內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座

VTE:第3位最常見血管疾病1.

GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.“實(shí)際上等于卒中發(fā)生率"3單純DVTPE伴有或不伴DVT年發(fā)生率高達(dá)69/100,0003高達(dá)145/100,0001,2*北歐報(bào)導(dǎo)DVT/PE在普通人群中每年發(fā)病率為1.6-1.8‰.。*美國(guó)研究每年60萬(wàn)人患PE,其中6萬(wàn)人死亡。內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第1頁(yè)我們對(duì)VTE認(rèn)識(shí)（誤區(qū)）VTE在西方（高加素人）發(fā)生率高，但在亞洲人群里發(fā)病率不高；VTE在中國(guó)發(fā)生率低；VTE在外科，腫瘤科和婦產(chǎn)科發(fā)病率高，而在內(nèi)科病人里發(fā)病率低內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第2頁(yè)亞洲病人靜脈血栓栓塞患病率怎樣?大陸3個(gè)中心韓國(guó)6個(gè)中心臺(tái)灣4個(gè)中心菲律賓4個(gè)中心馬來(lái)西亞1個(gè)中心泰國(guó)1個(gè)中心印度尼西亞2個(gè)中心AIDA研究?jī)?nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第3頁(yè)AIDA研究中期報(bào)告對(duì)110個(gè)病人進(jìn)行了中期分析手術(shù)側(cè)下肢靜脈40%有急性血栓,54%正常；對(duì)側(cè)下肢80%靜脈是正常手術(shù)側(cè)下肢DVT83.3%發(fā)生在遠(yuǎn)端；對(duì)側(cè)下肢DVT44%在遠(yuǎn)端,56%在近端約40%DVT經(jīng)過(guò)靜脈造影被確認(rèn)亞洲人群DVT發(fā)病率一樣高IntermediateStatisticalReportVersionNo.221-01-內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第4頁(yè)亞洲

術(shù)后VTE發(fā)生率一直被認(rèn)為是很低最近一份綜述對(duì)已發(fā)表相關(guān)亞洲VTE臨床研究進(jìn)行了全方面回顧、結(jié)果顯示無(wú)癥狀DVT：在無(wú)預(yù)防普外科病人發(fā)生率為13%全髖置換術(shù)后17%全膝置換術(shù)后43%髖骨骨折手術(shù)后24%隨時(shí)間延伸尸檢發(fā)覺(jué)致死性PE發(fā)生率也在升高內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第5頁(yè)FatalorContributoryPE

inAutopsyStudies

Asianstudies

Westernstudies%20%10%13.0%0.2%6.0%4.0%%ofevents內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第6頁(yè)我們對(duì)VTE認(rèn)識(shí)（誤區(qū)）VTE在西方（高加素人）發(fā)生率高，但在亞洲人群里發(fā)病率不高；VTE在中國(guó)發(fā)生率低；VTE在外科，腫瘤科和婦產(chǎn)科發(fā)病率高，而在內(nèi)科病人里發(fā)病率低內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第7頁(yè)亞洲

術(shù)后VTE發(fā)生率一直被認(rèn)為是很低最近一份綜述對(duì)已發(fā)表相關(guān)亞洲VTE臨床研究進(jìn)行了全方面回顧、結(jié)果顯示無(wú)癥狀DVT：在無(wú)預(yù)防普外科病人發(fā)生率為13%全髖置換術(shù)后17%全膝置換術(shù)后43%髖骨骨折手術(shù)后24%隨時(shí)間延伸尸檢發(fā)覺(jué)致死性PE發(fā)生率也在升高內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第8頁(yè)

VTE—

中國(guó)人群一樣高發(fā)中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第9頁(yè)我們對(duì)VTE認(rèn)識(shí)（誤區(qū)）VTE在西方（高加素人）發(fā)生率高，但在亞洲人群里發(fā)病率不高；VTE在中國(guó)發(fā)生率低；VTE在外科，腫瘤科和婦產(chǎn)科發(fā)病率高，但在內(nèi)科病人里發(fā)病率低內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第10頁(yè)各科

病人VTE危險(xiǎn)性DVTriskwithoutanytreatment

0% 17% 25% 50%內(nèi)科病人骨外科急性腦中風(fēng)普通外科1.LeizoroviczandMismetti.Circulation;110(SupplIV):13–9.

2.BaglinTPetal.JClinPathol1997;50:609–10.

