標(biāo)準(zhǔn)完整外科病歷范文大全

標(biāo)準(zhǔn)完整外科病歷范文大全第一篇標(biāo)準(zhǔn)完整外科病歷范文大全第一篇伴隨著年末的到來，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過了一年。在20xx這一年里我科全體護(hù)理人員在院領(lǐng)導(dǎo)重視及直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，針對制定的目標(biāo)規(guī)劃，全體護(hù)理人員狠抓落實(shí)、認(rèn)真實(shí)施、不懈努力，圓滿地完成了各項(xiàng)護(hù)理工作，同時(shí)也取得了較好的成績。現(xiàn)將20xx年工作作如下總結(jié)：

一、護(hù)理安全管理

1、今年我科根據(jù)創(chuàng)“二乙”評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，積極整改完善各項(xiàng)工作，著重加強(qiáng)了患者十大安全目標(biāo)考核。將患者十大安全目標(biāo)管理在科室進(jìn)行分工，讓全科護(hù)士主動(dòng)參與護(hù)理安全管理;加強(qiáng)了科室護(hù)理質(zhì)控小組的管理，修訂了護(hù)理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法;提高質(zhì)量控制的效果;重新制定了護(hù)理不良事件呈報(bào)表及壓瘡、跌倒呈報(bào)表及流程，建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包括身份識別與登記制度，使護(hù)理人員工作有單可循，使護(hù)理行為更加科學(xué)、規(guī)范;為了掌握各項(xiàng)制度，提高護(hù)士的應(yīng)急能力，科室組織學(xué)習(xí)了病區(qū)管理制度、危急值報(bào)告制度、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進(jìn)行心肺復(fù)蘇、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓(xùn)與考核，心電監(jiān)護(hù)理論操作考核等等。

2、今年科內(nèi)注重新進(jìn)人員的培訓(xùn)，對她們進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、職責(zé)、護(hù)理病歷書寫，?？谱o(hù)理等多項(xiàng)護(hù)理技能的指導(dǎo)以及法律意識的教育，提高她們的抗風(fēng)險(xiǎn)意識及應(yīng)急能力，指定有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的老護(hù)士做新調(diào)入護(hù)士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。

二、消毒隔離

1、嚴(yán)格執(zhí)行了各項(xiàng)消毒隔離制度，每月組織一次醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)和考核，提高護(hù)士的消毒隔離意識。特別是加強(qiáng)了手術(shù)期抗生素使用知識的學(xué)習(xí);

2、每月進(jìn)行科室消毒隔離質(zhì)量管理的自查及整改，每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感反饋會(huì)議及。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報(bào)、抗生素使用的管理，科室環(huán)境學(xué)監(jiān)測，紫外線燈管測試，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療垃圾處理，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。

三、護(hù)理病歷書寫

1、為了規(guī)范護(hù)理病歷書寫，不斷提高護(hù)理病歷質(zhì)量，每月由專管人員不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，對護(hù)理病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量把關(guān);護(hù)士長嚴(yán)格把握護(hù)理病歷質(zhì)量各個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)護(hù)理記錄評分標(biāo)準(zhǔn)，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，使護(hù)士逐步掌握護(hù)理病歷書寫要求，以不斷的提高護(hù)理病歷的質(zhì)量;

2、重視護(hù)理人員繼續(xù)教育，不斷提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，護(hù)士綜合素質(zhì)的高低決定著護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

20xx年已經(jīng)過去一半，但我會(huì)繼續(xù)延續(xù)自已的發(fā)光點(diǎn)，努力做到最好!

標(biāo)準(zhǔn)完整外科病歷范文大全第二篇規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手。記者日前從國家衛(wèi)生計(jì)生委獲悉，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，4月1日起，我國將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》，電子病歷的書寫與存儲(chǔ)、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。

規(guī)范對電子病歷應(yīng)用做出基本要求。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

如何保證電子病歷書寫客觀、準(zhǔn)確?規(guī)范指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。

根據(jù)規(guī)范，門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

來自：fjgsd>《醫(yī)政管理》

推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎(jiǎng)金，“原創(chuàng)獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃”來了！

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十三項(xiàng)核心制度

為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度...

