兒童抽動障礙

兒童抽動障礙福建省婦幼保健院兒童心理保健科歐萍第一頁，共三十九頁。兒童抽動障礙主要包括一過性抽動障礙慢性運動或發(fā)聲性抽動障礙發(fā)聲與多種運動聯合抽動障礙〔Tourette綜合征，TS〕第二頁，共三十九頁。兒童抽動障礙流行病學患病率0.05%-3%，但近年本病有增加趨勢男女比例約為6-4:1第三頁，共三十九頁。病因和發(fā)病機制〔一〕遺傳因素在發(fā)病中起了重要作用，35%的TS患者的一級親屬有抽動；發(fā)病一致率單卵雙生子達100%，而雙卵雙生子則為8%。第四頁，共三十九頁。病因和發(fā)病機制〔二〕神經遞質紋狀體多巴胺活動過度突觸后多巴胺受體超敏其它神經遞質如去甲腎上腺素、5-羥色胺、內啡肽及r—氨基丁酸等的失調第五頁，共三十九頁。病因和發(fā)病機制〔三〕免疫功能紊亂TS的發(fā)生與免疫功能紊亂也有一定關系?？谷薚淋巴細胞單克隆抗體檢測外周血T細胞亞群和自然殺傷細胞活性：CD4+細胞百分率下降，CD8+細胞百分率上升，結果導致CD4+/CD8+比例明顯降低，自然殺傷細胞活性也明顯下降，揭示存在著較嚴重的細胞免疫功能紊亂。第六頁，共三十九頁。病因和發(fā)病機制病毒感染是造成細胞免疫功能障礙的重要原因繼發(fā)于鏈球菌感染的自身免疫過程亦被認為是導致TS的潛在因素。第七頁，共三十九頁。病因和發(fā)病機制〔四〕環(huán)境和社會心理因素母孕期和出生時不利因素、社會心理應激與TS發(fā)病呈正相關。誘發(fā)抽動的環(huán)境因素主要是：〔1〕長時間看電視，玩游戲機或迷戀于電腦中的游戲軟件；〔2〕家庭不和睦，特別是父母吵架以及打麻將牌等賭博不順時向患兒謾罵發(fā)泄；〔3〕最突出的則是學習壓力和各種心理壓力。第八頁，共三十九頁。病因和發(fā)病機制總之遺傳、生化、免疫、感染、社會心理因素有關，但是哪一因素又都不能完全解釋疾病的特殊表現和嚴重程度。可能是遺傳與環(huán)境或非遺傳因素共同發(fā)揮作用所致?；虻膭e離和最后成因還有待于進一步研究。第九頁，共三十九頁。表現〔一〕特點：不自主抽動，最常見的是突然、快速、無目的、重復的運動性抽動眨眼、清嗓，皺眉、擤鼻、吸吮般輕聲、做鬼臉、搖頭、歪脖、縮頸、聳肩、側視，胸腹背軀干部或腰腿等處某塊肌肉驟然抽動；有時膈肌抽動，劍突下肌肉內縮，并聞其聲。第十頁，共三十九頁。表現少數2-3歲幼兒甚至更小嬰兒可表現為單一的搖頭、點頭、歪頭、眨眼、清嗓等運動性抽動，也常呈叢集性發(fā)作，入睡即消失，常持續(xù)多天后自行緩解，不久又出現，易被誤診為癲癇等疾病，尤其在腦電圖有某些異常時。第十一頁，共三十九頁。表現〔二〕發(fā)聲抽動一般出現較晚，表現為無意義的出聲或吼叫，甚至在上課時大叫一聲，也可表現為口吃，喃喃自語，甚至動輒叫罵某一固定臟話。第十二頁，共三十九頁。診斷〔一〕起病于18歲以前；〔二〕有反復性不自主、重復的、快速的、無目的的抽動，影響多組肌肉，或有多種發(fā)聲抽動同時出現〔不一定必須同時存在〕，能受意志克制數分鐘至1小時或更久些；第十三頁，共三十九頁。診斷〔三〕抽動1日發(fā)作屢次，幾乎日日如此，1年中病癥緩解不超過2個月以上；〔四〕睡眠后病癥多消失；〔五〕頭顱CT或MRI多無異常發(fā)現，腦電圖亦為非特異性腦電圖異常；第十四頁，共三十九頁。鑒別診斷

