醫(yī)療與護(hù)理文件記錄課件

第十七章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第一節(jié)概述制作人：孔園園主講人：模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄【新課導(dǎo)入】

李某，男，56歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)悶痛1天”入院，查體，T；36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg，入院診斷為不穩(wěn)定性心絞痛。醫(yī)囑：異山梨酯5mg立即舌下含服，心肌酶譜測(cè)定，心電圖，腸溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250ml+復(fù)方丹參10ml靜脈滴注1次/日，吸氧等。

對(duì)于該病人應(yīng)遵循那些記錄原則？模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1.專業(yè)職業(yè)能力：能根據(jù)案例資料完整繪制體溫單，正確進(jìn)行住院病歷，出院病歷的排列。2.專業(yè)理論知識(shí)：能完整敘述病案記錄的原則和保管要求，準(zhǔn)確說出醫(yī)囑處理的基本原則，以及病室報(bào)告的書寫順序和要求。3.職業(yè)核心能力：具有溝通能力，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整的記錄能力以及慎獨(dú)能力模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄護(hù)理文書

是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。

【教-學(xué)-做】模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義（一）有利于信息交流（二）提供評(píng)價(jià)依據(jù)（三）提供教學(xué)與科研資料（四）提供法律依據(jù)模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄二、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則1、及時(shí)2、準(zhǔn)確3、清晰4、簡(jiǎn)要5、完整模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管（一）管理要求1、各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2、必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失。3、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單。4、醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)妥善保存，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單等作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長(zhǎng)期保存。模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管

1、住院期間病人病歷排列順序（1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）入院記錄（4）住院病歷首頁(yè)（5）住院證（6）門診或急診病歷2、出院（轉(zhuǎn)科、死亡）后病人病案排列順序（1）住院病歷首頁(yè)（2）住院證（3）出院或死亡記錄（4）體溫單（5）各種費(fèi)用清單（6）門診病歷（二）病歷排列順序模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的書寫模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄一、體溫單模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄一、體溫單內(nèi)容及要求

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括：

眉欄40~42℃之間填寫體溫、脈搏和呼吸繪制欄底欄模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（一）眉欄內(nèi)容姓名、性別、年齡、科別、病室入院日期病歷號(hào)住院日數(shù)手術(shù)/分娩后日數(shù)填寫要求

填寫整齊，用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書寫計(jì)量單位。模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄日期2013-12-2627282930312014-1-1住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)住院日期首頁(yè)第一日需填寫年—月—日住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日跨月的第一日應(yīng)填寫月—日模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自手術(shù)次日開始計(jì)算，連續(xù)寫14天，若在14天內(nèi)，進(jìn)行了第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)做為分母，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分子填寫日期3-2627282930314-1住院日數(shù)891011121314手術(shù)后日數(shù)561/72/83/94/105/11模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（三）體溫、脈搏繪制欄模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（二）40℃-42℃之間的記錄

紅色筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等；時(shí)間的記錄均用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫×?xí)r×分；手術(shù)時(shí)間，不填寫具體時(shí)間；轉(zhuǎn)入時(shí)間，“轉(zhuǎn)入—×?xí)r×分”（轉(zhuǎn)入科室填寫）；死亡時(shí)間，“死亡—×?xí)r×分”模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄記錄示范模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（三）體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍(lán)色“●”表示腋溫——用藍(lán)色“×”表示肛溫——用藍(lán)色“○”表示體溫不升——在體溫描述欄35℃一下寫“T不升”病人臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi)，一律不測(cè)相鄰的兩次符號(hào)之間用藍(lán)線相連體溫模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫錢溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫錢溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”心率與脈搏重疊——用紅色“

”相鄰的兩次符號(hào)之間用紅線相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄呼吸

使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)以“A”表示，模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。呼吸記錄范例模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（四）底欄血壓出入量小便大便大便次數(shù)體重身高藥物過敏特殊治療空格欄模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄記錄頻次

新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每周測(cè)一次并記錄，若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注血壓記錄方式

收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，以毫升計(jì)算。小便模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄目?jī)?nèi)，不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。記錄方式：小時(shí)數(shù)：入量小時(shí)數(shù)：出量如：入量：18h：2500

