血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科-12-1血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)1．動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：是血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生壓力。

正常值：12.6~13.3KPa（95~100mmHg）

影響原因：

年紀(jì)PaO2=13.3KPa-年紀(jì)×0.04,(100mmHg-年紀(jì)×0.33）吸入氣氧分壓（PIO2）肺泡通氣量（VA）機(jī)體耗氧量（VO2）通氣/血流比值（V/Q）膜彌散障礙右向左分流心輸出量降低臨床意義：判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2):指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)。正常值:95%~98%氧合血紅蛋白解離曲線(ODC):

SaO2與PaO2相關(guān)曲線。影響原因：PH,PaCO,體溫,2,3-DPGP50:

是血O2飽和度50%時(shí)氧分壓,代表Hb與O2親和力情況,與組織O2供直接相關(guān)。

參考值：3.55KPa(26.6mmHg).慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)混合靜脈血氧分壓(PvO2)：指全身各部靜脈血混合后，溶解于上述血中氧產(chǎn)生壓力。

正常值：4.7~6.0KPa（35~45mmHg），平均5.33KPa（40mmHg）。

臨床意義：可作為組織缺氧程度一個(gè)指標(biāo)。Pa-vDO2：動(dòng)脈與混合靜脈氧分壓差。

正常值:8.0KPa（60mmHg）。

臨床意義：反應(yīng)組織攝取氧情況。Pa-vDO2變小，說明組織攝氧受阻，利用氧能力降低；相反，Pa-vDO2增大，說明組織需氧增加。慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)動(dòng)脈血氧含量（CaO2）：指每升動(dòng)脈全血含氧mmol數(shù)或每百毫升動(dòng)脈血含氧毫升數(shù)。正常值：約8.55~9.45mmol/L（19~21ml/dl）。CaO2=Hb（g/dl）×1.34×SaO2+PaO2（mmHg）×0.0031混合靜脈血氧含量（CvO2）正常：6.3~6.75mmol/L（14~15ml/dl），SvO2約75%。CaO2-CvO2：正常：為2.25mmol/L（5ml/dl）。慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)P(yáng)AO2-PaO2（A-aDO2）:

肺泡動(dòng)脈氧分壓差，是換氣（氧和）功效指標(biāo)。

正常值：吸空氣時(shí)，年輕人，A-aDO2〈2Kpa（15mmHg）老年人，A-aDO2〈4Kpa（30mmHg）

臨床意義：A-aDO2增大，表示氧和功效差。

影響原因：FiO2V/QQs/Qt

膜彌散障礙機(jī)體耗氧量（VO2）

心排量（CO）氧合血紅蛋白解離曲線。慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)P(yáng)aO2/FiO2:動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值,亦稱為氧合指數(shù)或呼吸指數(shù)，是較為穩(wěn)定反應(yīng)肺換氣功效指標(biāo)。正常值：400~500臨床意義：低于300提醒可能有急性肺損傷，小于200為ARDS診療指標(biāo)之一。慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)分流（Shunt）:指一部分肺動(dòng)脈血不經(jīng)過肺泡氧和，直接匯入肺靜脈。

分類：功效性分流,是V/Q比值〈0.8，吸入純氧后易糾正。解剖性分流（Qs），吸入純氧后不能糾正。

正常情況下，上述二種分流均存在，臨床上統(tǒng)稱為生理性分流（Qsp）。

測(cè)定指標(biāo)：分流率（Qs/Qt），流經(jīng)肺短路血流占整個(gè)流經(jīng)肺血流百分比。

慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)分流（Shunt）:計(jì)算方法：Vo2=Q（Cao2-Cvo2）（Fick氏原理）Vo2=（Q-Qs）（Cco2-Cvo2）Qs/Qt=（Cco2-Cao2）/（Cco2-Cvo2）計(jì)算分流率簡(jiǎn)便方法：

Qs/Qt=（Cco2-Cao2）/{（Cco2-Cao2）+（Cao2-Cvo2）}

Qs/Qt=0.0031（PAo2-Pao2）/{0.0031（PAo2-Pao2）+5}慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)動(dòng)脈血氧二氧化碳分壓（PCO2），指血液中物理溶解二氧化碳。