GeertsWH.Chest:119:132–75S.內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第11頁(yè)內(nèi)科病人是VTE高危者普內(nèi)科病人1,2 10–26%中風(fēng)3 11–75%心肌梗死3 17–34%脊髓損傷3 6–100%充血性心衰4 20–40%內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)1,5,6 25–42%1.Cade.CritCareMed

198210:448–50.2.BelchJJetal.ScottMedJ1981;26:115-73.Nicolaidesetal.IntAngiol1997.4.Andersonetal.AmHeartJ1950;39:697-702.5.Dekkeretal.ThrombHaemost1991.6.HirshDRetal.JAMA1995.內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第12頁(yè)尸解確診致命性PE在內(nèi)科病人中更常見Scandinavia1 83%Denmark2* 78%USA3 59%UK4 81%Approximately75%offatalPEthatarediagnosedatautopsyareinmedical(non-surgical)patients1.NeilsenHKetal.ActaMedScand1981;209:351–5.2.HauchOetal.ActaChirScand1990;156:747–9.3.SperryKLetal.HumPathol1990;21:159–65.4.CohenATetal.Haemostasis1996;26:65–71.*studyconductedonsurgicalpatients內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第13頁(yè)內(nèi)科病人VTE風(fēng)險(xiǎn)被嚴(yán)重低估！在全部院內(nèi)死亡者中10%是因?yàn)镻E引發(fā)1PE致死者中75%發(fā)生在內(nèi)科病人里2重癥病人里有17%在住院期間發(fā)生DVT375%內(nèi)科重癥病人有

2VTE危險(xiǎn)原因41.SandlerDAetal.JRSocMed1989;82:203-5.2.BaglinTPetal.JClinPathol1997;50:609–10.3.MismettiPetal.ThrombHaemost;83:14–9.4.AndersonFAetal.JVascSurg1992;19:557-8內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第14頁(yè)血管壁血液成份血流改變靜脈血栓栓塞

病理生理學(xué)

危險(xiǎn)原因

危險(xiǎn)分層VIRCHOW三角內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第15頁(yè)血栓栓塞危險(xiǎn)原因與VIRCHOW三角相關(guān)臨床原因臥床產(chǎn)后妊娠期肥胖手術(shù)后靜脈瘀血高凝狀態(tài)感染創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成份異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺點(diǎn)靜脈曲張敗血癥下肢手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第16頁(yè)血栓形成:危險(xiǎn)原因評(píng)定

北美第5次抗血栓治療意見協(xié)調(diào)會(huì)

Clagettetal..Chest1998;114:531S-560S

永久性危險(xiǎn)原因年紀(jì)(41-60歲:1分),(61-70歲:2分),(>70歲:3分)以前有DVT/PE病史(3分)靜脈曲張肥胖(>20%理想體重)以前手術(shù)史以前制動(dòng)史(>72小時(shí))嚴(yán)重COPD盆腔或長(zhǎng)骨骨折病史下肢水腫、下肢潰瘍、靜脈瘀血惡性腫瘤嚴(yán)重感染,激素治療高凝狀態(tài)加重原因臥床>72小時(shí)MI,CHF卒中晶體輸液(24小時(shí)>5升)創(chuàng)傷住院前臥床休息(>72小時(shí))長(zhǎng)久限制活動(dòng)旅行,飛機(jī)或汽車(住院前1周內(nèi)這種旅行>4小時(shí))妊娠期或剛生產(chǎn)之后(<1個(gè)月)炎性腸道疾病AdaptedfromJ.I.依據(jù)得分分類:

中度危險(xiǎn):2-4分 高危:超出4分內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第17頁(yè)血栓栓塞疾病危險(xiǎn)性分類低危中危高危很高危<40歲>40歲盆腔手術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)連續(xù)時(shí)間<40分鐘手術(shù)連續(xù)時(shí)間＞40分鐘手術(shù)和腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無(wú)易感原因慢性疾病脊柱損傷后制動(dòng)髖骨折手術(shù)妊娠心肌梗死各種先天性或取得性危險(xiǎn)原因多發(fā)創(chuàng)傷Oestroprogestative懷孕前發(fā)情期?心力衰竭中風(fēng)以前發(fā)生過(guò)DVT和接收過(guò)大手術(shù)內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第18頁(yè)

低危險(xiǎn)性

:

小手術(shù)(<30分鐘)+病人<40歲+無(wú)其它危險(xiǎn)原因

中度危險(xiǎn)

:小手術(shù)或大手術(shù)+病人:40-60歲+無(wú)其它危險(xiǎn)原因大手術(shù)+病人<40歲+無(wú)其它危險(xiǎn)原因小手術(shù)+1個(gè)危險(xiǎn)原因

高度危險(xiǎn)

