體外膜肺氧合聯(lián)合雙重血漿置換治療無肌病性皮肌炎合并重癥呼吸衰竭1例

體外膜肺氧合聯(lián)合雙重血漿置換治療無肌病性皮肌炎合并重癥呼吸衰竭1例無肌病性皮肌炎是皮肌炎的一種特殊亞型，指具有典型的皮肌炎的皮膚損害而沒有肌炎的客觀體征，并且實驗室檢查如血清酶學、肌電圖和肌活檢無異常ADDINNE.Ref.{B2BAD79A-EB7A-4F05-A877-E572D36EAF79}[1]。由于快速進展型間質(zhì)性肺炎是其最常見的臨床類型，常合并重癥呼吸衰竭，其起病急，進展兇險，通常對大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑反應差，死亡率高，近年來，越來越受到臨床醫(yī)生關(guān)注。而體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）具有強大的氧合、清除二氧化碳的作用，能較長時間替代心肺功能，為肺臟的恢復贏得時間，并減少呼吸機相關(guān)性肺損傷，是治療重癥呼吸衰竭的重要手段。雙重血漿置換通過對一級分離后的致病血漿進行二級分離,然后將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分一同輸回體內(nèi),從而達到治療疾病效果的一種選擇性血漿分離療法，能高效清除致病性抗體，治療效果較好。本院運用體外膜肺氧合聯(lián)合雙重血漿置換救治1例無肌病性皮肌炎合并重癥呼吸衰竭的危重患者，現(xiàn)報道如下。臨床資料患者男性，48歲，因“反復咳嗽、氣促2月余，加重5天”于2015年8月10日入院。曾在本院門診就診，胸部CT：雙肺感染，以雙下肺為主，并雙側(cè)少量胸腔積液（見圖1），考慮肺炎，先后予以“左氧氟沙星”口服2天、“哌拉西林”靜脈滴注3天抗感染，癥狀無緩解，無肌無力、肌痛，近2月體重下降10kg。既往史：否認支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病病史，吸煙10余年，吸煙20支/天，飲酒20余年，飲酒250g/天，近2月來無吸煙、飲酒。入院查體：T36.8℃，HR96次/分，R20～22次/分，BP100/60mmHg，SPO291%（未氧療），神志清，精神尚可，言語斷續(xù)，對答切題，雙側(cè)上眼瞼的水腫性紫紅色皮疹．指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)伸側(cè)的少許扁平紫紅色丘疹，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，雙下肺、胸膜下聞及velcro啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。腹部陰性。四肢肌力V級，無肌痛及肌壓痛，肌張力正常。生理反射正常，雙側(cè)巴氏征陰。入院診斷：雙肺彌漫性病變查因：肺部感染？結(jié)締組織病肺損害？入院后查血常規(guī)：WBC7.03X109/L，Neut%86.5%，HGB129g/L，PLT192X109/L。血氣分析：PH7.41，Pa0275.6mmHg，PaC0235.8mmHg，SPO296%（吸氧2L/min），心肌酶：CK45u/L，CKMB10u/L。PCT0.5ng/ml、CRP40.46mg/L。血沉50mm/h。巨細胞病毒IgM抗體、巨細胞病毒PCR（廣州呼研所）、巨細胞病毒PP65抗原，肺炎支原體抗體、G試驗、痰培養(yǎng)、痰涂片找細菌等病原學檢查均為陰性?？购丝贵w、抗磷脂抗體、抗角蛋白抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、類風濕因子、補體等結(jié)締組織病相關(guān)抗體均為陰性，腹部B超（肝、膽、脾、雙腎）未見異常。入院予以氧療、“莫西沙星”靜脈滴注抗感染、抗炎（甲潑尼松龍40mg,qd），患者癥狀無緩解，改用無創(chuàng)呼吸機支持，效果仍欠佳，復查胸部CT提示雙肺滲出明顯增多，呈間質(zhì)性改變，以雙下肺、胸膜下為主，并縱膈、皮下氣腫（見圖2），考慮病情危重，轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。轉(zhuǎn)入ICU時，T37.8℃，HR108次/分，BP102/64mmHg，R36次/分，SPO295%（無創(chuàng)呼吸機支持，S/T模式，F(xiàn)iO260%，IPAP12cmH2O,EPAP8cmH2O,f16次/分）,急查血氣分析：PH7.48，PCO235mmHg，PO268mmHg，SPO295%，HCO3-26.1mmol/L，乳酸1mmol/L，繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機支持，調(diào)整抗感染方案（亞胺培南西司他丁鈉+更昔洛韋）。