〔三〕免疫功能紊亂TS的發(fā)生與免疫功能紊亂也有一定關(guān)系?？谷薚淋巴細(xì)胞單克隆抗體檢測(cè)外周血T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活性：CD4+細(xì)胞百分率下降，CD8+細(xì)胞百分率上升，結(jié)果導(dǎo)致CD4+/CD8+比例明顯降低，自然殺傷細(xì)胞活性也明顯下降，揭示存在著較嚴(yán)重的細(xì)胞免疫功能紊亂。第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制病毒感染是造成細(xì)胞免疫功能障礙的重要原因繼發(fā)于鏈球菌感染的自身免疫過(guò)程亦被認(rèn)為是導(dǎo)致TS的潛在因素。第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制〔四〕環(huán)境和社會(huì)心理因素母孕期和出生時(shí)不利因素、社會(huì)心理應(yīng)激與TS發(fā)病呈正相關(guān)。誘發(fā)抽動(dòng)的環(huán)境因素主要是：〔1〕長(zhǎng)時(shí)間看電視，玩游戲機(jī)或迷戀于電腦中的游戲軟件；〔2〕家庭不和睦，特別是父母吵架以及打麻將牌等賭博不順時(shí)向患兒謾罵發(fā)泄；〔3〕最突出的則是學(xué)習(xí)壓力和各種心理壓力。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制總之遺傳、生化、免疫、感染、社會(huì)心理因素有關(guān)，但是哪一因素又都不能完全解釋疾病的特殊表現(xiàn)和嚴(yán)重程度?？赡苁沁z傳與環(huán)境或非遺傳因素共同發(fā)揮作用所致?；虻膭e離和最后成因還有待于進(jìn)一步研究。第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。表現(xiàn)〔一〕特點(diǎn)：不自主抽動(dòng)，最常見(jiàn)的是突然、快速、無(wú)目的、重復(fù)的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)眨眼、清嗓，皺眉、擤鼻、吸吮般輕聲、做鬼臉、搖頭、歪脖、縮頸、聳肩、側(cè)視，胸腹背軀干部或腰腿等處某塊肌肉驟然抽動(dòng)；有時(shí)膈肌抽動(dòng)，劍突下肌肉內(nèi)縮，并聞其聲。第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。表現(xiàn)少數(shù)2-3歲幼兒甚至更小嬰兒可表現(xiàn)為單一的搖頭、點(diǎn)頭、歪頭、眨眼、清嗓等運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，也常呈叢集性發(fā)作，入睡即消失，常持續(xù)多天后自行緩解，不久又出現(xiàn)，易被誤診為癲癇等疾病，尤其在腦電圖有某些異常時(shí)。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。表現(xiàn)〔二〕發(fā)聲抽動(dòng)一般出現(xiàn)較晚，表現(xiàn)為無(wú)意義的出聲或吼叫，甚至在上課時(shí)大叫一聲，也可表現(xiàn)為口吃，喃喃自語(yǔ)，甚至動(dòng)輒叫罵某一固定臟話。第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。診斷〔一〕起病于18歲以前；〔二〕有反復(fù)性不自主、重復(fù)的、快速的、無(wú)目的的抽動(dòng)，影響多組肌肉，或有多種發(fā)聲抽動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)〔不一定必須同時(shí)存在〕，能受意志克制數(shù)分鐘至1小時(shí)或更久些；第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。診斷〔三〕抽動(dòng)1日發(fā)作屢次，幾乎日日如此，1年中病癥緩解不超過(guò)2個(gè)月以上；〔四〕睡眠后病癥多消失；〔五〕頭顱CT或MRI多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，腦電圖亦為非特異性腦電圖異常；第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。鑒別診斷

肌陣攣性癲癇小舞蹈癥肝豆?fàn)詈俗冃浴瞁ilsondisease〕等。第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。DSM-IV抽動(dòng)障礙的分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)〔一〕—過(guò)性抽動(dòng)障礙診斷指標(biāo)〔diagnosticstandardoftransientticdisorder〕1、一種或多種運(yùn)動(dòng)性和〔或〕發(fā)聲性抽動(dòng)，表現(xiàn)為突然的、快速的、反復(fù)性的、非節(jié)律性的及刻板的動(dòng)作或發(fā)聲。2、每天發(fā)作屢次，持續(xù)至少4周，但不超過(guò)12個(gè)月。3、上述病癥引起明顯不安，影響社交、就業(yè)等領(lǐng)域的活動(dòng)。第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。DSM-IV抽動(dòng)障礙的分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)4、發(fā)病于18歲前。