[xxx]醫(yī)療核心制度

（十六）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記...

丨醫(yī)事法律丨病歷書寫、管理主要規(guī)范-衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010

（五）交接班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。內(nèi)容包括患者姓名、性別...

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）（應(yīng)包括療效分析記錄，病史補(bǔ)充記錄，修正、補(bǔ)充診斷依據(jù)，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前術(shù)后主刀查房記錄，疑難、危重、術(shù)前、死亡、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致、診斷不明的...

浙江省三門縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前...

最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題

最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題。交接班缺少日記錄，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；病歷中有會(huì)診醫(yī)囑但無會(huì)診記錄單或有會(huì)診記錄單無會(huì)診醫(yī)囑，會(huì)診記錄內(nèi)容過于簡單，缺少必要項(xiàng)目。上級醫(yī)師查房流...

《病歷書寫基本規(guī)范》

骨科病歷書寫要點(diǎn)

1．腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7，8；特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括特殊...

愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)病歷書寫基本

除病案記錄外科室應(yīng)有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前...

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標(biāo)準(zhǔn)完整外科病歷范文大全第三篇門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

(五)、各種檢查申請單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會(huì)診，或門診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和專科情況：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

6、如病情需要請求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

門(急)診病歷的寫法門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

標(biāo)準(zhǔn)完整外科病歷范文大全第四篇今天我做為外科副主任做這個(gè)述職報(bào)告，在這個(gè)崗位上，我既深感責(zé)任重大，有干好工作的強(qiáng)烈使命感，又深知能力有限，怕辜負(fù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和同事的信任，借此機(jī)會(huì)，談幾點(diǎn)感性認(rèn)識和一些想法，與大家共勉，不當(dāng)之處，請各位領(lǐng)導(dǎo)、同事批評指正：

在擔(dān)任外一科副主任的五年工作期間，本人認(rèn)真履行副主任職責(zé)，積極配合科主任工作，以提高管理水平和業(yè)務(wù)能力為前提，以增強(qiáng)理論知識和提高業(yè)務(wù)技能為基礎(chǔ)，積極帶領(lǐng)全科職工同心協(xié)力、努力工作，圓滿完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，現(xiàn)從三方面述職如下：

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高自己的政治水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。

思想上，政治覺悟進(jìn)一步提高，一年來，我始終堅(jiān)決擁護(hù)中國xxx的領(lǐng)導(dǎo)，熱愛祖國、熱愛社會(huì)、擁護(hù)改革開放，認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，堅(jiān)決抵制一切腐朽思想的侵蝕，明辨是非，堅(jiān)持真理，用正確的人生觀、世界觀和價(jià)值觀指導(dǎo)自己的學(xué)習(xí)、工作和生活實(shí)踐。

工作中，為了不斷提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)，努力提高自身的業(yè)務(wù)水平。不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，積極到省內(nèi)、外三甲級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。訂閱大量業(yè)務(wù)雜志及書刊，學(xué)習(xí)有關(guān)普外科、泌尿外科專業(yè)知識。通過學(xué)習(xí)豐富了自己的理論知識，提高了業(yè)務(wù)水平。

二、求真務(wù)實(shí)，不斷開創(chuàng)工作新局面。

始終堅(jiān)持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作，能熟練掌握普外科、泌尿外科的常見病、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術(shù)，能熟練診斷處理外科失血性休克、感染性休克、及其他外科并發(fā)癥及合并癥，熟練診治普外科各種急癥、重癥病人，能夠完成甲狀腺、乳腺及胃腸等惡性腫瘤的根治手術(shù)治療。自20__年在我院開展小切口膽囊切除術(shù)，填補(bǔ)我院空白。

