病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座

病例討論何山張琳病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第1頁病史介紹一、基本信息：劉XX,老年女性，86歲。二、主訴：重復(fù)發(fā)燒1月余，伴咳嗽、咳痰3天。病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第2頁病史介紹三、現(xiàn)病史：不明原因發(fā)燒1月余，體溫波動在37.2-38.4℃；伴乏力、納差；無咳嗽、咯痰、咯血，無鼻塞、流涕；無胸悶、胸痛等；云南省第一人民醫(yī)院住院治療，考慮“肺炎”，并予抗感染（詳細不詳）治療，效果不佳；后轉(zhuǎn)院至我院ICU治療，以“發(fā)燒查因（呼吸道感染可能）收治；3天前患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈白粘痰，少許拉絲；

病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第3頁病史介紹既往診療：1、高血壓，最高血壓160/100mmHg；2、慢性支氣管炎、肺氣腫十余年；3、頸動脈斑塊形成；4、雙下肢動脈斑塊形成；5、老年性腦改變；6、雙腎多發(fā)囊腫；7、膽囊結(jié)石膽囊炎；8、大細胞性貧血。既往史病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第4頁病史介紹查體生命體征平穩(wěn)，BP116/68mmHg，不吸氧狀態(tài)下SPO288%，給予鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2L/min，SPO293%，雙肺呼吸音稍粗，雙肺下肺可聞及濕啰音；心尖區(qū)可聞及2級收縮期吹風(fēng)樣雜音；右上腹有壓痛及膽囊區(qū)叩痛，莫非氏征陽性；雙下肢脛前輕度凹陷性水腫。病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第5頁病史介紹四、入院檢驗資料：昆華醫(yī)院胸部CT提醒；“1、慢性支氣管炎，肺氣腫CT征象；2、雙肺條片狀密度增高影，多考慮慢性感染性病變；3、雙側(cè)胸腔少許積液；昆華醫(yī)院：血常規(guī)提醒白細胞16.6X10^9/l，中性粒細胞絕對值14.65X10^9/l”，血沉15mm/h，CRP30mg/l-4-4我院床旁胸片：1、雙肺紋理增多、紊亂，雙肺野點片狀密度增高含糊影，滲出性病灶影；病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第6頁1、發(fā)燒查因（肺部感染可能；本身免疫性疾病待排；膽囊炎急性發(fā)作可能）；2、慢性支氣管炎；3、高血壓2級極高危組；4、外周動脈粥樣硬化；5、老年性腦改變；6、雙腎多發(fā)囊腫；7、膽囊結(jié)石膽囊炎；8、大細胞性貧血；9、腹壁瘤切除術(shù)后；10、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。入院初步診療：病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第7頁入院后給予治療1.連續(xù)低流量氧療，連續(xù)心電及血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測2.頭孢哌酮舒巴坦針3gq8h抗感染、氨溴索針化痰，孟魯斯特納、特布他林減輕氣道高反應(yīng)、解痙治療；3.降壓、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗動脈硬化治療；4.改進腦細胞代謝。

病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第8頁病史回顧

效果評定：經(jīng)頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療1周，患者仍重復(fù)發(fā)燒，最高體溫達38.5℃。發(fā)燒原因：抗生素覆蓋不全？結(jié)核？腫瘤？風(fēng)濕免疫結(jié)締組織疾病？

