普外科門診病歷范文30份

普外科門診病歷范文30份第1篇普外科門診病歷范文30份第1篇在過去的一年里，我科在醫(yī)院領導的正確領導下，在各職能部門的大力幫助支持下，經過全科同志們的積極努力，使本科室的各項工作取得了可喜的成績，外科得到空前的發(fā)展，為在xx市確立“二級醫(yī)院”的地位打下了良好的基礎。

一、20xx年工作總結

(一)醫(yī)德醫(yī)風方面

我科遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，具備高度的事業(yè)心和強烈的工作責任感，本著“一切為了病人、為了病人一切、為了一切病人”的服務宗旨，不斷提高醫(yī)護質量，全年未發(fā)生一起醫(yī)療事故或差錯?？剖覂炔酷t(yī)護之間團結友愛，互相尊重，形成一個有力的戰(zhàn)斗集體。全科老同志愛護新同志，工作上身體力行，起到了模范帶頭作用，新同志尊重老同志，業(yè)務上虛心好學。

我們每個人深刻體會到了工作中的苦和累，但也經常被其他人的敬業(yè)精神感動著。我們還定期組織全科醫(yī)護人員聚會，協(xié)調各種矛盾，不斷增強集體的凝聚力和榮譽感?？剖邑撠熗窘洺Ｕ髑蠡颊呒捌浼覍賹ξ覀児ぷ鞯囊庖姾徒ㄗh，努力改善服務態(tài)度和服務質量，牢固樹立爭創(chuàng)一流的思想，力爭社會效益和經濟效益雙豐收。

(二)業(yè)務方面

20xx年外科在醫(yī)院領導的大力支持下，我們外科專業(yè)的救治水平得到進一步提高。20xx年共收治病人700余人次，搶救病人100余例，各種手術病人214人次。取得了顯著的社會效益和經濟效益。全科醫(yī)護人員，不怕臟、不怕累、不分晝夜照顧病人，以精湛的技術和無私的奉獻精神，贏得到了社會各界及病人家屬的高度評價。

因為本院的特殊性，我科的主要病種以普外科，泌尿外科和腦外科為主。而對于重癥病人的搶救，我科已建立了一套頗為完備、高效的診治方案：及時準確的急診處理，急診手術病人的綠色通道，各種腫瘤根治手術的開展象征著我科已具備開展代表外科領域高難度手術的實力。

回顧即將過去的20xx年，對我們外科全體職工來說，確實是不平凡的一年，我院外科從小到大，從弱到強，醫(yī)院領導及有關科室人員傾注了大量心血，給予了各方面的扶持和照顧，全體外科工作人員也付出了辛勤的勞動和汗水。在此，我們外科全體工作人員，向所有關心、支持、幫助過我們的人們鄭重地說一聲：謝謝!

二、20xx年工作計劃

展望即將到來的20xx年，我們充滿了希望和期待，對我們醫(yī)院及外科來說，依然是需要穩(wěn)定、鞏固、發(fā)展和壯大的關鍵一年，我們既感覺到了一定的壓力和困難，但更充滿了熱情和信心。具體到外科，我們認為有以下工作需要進一步加強和努力：

(一)進一步強化經營意識。

具體措施是要進一步降低用藥成本比例，拓展服務范圍，向服務要效益，向新技術要效益，向醫(yī)療挖潛要效益。外科是一個重要的臨床科室，也是一個高風險的戰(zhàn)場。我們殷切希望在醫(yī)院領導和兄弟科室的關心、支持和指導下，外科明年工作更上一層樓。

(二)進一步加強與我院市場部的合作。

提高社會影響力與醫(yī)院領導協(xié)商，適當降低社會病人住院期間的費用，努力拓展病人來源渠道，提高外科在全社會的影響力。

(三)進一步完善服務流程。

(四)加強人文關懷，確保醫(yī)療安全。

提高病人滿意度要求醫(yī)生護士少坐辦公室，多深入病房，多向病人及家屬詢問意見和要求，將可能發(fā)生的磨檫糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。我們在內部提出要有“隨時準備與每一個病人對簿公堂”的風險意識，把醫(yī)療護理安全意識貫徹始終，把醫(yī)療護理規(guī)章制度、法規(guī)條例落實到每一個環(huán)節(jié)。

(五)開拓創(chuàng)新，科技興科。

20xx年我科將要開展新技術是胃轉流手術(gbp)治療2型糖尿病，該手術在整個xx市是首次開展的新技術。

(六)強化學習氛圍，提高業(yè)務水平

科內人員的業(yè)務素質、服務意識需要進一步加強。學無止境，服務無邊，關鍵是要用心，用真情，下功夫，作好腳下的每一件事，作好每一件事的每一個環(huán)節(jié)。鼓勵每一位職工繼續(xù)深造，如果醫(yī)院和科室條件許可，建議有計劃、有步驟地選派基本素質好的人員去上級醫(yī)院進修、學習。

(七)講究奉獻，提高效率

我科的特點是危重病人多，工作無節(jié)奏，經常加班、加點，我們科室人員經常要一個人干兩個人的活，節(jié)假日從沒有過休息，平時加班不計其數，沒向領導說過累，也沒索要過報酬。為了科室的有利發(fā)展和提高工作人員的積極性，希望院領導從人員配備和分配制度上給予支持和鼓勵。

(八)存在以下問題

形勢在發(fā)展，醫(yī)院在前進，外科也僅處于發(fā)展中，有許多領域、病種、技術需要我們去攻克、去掌握、去提高。我們深刻地體會到，我院外科的發(fā)展需要院領導和廣大職工的幫助和支持，爭取醫(yī)院支持給我科引進腹腔鏡設備，把微創(chuàng)手術開展起來，提升我們的技術水平。

普外科門診病歷范文30份第2篇尊敬的醫(yī)院領導：

在此，我非常想感謝普外科xx教授、血管外科xx主任。

自去年十月以來，我一直在為我的病而奔波。住了兩次院，做了無數檢查，今年初又做了手術，術后傷口化膿，高燒不退，膿血外溢，給我的身心造成了極大傷害。我抱著一線希望來到貴院血管外科，李大勇主任安排我住院，李鑫醫(yī)生始終親自給我換藥，輔以中藥調理，在兩個多月的精心治療護理下，我的創(chuàng)口沒有感染，為手術贏得了寶貴時間。

xx主任根據檢查結果找出了不愈合的原因。普外科劉巖教授給我會診，說明必須抓緊時間再次手術。雖然我這種遺留的術后殘局很棘手，但看到我們期盼、無助的眼神，他毅然接了這個手術。劉教授一直都耐心地講解，增強了我戰(zhàn)勝疾病的信心，他高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術，詮釋了醫(yī)生職業(yè)的真諦！他的這種精神也感染了他的