但病情繼續(xù)進展，復查PH7.48，PCO236mmHg，PO268mmHg,入ICU第3天SPO2低至70%，改經(jīng)口插管接呼吸機支持，PC-A/C模式，f=25次/分，PC=15cmH2O(VT維持380～420ml)，Ti=0.9s，F(xiàn)iO2=100%,PEEP=15cmH2O，平臺壓=32cmH2O,加強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、肺復張、俯臥位通氣（4h）等治療手段，復查血氣分析PH7.26，PCO263mmHg，氧合指數(shù)45。患者合并重癥呼吸衰竭，達到ECMO支持指證ADDINNE.Ref.{B60C13B5-460E-484D-A00B-F0CD73FB1E25}[2,3]。當晚采取B超引導下經(jīng)皮穿刺建立靜脈-靜脈模式（V-VECMO），右股靜脈置入21F導管作為引血端，右頸內(nèi)靜脈置入15F導管作為回血端，ECMO初始轉(zhuǎn)速2777RPM，流量2.89L/min左右，氧氣流量4升，氧濃度60%，下調(diào)呼吸機參數(shù),經(jīng)ECMO支持，氣促明顯緩解，呼吸頻率15～18次/分，SPO290～92%,PO260～65mmHg,PCO235～39mmHg。為明確原發(fā)病的診斷，ECMO支持第3天行左大腿股直肌及皮瓣活檢，本院病理結(jié)果：未見明顯異常。臨床根據(jù)不典型的眶周紫紅色皮疹、Gottron征、胸部CT，考慮無肌病性皮肌炎可能性大，在第3天開始予以激素沖擊治療（甲潑尼松龍500mgqdX3d），并將病理標本送至廣州呼研所進一步檢查。ECMO支持前9天，ECMO條件中等，患者呼吸頻率15～20次/分，氧合指數(shù)120～140，PCO235～40mmHg，病情相對平穩(wěn)，每日液體0平衡至-500ml，CVP6～10cmH2O,但復查胸片未見明顯好轉(zhuǎn)（見圖4）。ECMO支持第9天17時翻身時出現(xiàn)嗆咳、氣促，上調(diào)ECMO參數(shù)，癥狀無緩解，急查床邊胸片提示右側(cè)大量氣胸，肺組織被壓縮85%。因大劑量肝素抗凝下，閉式引流風險大，當晚未穿刺引流，上調(diào)ECMO參數(shù)，下調(diào)呼吸機條件，加強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松，創(chuàng)造條件讓氣胸吸收。第二天復查胸片示氣胸無明顯吸收，下調(diào)肝素后行右側(cè)第6肋穿刺行閉式引流，見大量氣泡冒出，穿刺4h后再逐漸上調(diào)肝素用量，ACT維持150～160s，APTT55～60s。ECMO支持第11天，廣州呼研所病理結(jié)果：皮膚符合結(jié)締組織病表現(xiàn)，肌肉未見明顯異常。無肌病性皮肌炎診斷成立，ECMO支持的第13天、第15天分別予以雙重血漿置換。連接方式：將血液凈化機的動脈端連接ECMO膜前，靜脈端連接ECMO的膜后（見圖4）。血漿分離器型號為60W,血漿成分分離器型號為30W。雙重血漿置換參數(shù)：治療劑量5000ml,治療時間3小時，置換液速度150ml/min，分漿速度1.8L/h，棄漿及補漿速度均為180ml/h，用新鮮冰凍血漿500ml作為補充。經(jīng)兩次雙重血漿置換，于第16天復查胸片示雙肺滲出明顯減少（見圖5），肺順應性改善。因氣管插管時間長，于第17天行經(jīng)皮氣管切開。ECMO支持第18天，家屬因經(jīng)濟原因，放棄治療，簽字自動出院。V-VECMO共支持396h，無ECMO相關(guān)并發(fā)癥。討論無肌病性皮肌炎具有發(fā)病率低，誤診率高，死亡率高的特點。美國最近一項大型流行病學檢查發(fā)現(xiàn)，皮肌炎在人群中的發(fā)病率約為9.63/100萬人，無肌病性皮肌炎發(fā)病率為2.08/100萬人ADDINNE.Ref.{7EE7EA7D-B5A9-4E32-8174-61A0AFBF3610}[4]。根據(jù)臨床病程可分為快速進展型、慢性進展型和無癥狀型3種表現(xiàn)形式，其中急性進展型最為常見，起病急，常合并難治性間質(zhì)性肺炎，很快進展為重癥呼吸衰竭，病死率高達45～60%ADDINNE.Ref.{F8C3C73A-BB94-4F4E-8E1F-A40FCE8DF4C7}[5-7]。2009年國際肌病協(xié)作組重新修訂有關(guān)無肌病性皮肌炎診斷標準ADDINNE.Ref.{200FD3CC-A274-4124-AF05-D8ECFBB38C53}[8]，其中包括：①皮肌炎典型的皮疹：眶周皮疹或水腫，Gottron征，V型征，披肩征；②皮膚活檢證明毛細血管密度降低，沿真皮一表皮交界處MAC沉積，MAC周伴大量角化細胞；③無客觀的肌無力；④肌酶正常；⑤肌電圖正常；⑥肌活檢,無典型的皮肌炎表現(xiàn)。