近年來隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，熟練掌握了腹腔鏡的操作技能，能夠獨(dú)立完成腹腔鏡下膽囊切除及闌尾切除術(shù)，腹腔鏡下肝囊腫去頂開窗減壓術(shù)。熟練操作膀胱鏡，用于診治泌尿外科疾病，能夠獨(dú)立完成經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。

三、打造良好團(tuán)隊(duì)精神。

注重人才的培養(yǎng)，自任職以來，積極指導(dǎo)下一級醫(yī)師的工作，將自己多年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)毫無保留的傳授給下級醫(yī)師，從而提高了下級醫(yī)師的工作能力，帶動(dòng)了科室的發(fā)展，真正起到了傳、幫、帶的作用，真正充分發(fā)揮了科室業(yè)務(wù)技術(shù)骨干作用，出色的完成好了本職工作。

積極配合科主任工作，工作中能夠積極協(xié)調(diào)科室各位醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系，同心協(xié)力、求真務(wù)實(shí)、大膽創(chuàng)新，不斷吸取先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持走臨床與理論相結(jié)合的路子。

通過不斷學(xué)習(xí)，提高科室和自身的醫(yī)療技術(shù)水平，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外塑形象，使本科室的臨床工作上了一個(gè)新臺(tái)階，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的開展。

外科的工作就是“無規(guī)律”、“不由自主”，一年到頭都忙忙碌碌，加班加點(diǎn)連軸轉(zhuǎn)，沒有腳踏實(shí)地的作風(fēng)，沒有無私奉獻(xiàn)的精神，真是難以勝任工作。甘于奉獻(xiàn)、誠實(shí)敬業(yè)是外科工作的必備人格素質(zhì)。

五年來，本人踏踏實(shí)實(shí)地做好上級領(lǐng)導(dǎo)交給的各項(xiàng)任務(wù)，不靠一時(shí)的熱情和沖動(dòng)，堅(jiān)持每天從零開始，以積極熱情地態(tài)度投入工作，只要工作需要，從不計(jì)較個(gè)人得失，多次榮獲縣三等功及嘉獎(jiǎng)，獲市級“優(yōu)秀青年崗位能手”的稱號，并被評為__市醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆泌尿外科學(xué)分會(huì)委員，__市抗癌學(xué)會(huì)第一屆胃腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)。

翻過去的一頁已成為歷史，成就只能為將來醫(yī)院發(fā)展奠基。如果說做了一些工作，能順利完成各項(xiàng)任務(wù)，這主要與每位院領(lǐng)導(dǎo)的支持和認(rèn)可分不開的，與在座的每位同事的關(guān)心幫助分不開，與科室全體人員的團(tuán)結(jié)協(xié)作分不開。但自己深知離各位領(lǐng)導(dǎo)的要求和同事們的期望還有很大的差距，我還要在我的工作崗位上繼續(xù)努力。

“知不足而奮進(jìn)是我的追求，行不止塑品德是我的目標(biāo)”，在這里再次感謝醫(yī)院給我一個(gè)施展的平臺(tái)，懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、同事提出意見，使我進(jìn)一步完善自己，本人也將以此述職為契機(jī)，虛心接受領(lǐng)導(dǎo)和同事們的批評和幫助，努力學(xué)習(xí)，勤奮工作，以優(yōu)異的工作業(yè)績?yōu)獒t(yī)院的發(fā)展建設(shè)增添一份微薄之力。

標(biāo)準(zhǔn)完整外科病歷范文大全第五篇（1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時(shí)就應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動(dòng)度（與體位的關(guān)系）、質(zhì)地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)（或上腹部）的腫塊與血壓的關(guān)系，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。

（2）輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時(shí)可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。

（3）膀胱：導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。

（4）外生殖器。

陰毛：分布狀態(tài)。

陰莖：發(fā)育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。

陰囊：大小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內(nèi)有無腫物（能否還納），是否透光，腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。