醫(yī)療團隊，醫(yī)師陳陽、實習研究生王松、張輝都給予我無微不至的關懷。在我從重癥監(jiān)護病房回到科室病房的那個晚上，值班護士xx一夜未合眼，無數次探望，幫助并指導家屬護理，使我平安地度過了最難熬的一夜，我們全家深受感動。

最后，再一次感謝貴院領導有方，科室之間協(xié)調配合，醫(yī)護人員愛崗敬業(yè)、待患如親！

敬禮！

感謝人：xxx

20xx年xx月xx日

普外科門診病歷范文30份第3篇[內科護理論文]具有合法的執(zhí)業(yè)護士資格的護理人員根據醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄：1、逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對應，回答執(zhí)行情況和結果，不恰當、不明白、不清楚的醫(yī)囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任。

2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時體現各專科業(yè)務護理常規(guī)內容，并與醫(yī)生及時溝通，保持與醫(yī)囑的一致性，不僅有陽性表現，還應有重要的陰性表現。3、根據病情、醫(yī)囑和護理常規(guī)，采用“問題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對問題，保持動態(tài)連續(xù)，不得中斷。4、記錄內容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言，不用護理診斷及分析相關因素。使用醫(yī)學術語。5、不使用描述忌語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。敞駭搬較植記邦席鮑蘆6、“八重視”：重視專業(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學知識、護理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；重視醫(yī)囑的尊嚴，嚴格記錄醫(yī)囑時間、內容、執(zhí)行時間、效果；重視事件匯報時間、對象、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時間和內容上的一致性。7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應處。8、病情變化時，按問題重要性調整書……

普外科門診病歷范文30份第4篇公司名稱：簡歷本管理咨詢有限公司|所在部門：|所在崗位：護士/護理人員

工作描述：在校期間主要學習內容：人體解剖學、生理學、醫(yī)學倫理學、護理心理學、病理學與病理生理學、藥理學、健康評估、護理學基礎、急重癥護理學、內科護理學、外科護理學、婦產科護理學、兒科護理學、精神科護理學、預防醫(yī)學、護理管理學等。實習期間我轉過急診科，體會就是急診工作特點：“急”、“忙”、“雜”。急診病人發(fā)病，急，變化快，因此，我們都必須分秒必爭，迅速處理，爭取搶救時間。急診病人來診時間、人數及危重程度難以預料，隨機性大，可控性小，因此，平時要做到既有分工，又有合作，從而使工作忙而不亂。還實習過過神經內科，外科手術室，胸外科，心血管外科，綜合病區(qū)（小兒神經科、脊髓空洞科、燒傷整形科、骨科）。警總醫(yī)院實習于2016年3月順利結束，通過自己的努力，從四百多名實習學員中脫穎而出，成為急診科唯一一名定向學員，于2016年1月定科急診。

普外科門診病歷范文30份第5篇病歷書寫規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經治醫(yī)師書寫，也可由進修實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后小時內據實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫(yī)囑單一般不應超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院(B)小時內完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后(B)小時內據實補記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后(B)內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(B)個字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術病人入院當天后的(C)小時內，經管醫(yī)師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

三、填空題：

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時光）。

7、會診當天、輸血當天、手術前（一）天、術后連續(xù)（三）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續(xù)（三）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的'醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（100%）。

10、（長期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令；（臨時醫(yī)囑）是指有效時光在24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術記錄應在（24）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（手術者）審閱后簽名。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（48）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（72）小時內完成。

13、交班記錄應在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（24）小時內完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（手術醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監(jiān)控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?？陀^存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學表達；準確提煉、表達充分；及時書寫相關文書，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫(yī)療質量（病歷質量是醫(yī)療質量的文字體現）；反映學術水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

普外科門診病歷范文30份第6篇(一)病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

(三)門診病歷的書寫要求：

1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

3.每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

(四)住院病歷的書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

2.書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

3.病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

4.再次入院者應寫再次入院病歷。

5.病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

7.科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

8.手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

9.凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。

10.凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

12.出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應建立隨診制度)由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

13.中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。

普外科門診病歷范文30份第7篇通過在普外科這段時間的實習，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教，謹慎嚴謹的工作態(tài)度。并將不斷鞭策自己，不斷提醒自己，努力改善。

實習過程中，本人嚴格遵守科室制度，認真履行實習護士職責，始終以實事求是的觀點嚴格要求自己，踏實工作，努力做到^v^眼勤、手勤、腳勤、嘴勤^v^。為了解病人的病情變化，便于早發(fā)現，早解決，不停的在各個病房中穿梭;為進一步鞏固外科護理的基本理論知識和基本技能，按時參加晨間護理，做好各項護理工作，積極配合醫(yī)生治療，認真執(zhí)行醫(yī)囑，為病人提供整體護理。

在一個科室里待久了，感覺大家真的如同一家人一樣，老師的關心和教導，同學之間的互幫互助，整個科室的團隊協(xié)作，讓忙碌的工作變得充實而快樂。我喜歡外科的干脆利落，盡管忙，但有種暢快的感覺，而且每天都有收獲。

我的帶教老師以上主班居多，除了跟隨老師處理醫(yī)囑、清點物品、發(fā)放清單、打印輸液卡等，我也會主動請纓去幫忙接鹽水，更換引流袋，做理療、霧化、吸痰等治療工作，每天的生活在這樣重復的忙碌中度過。

在老師的悉心指導與耐心帶教下，我按時參加護理查房，熟悉病人病情，并規(guī)范熟練地進行各項基礎護理操作及?？谱o理操作，能做好普外科常見病，如：疝、腹膜炎、胃及十二指腸潰瘍及并發(fā)癥、腸梗阻、闌尾炎、結腸癌、急性膽囊炎、血氣胸、膿胸、壞疽等多發(fā)病的護理工作。能做好術前準備指導，并完成術后護理及觀察。在護理工作中，一絲不茍，有條不紊，得到了患者的信賴和好評。

總結：人第一次做沒干過的事情，難免慌亂，不打緊，熟能生巧。關鍵是現在認真學，不管做的時候有沒有做到，心里要知道原則上應該怎么做，不然以后帶師弟師妹時，自己連標準的做法都不知道，給他們講不出來，丟臉還是小事，后悔都莫及。不管你懂不懂，要敢于去看病人，問病人，不要怕被病人問問題，病人問的問題才是最實際的問題，也是以后自己以后做護士或者工作的時候會被問到的問題，現在不會比以后不會要好些。相信有了外科實習的經歷，下一科室的工作將更為順利。