深入追蹤及完善相關(guān)檢驗資料：三大常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、呼吸道九項、痰查抗酸桿菌及脫落細胞、風(fēng)濕免疫全套、腹部及胸部CT、骨髓穿刺等檢驗病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第9頁病史回顧一、化驗結(jié)果回示：入住我科前檢驗：1、風(fēng)濕免疫項目（昆華醫(yī)院已查）：ANCA陽性，類風(fēng)濕IG3.2U/ml、類風(fēng)濕IgA25.3U/ml，類風(fēng)濕IgG26,4U/ml，類風(fēng)濕IgM27U/ml，狼瘡抗凝物糖蛋白IgA27.5U/ml，狼瘡抗凝物糖蛋白IgG89.6U/ml，狼瘡抗凝物糖蛋白IgM114.5U/ml；2、結(jié)核相關(guān)檢驗（ICU已查）：T-SPOT.TB陰性,抗酸染色未查見抗酸桿菌。3、免疫相關(guān)檢驗（ICU已復(fù)查）：抗中性粒細胞抗體譜：抗中性粒細胞包漿抗體P-ANCA陽性，髓過氧化物酶抗體MPO陽性；RF-Ig95.5U/ml，RF-IgA85.5U/ml，RF-IgG32.9U/ml，RF-IgM91.3U/ml，ACA-Ig23.6U/ml，ACA-IgM21.6U/ml，ACA-IgG20U/ml；β2-GPI-IgM52.6U/ml,β2-GPI-IgG38.5U/ml；4、骨髓穿刺活檢（昆華醫(yī)院及ICU已查）：未見異常。病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第10頁病史回顧我科繼續(xù)完善檢驗：1.血常規(guī)：白細胞17.82X10^9/L↑中性粒細胞百分?jǐn)?shù)77.9%↑，紅細胞3.40X10^12/L↓，血紅蛋白96.0g/L↓，血小板394X10^9/L↑；2.超敏C反應(yīng)蛋白62.9mg/L↑，降鈣素原0.25ng/ml；3.血生化：總蛋白64.5g/L↓，白蛋白27.6g/L↓，球蛋白36.9g/L，白蛋白/球蛋白0.7，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶6.80IU/L↓，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46.20IU/L↑，AST/ALT6.8，尿素7.31mmol/L↑，肌酐70.1umol/L，尿酸139.8umol/L↓。4.凝血功效：D-二聚體定量3.08ug/ml↑，纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物7.4ug/ml↑，凝血酶原時間16.5秒↑，凝血酶原時間比值1.27，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.36,纖維蛋白原3.47g/L,凝血酶時間17.5秒,活化部分凝血活酶時間41.3秒,抗凝血酶Ⅲ62.0%↓;病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第11頁病史回顧5.流式細胞BDCD3陽性T淋巴細胞占CD45陽性淋巴細胞百分比73.96%；6.大便常規(guī)及隱血及小便常規(guī)未見異常;7.真菌相關(guān)檢驗：真菌1，3-β-D葡聚糖檢測176.4pg/ml(<100）;8.曲霉菌半乳甘露聚糖0.09μg/L;9.真菌(1-3)-β-D葡聚糖10.00pg/ml;10.呼吸道病原體：嗜肺軍團菌血清1型陰性(-)，肺炎支原體陰性(-)，Q熱立克次體陰性(-)，肺炎衣原體陰性(-)，腺病毒陰性(-)，呼吸道合胞病毒陰性(-)，甲型流感病毒陰性(-)，乙型流感病毒陰性(-)，副流感病毒1、2、3型陰性(-)；

11.甲功：FT32.07pmol/l↓，TT454.4nmol/l，TT30.23nmol/l↓；12.腫瘤相關(guān)檢驗：腫瘤標(biāo)志物；ca12542.68U/ml，F(xiàn)er424.29ng/ml；免疫球蛋白輕鏈測定及尿本周蛋白正常。病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第12頁病史回顧二、影像結(jié)果：胸腹部CT示1.雙肺炎癥并雙側(cè)胸膜腔積液，右側(cè)中等量、左側(cè)少許可能；2.氣管及支氣管壁鈣化，動脈壁及冠脈壁鈣化；3.雙腎囊腫；4.膽囊請結(jié)合超聲檢驗；5.右側(cè)附件區(qū)囊性灶；病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第13頁病史回顧胸部CT病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第14頁病史回顧腹部CT病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第15頁病史回顧結(jié)合患者病史及檢驗資料：1、發(fā)燒已經(jīng)有一月余，曾給予抗生素治療后效果不佳仍有發(fā)燒；2、在ICU住院期間，未給與抗感染治療，反而熱退；3、我院住院期間發(fā)燒經(jīng)抗感染治療效果不佳；4、風(fēng)濕免疫結(jié)果：P-ANCA、MPO陽性考慮ANCA相關(guān)性血管炎！病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第16頁病史回顧2017-4-11調(diào)整改療方案：1、更改抗生素為美羅培南針1gq8h+利奈唑胺針0.6Q12h+氟康唑針0.2QD靜滴抗感染2、予甲潑尼龍40mgQD靜滴抗炎；3、免疫球蛋白10gQD靜滴增強免疫（維持3-5天）；4、余治療同前；病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第17頁病史回顧治療前后體溫改變病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第18頁病史回顧治療前后血象改變病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第19頁病史回顧出院診療：