:大手術(shù)+病人>60歲+無(wú)其它危險(xiǎn)原因大手術(shù)+病人:40-60歲+1個(gè)危險(xiǎn)原因

心梗和內(nèi)科疾病病人+1個(gè)危險(xiǎn)原因

極度高危

:

大手術(shù)+病人>40歲+DVT或癌癥或高凝狀態(tài)病史骨科髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)大創(chuàng)傷

脊髓損傷

卒中北美第5次抗血栓治療意見協(xié)調(diào)會(huì)依據(jù)DVT危險(xiǎn)原因?qū)Σ∪诉M(jìn)行危險(xiǎn)分層

Clagettetal..Chest1998;114:531S-560S內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第19頁(yè)不作預(yù)防情況下，內(nèi)、外科總

DVT危險(xiǎn)性和發(fā)生率

病人組 DVT發(fā)生率 95%CI (加權(quán)平均數(shù))卒中 54% 49%-59%擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 51% 47%-54%多發(fā)創(chuàng)傷 48% 43%-53%脊髓損傷 38% 31%-66%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 34% 30%-39%后路前列腺切除術(shù) 30% 26%-34%普外科 25% 24%-27%婦產(chǎn)科手術(shù) 24% 16%-34%心肌梗死 24% 18%-30%普通內(nèi)科 27% 19%-36%神經(jīng)外科 22% 20%-28%老年科(>65歲) 9% 5-15%75%-80%20%-25%發(fā)病危險(xiǎn)性內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第20頁(yè)

不預(yù)防情況下，發(fā)生DVT危險(xiǎn)性（內(nèi)科）1)Cade.CritCareMed.1982;10:448-450.2)Belchetal.ScottMedJ.1981;26:115-7.3)Nicolaidesetal.InAngiol.1997;16:3-38.4)Andersonetal.AmHeartJ.1950;39;697-702.5)Dekkeretal.ThrombHaemost.1991;65:1348.6)Hirshetal.JAMA.1995;274;335-7.內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第21頁(yè)預(yù)防伎倆－－現(xiàn)有抗凝藥UFH（未分級(jí)肝素）LMWH（低分子肝素,比如速碧林）華法令----------------------------------------------磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux，Arixtra）內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第22頁(yè)MismettiPetal.ThrombHaemost;83:14–19.Thromboprophylaxisinmedicalpatients:Heparins(UFHandLMWH)vs.control

RR=0.44[0.29–0.64] p<0.001 RR=0.48[0.34–0.68] p<0.001 p=NS

p=NSDVTPEDeathMajorhaemorrhageHeparinsbetter Controlbetter10.501.52.02.53.03.5RRMeta-analysisof7trials(n=15,095)

內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第23頁(yè)MismettiPetal.ThrombHaemost;83:14–19.LMWHsaresaferthanUFHMeta-analysisofRCTs:LMWHvs.UFH 9trials,4669patients0 0.5 1 2 LMWH> UFH> Bleeding RR=

0.48

[0.23–1.0]p=0.049Death

NS

PE NSDVT NS內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第24頁(yè)LMWH預(yù)防使用—ACCP治療指南Grade1A內(nèi)科

:合并VTE危險(xiǎn)原因內(nèi)科病人（心梗、缺血性腦卒中、癌癥、長(zhǎng)久臥床、心衰、嚴(yán)重肺臟疾?。┢胀饪?/p>

:中危普外科手術(shù)病人（較小手術(shù)但合并易發(fā)原因；年紀(jì)在40-60手術(shù)病人；或<40歲，無(wú)易發(fā)原因，但接收大手術(shù)病人）-高危普外科手術(shù)病人（>60歲，或有高危原因病人；經(jīng)歷大手術(shù)，年紀(jì)>40或合并易發(fā)原因）骨外科

:-髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人-膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人-骨科術(shù)后最少預(yù)防7-10天VTE預(yù)防當(dāng)代觀念外傷：

-外傷病人有明確血栓易發(fā)原因，無(wú)禁忌癥者LMWH預(yù)防使用—ACCP治療指南Grade1B髖部骨折手術(shù)GeertsWH.etal.Chest.;119(suppl);132S-175S.內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第25頁(yè)ApplicationtoclinicalpracticeNeedforverysimplein-hospitalprotocolsbasedonriskassessmentmodelsToensureroutineprophylaxisofpatientsatmoderateandhighriskofVTE內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識(shí)別與處理專家講座第26頁(yè)ApproachestoriskassessmentofmedicalpatientsUseofalgorithmsthatscoreeachVTEriskfactorinanindividualpatient:UseofVTEprophylaxisinallpatientswithtargetconditions,e.g.heartfailureBrophyDFetal.AnnPharmacother;39:1318–24.內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的