姚*同志，19xx年畢業(yè)分配至今在市中心醫(yī)院普外科工作，她始終本著以病人為中心的原則，熱情對待每一患者，廉潔自律，不計較個人得失，刻苦鉆研業(yè)務，在五年內完成了自學考試，獲得了本科學歷，學士學位。多次獲得我院護理技術大比武第一名，連任^v^星級護士^v^^v^十佳護士^v^^v^優(yōu)秀帶教老師^v^，在我院首次應用多媒體授課并完成全院的培訓帶教任務，在多年的臨床護理工作中，不斷總結進取，完善自我，發(fā)表學術論文《臨床護理路徑在普外科病房的實施效果》等4篇論文，完成市級科研項目^v^臨床護理路徑的建立與開展^v^，并結合我市的醫(yī)療護理水平，主編了《普外科疾病臨床護理路徑》，由人民軍醫(yī)出版社在我國推廣發(fā)行，它是一本優(yōu)秀的工具書，目前以指導我市及各縣醫(yī)院的整體路徑的開展及臨床應用。同年作為副主編編寫了《臨床疾病護理常規(guī)》一書，作為我院護理工作的指導書。

普外科門診病歷范文30份第8篇20xx年在院領導、護理部及科主任的領導下，貫徹落實關于“推廣優(yōu)良護理服務”的部署和要求，結合xx省衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)爭活動和“三好一滿意”活動，深化“以病人為中心”的服務理念，牢牢圍繞“改革護理模式，履行護理職責，提供優(yōu)良服務，進步護理水平”的工作宗旨，在我院迎接二級甲等醫(yī)院的工作目標下，我科繼續(xù)鞏固優(yōu)良護理工作，深化護理服務內涵，執(zhí)行床邊工作制，落實三級質控，三級查房，保持護理質量延續(xù)改進?，F將20xx年護理工作總結如下。

一、加強落實核心制度及護理質量管理，確保護理安全

1.護士長負責對每一個護理職員工作控制，把好醫(yī)囑關、查對關、重病人護理關、特殊檢查診治關。

2.嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，強化科室護理隊伍管理，緊抓護理核心制度，常常檢查各項護理工作的落實和執(zhí)行情況。落實核心制度與狠抓臨床護理質量的管理。

3.完善和執(zhí)行臨床護理核心工作制度，全科護士遵守醫(yī)院各規(guī)章制度，服從護士長的安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項醫(yī)治護理工作正確及時地進行。

4.培養(yǎng)?？聘呒壺熑巫o士(護師以上職稱)具有綜合評估，判定和處理護理題目。

5.能把握危重、大手術、疑問病人的搶救程序，擅于與病人或家屬進行有效的溝通，能夠正確解答前列腺電切術后的留意事項及延續(xù)膀胱沖洗的正確操縱。

6.能夠落實及執(zhí)行情況和各項護理文件書寫質量其實不斷進步。

二、實行了“包干負責制”，進步服務質量

落實了責任包干，實行小組負責、包干到人的臨床護理工作模式。我科護士分層管理，根據患者病情、護理難度、技術要求等要素對護士進行公道分工，護理患者實行小組負責制，構建專業(yè)組長-責任護士工作模式。落實分級護理制度，做到病人分級，護士分層。既強調高年資護士對危重病人的管理，又強調人人參與生活護理。實行整體包干全人護理，保證責任護士管床到位。專業(yè)組長不但分管病人還負責對本小組護士工作給予監(jiān)督管理，并指導本組護理職員完成醫(yī)療護理任務及危重病人的護理;責任護士負責對所分管病人病情的觀察，落實醫(yī)治性護理和健康教育，心理護理，生活護理，做到全程全方位護理。

三、重視服務細節(jié)，進步病人滿意度

堅持以病人為中心，以質量為核心，為病人提供優(yōu)良的宗旨，加強護理職員醫(yī)德醫(yī)風建設，落實護理職員行為規(guī)范，在平常工作中要求護理職員微笑服務，文明用語。每個月對住院病人發(fā)放滿意度調查表，滿意度調查結果均在95%，也屢次取得患者的表揚信，錦旗。并對滿意度調查中存在的題目提出了整改措施。每個月科室定期召開工休座談會一次，征求病人的及家屬意見，對病人及家屬提出的要求給予的滿足。深進展開以病人為中心的健康教育，通過制定并發(fā)放健康教育卡，以通過護士的言傳身教，黑板報宣傳，讓病人熟習把握疾病預防，康復及相干的醫(yī)療，護理及自我保健常識等知識。以細小優(yōu)良的服務得到了病人及家屬的稱贊。

四、規(guī)范護理文書書寫，減輕護士書寫壓力

護理文書即法律文書，是判定醫(yī)療糾紛的客觀根據，書寫過程當中要認真考慮，能客觀、真實、正確、及時、完全的放映病人的病情變化，不斷強化護理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每一個護士能端正書寫態(tài)度，同時加強監(jiān)督力度，每班檢查上一班記錄有沒有紕漏，質控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質量檢查，發(fā)現題目及時糾正，每個月進行護理文書質量分析，對存在題目提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控。我科自20xx年開始至今根據?？铺攸c采取表格化護理文書，使用泌尿科及燒傷護理記錄，大大減少了護士用于記錄的時間。護士有更多的時間提供直接護理服務。

五、加強護士素質教育，進步護理服務質量

1.充分發(fā)揮護理質量控制小組的作用，科內質控小組將每月個人需要完成的核心制度應急預案及基礎操縱考核列成表格，使護士們隨時可以把握自己各項考核的進度和完成情況。發(fā)現護理隱患、發(fā)生護理過失，及時護理質量延續(xù)改進座談會及科內生活會，總結工作中的缺點和不足，及時給與糾正。認真分析過失的緣由，討論糾偏措施，避免類似事件再次發(fā)生。

2.針對病房年輕護士多，處理糾紛等突發(fā)事件的經驗不足，更加重視護士溝通能力的培養(yǎng)。利用疑問病歷討論時間、生活會等鼓勵護士參加討論，以培養(yǎng)其溝通能力。并根據具體案例，具體分析，組織討論，教會年輕護士學會處理題目。

六、加強三基三嚴培訓，進步護理職員素質

1.制定與落實各級護理職員業(yè)務培訓和三基考核計劃。按崗位及護士個性化需求進行各類護理技能培訓，落實分層次培訓和個性化培訓，如崗前培訓、優(yōu)良護理服務、護理技術操縱、護理急救技能、安全護理、護理文書的書寫及危重病人的觀察技能、護理質控、護理查房等，使我們的技術愈來愈純熟，不斷進步護士技能能力。也保證了我們?yōu)榛颊咛峁﹥?yōu)良的護理服務。

2.為了能更好的為人民服務，組織護士學習核心制度和各項應急預案，每月有計劃的學習、示教2項護理操縱、2個核心制度、應急預案、護理操縱、核心制度、應急預案的學習在科內基本已成為常態(tài)工作。護士通過學習，自覺地應用到平常工作中，養(yǎng)成了良好的工作習慣，確保了病房的護理安全。