5、上述病癥不是由某些藥物〔如興奮劑〕或內(nèi)科疾病〔如病毒感染后腦炎〕引起。6、不符合慢性運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性抽動(dòng)障礙或Tourette綜合征的診斷指標(biāo)。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。DSM-IV抽動(dòng)障礙的分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)〔二〕慢性運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)障礙〔chronicmotorialticdisorder〕或慢性發(fā)聲性抽動(dòng)障礙〔chronicphonatedticdisorder〕1、一種或多種或發(fā)聲性抽動(dòng)，表現(xiàn)為突然的、快速的、反復(fù)性、非節(jié)律性的、刻板的動(dòng)作或發(fā)聲，在病程中不同時(shí)出現(xiàn)。第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。DSM-IV抽動(dòng)障礙的分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)2、每天發(fā)作屢次，可每天發(fā)作或有間歇，病程超過(guò)1年，在此期間，其無(wú)抽動(dòng)的間歇期持續(xù)不超過(guò)2個(gè)月。3、上述病癥引起明顯的不安，影響社交、就業(yè)和其他重要領(lǐng)域的活動(dòng)。第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。DSM-IV抽動(dòng)障礙的分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)3、上述病癥引起明顯的不安，影響社交、就業(yè)和其他重要領(lǐng)域的活動(dòng)。4、發(fā)病于18歲前。5、上述病癥不是直接由某些藥物〔如興奮劑〕或內(nèi)科疾病〔如病毒感染后腦炎〕引起。6、有上述抽動(dòng)或發(fā)聲，但不符合Tourette綜合征。第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。DSM-IV抽動(dòng)障礙的分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)〔三〕Tourette綜合征〔Tourettesyndrome〕1、具有多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)及1種或多種發(fā)聲性抽動(dòng)，有時(shí)不一定在同一時(shí)間出現(xiàn)。所指的抽動(dòng)為突然的、快速的、反復(fù)性的、非節(jié)律性的、刻板的動(dòng)作或發(fā)聲。2、抽動(dòng)每天發(fā)作屢次，通常為一陣陣發(fā)作，病情持續(xù)或間斷發(fā)作已超過(guò)1年，其無(wú)抽動(dòng)間歇期連續(xù)不超過(guò)2個(gè)月。第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。DSM-IV抽動(dòng)障礙的分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)3、上述病癥引起明顯的不安、顯著地影響社交、就業(yè)和其他重要領(lǐng)域的活動(dòng)。4、發(fā)病于18歲前。5、上述病癥不是直接由某些藥物〔如興奮劑〕或內(nèi)科疾病〔如病毒感染后腦炎〕引起。第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。DSM-IV抽動(dòng)障礙的分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)〔四〕其他尚未界定的抽動(dòng)障礙本類(lèi)抽動(dòng)障礙包括不符合上述診斷指標(biāo)的抽動(dòng)障礙，如發(fā)病持續(xù)缺乏4周或在18歲以后起病者。第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。治療可分為藥物治療、心理治療、神經(jīng)外科手術(shù)治療。第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。藥物治療藥物治療是主要的治療方法。藥物存在副作用，況且只是對(duì)癥性的控制抽動(dòng)病癥。在選擇藥物治療時(shí)，要權(quán)衡治療效果與副作用之間的利弊，只有治療的利大于弊時(shí)才使用藥物治療。對(duì)于短暫性抽動(dòng)和輕度的慢性抽動(dòng)盡量不用藥物，或用副作用小的藥物。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和病人的具體情況選擇不同的藥物。第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。藥物治療1、單純抽動(dòng)病癥的治療(1)抗精神病藥物：多巴胺D2受體阻制劑，包括氟派啶醇〔haloperidol〕、哌咪清〔pimozide〕和泰必利。氟哌啶醇對(duì)抽動(dòng)病癥的治療效果最好，是治療多發(fā)性抽動(dòng)癥的首選藥物，有效率達(dá)70%-80%。日劑量1-12mg，一般可以從每次0.5mg，每日2次開(kāi)始，以每2-3d增加0.5mg的速度逐漸增加劑量，調(diào)整至病癥控制、又無(wú)明顯副作用為止。