出量：18h：1500出入量模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無(wú)大便——“0”

灌腸——“E”

灌腸后大便一次——“1/E”

灌腸兩次后大便三次——“3/2E”

灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”

大便失禁或人工肛門——“﹡”大便次數(shù)模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄記錄頻次

新入院當(dāng)日測(cè)量一次并記錄，無(wú)特殊醫(yī)囑每周測(cè)量一次并記錄體重特殊情況

如因各種原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計(jì)量單位為公斤（㎏）！模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄記錄單位為厘米（cm）身高模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄藥物過敏

用黑藍(lán)筆寫藥物名字及括號(hào)，陽(yáng)性用紅筆寫“﹢”表示，如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物。模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記錄皮膚情況、管理情況、活動(dòng)能力?？崭駲谀K十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（五）頁(yè)碼

頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄互動(dòng)環(huán)節(jié)

分組練習(xí)體溫單的繪制，看哪組同學(xué)繪制的規(guī)范。模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

護(hù)考鏈接3、在40~42℃橫線之間用紅色水筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫入院時(shí)間、手術(shù)、分娩時(shí)間、轉(zhuǎn)入時(shí)間、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)間、死亡時(shí)間。4、物理降溫或藥物降溫后30分鐘再測(cè)體溫。5、若有脈搏短絀，需同時(shí)繪制心率和脈率。1、醫(yī)療和護(hù)理文件的東書寫要及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰。2、眉欄用藍(lán)墨水或碳素墨水筆填寫。模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄案例分析（一）及時(shí)（二）準(zhǔn)確（三）客觀（四）完整（五）簡(jiǎn)要（六）清晰模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

課堂小結(jié)一、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義。二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的原則。三、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的保管。四、體溫單。模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄護(hù)考模擬1、排列出院病歷，體溫單的上面是A.檢驗(yàn)報(bào)告單B.醫(yī)囑單C.病史及體格檢查D.護(hù)理記錄單E.住院病歷封面2、體溫單上的呼吸記錄符號(hào)為A.紅“●”

B.紅“○”

C.藍(lán)“●”D.藍(lán)“○”

E.藍(lán)“×”模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄護(hù)考模擬3、物理降溫后的體溫繪制符號(hào)及連線是A.紅點(diǎn)紅虛線B.藍(lán)點(diǎn)藍(lán)虛線C.紅圈紅虛線D.藍(lán)圈藍(lán)虛線E.紅圈藍(lán)虛線4、根據(jù)醫(yī)療文件書寫要求，下列哪項(xiàng)不妥A.記錄必須及時(shí)，準(zhǔn)確，真實(shí)，完善B.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用確切C.文筆通暢D.眉欄項(xiàng)目必須填寫完整E.日夜班均用藍(lán)鋼筆書寫模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄護(hù)考模擬5、關(guān)于醫(yī)療文件的保管，不當(dāng)?shù)氖茿.病人出院后文件交病案室保管B.病人家屬有權(quán)復(fù)印所有文件C.文件應(yīng)放置在規(guī)定位置D.檢驗(yàn)單應(yīng)及時(shí)粘貼防丟失E.應(yīng)保持文件的清潔、整齊和完整6、根據(jù)醫(yī)療文件書寫要求，下列哪項(xiàng)不妥A.眉欄項(xiàng)目必須填寫完整B.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用確切C.文筆通暢D.記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完善E.日夜班均用藍(lán)鋼筆書寫模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄護(hù)考模擬7、.醫(yī)療護(hù)理文件的重要性與下列哪項(xiàng)無(wú)關(guān)A.反應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量B.臨床工作的原始文件記錄C.提供醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始資料D.法律上的證明文件E.病人流動(dòng)情況的依據(jù)8、住院病歷的首頁(yè)是A.入院記錄B.護(hù)理病案C.體溫單D.醫(yī)囑單E.病程記錄模塊十七-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄護(hù)考模擬9、出院病案首頁(yè)為A.病程記錄單B.入院記錄單C.醫(yī)囑單D.體溫單E.住院病案