其診斷主要靠典型的皮疹，需結(jié)合皮膚活檢結(jié)果，在臨床中容易誤診、漏診。本例患者以間質(zhì)性肺炎為首發(fā)表現(xiàn)，存在可疑眶周皮疹、Gottron癥，入院時考慮結(jié)締組織病可能，但由于患者無肌源性損害的表現(xiàn)，無腎臟、關(guān)節(jié)、血液等多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)，自身抗體均為陰性，在原發(fā)病診斷存在困難，最后行肌肉及皮膚活檢，廣州呼研所病理科提示皮膚符合結(jié)締組織病，獲得病理有力支持，最后確診。對于臨床擬診的以急進行性間質(zhì)性肺炎為首發(fā)表現(xiàn)的皮肌炎，尤其缺乏肌炎的客觀證據(jù)患者，應盡早行肌肉及皮膚活檢，有助于早期診斷。無肌病性皮肌炎患者并發(fā)縱膈氣腫、皮下氣腫或氣胸發(fā)生率高，一旦出現(xiàn)，預后更差。LeGoff等ADDINNE.Ref.{6797E400-4A76-425A-B252-7B8894AB613B}[9]通過文獻整理，納入11例合并縱膈氣腫的多發(fā)性肌炎/皮肌炎的患者，其中5例為無肌病性皮肌炎，25%的患者在1年內(nèi)死亡。葉霜等ADDINNE.Ref.{97046B6F-4BF4-4C60-9056-18726AB69FFF}[5]完成一項大樣本的單中心回顧性研究，納入202例多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者（37例為無肌病性皮肌炎），共8例并發(fā)縱膈、皮下氣腫或氣胸，其中3例為無肌病性皮肌炎，均死亡，提示自發(fā)性皮下、縱膈或氣胸是一種嚴重的并發(fā)癥，預后差。本例患者出現(xiàn)明顯縱膈、皮下氣腫，氣胸，考慮在彌漫性肺泡炎的基礎上，由于頑固性低氧血癥、呼吸窘迫導致跨肺壓升高，而翻身嗆咳誘發(fā)跨肺壓進一步升高，最后導致肺泡破裂。體外膜肺氧合是治療合并重癥呼吸衰竭患者的重要支持手段。本例患者入院后病情進展迅速，氣促加重，氧合指數(shù)下降，迅速進展為重癥呼吸衰竭。轉(zhuǎn)入ICU第3天氧合指數(shù)最低為45，借鑒ARDS柏林定義ADDINNE.Ref.{6F08B0F0-89AB-4C3D-8771-A6492342DC9C}[10]及ARDS六步法ADDINNE.Ref.{E63F42BE-E30D-45FB-BB17-08BB0B0C6A13}[11]，予以無創(chuàng)呼吸機→有創(chuàng)呼吸機支持（小潮氣量聯(lián)合高PEEP的肺保護性通氣策略）→俯臥位通氣→ECMO。因本院無高頻振蕩通氣、NO吸入設備，本例患者俯臥位4h后復查血氣提示氧合差，伴明顯二氧化碳潴留，俯臥位無效后立即改V-VECMO支持，呼吸衰竭才得以糾正。ECMO通過泵(相當于人工心臟)將血液從體內(nèi)引至體外，經(jīng)膜式氧合器(相當于人工肺)進行氣體交換之后再將血回輸人體內(nèi)，完全或部分替代心和(或)肺功能，并使心肺得以充分休息，提供相對于常規(guī)呼吸支持更有效、更安全的通氣與氧合支持。雙重血漿置換在無肌病性皮肌炎的治療中具有一定應用前景。目前無肌病性皮肌炎的發(fā)病機制不明確，可能與病毒感染誘發(fā)的自身免疫反應相關(guān)ADDINNE.Ref.{830F9DF0-FC27-4F0F-BFCD-33BE227F1182}[12]，沒有確切的藥物治療方案，大劑量類固醇激素往往無效ADDINNE.Ref.{BD28377F-9113-4054-904F-7511C6B93271}[5,13]。國外小樣本觀察性研究指出環(huán)孢素聯(lián)合激素可能優(yōu)于單純激素治療方案ADDINNE.Ref.{90AF6150-7521-420B-8B32-67AD414FF9E5}[14,15]，但免疫抑制劑起效較慢，顯著增加感染的風險，不宜用于危重患者。而丙種球蛋白治療合并難治性間質(zhì)性肺炎的無肌病性皮肌炎患者多見于個案報道ADDINNE.Ref.{BC2103BC-AA79-462C-95B3-04704CD5D0AB}[16-18]。由于經(jīng)過10余天的ECMO支持，患者家屬經(jīng)濟緊張，而丙種球蛋白的費用高，效果不確切，家屬不同意使用。針對原發(fā)病的治療，選擇雙重血漿置換。雙重血漿置換是在膜式血漿分離技術(shù)上發(fā)展起來的新技術(shù)，有利于清除體內(nèi)可溶性免疫復合物及部分抗體，?？色@得較好的近期治療效果。另外該技術(shù)經(jīng)過二次血漿分離減少營養(yǎng)物質(zhì)丟、血漿使