肌陣攣性癲癇小舞蹈癥肝豆狀核變性〔Wilsondisease〕等。第十五頁，共三十九頁。DSM-IV抽動障礙的分類與診斷標準〔一〕—過性抽動障礙診斷指標〔diagnosticstandardoftransientticdisorder〕1、一種或多種運動性和〔或〕發(fā)聲性抽動，表現為突然的、快速的、反復性的、非節(jié)律性的及刻板的動作或發(fā)聲。2、每天發(fā)作屢次，持續(xù)至少4周，但不超過12個月。3、上述病癥引起明顯不安，影響社交、就業(yè)等領域的活動。第十六頁，共三十九頁。DSM-IV抽動障礙的分類與診斷標準4、發(fā)病于18歲前。5、上述病癥不是由某些藥物〔如興奮劑〕或內科疾病〔如病毒感染后腦炎〕引起。6、不符合慢性運動性或發(fā)聲性抽動障礙或Tourette綜合征的診斷指標。第十七頁，共三十九頁。DSM-IV抽動障礙的分類與診斷標準〔二〕慢性運動性抽動障礙〔chronicmotorialticdisorder〕或慢性發(fā)聲性抽動障礙〔chronicphonatedticdisorder〕1、一種或多種或發(fā)聲性抽動，表現為突然的、快速的、反復性、非節(jié)律性的、刻板的動作或發(fā)聲，在病程中不同時出現。第十八頁，共三十九頁。DSM-IV抽動障礙的分類與診斷標準2、每天發(fā)作屢次，可每天發(fā)作或有間歇，病程超過1年，在此期間，其無抽動的間歇期持續(xù)不超過2個月。3、上述病癥引起明顯的不安，影響社交、就業(yè)和其他重要領域的活動。第十九頁，共三十九頁。DSM-IV抽動障礙的分類與診斷標準3、上述病癥引起明顯的不安，影響社交、就業(yè)和其他重要領域的活動。4、發(fā)病于18歲前。5、上述病癥不是直接由某些藥物〔如興奮劑〕或內科疾病〔如病毒感染后腦炎〕引起。6、有上述抽動或發(fā)聲，但不符合Tourette綜合征。第二十頁，共三十九頁。DSM-IV抽動障礙的分類與診斷標準〔三〕Tourette綜合征〔Tourettesyndrome〕1、具有多種運動性抽動及1種或多種發(fā)聲性抽動，有時不一定在同一時間出現。所指的抽動為突然的、快速的、反復性的、非節(jié)律性的、刻板的動作或發(fā)聲。2、抽動每天發(fā)作屢次，通常為一陣陣發(fā)作，病情持續(xù)或間斷發(fā)作已超過1年，其無抽動間歇期連續(xù)不超過2個月。第二十一頁，共三十九頁。DSM-IV抽動障礙的分類與診斷標準3、上述病癥引起明顯的不安、顯著地影響社交、就業(yè)和其他重要領域的活動。4、發(fā)病于18歲前。5、上述病癥不是直接由某些藥物〔如興奮劑〕或內科疾病〔如病毒感染后腦炎〕引起。第二十二頁，共三十九頁。DSM-IV抽動障礙的分類與診斷標準〔四〕其他尚未界定的抽動障礙本類抽動障礙包括不符合上述診斷指標的抽動障礙，如發(fā)病持續(xù)缺乏4周或在18歲以后起病者。第二十三頁，共三十九頁。治療可分為藥物治療、心理治療、神經外科手術治療。第二十四頁，共三十九頁。藥物治療藥物治療是主要的治療方法。藥物存在副作用，況且只是對癥性的控制抽動病癥。在選擇藥物治療時，要權衡治療效果與副作用之間的利弊，只有治療的利大于弊時才使用藥物治療。對于短暫性抽動和輕度的慢性抽動盡量不用藥物，或用副作用小的藥物。應根據臨床表現和病人的具體情況選擇不同的藥物。第二十五頁，共三十九頁。藥物治療1、單純抽動病癥的治療(1)抗精神病藥物：多巴胺D2受體阻制劑，包括氟派啶醇〔haloperidol〕、哌咪清〔pimozide〕和泰必利。氟哌啶醇對抽動病癥的治療效果最好，是治療多發(fā)性抽動癥的首選藥物，有效率達70%-80%。