慢性心衰治療課件

慢性心力衰竭

1編輯版ppt

充血性心力衰竭E.Braunwald“心臟在足夠靜脈回流條件下，心搏量不能滿足機體代謝需要，或有賴于充盈壓升高的病理狀態(tài)”2編輯版ppt3編輯版ppt心力衰竭的病因?qū)W

心力衰竭的病因冠心病最常見高血壓特發(fā)性擴張型心肌病肥厚型心肌病瓣膜性心臟病危險因素左心室肥厚獨立于高血壓吸煙高脂血癥糖尿病4編輯版ppt心力衰竭病因292000人群中的統(tǒng)計(UK)

冠心病

52%

特發(fā)性心肌病

13%

瓣膜疾病

10%

酒精性

4%

高血壓

4%

心房顫動

3%

其它

7%

不能肯定

10%

(Eur.HeartJ2000)5編輯版pptFraminghamStudy:

男性女性心衰2年死亡率

37%33%心衰6年死亡率

82%67%6編輯版ppt美國的統(tǒng)計資料：4.8million1.5-2.0%每年有40-70萬新增病人每年25萬直接或間接死于心衰心衰住院費用是用于所有惡性腫瘤費用的2倍7編輯版ppt

影響心室功能的因素

心搏血量STROKEVOLUME前負荷收縮力心排血量CARDIACOUTPUT心率-左心室收縮協(xié)調(diào)性

-左心室壁完整性

-心瓣膜功能正常后負荷8編輯版ppt慢性心力衰竭的病理生理

是心室重構(gòu)的結(jié)果神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子系統(tǒng)過度激活

RAAS：AgII，aldSNS：NE

細胞因子(cytokine)：TNF-

，IL

其他：ET等9編輯版pptSNS激活去甲腎上腺素

RAAS激活血管緊張素II

心肌肥厚,凋亡,缺血,心律失常,纖維化心室重塑,心衰產(chǎn)生和進展10編輯版ppt血液動力學的變化(CI↓、LVEP↑)心力衰竭臨床癥狀的基礎

心室重構(gòu)(心室結(jié)構(gòu)、功能的變化)心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎11編輯版ppt心室重構(gòu)

是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。

包括：心肌細胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達心肌細胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變

(橫徑增加→球狀)Colucciws199812編輯版ppt13編輯版ppt心肌損傷自主神經(jīng)系統(tǒng)，

RAAS，內(nèi)皮素,AVP炎癥細胞因子，氧化應激，等過度活化心臟功能↓阻斷ACE，醛固酮,b腎上腺素,AT1,ETA,TNF-a,等受體心臟肥大，心臟重構(gòu)，心肌細胞凋亡＊＊急性(適應性)14編輯版ppt心功能評分（NYHA）15編輯版ppt新的心力衰竭分級方法

心臟結(jié)構(gòu)性病變心力衰竭癥狀階段A：－－階段B：＋－階段C：＋＋階段D：＋＋階段A：高危病人階段D：終末期心力衰竭病人（需要特殊治療，例如機械循環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、心臟移植或臨終關(guān)懷）。ACC/AHA心力衰竭指南（2001）16編輯版ppt心衰高危人群的定期心超檢查，有利于慢性心衰的早期診斷HT>5y/CAD/MI/心肌病等病史勞累性氣促/體力活動能力/夜間呼吸困難HT>5y/CAD/MI/心肌病等病史無臨床癥狀心超檢查EF<45%或心臟擴大LVEDD>55mm收縮性心力衰竭EF>45%舒張功能降低E/A<1.0舒張性心功能不全判斷心功能分級進行規(guī)范的藥物治療17編輯版ppt18編輯版ppt

運動耐力

運動試驗運動時間及MET為運動耐力指標基礎代謝需氧量＝1個MET

1個MET＝耗氧3.5mlO2/kg/min運動時同步測定氧攝取量

運動中最大氧攝取量(VO2max)為運動耐力指標★VO2max<10ml/kg/min為高?！颲O2max>18ml/kg/min為低危★VO2max=10~18ml/kg/min為中危