3.每個月定期組織業(yè)務學習，全年共進行業(yè)務學習70余次。其實不斷完善科內護理常規(guī)。修改完善《泌尿外科護理常規(guī)》。拓寬了護士的知識面，進步了護士理論水平。在對患者的健康宣教中，體現了護士們較高的知識水平，收到患者、家屬及醫(yī)生的一致好評。

4.每個月堅持展開護理病例討論，針對護理疑問病例，危重癥病例，全科護士展開討論，各抒己見，進步了護士對疑問危重病人的護理水平，同時又將可能發(fā)生的題目想在前頭，進步了對護理題目的預感性和應對能力。

5.每個月科室質控小組有計劃是對科內護士進行護理技能考核，年末各級護理職員參加科內組織的?？评碚摷白o理部組織的理論考試、參加率100%，考核合格率為100%。

通過一年的三基三嚴培訓，使護士的業(yè)務水平不斷進步，為患者進步更加優(yōu)良的服務。

七、急救物品完好率達100%

急救物品進行“四定”管理，即定位放置、定額數目、定人負責、定期檢查。每周專管職員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態(tài)。不準任意挪用或外借，誰開誰用后誰要及時清算、消毒，消耗部份應及時補充，補充完后由誰使用封條封好。所有急救物品設施處于應急狀態(tài)及有效期內，杜盡過期物品及藥品存在。

八、加強院感工作

1.按醫(yī)院內感染管理標準，重點加強了醫(yī)療廢物管理，完善了醫(yī)療廢物管理制度，組織學習醫(yī)療廢物分類及醫(yī)療廢物處理流程，使我科醫(yī)療廢物分類、搜集、包裝、交接等做到規(guī)范管理。

2.組織學習洗手的目的及流程并進行了考核，樣執(zhí)行手衛(wèi)生，杜盡院內交叉感染。

3.組織學習多重耐藥菌感染患者的隔離措施及流程，建立多重耐藥菌感染隔離指引。

九、提倡護理職員主動報告不良事件

十、存在問題、工作假想及今后努力方向

(一)存在問題

1、晨間護理及基礎護理質量差。

2、病房管理有待進步，病人自帶物品及陪伴職員較多。

3、新護士?？浦R薄弱，疾病護理及健康教育宣教不夠深進，缺少動態(tài)連續(xù)性。

4、學習風氣不夠濃厚，無學術論文。

5、護理文書書寫有漏項、漏記、內容缺少連續(xù)性等缺陷。

6、低年資護士工作能力及心理素質有待進一步進步。

(二)工作假想

1、制定20xx年工作計劃，制定具體的培訓計劃，使科內護士培訓規(guī)范化。

2、根據80后護士的特點，重視低年資護士工作能力、心理承受能力的培訓，使她們盡快的投進到工作中。

3、進步本身業(yè)務水平，加強管理知識的學習，進步本身管理水平。

4、加強裝備的投進，重視創(chuàng)優(yōu)工作內涵。

(三)今后努力方向

在新大樓投進使用的全新明亮的優(yōu)美環(huán)境一年里，泌尿外科在落實醫(yī)院各項目標中，較好地完成了各項護理工作。不斷進步護理素質及工作水平，適應醫(yī)院改革發(fā)展的需要，為打造懷醫(yī)護理品牌，區(qū)域性綜合醫(yī)院品牌而努力奮斗。我們相信我們能做地更好。

普外科門診病歷范文30份第9篇20＿＿年度的醫(yī)療工作，在廈門市和集美區(qū)衛(wèi)生、勞動、藥品監(jiān)督、物價、環(huán)保、稅務等部門的支持、監(jiān)督及指導下，比較好的完成了年度工作計劃?，F總結如下：

一、具體工作情況

門診98184人次，急診3564人次;觀察室門診留觀病人1628人次;健康檢查5083人次。門診病歷書寫合格率>90%，門診處方合格率>98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院總天數289＿＿，出院者平均住院天。床位使用率，床位周轉次數。入院診斷符合率>85%。住院病歷甲級病案率>85%，無丙級病歷。

住院病人手術人次719例，麻醉719例，無菌手術(I級切口)愈合719例。危重病人搶救成功率100%。無醫(yī)療事故和嚴重醫(yī)療差錯發(fā)生;放射科胸透3294人次，胃腸造影393人次，攝片4339張，甲級片率達到>40%;DR、500mAx線檢查陽性率>70%;昏迷癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數0;5種護理表格書寫合格率>85%;基礎護理合格率>80%;護理技術操作>85%;常規(guī)器械消毒合格率100%;一人一針一管執(zhí)行率100%;藥房調劑處方107170張;檢驗科檢驗81155項次，臨床用血32單位;B超室B超檢查5665項次;全院業(yè)務學習培訓16次;科室學習培訓149次(其中內科醫(yī)生組12次，內科護理組12次、外科醫(yī)生組12次、外科護理組18次、婦產科醫(yī)生組12次、婦產科護理組15次、門診醫(yī)生組12次、門診護理組12次、藥劑科12次，醫(yī)技科室12次，中醫(yī)科醫(yī)生組12次，中醫(yī)科護理組12次);業(yè)務考核測試9次，平均考核成績全部達到良好以上。參加廈門市繼續(xù)教育10人次。參加各種培訓班11人次。

進一步建立和健全了醫(yī)院各項規(guī)章制度。調整充實了醫(yī)院各種業(yè)務管理組織和領導小組。

二、做法和體會

質量為本，樹立質量第一觀念;堅持“以病人為中心、以質量為核心”的原則，樹立質量第一的主導思想，提高醫(yī)療服務質量。醫(yī)院調整充實了‘醫(yī)療質量考評組’。質量考評組每月定期檢查醫(yī)療護理質量。門、急癥病歷，病歷質量逐步提高，規(guī)范率達到95%以上;每月抽查門診處方，評價處方，發(fā)現問題，及時改正。

普外科門診病歷范文30份第10篇伴隨著年末的到來，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過了一年。在20xx這一年里我科全體護理人員在院領導重視及直接領導下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務宗旨，針對制定的目標規(guī)劃，全體護理人員狠抓落實、認真實施、不懈努力，圓滿地完成了各項護理工作，同時也取得了較好的成績?，F將20xx年工作作如下總結：

