兒童社區(qū)獲得性肺炎

兒童社區(qū)獲得性肺炎

──肺炎鏈球菌肺炎第一頁，共二十三頁。社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕：指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，是兒童住院的組常見原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因。第二頁，共二十三頁。

臨床病例

患兒，女，1歲6月，主因“發(fā)熱4天，咳嗽、氣促2天〞入院。入院前4天患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自服退熱藥后提問下降。入院前2天患兒出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴氣促，伴低熱，體溫37.3℃，無口唇發(fā)紺，無寒戰(zhàn)、抽搐，無腹痛、腹瀉、皮疹，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，插血常規(guī)大致正常，胸透示肺炎，予靜點(diǎn)“磷霉素〞抗感染治療2天，仍有間斷咳嗽、氣促，為求進(jìn)一步診治就診我院，化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞5.43×109∕L,中性粒細(xì)胞百分比66%，淋巴細(xì)胞百分比25.2%，血紅蛋白131g/L血小板193×109∕L，CRP8mg/L，胸片示兩肺紋理模糊，右上肺內(nèi)見片狀致密影，密度較均勻，右側(cè)胸廓內(nèi)緣見帶狀致密影，印象右上肺炎，右側(cè)胸腔積液。，以“肺炎，胸腔積液〞收住院?；純喊l(fā)病以來，精神反響尚可，飲食不佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o減輕?；純合礕1P1足月順產(chǎn)，生后無窒息，智力體力發(fā)育同正常同齡兒。否認(rèn)嬰兒期濕疹病史，否認(rèn)特殊遺傳病及傳染病史，無過敏史，按時接種疫苗。第三頁，共二十三頁。第四頁，共二十三頁。問題1根據(jù)患兒發(fā)熱、咳嗽、氣促的臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸片提示兩肺紋理模糊，右上肺可見片狀致密影，故診斷肺炎成立。如何確定該種肺炎的病原？第五頁，共二十三頁。思路：本患兒起病急，病史短，主要表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促，胸片提示肺炎、胸腔積液，從肺炎合并胸腔積液的角度分析，病原方面首先考慮細(xì)菌及支原體感染的可能。還需注意與肺結(jié)核鑒別，但該患兒無明顯盜汗、消瘦，無結(jié)核接觸史，影像學(xué)肺內(nèi)無結(jié)核病灶，卡疤陽性，不支持肺結(jié)核診斷。病毒性肺炎很少合并胸腔積液。第六頁，共二十三頁。肺炎的病原病毒占CAP感染的14%~35%。肺炎鏈球菌是各年齡組最常見的細(xì)菌病原，約占引起小兒感染的1/3。8%~40%為混合感染，如病毒合并細(xì)菌感染、細(xì)菌和支原體合并感染經(jīng)常遇到。20%~60%的病例病原不能確定。肺炎鏈球菌是小兒肺炎的最常見的細(xì)菌病原〔新生兒除外〕。年齡是判斷可能病原的最好指征。年幼兒：病毒是最常見的病原，病毒性肺炎很少有胸腔積液。年長兒：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體均可見到。第七頁，共二十三頁。問題2從本患兒的臨床表現(xiàn)如何判斷肺炎病情的輕重？第八頁，共二十三頁。思路：患兒起病急，病情進(jìn)展快，有可能開展為重癥肺炎，詢問病史應(yīng)圍繞1〕患兒精神反響狀況，能否進(jìn)食，是否嘔吐、腹瀉。有無譫妄、昏睡、抽搐等；2〕氣短、呼吸費(fèi)力出現(xiàn)的時間和進(jìn)展速度；3〕發(fā)熱誠篤和持續(xù)時間；4〕對抗生素的反響；5〕了解有無感染中毒病癥和呼吸困難；6〕有無合并癥等進(jìn)行并且輕重分析。本患兒有發(fā)熱、咳嗽、氣促，伴胸腔積液。而胸腔積液的出現(xiàn)說明并且較重，符合重癥肺炎。第九頁，共二十三頁。細(xì)菌性肺炎的特點(diǎn)：1〕腋溫≥38.5℃；2〕呼吸增快；3〕存在吸氣性胸骨凹陷；4〕可有兩肺干濕性啰音，喘鳴病癥少見；5〕臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象；6〕可并存其他病原感染。肺炎鏈球菌是小兒時期最常見的細(xì)菌病原。小兒肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)：可有前驅(qū)病癥，起病多急劇，突發(fā)高熱、胸痛、食欲缺乏、疲乏和煩躁不安，提問可高達(dá)40~41℃。呼吸急促達(dá)40~60次、分，呻吟，鼻扇，面色潮紅或發(fā)紺。最初數(shù)日多咳嗽不重，無痰，后可有痰呈鐵銹色。早期多有嘔吐，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭痛、頸強(qiáng)直等腦膜刺激征。重癥時可有驚厥、譫妄及昏迷等中毒性腦病表現(xiàn)。嬰幼兒肺炎鏈球菌常為支氣管肺炎，今年嬰幼兒肺炎鏈球菌肺炎很容易出現(xiàn)胸腔積液、膿胸和膿毒血癥。第十頁，共二十三頁。問題3病史采集后，下一步查體重點(diǎn)關(guān)注那些方面？本患兒胸片示肺炎合并胸腔積液，如何判斷合并膿胸呢？第十一頁，共二十三頁。思路：查體要關(guān)注患兒精神狀況，有無缺氧表現(xiàn)，面色改變。有無呼吸增快、呼吸困難，肺部的望、觸、叩、聽有無異常體征。就此患兒發(fā)熱、咳嗽起病，很快出現(xiàn)氣短、呼吸困難。