高?；颊咝墓δ軆洳睿荒陜?nèi)死亡率70％19編輯版ppt

運動耐力

6分鐘步行方法安全、簡便、易行6分鐘步行距離<300m者預后不良SOLVD試驗亞組分析(隨診8個月)6分鐘步行距離長距離短P死亡率10.23%2.99%0.01心衰住院22.16%1.99%<0.000120編輯版ppt超聲心動圖最有價值的單項檢查：二維超聲心動圖＋多普勒血流檢查。明確原發(fā)疾病：心包、心肌或瓣膜判斷是收縮性還是舒張性功能不全LVEF<40%收縮功能不良定量測定左室和右室容量、幾何形狀、厚度和運動情況定量測定心房、心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)

ACC/AHA心力衰竭指南（2001）21編輯版ppt腦鈉肽（BNP)血漿腦鈉肽(BNP)是一種32個氨基酸的多肽,含有一個17氨基酸環(huán)。血漿腦鈉肽的主要來源是心室。作為心力衰竭病人病殘率和死亡率的生化標志鑒別心力衰竭和其它急癥所致的呼吸困難血漿腦鈉肽水平>100pg/ml可作為心室功能異?；虬Y狀性心力衰竭的診斷依據(jù)

ACC/AHA心力衰竭指南（2001）22編輯版ppt腦鈉肽(BNP)對心力衰竭的診斷價值--是否存在心力衰竭23編輯版ppt腦鈉肽(BNP)對心力衰竭的診斷價值--心力衰竭與慢性阻塞性肺病的鑒別24編輯版ppt腦鈉肽(BNP)對心力衰竭的診斷價值--心力衰竭嚴重程度25編輯版ppt腦鈉肽(BNP)對心力衰竭的診斷價值--BNP與PCWP的關(guān)系26編輯版ppt[心力衰竭的治療]

27編輯版ppt心力衰竭治療的進展包括：

急性重癥左心衰的救治

藥物機械通氣支持主動脈內(nèi)氣囊反搏間斷靜-靜脈血液濾過術(shù)

慢性心力衰竭(CHF)的治療進展

目前的藥物治療臨床觀察新藥臨床試驗起搏器治療基因治療細胞移植治療手術(shù)以及心臟輔助裝置治療28編輯版ppt急性左心衰的救治1、病因處理:

AMI----再血管化、溶栓、PCI(PTCA、支架)、CABG.

高血壓急癥---迅速控制血壓.2、個體化的用藥原則:

吸氧嗎啡減輕心臟負荷---體位、利尿劑、血管擴張劑(硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾)

正性肌力藥——多巴胺、西地蘭。29編輯版ppt慢性心力衰竭治療30編輯版ppt

過去的10年間，CHF藥物治療有了很大進展：

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARB），β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑，經(jīng)臨床循證醫(yī)學證實可以改善CHF的預后。利尿劑、地高辛和硝酸鹽血管擴張劑也經(jīng)部分臨床驗證，對CHF有效。

31編輯版pptCHF的治療進展

神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑

延緩、阻止、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)ACEI-blocker細胞因子阻滯劑

降低CHF死亡率、延長生存時間(ACEI+B-blocker)

+

改善臨床癥狀(利尿劑+地高辛+擴血管藥物）32編輯版ppt心力衰竭病人治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF≤40%)去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對血運重建作出評定)判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑ACE抑制劑

(NYHAI～IV級)b-阻滯劑(NYHAI～IV級)(滴定至病情控制后長期維持)(即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定)地高辛(NYHAII～IV級)(用以控制癥狀)33編輯版ppt左心室功能評價(超聲心動圖,放射性核素心室造影)

-阻滯劑射血分數(shù)

40%心室容積狀態(tài)評估ACE抑制劑液體潴留的體征和癥狀無液體潴留的體征和癥狀Digoxin利尿劑(調(diào)整劑量至最佳容量狀態(tài))34編輯版ppt