一、護理安全管理

1、今年我科根據創(chuàng)“二乙”評審標準的要求，積極整改完善各項工作，著重加強了患者十大安全目標考核。將患者十大安全目標管理在科室進行分工，讓全科護士主動參與護理安全管理;加強了科室護理質控小組的管理，修訂了護理質控檢查標準及檢查方法;提高質量控制的效果;重新制定了護理不良事件呈報表及壓瘡、跌倒呈報表及流程，建立關健科室間的病人轉接制度，包括身份識別與登記制度，使護理人員工作有單可循，使護理行為更加科學、規(guī)范;為了掌握各項制度，提高護士的應急能力，科室組織學習了病區(qū)管理制度、危急值報告制度、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進行心肺復蘇、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓與考核，心電監(jiān)護理論操作考核等等。

2、今年科內注重新進人員的培訓，對她們進行各項護理規(guī)章制度、職責、護理病歷書寫，?？谱o理等多項護理技能的指導以及法律意識的教育，提高她們的抗風險意識及應急能力，指定有臨床經驗、責任心強的老護士做新調入護士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。

二、消毒隔離

1、嚴格執(zhí)行了各項消毒隔離制度，每月組織一次醫(yī)院感染知識學習和考核，提高護士的消毒隔離意識。特別是加強了手術期抗生素使用知識的學習;

2、每月進行科室消毒隔離質量管理的自查及整改，每季度組織全體醫(yī)務人員進行院感反饋會議及。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報、抗生素使用的管理，科室環(huán)境學監(jiān)測，紫外線燈管測試，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療垃圾處理，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。

三、護理病歷書寫

1、為了規(guī)范護理病歷書寫，不斷提高護理病歷質量，每月由專管人員不定期進行質量檢查，對護理病歷書寫進行質量把關;護士長嚴格把握護理病歷質量各個環(huán)節(jié)，根據護理記錄評分標準，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現問題及時糾正，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，使護士逐步掌握護理病歷書寫要求，以不斷的提高護理病歷的質量;

2、重視護理人員繼續(xù)教育，不斷提高護士的綜合素質，護士綜合素質的高低決定著護理病歷書寫質量，鼓勵護士進行在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術水平。

20xx年已經過去一半，但我會繼續(xù)延續(xù)自已的發(fā)光點，努力做到最好!

普外科門診病歷范文30份第11篇參加工作以來，在院領導和科室主任護士長的言傳身教、關心培養(yǎng)下，在同事的支持幫忙、密切配合下，我不斷加強思想政治學習，對工作精益求精，完成了自我所承擔的各項工作任務，個人思想政治素質和業(yè)務工作本事都取得了必須的提高，為今后的工作和學習打下了良好的基礎，現將實習期工作總結如下：

一、政治思想方面

堅持以病人為中心，以質量為核心的護理服務理念，適應新的護理模式，以服務病人奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為病人服務。

二、增強法律意識

認真學習《護士法》及其法律法規(guī)，讓我意識到，現代護理質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫(yī)療護理服務提出更高、更新的需求，這就要求我豐富法律知識，增強安全保護意識，使護理人員懂法、用法，依法減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

三、工作學習方面

我在外科兩個多月的學習。自我感覺要想將以前學到的理論知識與實際臨床工作相結合，就必須在平時的工作中，一方面嚴格要求自我并多請教帶教教師，另一方面利用業(yè)余時間刻苦鉆研業(yè)務，體會要領。兩個月，我主要綜合外科工作，而這兩個科是臨床工作的'重點。外科要冷靜對待突發(fā)事件，比如胸管脫落的緊急處理等，所以外科的節(jié)奏要比內科快，工作要比內科忙，瑣碎。剛去外科時我還不適應，但我不怕，以前沒做過的，為了搞好工作，服從領導安排，不怕麻煩，向教師請教、向同事學習、自我摸索實踐，在很短的時間內便比較熟悉了外一科的工作，了解了各班的職責，明確了工作的程序、方向，提高了工作本事，在具體的工作中構成了一個清晰的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

我本著^v^把工作做的更好^v^這樣一個目標，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自我的朋友，親人，經常換位思考別人的苦處。認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的書寫需要認真負責，態(tài)度端正、頭腦清晰。認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄。遵守規(guī)章制度，牢記三基(基礎理論、基本知識和基本技能)三嚴(嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法)。

我期望所有的患者都能盡快的康復，我會盡力利用有限的時間不遺余力的鼓勵他們，耐心的幫他們了解疾病、建立戰(zhàn)勝疾病的信心，默默地祈禱他們早日康復，在工作中，我會嚴格遵守醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行查對制度及護理操作規(guī)程，落實制度，減少差錯事故的發(fā)生，嚴格執(zhí)行無菌操作，保證患者的安全。貫徹^v^以病人為中心，以質量為核心^v^的服務理念，禮貌禮貌服務，堅持禮貌用語，落實到工作中的每個崗位，努力提高護理病歷書寫質量等，對出現的缺點、差錯，認真總結、分析、查找工作隱患，防患于未然。

普外科門診病歷范文30份第12篇20xx年度的醫(yī)療工作，在廈門市和集美區(qū)衛(wèi)生、勞動、藥品監(jiān)督、物價、環(huán)保、稅務等部門的支持、監(jiān)督及指導下，比較好的完成了年度工作計劃?，F總結如下：

一、具體工作情況

門診98184人次，急診3564人次；觀察室門診留觀病人1628人次；健康檢查5083人次。門診病歷書寫合格率＞90%，門診處方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院總天數28913，出院者平均住院天。床位使用率，床位周轉次數。入院診斷符合率＞85%。住院病歷甲級病案率＞85%，無丙級病歷。

住院病人手術人次719例，麻醉719例，無菌手術（I級切口）愈合719例。危重病人搶救成功率100%。無醫(yī)療事故和嚴重醫(yī)療差錯發(fā)生；放射科胸透3294人次，胃腸造影393人次，攝片4339張，甲級片率達到＞40%；DR、500mAX線檢查陽性率＞70%；昏迷癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數0；5種護理表格書寫合格率＞85%；基礎護理合格率＞80%；護理技術操作＞85%；常規(guī)器械消毒合格率100%；一人一針一管執(zhí)行率100%；藥房調劑處方107170張；檢驗科檢驗81155項次，臨床用血32單位；B超室B超檢查5665項次。

全院業(yè)務學習培訓16次；科室學習培訓149次（其中內科醫(yī)生組12次，內科護理組12次、外科醫(yī)生組12次、外科護理組18次、婦產科醫(yī)生組12次、婦產科護理組15次、門診醫(yī)生組12次、門診護理組12次、藥劑科12次，醫(yī)技科室12次，中醫(yī)科醫(yī)生組12次，中醫(yī)科護理組12次）；業(yè)務考核測試9次，平均考核成績全部達到良好以上。參加廈門市繼續(xù)教育10人次。參加各種培訓班11人次。