日劑量1-12mg，一般可以從每次0.5mg，每日2次開始，以每2-3d增加0.5mg的速度逐漸增加劑量，調整至病癥控制、又無明顯副作用為止。慢性抽動障礙維持治療3-6個月,多發(fā)性抽動障礙維持治療1-2年.第二十六頁，共三十九頁。藥物治療泰必利的治療效果比氟哌啶醇差，優(yōu)點是副作用輕易于被家長接受。對于病癥較輕、病程較短的病例可以首先使用該藥，日劑量為0.1-0.3克，分2-3次口服。哌咪清、利培酮治療多發(fā)性抽動癥亦有較好的效果。第二十七頁，共三十九頁。藥物治療〔2〕可樂定〔clonidine〕a2受體阻滯劑，治療效果比氟哌啶醇差，起效慢，3-4周才產生效果，有效率為20%-70%。特點是對抽動病癥、注意力不集中、多動都有效，沒有錐體外系副作用，口服日劑量為0.075-0.3mg，分2-3次口服。開始用藥劑量小，逐漸增加劑量。用藥前后需檢查血壓和心電圖。第二十八頁，共三十九頁。藥物治療〔3〕其它藥物：有一些報道認為肌苷、氟桂嗪對控制抽動病癥有效果，可以作為輔助藥物使用。2、合并其他病癥的治療(1)合并多動癥：首選藥物可樂定或三環(huán)抗抑郁劑〔丙咪嗪和去甲丙咪嗪〕用藥前后檢查心電圖，也可以使用單胺氧化酶抑制劑。氟西丁對于某些兩種病癥都明顯的病例可以在使用氟哌啶醇的根底上試行加用小劑量的興奮劑。第二十九頁，共三十九頁。藥物治療〔2〕合并強迫病癥：首選三環(huán)類藥物中的氯丙嗪或安拿芬尼劑量2-3mg/(kg·d)，分2-3次口服。以小劑量開始，逐漸調整劑量。氟哌啶醇與氯丙咪嗪合并應用效果可能更好。氟西丁治療這種情況的效果也不錯。第三十頁，共三十九頁。藥物治療〔3〕難治性抽動癥的藥物治療對于這些治療效果不好的兒童，首先是要去除各種誘發(fā)或加重發(fā)作的因素，另外要調整藥物治療方案。替補的藥物如下：神經阻滯劑利培酮、氯氮平、三氟拉嗪、氟奮乃靜、奧蘭扎平等抗抑郁劑氟西丁、帕羅西丁、色曲林、氟伏草胺等第三十一頁，共三十九頁。藥物治療選擇性5-羥色胺回收阻滯劑選擇性單胺氧化酶抑制劑丙炔苯丙胺等高效苯二氮卓類藥物硝西泮、氯硝西泮等

這些藥物可以單獨使用。也可以合并應用，其中單胺氧化酶抑制劑不能與其它抗抑郁劑聯合應用。此外，有報道使用干擾素、妥泰、丙戌酸鈉、知柏地黃丸亦有效。第三十二頁，共三十九頁。心理治療心理治療也是治療抽動癥的重要方法，對于短暫性抽動癥和輕度的慢性抽動癥，心理治療是主要治療方法，可以不用藥。心理治療主要是解決兒童的情緒問題與其它伴隨病癥，消除誘發(fā)因素，恢復兒童的自信心，防止發(fā)生其它心理問題，間接的緩解病癥，一些特殊行為治療也針對抽動病癥本身進行治療。心理治療包括3個方面。第三十三頁，共三十九頁。心理治療1、對兒童進行支持性心理治療對疾病有適當了解，糾正對疾病不正確的認識日常生活中防止過分疲勞和緊張幫助兒童正確處理好與同伴的關系，正確面對同伴的譏諷和嘲笑，正確處理好學習問題，改善學習行為，提高自信心。第三十四頁，共三十九頁。心理治療2、對家長進行支持指導：要緩解家長過分的擔憂、緊張的情緒，讓家長正確地管理小孩，對孩子的抽動癥不能批評指責，也不要總是提醒孩子控制。通過合理安排孩子的生活、學習，轉移注意力的方法減輕病癥，觀察與分析那些因素會引起病癥的波動，以便防止這些誘因的出現，對于那些焦慮情緒明顯的家長，有必要對他們進行心理治療和藥物治療，第三十五頁，共三十九頁。心理治療3、行為治療：對于年齡偏大的兒童，可以進行行為治療。習慣反轉訓練〔habitreversaltraining〕松馳訓練可以借助生物反響的方法進行自