CHF藥物治療的建議（中華醫(yī)學會心血管分會.2002年）

心功能分級治療建議

NYHA?：控制CHF危險因素（高血壓、吸煙、嗜酒、血脂紊亂、糖尿病）

ACEINYHAⅡ：

ACEI、利尿劑、β-阻滯劑、（地高辛）NYHAⅢ：

ACEI、利尿劑、β-阻滯劑、地高辛NYHAⅣ：

ACEI、地高辛、醛固酮拮抗劑（β-阻滯劑）

中華心血管病雜志.2002；30（1）：2335編輯版pptIIIIIIIV心臟移植,輔助裝置多巴酚丁胺,硝普鈉,血管擴張劑利尿劑地高辛阻滯劑（達利全）ACEICopernicusCapricorn心力衰竭的規(guī)范化治療36編輯版ppt

心力衰竭的常規(guī)治療:治療指南全部收縮性心力衰竭患者必需應用ACEI，包括無癥狀性心力衰竭，LVEF<45%者，除非有禁忌證或不能耐受。37編輯版pptACE抑制劑：劑量和期限

起始劑量(mg)目標劑量(mg)卡托普利

6.253/d25－503/d依那普利2.51/d102/d培哚普利

21/d41/d雷米普利1.251/d2.5－52/d苯那普利

2.51/d5－102/d福辛普利101/d20－401/d西拉普利0.51/d1－2.51/d賴諾普利

2.51/d5－201/d38編輯版pptACE抑制劑：劑量和期限

起始劑量(mg)目標劑量(mg)卡托普利

6.253/d25－503/d依那普利2.51/d102/d培哚普利

21/d41/d雷米普利1.251/d2.5－52/d苯那普利

2.51/d5－102/d福辛普利101/d20－401/d西拉普利0.51/d1－2.51/d賴諾普利

2.51/d5－201/d39編輯版pptACE抑制劑：劑量和期限

ACEI的劑量不根據(jù)患者癥狀是否改善來決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦達到最大耐受量后，即長期維持應用。但不應超過目標劑量。

40編輯版ppt

-阻滯劑

經(jīng)典三大臨床實驗證實β-阻滯劑可以降低CHF患者的死亡率：

carvedilol---USCarvedilolStudy1993-1995metoprolol----MERIT-HF1997-1998bisoprolol----CIBIS-II1995-1998

41編輯版pptβ受體阻滯劑治療慢性心衰臨床試驗一覽輕度輕中度重度(NYHA?)(NYHA?-Ⅱ)(NYHAⅡ

-Ⅲ)(NYHAⅣ)CARMENCAPRICORNCOPERNICUS達利全?達利全?達利全?USCarvedilolProgram達利全?比美托洛爾組COMET達利全?MERIT-HF美托洛爾CIBISⅡ比索洛爾42編輯版ppt

受體阻滯劑治療心力衰竭所有慢性收縮性心衰，NYHAI～IV級患者，病情穩(wěn)定，無禁忌癥，均必須服用受體阻滯劑

受體阻滯劑不能用于危重搶救（需靜脈用藥，有體液潴留）從小劑量開始，2周倍增。改善常在2～3月后出現(xiàn)應在ACE抑制劑，利尿劑（或地高辛）基礎上加用43編輯版ppt

CNS交感傳出沖動增加

心臟交感活性

腎臟＋血管交感活性b1受體b2受體a1受體心肌肥厚+死亡,擴張,缺血+心律失常血管收縮鈉潴留44編輯版ppt交感神經(jīng)活性b1受體b2受體a1受體心臟毒性美托洛爾比索洛爾普萘洛爾布新洛爾卡維地洛?-腎上腺素能受體阻滯劑的有益作用45編輯版ppt用于心力衰竭治療的β阻滯劑的不同特點*抗氧化作用,抗內(nèi)皮素作用，抗增生作用

b1阻滯

b2阻滯

a1阻滯

ISA

其它作用*

達利全 +++ ++++++ -+++美托洛爾 +++ - - - -比索洛爾 +++ - - - -46編輯版ppt

Cardiacoutput

RenalbloodflowSodiumretentionWorseningheartfailure

blockadeImpactofConventional

Blockade

onRenalBloodFlowinHF

47編輯版ppt

Cardiacoutput

RenalbloodflowSodiumretentionWorseningheartfailure

blockade

blockade

blockadeImpactofCarvedilolon

RenalBloodFlowinHF

48編輯版ppt-阻滯劑治療心力衰竭的劑量Metoprolol緩釋片 12.5mgQd

200mg/Day(MERIT-HF)Bisoprolol 1.25mgQd

10mg/Day(CIBISII)Carvedilol(達利全）3.125mgBid

50mg/Day

（CAPRICORN，USCarvediolProgram，COPERNICUS)49編輯版ppt達利全(卡維地洛）b1/b2選擇性約7倍；b1/a1選擇性約2~3倍，具有中度血管擴張作用。