進一步建立和健全了醫(yī)院各項規(guī)章制度。調整充實了醫(yī)院各種業(yè)務管理組織和領導小組。

二、做法和體會

（一）質量為本，樹立質量第一觀念；

堅持以病人為中心、以質量為核心?的原則，樹立質量第一的主導思想，提高醫(yī)療服務質量。醫(yī)院調整充實了‘醫(yī)療質量考評組’。質量考評組每月定期檢查醫(yī)療護理質量。門、急癥病歷，病歷質量逐步提高，規(guī)范率達到95%以上；每月抽查門診處方，評價處方，發(fā)現問題，及時改正；加強業(yè)務培訓，每季組織一次醫(yī)生、護士、三基考試，醫(yī)護人員的素質逐步提高；加強了臨床醫(yī)生依法執(zhí)業(yè)的意識、自我保護意識和醫(yī)療安全教育，建立了醫(yī)患談話制度，手術、住院和特殊診療全部與患者或者其親屬簽訂知情同意書、特殊診療知情同意書等醫(yī)療文書，規(guī)范了醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)行為。

護理質量得到了進一步的加強，并對護理文書的書寫作了重點檢查；注重護士禮儀知識培訓和規(guī)范護士工作行為，并完成了新上崗護士的培訓與考核。

（二）醫(yī)德為重，建立新型醫(yī)患關系；

加強員工的職業(yè)道德建設，樹立全心全意為患者服務的宗旨。通過對門診患者和住院病人的調查，他們對我院員工的服務態(tài)度、就醫(yī)程序等都十分滿意，患者滿意度在95%以上；門診收費項目明碼標價，用電子顯示屏滾動播出，自覺接受社會和患者的監(jiān)督；門診、住院部堅持?一日清單?制；多次收到患者的表揚來信。

（三）預防為主，加強疾病控制管理；

1、為加強醫(yī)院感染管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，我院成立了醫(yī)院感染管理委員會，多次組織全院職工學習《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》等法律法規(guī)，進行了3次培訓與測試。

對消毒、滅菌效果定期監(jiān)測，滅菌合格率達100%，紫外線消毒、滅菌率達100%，未發(fā)生院內感染病例。

2、做好傳染病的防治工作

調整充實了傳染病管理領導小組，進行了3次傳染病防治知識和疫情報告知識培訓與測試。對發(fā)熱病人進行了登記報告和預檢分診。應急醫(yī)療搶救小組進行了人員調整，隨時做好應急突發(fā)事件的醫(yī)療救護準備。

三、問題與不足

1.全年發(fā)生較大醫(yī)療糾紛4起，賠償各種費用達*萬元，且對醫(yī)院的聲譽造成了一定的不良影響。

2.醫(yī)保住院病人的管理方面存在一些問題，與患者之間的溝通解釋不夠；管理上存在抓細節(jié)不夠；服務質量還要再提高；醫(yī)療設備還要再補充，醫(yī)療技術力量還要再調整等等。

普外科門診病歷范文30份第13篇一、中醫(yī)科應以繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)學遺產為宗旨，積極搞好門診和病房工作。

二、中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫(yī)決定。診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時可請西醫(yī)協(xié)助。

三、中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫(yī)療*。根據理、法、方、*的原則，認真書寫中醫(yī)或中西醫(yī)結合病歷(包括門診病歷)。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。

四、對于年老、經驗豐富的中醫(yī)，應配備水平較高的青、壯年中醫(yī)或西學中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學術經驗，積極開展中醫(yī)的科研工作。

五、承擔中醫(yī)和西醫(yī)學習中醫(yī)的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫(yī)學術活動。

六、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗*，對確有療效的要推廣應用。

七、積極弘揚中醫(yī)的特長，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設?？崎T診方便群眾就醫(yī)。

八、院外處方，原則上不轉抄，只能供參考。醫(yī)師未見患者，一概不得開處方和抄方。

九、對于特殊的煎*方法及服*時間，醫(yī)師要向患者交代清楚，并在處方上注明。

十、中醫(yī)治療的住院患者，是否需要隨診，由會診醫(yī)師確定，并認真做好記錄，定期隨診。各科中醫(yī)隨診的患者，出院前三天經治醫(yī)師通知隨診醫(yī)師停開中*，以免造成浪費。

十一、在弘揚中醫(yī)特長的同時，有選擇地吸收和應用西醫(yī)的成功經驗，不斷探索中西

普外科門診病歷范文30份第14篇【內容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點要突出，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進修醫(yī)生在患者入院后24小時內完成，也可由實習醫(yī)師書寫，再由主管醫(yī)師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時間。

5.現病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫，內容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經過及結果，起病以來的飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現病史相同。

6.身患兩種以上疾病時，主訴與現病史書寫應根據不同情況安排，為操作方便，作如下規(guī)定，并舉例說明。

（1）身患一種疾?。ㄅf病復發(fā)或出現并發(fā)癥），主訴及現病史應從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天?，F病史應從10年前起病時描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應分清其主次，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現病史應從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現病史的后面簡要另寫一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀，如風濕性心臟病（風心?。?，主訴與現病史應描述急性闌尾炎的癥狀，而風心病則另寫一段，予以簡要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應在主訴及現病史中詳細描述，并按疾病的先后次序書寫。

7．既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染?。?，預防接種史（盡可能記錄預防接種的時間、疫苗種類）、外傷手術史（外傷部位及時間、手術名稱），輸血史（時間、次數、血量）藥物過敏史（藥物種類、過敏類型，如皮疹，過敏性休克）。

8．個人史，婚育史、月經史、家族史（見完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經系統(tǒng)等檢查情況。

10．專科情況：根據?？菩枰涗?。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果，應寫明檢查日期，檢查的醫(yī)療機構。

12．初步診斷：根據病史、體格檢查、實驗結果綜合分析所得出的診斷結果，如診斷為多項，應分清主次列出。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

【格式】

姓名出生地

性別民族

年齡職業(yè)

婚姻住址

入院時間記錄日期

病史陳述者

現病史

既往史

個人史月經史婚姻生育史

家族史

體格檢查

專科情況

與本病有關的輔助檢查結果

入院診斷：

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳××出生地：湖南長沙

性別：男民族：漢

年齡：２３歲職業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟2門4樓

入院時間：2003年4月2日10時20分記錄日期：2003年4月2日

病史陳述者：患者本人

主訴：轉移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時。

現病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇，繼之出現發(fā)熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉移到右下腹。在本單位醫(yī)務室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術史、輸血史、亦無藥物過敏史。

個人史：未到過外地，無血吸蟲疫水性接觸史。軟少量酒，每天抽煙20支左右，能勝任本職工作，無毒物接觸史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。