正常值：4.7~6.0Kpa（35~45mmHg）。臨床意義：判斷呼吸衰竭類型。判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)代償反應(yīng)。判斷肺泡通氣狀態(tài)。PaCO2（PACO2）=Vco2/VA×0.863。影響原因：肺泡通氣量，二氧化碳產(chǎn)生量。慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)P(yáng)H值；是指血液中氫離子濃度[H+]負(fù)對(duì)數(shù)。

正常值：7.35~7.45，平均7.40。對(duì)應(yīng)[H+]為35~45mmol/L，均值40mmol/L

臨床意義：判斷酸堿平衡失調(diào)主要指標(biāo)。PH=PK+log[HCO3-/H2CO3]

=6.1+log[HCO3-/(α·PCO2)]

或[H+]=24×PCO2/HCO3-慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)碳酸氫鹽（Bicarbonate），包含標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）。

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽，是動(dòng)脈血在38℃，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%條件下，所測(cè)得血漿碳酸氫鹽（HCO3-）含量。

實(shí)際碳酸氫鹽，是指隔絕空氣血標(biāo)本，在實(shí)際條件下測(cè)得（HCO3-）實(shí)際含量。正常值A(chǔ)B=SB，

22~27mmol/L，平均24mmol/L臨床意義：AB>SB提醒有呼吸性酸中毒，AB<SB提醒有呼吸性堿中毒。慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)緩沖堿（Bufferbass，BB）：是血液中一切含有緩沖作用堿（負(fù)離子）總和，包含HCO3-，血紅蛋白，血漿蛋白和HPO4-。正常值45~55mmol/L，平均50mmol/L。臨床意義：降低提醒代謝性酸中毒。慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)堿剩下（BE）：是在38℃，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%條件下，血液標(biāo)本滴定至PH7.40時(shí)所需酸或堿量，反應(yīng)緩沖堿多少。正常值：+3~-3mmol/L。臨床意義：>+3mmol/L提醒代堿，<-3mmol/L提醒代酸。慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)血漿二氧化碳含量（T-CO2）指血漿中各種形式存在CO2總量，主要包含結(jié)合形式HCO3-和物理溶解CO2。正常值25.2mmol/L（48.5vol%）。臨床意義：增高，代堿或/和呼酸。降低，代酸或/和呼堿。慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)二氧化碳結(jié)協(xié)力（CO2-CP）：是靜脈血標(biāo)本在分離血漿后與CO2分壓5.33Kpa（40mmHg），氧分壓13.3Kpa（100mmHg）正常人肺泡氣平衡后，測(cè)得血漿中HCO3-所含CO2和溶解CO2總量。正常值：50~70vol%（22~31mmol/L），平均60vol%（27mmol/L）。臨床意義：增高，代堿或/和呼酸。降低，代酸或/和呼堿。慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)其它血?dú)獗O(jiān)測(cè)方法1.

經(jīng)皮氧分壓檢測(cè)，PtcO2較PaO2低2Kpa（15mmHg）左右。2.

經(jīng)皮二氧化碳分壓檢測(cè)，PtcCO2較PaCO2高0.67~2.66Kpa（5~20mmHg）左右。

適應(yīng)條件：外周循環(huán)好PaO2在6.5~14.1Kpa范圍，（PtcO2與PaO2呈線型相關(guān)）。慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)其它血?dú)獗O(jiān)測(cè)方法3.連續(xù)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)法。將監(jiān)測(cè)電極插入動(dòng)脈中進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。4.呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)5.中心靜脈血?dú)夥治?。正常情況下動(dòng)脈和中心靜脈之間PH、PCO2、HCO3-差值很小?！鱌H=0.03、△PCO2=0.8Kpa（6mmHg）、△HCO3-=1~3mmol/L。當(dāng)循環(huán)功效不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)增大，提醒預(yù)后不好。當(dāng)循環(huán)功效改進(jìn)時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)減小。慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)慣用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義循環(huán)功效不好時(shí)，△PH、△PCO2、△HCO3-增大機(jī)制：血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)血?dú)夥治雠R床應(yīng)用1．判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。低氧血癥程度分級(jí)：