臨床分析時應(yīng)考慮到肺炎加重，是出現(xiàn)了呼吸衰竭呢，還是有胸腔積液，膿胸呢？如何判斷有無膿胸，首先可通過查體有無氣管移位，肺部體征如語顫減低或消失，叩濁或?qū)嵰?，呼吸音減低或消失來區(qū)分，進(jìn)一步需要B超檢查協(xié)診。第十二頁，共二十三頁。兒童肺炎鏈球菌肺炎常有感染中毒病癥如高熱、精神反響差。大葉性肺炎的肺部體征：早期只有輕度叩診濁音或呼吸音減弱。病程第2~3天實(shí)變后有典型叩診濁音、語顫增強(qiáng)及管狀呼吸音等。消散期可聽到濕羅音。出現(xiàn)胸腔積液時可出現(xiàn)語顫減低、叩診實(shí)音，呼吸音減弱或消失。第十三頁，共二十三頁。問題4結(jié)合上述查體結(jié)果，為進(jìn)一步診斷應(yīng)實(shí)施哪些檢查？第十四頁，共二十三頁。社區(qū)獲得性肺炎微生物檢測的原則〔1〕擬診細(xì)菌性CAP，病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)?！?〕住院兒童有痰者應(yīng)常規(guī)痰涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)?！?〕擬診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測流感病毒和其他常見呼吸道病毒?！?〕臨床疑心MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測。〔5〕有胸腔積液者應(yīng)盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)。〔6〕氣管插管患兒應(yīng)常規(guī)抽取痰液進(jìn)行涂片革蘭氏染色、細(xì)菌培養(yǎng)及病毒檢測?！?〕重癥CAP病原不明者，經(jīng)驗(yàn)治療無效者可根據(jù)病情進(jìn)行支氣管鏡下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)檢查，必要時經(jīng)皮費(fèi)穿刺、開胸肺活檢等方法取材進(jìn)行病原學(xué)診斷。第十五頁，共二十三頁。肺炎鏈球菌肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕有肺炎鏈球菌肺炎的可能診斷和尿抗原結(jié)果為肺炎鏈球菌陽性?；颉?〕滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一：一次以上的血培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性；胸水、經(jīng)胸針吸物、肺活檢標(biāo)本別離出肺炎鏈球菌；防污標(biāo)本刷標(biāo)本培養(yǎng)肺炎鏈球菌菌落數(shù)≥103cfu/ml和或支氣管肺泡灌洗標(biāo)本的肺炎鏈球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml?；撔孕啬ぱ住材撔亍车脑\斷標(biāo)準(zhǔn)：胸腔穿刺抽得膿液或陽性的細(xì)菌培養(yǎng)陽性或以下指標(biāo)中的兩條如細(xì)菌數(shù)為10×109/L，糖減少≤40mg/dl，LDH≥1000U/L。第十六頁，共二十三頁。問題6有關(guān)本患兒的治療第十七頁，共二十三頁。肺炎鏈球菌的治療治療上注意休息，保持室內(nèi)空氣流通。給予足量的維生素、蛋白質(zhì)，多飲水、少食多餐。保持呼吸道通暢，酌情給予吸氧及其他對癥治療。抗生素治療，一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。青霉素敏感者首先青霉素G或阿莫西林；青霉素低度耐藥者仍首選青霉素G，但劑量要加大，也可選用第一代或第二代頭孢菌素備選頭孢曲松、頭孢噻肟或萬古霉素。青霉素高度耐藥或存在危險因素者首先萬古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟。對晚期就診者必須注意較常見的并發(fā)癥，如膿胸、肺膿腫、心包炎及中毒性肝炎，及時給予適當(dāng)?shù)闹委煛Ｄ撔匦璐┐坛槟摶蜷]式引流。第十八頁，共二十三頁。一定要在用藥后48~72小時重新評估患兒的病情轉(zhuǎn)歸。病癥不改善，抗生素是否適宜，或有并發(fā)癥如膿胸或肺膿腫。病癥改善無并發(fā)癥，繼續(xù)抗生素治療，一般肺炎療程7~10天。但合并化膿性胸膜炎時抗生素療程為4周左右?；撔孕啬ぱ字委煈?yīng)該積極穿刺引流，膿液多粘稠，需要反復(fù)穿刺者需要閉式引流。對于包裹性膿胸，則需要清創(chuàng)或局部胸膜剝脫。第十九頁，共二十三頁。問題7如臨床表現(xiàn)不典型時，應(yīng)注意與哪些疾病鑒別？第二十頁，共二十三頁。如早期缺乏咳嗽及胸部體征，易與其他熱性疾病相混。如同時有嘔吐、頭痛、譫妄及驚厥等表現(xiàn)，則應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及中毒性菌痢鑒別。急需X線以確定診斷。有時嘔吐、腹痛很明顯時，特別是在右下肺發(fā)生肺炎時，可刺激膈肌以致在右下腹也出現(xiàn)腹痛，很像急性闌尾炎。支氣管結(jié)核合并肺段病變或干酪性肺炎的體征與X線所見，可與大葉性肺炎相似，但發(fā)病緩慢，肺部陰影消失緩慢，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，有助于鑒別。此外，還應(yīng)與其他病原引起的肺炎如肺炎桿菌肺炎、支原體肺炎鑒別。第二十一頁，共二十三頁。并發(fā)癥未經(jīng)適當(dāng)治療，5%~10%的患者可并發(fā)膿胸，15%~20%的患者可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等肺外感