、同時阻滯

阻滯劑開始的抑制反應

抗氧化作用，為VitE的1000倍

細胞因子不利作用，凋亡起始治療或加量時，應注意體位性低血壓，多為自限性，或減少利尿劑的劑量即可解決。50編輯版ppt51編輯版ppt52編輯版ppt歷時最長規(guī)模最大的慢性心力衰竭臨床試驗COMET研究達利全?和美托洛爾歐洲研究53編輯版pptCOMET研究目的

COMET是為了論證：

達利全?與傳統(tǒng)的選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾之間不同的藥理學特征是否能導致慢性心衰患者的生存差異54編輯版ppt參與研究的組織機構(gòu)指導委員會PAPoole-Wilson(Chairman).

KSwedberg,JGFCleland,

ADiLenarda,PHanrath,MKomadja,

MMetra,WJRemme,CTorp-Pederson安全監(jiān)督局JLubsen(Chairman),LWilhelmsen,

HJust臨床事件評估委員會JGFCleland,LErhardt,WJRemme獨立數(shù)據(jù)分析中心ASkene,ACharlesworth發(fā)起單位F.Hoffmann-LaRoche

GlaxoSmithKline55編輯版ppt研究設計入選了3029例輕、中、重度心衰患者均已接受包括ACE抑制劑

的標準心衰治療輕、中、重度心衰患者隨機化達利全?25mgbid(n=1511)美托洛爾50mgbid(n=1518)直至發(fā)生1020次致死事件時結(jié)束篩選期劑量遞增期劑量維持(約4-6年)56編輯版ppt主要入選4周標準接受標準治療的癥狀性慢性心衰（NYHAII―IV級）患者利尿劑治療≥2周入組前ACEI治療≥4周左室射血分數(shù)≤35%入組前的2年內(nèi)因心血管疾病住院者57編輯版ppt主要排除標準2月內(nèi)發(fā)生中風、急性心肌梗死活不穩(wěn)定性心絞痛者無法治療的瓣膜病或心率失常患有其他威脅生命的疾病存在β受體阻滯劑治療的禁忌癥心率＜60次／分SBP＜85mmHg房室傳導阻滯，除非已安置起搏器哮喘或慢性阻塞性肺病(COPD)病史不穩(wěn)定性胰島素依賴型糖尿病58編輯版ppt主要終點所有原因死亡率所有原因死亡率或所有原因住院率59編輯版ppt入組患者流程圖隨機分組3029例達利全?組1511例接受藥物治療至少一片美托洛爾組1518例退出研究失訪10例3例退出研究失訪18例2例60編輯版pptCOMET研究中目標劑量的達利全?(50mg/天)和

美托洛爾（100mg/天）對β1受體阻滯的程度相同0-10-20-30-4025507510015020012.52537.55075100美托洛爾達利全?每日總劑量COMET研究中的目標劑量增加美托洛爾劑量（直到200mg／天）對β1受體阻滯的程度并不相應增加，也不可能產(chǎn)生更大的生存獲益運動心率的變化比例（％）ClinPharmacolTher1994;55:329-3761編輯版ppt入組日期入隨訪時間第1例患者入組日期：1996年12月1日最后一例患者入組日期：1999年1月15日共入組患者：3029例卡維地洛：1511例美托洛爾：1518例最短隨訪（月）：47 最長隨訪（月）：71平均隨訪（月）：58所有患者累計隨訪時間：175,447月（=14,621年）2002年11月15日之前死亡數(shù)：1112例62編輯版ppt基線特征達利全?

（n=1511）美托洛爾

（n=1518）年齡（歲／均數(shù)）性別（％男性／女性）病因（特發(fā)性心臟疾?。ィ┬乃セ疾r間（月／均數(shù)）心率（次／分）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）NYHA分級（％）Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ級房顫／房撲（％）糖尿?。ǎィ?1.662.37980515