輕度10.5~8.0Kpa（80~60mmHg）中度8.0~5.3Kpa（60~40mmHg）

重度<5.3Kpa（<40mmHg）血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)2.判斷呼吸衰竭類型。

I型呼衰：僅PaO2<8.0KpaII型呼衰：PaO2<8.0Kpa同時(shí)伴有PaCO2≥6.66Kpa3.指導(dǎo)臨床治療。4.判斷酸堿失衡。血?dú)夥治雠R床應(yīng)用血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)酸堿平衡失調(diào)

酸堿平衡生理調(diào)整體內(nèi)主要緩沖系統(tǒng)血漿及細(xì)胞外液：碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白和血紅蛋白。細(xì)胞內(nèi)液：碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白。組織：組織蛋白。骨骼：碳酸鹽，磷酸鹽。細(xì)胞內(nèi)外離子交換：H+—K+，H+—Na+，HCO3-—Cl-血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)腎臟調(diào)整作用排氫泌銨回吸收HCO3-離子交換：H+—K+，H+—Na+。酸堿平衡失調(diào)

酸堿平衡生理調(diào)整血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)肺臟調(diào)整作用周圍化學(xué)感受器中樞化學(xué)感受器肝臟調(diào)整作用氨基酸在脫脧時(shí)可產(chǎn)生大量HCO3-，這些HCO3-可被肝臟在合成尿素過程中消耗。酸堿平衡失調(diào)

酸堿平衡生理調(diào)整血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)單純性酸堿失調(diào)代謝性酸中毒（代酸）代謝性堿中毒（代堿）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）酸堿平衡失調(diào)

酸堿平衡失調(diào)類型血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)混合性酸堿失調(diào)1.呼吸—代謝紊亂呼酸+代酸呼酸+代堿呼堿+代酸呼堿+代堿酸堿平衡失調(diào)

酸堿平衡失調(diào)類型血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)混合性酸堿失調(diào)2.混合性代謝紊亂代酸+代堿AG代酸+高Cl代酸混合性AG代酸混合性高Cl代酸酸堿平衡失調(diào)

酸堿平衡失調(diào)類型血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)三重性酸堿紊亂代酸+代堿+呼酸代酸+代堿+呼堿酸堿平衡失調(diào)

酸堿平衡失調(diào)類型血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)單純性酸堿失調(diào)原因和發(fā)病機(jī)制

PHPaCO2HCO3常見原因

AG酸中毒：1.酮酸、乳酸、HPO4、SO4，代（AG↑）如糖尿病、腎衰、心衰、休克、缺氧等。酸2.藥品性：如水楊酸過量、甲醇乙醇等。

高CL性酸中毒：1.腹瀉、腸瘺、腎小管酸中毒

（AG正常）2.藥品性：如NH4Cl、CaCl2、碳酸酐酶抑制劑、輸生理鹽水等酸堿平衡失調(diào)血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)單純性酸堿失調(diào)原因和發(fā)病機(jī)制PHPaCO2HCO3常見原因

1.氯敏感代堿（尿CL＜10~15mmol/L）：嘔代吐、胃液引流、利尿劑、高碳酸血癥后。堿2.氯不敏感代堿（尿CL＞10~15mmol/L）：

皮質(zhì)激素、醛固酮癥、低鉀、柯興氏癥。3.其它：堿劑、甲狀旁腺功效降低。

酸堿平衡失調(diào)血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)單純性酸堿失調(diào)原因和發(fā)病機(jī)制PHPaCO2HCO3常見原因

通氣不足：如肺心病、呼吸肌麻痹、安呼眠藥、胸廓畸形、過分肥胖、酸呼吸機(jī)使用不妥等。

過分通氣：如哮喘、肺纖維化、缺氧、呼左心衰早期、精神擔(dān)心、肝堿硬化、妊娠、呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?。酸堿平衡失調(diào)血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)酸堿平衡失調(diào)診療