體查：T℃,P96次/min,R20次/min,BP130/80mmHg,營養(yǎng)發(fā)育良好，神志清楚，合作，自動體位，急性痛苦病容，皮膚鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結未捫及，頭顱五官無異常，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，無頸靜脈充盈。胸廓形態(tài)正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齊，心音正常，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹部檢查見外科情況。脊椎四肢無畸形，活動自如。肛門外生殖器未見明顯異常，雙膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。

外科情況：腹部平坦，呼吸運動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥氏點為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進。結腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+），閉孔肌試驗（-）。

門診化驗結果：

血常規(guī)：Hb/L,WBC12*109/L,N。

BT及CT：BT30″，CT2′3″。

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來自：昵稱713141>《病歷范文》

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普外科門診病歷范文30份第15篇門（急）診病歷的`寫法

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復安lOmgTidX14d

3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

普外科門診病歷范文30份第16篇姓名：

性別：女照片婚姻狀況：已婚出生年月：970年0月民族：漢族身高：70cm

學歷：

大專戶籍：湖北xxx

計算機能力：

中級技術職稱：醫(yī)師

畢業(yè)學校：

xxxx醫(yī)學院

專業(yè)：

現所在地區(qū)：

湖北語言能力：英語(一般)

教育/培訓

由年月至年月

校院名稱/培訓機構專業(yè)/課程證書醫(yī)學院醫(yī)療湖北省衛(wèi)生廳555工程進修班(內兒科)進修證衛(wèi)生局外科進修班進修證

技能/專長

計算機技能：在病房工作0年余，先后二次進修學習，對內。兒。外科都有豐富的診治經驗，能獨立完成普外科各種手術相關技能：在病房工作0年余，先后二次進修學習，對內。兒。外科都有豐富的診治經驗，能獨立完成普外科各種手術

工作經驗

我有0年工作經驗。我曾在家公司工作。主要工作簡歷：994年0月～000年月，在xxx醫(yī)院，任外科醫(yī)生。00年月～00年月，在xxx醫(yī)院，任外科醫(yī)生。工作經歷詳述：在病房工作0年余，先后二次進修學習，對內。兒。外科都有豐富的診治經驗，能獨立完成普外科各種手術。有年民營醫(yī)院工作經驗

發(fā)展方向

求職意向

尋求工作類型：全職希望工作崗位類型：衛(wèi)生醫(yī)療/美容保健類-醫(yī)生/醫(yī)師衛(wèi)生醫(yī)療/美容保健類-外科醫(yī)生希望工作職務：外科醫(yī)生門診主任希望工作地區(qū)：上海廣東福建到崗時間：隨時到崗待遇要求：工資月薪000元(可面議)。

普外科門診病歷范文30份第17篇健康所系，性命相托，為弘揚救死扶傷的人道主義精神，不斷為增進人民健康作出新貢獻。在今年的醫(yī)師節(jié)我院將舉辦一系列活動旨在表彰全院醫(yī)師在抗疫及平時的工作中所作的貢獻。

一、活動主題

弘揚抗疫精神，護佑人民健康

二、活動時間

7月27日—8月19日

三、活動對象

全院醫(yī)師

四、活動安排

1、“三基三嚴”考核

為全面提高醫(yī)（藥、技）師綜合素質，培養(yǎng)法律意識、制度意識、規(guī)范意識、職責意識、風險意識、質量意識，切實提高醫(yī)（藥、技）師“基本知識、基礎理論、基本技能”水平，將于7月底進行全院“三基三嚴”考試，總成績分醫(yī)療和醫(yī)技各取前十名將在醫(yī)師節(jié)大會上公布。

2、“健康促進達人挑戰(zhàn)賽”

《^v^基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》于6月1日開始實施，此挑戰(zhàn)賽旨在加強全院醫(yī)師認識并理解該部法律，分初賽和決賽兩次賽程，初賽預定在7月底舉行，初賽以筆試為主。初賽成績前十名進入決賽，決賽將在8月上旬舉行，具體時間具體通知，比賽規(guī)則見附件一。

3、“奉醫(yī)青年醫(yī)師標兵”

自奉醫(yī)小英才名單中投票選舉45歲以下海選5人作為“奉醫(yī)青年醫(yī)師標兵”進行表彰，旨在推動青年醫(yī)師的工作積極性，塑造厚德、博愛、勤思、技精的醫(yī)院文化。

4、醫(yī)療質量管理獎

病歷質量考核專家組對全院每月病歷進行集中評審，獎項分為團體和個人兩項。團體獎項以科室為單位，評出全院最優(yōu)6個科室，第一名取1個科室，第二名取2個科室，第三名取3個科室。個人獎項取全院醫(yī)師全年病歷書寫檢查前5名。

5、優(yōu)質示范門診

結合全院各科室門診出勤率、服務態(tài)度、門診病歷書寫評選出優(yōu)質門診科室3個。

6、頒發(fā)抗疫英雄獎杯

全院的抗疫一線醫(yī)師、技師，每人定制一座“抗疫英雄”獎杯。

7、“師帶徒”拜師活動

在“師帶徒”計劃中選擇4對師徒代表，在醫(yī)師節(jié)大會中進行拜師活動。帶教老師及學生均需著正裝出席，現場進行拜師敬茶及鮮花。

8、醫(yī)師節(jié)大會

暫定8月15日之前召開全院醫(yī)師節(jié)大會，具體安排見附件二。

9、醫(yī)師節(jié)福利

全院統(tǒng)一為每位醫(yī)師準備傘具一把，男醫(yī)師為雨傘，女醫(yī)師為太陽傘，每把傘具打上每位醫(yī)師的特殊標簽。

五、活動補充事項

“健康促進達人挑戰(zhàn)賽”在醫(yī)師節(jié)大會之前提前舉行，作為醫(yī)師節(jié)大會的預熱活動，同時將進行“奉醫(yī)五大青年之星”、病歷書寫評比、優(yōu)質門診評比，評比結果將在醫(yī)師節(jié)大會上公布并頒獎。

普外科門診病歷范文30份第18篇一、教學目標

通過普外科實習，使學生熟悉掌握外科基礎理論，在實踐中得到基本技能的鍛煉，理論結合實踐，培養(yǎng)臨床思維、臨床技能、溝通能力、和解決問題的能力，并樹立“以病人為中心”的思想，關心病人疾苦，救死扶傷，全心全意為人民服務。

二、具體要求

1、實習醫(yī)生在上級醫(yī)師嚴格監(jiān)督下具體管理病人，鞏固外科學基礎知識，初步掌握普外科常見疾病的診治及診療技術。

2、在醫(yī)療服務實踐中培養(yǎng)實習生診斷疾病、治療疾病的能力，提高普外科常見疾病的基礎知識。

3、掌握無菌技術、外科基本操作技術，掌握普外科常見病和多發(fā)病的診斷處理原則。

4、對疑難病癥獨立查閱相關參考書和文獻，提出檢查方案和診療意見。

5、提高實習生思想道德休養(yǎng)，樹立“以病人為中心”的思想。

三、帶教計劃(共四周)