1.ANCA相關(guān)性血管炎；2.繼發(fā)性抗磷脂綜合征；3、慢性支氣管炎急性發(fā)作；4.肺氣腫;5.雙下肺肺炎并胸前積液；6.低蛋白血癥；7.類白細胞反應(yīng)；8.低T3綜合征；9.高血壓2級極高危組；10.外周動脈粥樣硬化；11.老年性腦改變；12.雙腎多發(fā)囊腫；13.膽囊結(jié)石并膽囊炎；14.輕度貧血；15.腹壁瘤切除術(shù)后；16.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第20頁知識拓展問題：什么ANCA相關(guān)性血管炎？病理特點？臨床表現(xiàn)？診療？治療？預(yù)后？病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第21頁知識拓展

一、ANCA相關(guān)性血管炎定義：是一組病變累及全身小動脈、靜脈及毛細血管本身免疫性系統(tǒng)性血管炎性疾病，以肺臟及腎最常受累。包含：韋格納肉芽腫：Wegener’sgranulomatosis(WG)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎：Churg–Strausssyndrome(CSS)顯微鏡下多血管炎：Microscopicpolyangiitis(MPA)病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第22頁知識拓展

二、發(fā)病機制：當(dāng)中性粒細胞被外來或者本身抗原攻擊后，巨噬細胞所釋放細胞因子（TNF、IL-1）將其胞質(zhì)內(nèi)把抗原（PR3、MPO）轉(zhuǎn)移到細胞膜表面，與ANCA結(jié)合，造成中性粒細胞脫顆粒，出現(xiàn)反應(yīng)性氧分子、釋放蛋白溶解等過程，從而使局部血管受損。病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第23頁病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第24頁檢驗資料病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第25頁KidneyInt,62(5):1732-42.

病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第26頁三、臨床表現(xiàn)受累系統(tǒng)表現(xiàn)全身發(fā)燒、體重減輕、乏力肌肉骨骼肌痛、關(guān)節(jié)痛皮膚高出皮膚紫癜，蕁麻疹腎臟蛋白尿、血尿、腎功效不全壞死性腎小球腎炎呼吸道呼吸困難，咳嗽，咯血肺部浸潤，ILD，肺出血神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)病變（單神經(jīng)炎）病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第27頁特征WGMPAChurg-straussSynANCA陽性率80~90%70%50%ANCA抗原PR3>>MPOMPO〉PR3MPO〉PR3肉芽腫病變有無有ENT+++—++眼部受累眼眶假性腫瘤鞏膜炎、色素膜炎少見少見肺部受累結(jié)節(jié)、浸潤空洞、肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血腎臟結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎心臟受累少見少見心衰周圍神經(jīng)病變10%58%78%嗜酸性細胞↑輕度無顯著病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第28頁知識拓展我國ANCA相關(guān)小血管炎特點顯微鏡下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS19.8/百萬人口，MPA為5-7/百萬人口）腎受累：96.4-100%肺受累：76.6-82%早期大多數(shù)誤漏診病情危重，BVAS積分高病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第29頁知識拓展四、怎樣診療ANCA相關(guān)小血管炎臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)燒、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診療標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)（肺、腎活檢）ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第30頁知識拓展五、怎樣判斷病情活動

臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度ANCA其它指標(biāo)ESR，CRP（+）病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第31頁BVAS積分系統(tǒng)耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下受累

6分為9大類或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）BVAS到達25即為高危病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第32頁六、ANCA相關(guān)小血管炎治療治療目標(biāo)誘導(dǎo)緩解治療盡快控制炎癥爭取完全緩解長久保護腎功效降低復(fù)發(fā)降低副作用維持緩解治療病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第33頁知識拓展（一）誘導(dǎo)緩解期治療糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺為首選誘導(dǎo)緩解方案（注意：對于有主要臟器受累患者，提議使用甲氨蝶呤+糖皮質(zhì)激素作為誘導(dǎo)緩解方案，以防止環(huán)磷酰胺毒性反應(yīng)。對于輕型或局限型早期病例可單用糖皮質(zhì)激素治療，若療效不佳盡早使用CTX。）激素+CTX—傳統(tǒng)、一線方案強松1mg/kg·d，4-6周，10-15mg/d維持CTX口服2-3mg/kg·d；靜點0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)激素+其它免疫抑制劑（驍悉、來氟米特、MTX等）血漿置換、免疫吸附或IvIg單克隆抗體治療（Infliximab，Rituximab等）病例討論ANCA相關(guān)性血管炎專家講座第34頁知識拓展（二）維持緩解期治療小劑量激素+免疫抑制劑CTX：可降低復(fù)發(fā)，鑒于