酸堿平衡判斷主要依據(jù)PH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)。診療步驟以下：1.同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。2.對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行查對(duì)，排除誤差。3.依據(jù)病史、臨床以及PH與PCO2、HCO3-兩參數(shù)改變一致性標(biāo)準(zhǔn)，判定原發(fā)性酸堿失衡類型。4.計(jì)算酸堿失衡代償預(yù)計(jì)值。酸堿平衡失調(diào)血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)酸堿平衡失調(diào)血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)5.計(jì)算AG值A(chǔ)G是血中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）濃度之差。即AG=Na-（Cl+HCO3-）。

正常值：12±2mmol/L酸堿平衡失調(diào)血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)6.比較血漿Na與Cl濃度、AG與HCO3-濃度和Cl與HCO3-濃度酸堿平衡失調(diào)AGAGAGHCO3HCO3HCO3NaNaNaClClCl正常高氯代酸高AG代酸血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)酸堿平衡失調(diào)治療代謝性酸中毒。代謝性堿中毒。呼吸性酸中毒。呼吸性堿中毒。酸堿平衡失調(diào)血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)酸堿紊亂診療舉例一．男性，65歲，COPD伴感染

PHPaCO2

HCO3-

K+Na+

Cl-

AGPaO2

FiO27.367.8（58）323.213592118.9（67）0.29分析：患者為COPD伴感染，臨床上以慢性呼酸最常見。結(jié)合病人PH、PaCO2、HCO3-改變，PH↓和PaCO2↑一致，應(yīng)診療為慢性呼酸。是單純性還是混合性，依據(jù)慢性呼酸公式：△HCO3-=△PaCO2×（2.60±0.20）△HCO3-=（7.8-5.3）×（2.8~2.4）=2.5×2.8~2.5×2.4=7~6mmol/L預(yù)測(cè)HCO3-≌實(shí)際HCO3-，而AG正常。診療為單純性慢性呼酸血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)二．男性，23歲，外傷后失血性休克，無(wú)尿。

PHPaCO2

HCO3-

K+Na+

Cl-

AGPaO2

FiO27.196.1（46）173.4124941313.1（98）0.25分析：患者有休克、無(wú)尿，臨床應(yīng)考慮有代酸存在，結(jié)合病人PH↓與HCO3-↓一致，故可診療為代酸。依據(jù)代酸公式：△PaCO2=△HCO3-×（0.15±0.02），病人PaCO2應(yīng)在4.11~4.39Kpa，而實(shí)際PaCO2為6.1Kpa，說明還存在呼酸。酸堿紊亂診療舉例診療為代酸合并呼酸血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)例三．男性，55歲，拔牙后感染昏迷5小時(shí)

PHPaCO2

HCO3-

K+Na+

Cl-

AGPaO2

FiO27.325.7（43）225.8144903212.6（95）0.29分析：患者AG為32，可必定代酸存在，又因△AG↑

?△HCO3-↓酸堿紊亂診療舉例診療為代酸合并代堿。血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)四．男性，65歲，慢性肺源性心臟病合并肺部感染，經(jīng)抗炎、利尿治療后

PHPaCO2

HCO3-

K+Na+

Cl-

AGPaO2

FiO27.408.9（67）404.314090107.6（57）0.29分析：患者為COPD伴感染，結(jié)合病人有PaCO2↑，應(yīng)診療為慢性呼酸。依據(jù)慢性呼酸公式：△HCO3-=△PaCO2×（2.60±0.20）=（8.9-5.3）×（2.8~2.4）=10~8mmol/L預(yù)測(cè)HCO3-=32~34，而實(shí)際HCO3-為40酸堿紊亂診療舉例診療為慢性呼酸合并代堿血?dú)夥治鲋v座專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)五．女性，72歲，腦溢血

PHPaCO2

HCO3-

K+Na+

Cl-

AGPaO2

FiO27.184.4（33）123.41491152219.6（147）0.40分析：患者AG>14，有AG↑性代酸，又因△AG↑《△HCO3-↓加之血Cl增高，所以患者同時(shí)存在高AG性代酸和高Cl性代酸。依據(jù)代酸代償公式：△PaCO2=△HCO3-×（0.15±0.02），PaCO2應(yīng)為3.26~3.74Kpa〈4.4