1、第一周：熟悉普外科病房，參加交班及病例討論，在上級醫(yī)生指導下管理1-2張病床的醫(yī)療工作，填寫各項檢查申請單及粘貼報告單。認真詢問病史、體格檢查，掌握外科病例書寫規(guī)范，完成床位病歷記錄。

2、第二周：熟悉外科無菌技術，掌握外科一般治療操作，如：換藥、外科洗手、戴手套等。

3、第三周：熟悉普外科常見疾病的診斷方法和治療常規(guī)，初步掌握常見疾病的檢查、診斷和處理原則，包括各種急腹癥、膽囊炎、腹股溝斜疝、甲乳疾病、消化道穿孔等。

4、第四周：熟悉止血、結扎、打結、縫合等基本操作，掌握常見手術的術前準備、術中處理、常見并發(fā)癥的處理，熟悉普外科用藥機理及劑量。在上級醫(yī)生指導下參與門診小手術，熟悉手術步驟。

5、普外科實習期間，舉行各種專題講座，內容包括：

(1)普外科病歷書寫規(guī)范。

(2)水電解質及酸堿平衡。

(3)各種急腹癥的診斷和處理。

(4)普外科一般急救處理。

(5)普外科?？企w格檢查和一般治療操作規(guī)范。

(6)普外科各種常見疾病的診斷方法和治療原則。

注：專題講座的具體時間及內容根據具體情況而定。

四、出科考核內容

1、平時成績(60%)，下列每項各占10%。

(1)勞動態(tài)度端正，遵守勞動紀律，無曠工、遲到、早退等。

(2)以病人為中心，服務熱情，全心全意為人民服務。

(3)認真負責完成實習生擔負的工作，書寫病歷及時、規(guī)范、正確。

(4)認真參加交班及病歷討論，并獨立思考，提出疑問和意見。

(5)積極參加普外科知識專題講座。

(6)正確掌握普外科一般診療操作及簡單治療操作。

2、考試成績(40%)

(1)普外科實習期間完成2份手寫的完整病歷(10%)。

(2)技能考試(15%)。

(3)理論考試(15%)

20xx年婦產科輪轉生帶教計劃臨床科室輪轉是醫(yī)學生從課堂通往社會的橋梁，是醫(yī)學生將已學到的知識運用于臨床實踐的通道。因此實習帶教尤為重要。依據我院制定的帶教要求,并結合我院的實際情況,對整個實習帶教進行全面設計,其過程重點突出培養(yǎng)動手能力,掌握技能本領,使醫(yī)學生能夠很好地完成輪轉目標,為今后從事醫(yī)療工作打下良好基礎。

具體計劃如下:

帶教計劃:

(1)介紹病區(qū)環(huán)境和有關規(guī)章制度;

(2)每月參加我科內業(yè)務學習，講述婦產科基礎知識與多發(fā)病常見病的診治;

(3)參加每周的主任查房，查房前要做到了解病史，溫習疾病相關基礎知識，查房時主任簡單提問能夠獨立回答，深入的專業(yè)提問可帶教老師回答，輪轉生要認真聽講解，最好能將知識加以整理記憶;

(4)能夠與帶教老師同管床、同值班、同寫病歷，能在帶教老師的指導下協(xié)助帶教老師做簡單的手術或操作;

(5)帶教老師能夠結合床位上病人病情進行提問，并講解治療具體方法及依據，使輪轉生能夠對疾病“知其然并知其所以然”，不是盲目機械化重復老師的操作與治療

(6)帶教老師在輪轉生帶教結束時有考核，并認真填寫

普外科門診病歷范文30份第19篇通過在普外科這段時間的實習，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教，謹慎嚴謹的工作態(tài)度。并將不斷鞭策自己，不斷提醒自己，努力改善。

實習過程中，本人嚴格遵守科室制度，認真履行實習護士職責，始終以實事求是的觀點嚴格要求自己，踏實工作，努力做到“眼勤、手勤、腳勤、嘴勤”。為了解病人的病情變化，便于早發(fā)現，早解決，不停的在各個病房中穿梭;為進一步鞏固外科護理的基本理論知識和基本技能，按時參加晨間護理，做好各項護理工作，積極配合醫(yī)生治療，認真執(zhí)行醫(yī)囑，為病人提供整體護理。

在一個科室里待久了，感覺大家真的如同一家人一樣，老師的關心和教導，同學之間的互幫互助，整個科室的團隊協(xié)作，讓忙碌的工作變得充實而快樂。我喜歡外科的干脆利落，盡管忙，但有種暢快的感覺，而且每天都有收獲。

我的帶教老師以上主班居多，除了跟隨老師處理醫(yī)囑、清點物品、發(fā)放清單、打印輸液卡等，我也會主動請纓去幫忙接鹽水，更換引流袋，做理療、霧化、吸痰等治療工作，每天的生活在這樣重復的忙碌中度過。

在老師的悉心指導與耐心帶教下，我按時參加護理查房，熟悉病人病情，并規(guī)范熟練地進行各項基礎護理操作及?？谱o理操作，能做好普外科常見病，如：疝、腹膜炎、胃及十二指腸潰瘍及并發(fā)癥、腸梗阻、闌尾炎、結腸癌、急性膽囊炎、血氣胸、膿胸、壞疽等多發(fā)病的護理工作。能做好術前準備指導，并完成術后護理及觀察。在護理工作中，一絲不茍，有條不紊，得到了患者的信賴和好評。

總結：人第一次做沒干過的事情，難免慌亂，不打緊，熟能生巧。關鍵是現在認真學，不管做的時候有沒有做到，心里要知道原則上應該怎么做，不然以后帶師弟師妹時，自己連標準的做法都不知道，給他們講不出來，丟臉還是小事，后悔都莫及。不管你懂不懂，要敢于去看病人，問病人，不要怕被病人問問題，病人問的問題才是最實際的問題，也是以后自己以后做護士或者工作的時候會被問到的問題，現在不會比以后不會要好些。相信有了外科實習的經歷，下一科室的工作將更為順利。

述職人：

X年XX月XX日

普外科門診病歷范文30份第20篇你看病了醫(yī)生給你寫的病例書其實也有規(guī)范的，下面時相比整理的病歷書寫基本規(guī)范，請閱讀。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局:

為規(guī)范我國醫(yī)療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據《醫(yī)療事故處理條例》有關規(guī)定，我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》)?！兑?guī)范》實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構的共同努力下，我國醫(yī)療機構病歷質量有了很大提高。

在總結各地《規(guī)范》實施情況的基礎上