慢性抽動(dòng)障礙維持治療3-6個(gè)月,多發(fā)性抽動(dòng)障礙維持治療1-2年.第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。藥物治療泰必利的治療效果比氟哌啶醇差，優(yōu)點(diǎn)是副作用輕易于被家長(zhǎng)接受。對(duì)于病癥較輕、病程較短的病例可以首先使用該藥，日劑量為0.1-0.3克，分2-3次口服。哌咪清、利培酮治療多發(fā)性抽動(dòng)癥亦有較好的效果。第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。藥物治療〔2〕可樂(lè)定〔clonidine〕a2受體阻滯劑，治療效果比氟哌啶醇差，起效慢，3-4周才產(chǎn)生效果，有效率為20%-70%。特點(diǎn)是對(duì)抽動(dòng)病癥、注意力不集中、多動(dòng)都有效，沒(méi)有錐體外系副作用，口服日劑量為0.075-0.3mg，分2-3次口服。開(kāi)始用藥劑量小，逐漸增加劑量。用藥前后需檢查血壓和心電圖。第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。藥物治療〔3〕其它藥物：有一些報(bào)道認(rèn)為肌苷、氟桂嗪對(duì)控制抽動(dòng)病癥有效果，可以作為輔助藥物使用。2、合并其他病癥的治療(1)合并多動(dòng)癥：首選藥物可樂(lè)定或三環(huán)抗抑郁劑〔丙咪嗪和去甲丙咪嗪〕用藥前后檢查心電圖，也可以使用單胺氧化酶抑制劑。氟西丁對(duì)于某些兩種病癥都明顯的病例可以在使用氟哌啶醇的根底上試行加用小劑量的興奮劑。第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。藥物治療〔2〕合并強(qiáng)迫病癥：首選三環(huán)類(lèi)藥物中的氯丙嗪或安拿芬尼劑量2-3mg/(kg·d)，分2-3次口服。以小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整劑量。氟哌啶醇與氯丙咪嗪合并應(yīng)用效果可能更好。氟西丁治療這種情況的效果也不錯(cuò)。第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。藥物治療〔3〕難治性抽動(dòng)癥的藥物治療對(duì)于這些治療效果不好的兒童，首先是要去除各種誘發(fā)或加重發(fā)作的因素，另外要調(diào)整藥物治療方案。替補(bǔ)的藥物如下：神經(jīng)阻滯劑利培酮、氯氮平、三氟拉嗪、氟奮乃靜、奧蘭扎平等抗抑郁劑氟西丁、帕羅西丁、色曲林、氟伏草胺等第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。藥物治療選擇性5-羥色胺回收阻滯劑選擇性單胺氧化酶抑制劑丙炔苯丙胺等高效苯二氮卓類(lèi)藥物硝西泮、氯硝西泮等

這些藥物可以單獨(dú)使用。也可以合并應(yīng)用，其中單胺氧化酶抑制劑不能與其它抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用。此外，有報(bào)道使用干擾素、妥泰、丙戌酸鈉、知柏地黃丸亦有效。第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。心理治療心理治療也是治療抽動(dòng)癥的重要方法，對(duì)于短暫性抽動(dòng)癥和輕度的慢性抽動(dòng)癥，心理治療是主要治療方法，可以不用藥。心理治療主要是解決兒童的情緒問(wèn)題與其它伴隨病癥，消除誘發(fā)因素，恢復(fù)兒童的自信心，防止發(fā)生其它心理問(wèn)題，間接的緩解病癥，一些特殊行為治療也針對(duì)抽動(dòng)病癥本身進(jìn)行治療。心理治療包括3個(gè)方面。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。心理治療1、對(duì)兒童進(jìn)行支持性心理治療對(duì)疾病有適當(dāng)了解，糾正對(duì)疾病不正確的認(rèn)識(shí)日常生活中防止過(guò)分疲勞和緊張幫助兒童正確處理好與同伴的關(guān)系，正確面對(duì)同伴的譏諷和嘲笑，正確處理好學(xué)習(xí)問(wèn)題，改善學(xué)習(xí)行為，提高自信心。第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。心理治療2、對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行支持指導(dǎo)：要緩解家長(zhǎng)過(guò)分的擔(dān)憂、緊張的情緒，讓家長(zhǎng)正確地管理小孩，對(duì)孩子的抽動(dòng)癥不能批評(píng)指責(zé)，也不要總是提醒孩子控制。通過(guò)合理安排孩子的生活、學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)移注意力的方法減輕病癥，觀察與分析那些因素會(huì)引起病癥的波動(dòng)，以便防止這些誘因的出現(xiàn)，對(duì)于那些焦慮情緒明顯的家長(zhǎng)，有必要對(duì)他們進(jìn)行心理治療和藥物治療，第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。心理治療3、行為治療：對(duì)于年齡偏大的兒童，可以進(jìn)行行為治療。習(xí)慣反轉(zhuǎn)訓(xùn)練〔habitreversaltraining〕松馳訓(xùn)練可以借助生物反響的方法進(jìn)行自