睪丸：大小、形狀、硬度，感覺有無異常，是否缺如。

附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。

精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。

（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時(shí)體位。前列腺的大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、壓痛，中央溝是否存在（必要時(shí)行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會(huì)陰、直腸活檢）；精囊正常時(shí)不易觸及，如觸及時(shí)應(yīng)注意有無結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。

（6）全身體檢時(shí)要注意脂肪分布情況，有無皮膚痤瘡，腋窩和下腹部等處有無異常皮紋，有無異常乳房增大。

標(biāo)準(zhǔn)完整外科病歷范文大全第六篇綜合醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考核要點(diǎn)與方法一、住院病歷質(zhì)量評價(jià)重點(diǎn)：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1。

凡關(guān)系到體規(guī)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療（手術(shù)）方案確認(rèn)與實(shí)施過程中的記錄內(nèi)容；2。凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為檢查的重點(diǎn)。

二、適用范圍：適用于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評價(jià)，包括對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)及終末質(zhì)量評價(jià)。同樣部分可運(yùn)用于其它各類病歷質(zhì)量評價(jià)。

三、操作程序：1、醫(yī)療、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價(jià)。2、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)時(shí)，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。

3、用于病歷的終末質(zhì)量評價(jià)時(shí)：（1）首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選（單項(xiàng)否決共計(jì)14條，評分表上以“”號注明，單列附后）；病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺人院記錄者，為丙級病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。（2）經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

（3）對每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計(jì)最高可達(dá)40分。

（4）對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識的加3―5分。（5）總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級：≥90分為甲級病案；≥70分為乙級病案；全部。

標(biāo)準(zhǔn)完整外科病歷范文大全第七篇病歷書寫規(guī)范主要有以下幾點(diǎn)：

１.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

２.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

３.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

４．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

５.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

7.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

書寫病歷范文需包括以下內(nèi)容：

1.就診日期、科室；

2.病人主訴；

3.現(xiàn)病史;

4.既往病史；

5.查體和?？魄闆r；

6.輔助檢查結(jié)果；

7.病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷；

8.診治意見;

9.醫(yī)師簽名。

標(biāo)準(zhǔn)完整外科病歷范文大全第八篇尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

我是懷著十分復(fù)雜的心情寫這封辭職信的。

我感謝五年多來醫(yī)院給我學(xué)習(xí)進(jìn)步的機(jī)會(huì)，也感謝院領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)心、幫助、教育以及各科室同事們對我的工作、生活中的照顧，在此我非常衷心地感謝大家！也正是因?yàn)獒t(yī)院的培養(yǎng)，讓我積累了很多的臨床經(jīng)驗(yàn)，有了更好的操作基礎(chǔ)，具備了一定的獨(dú)立手術(shù)能力。正是因?yàn)檫@個(gè)原因，我幸運(yùn)的獲得了到上級醫(yī)院工作的機(jī)會(huì)。經(jīng)過深思熟慮，我現(xiàn)在決定辭職，主要理由有以下幾點(diǎn)：

急外科事件：上次院領(lǐng)導(dǎo)安排我調(diào)動(dòng)到急救外科上班。陡然換了個(gè)工作環(huán)境。我是大大的不習(xí)慣。特別是急外科以骨科病人居多。我壓根沒有轉(zhuǎn)過骨科。基本靠學(xué)校的書本知識在應(yīng)付，在科室也沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)骨科知識，這讓我上班很郁悶。對我觸動(dòng)最大的一件事情：一個(gè)食指外傷的病人來。

我清創(chuàng)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)伸指肌腱可能斷裂，但我不能確定，請示上級后得到指示只是給其縫合即可。我縫合了傷口然后要求病人住院觀察，病人拒絕了。1周后病人回來拆線，我發(fā)現(xiàn)他的食指第1指節(jié)已經(jīng)不能伸直了。我恨自己的無能，同時(shí)也對到急外科更加不滿。

我天真的認(rèn)為，我應(yīng)該讓領(lǐng)導(dǎo)知道我上班不開心。所以我故意去鬧故意去吵。給了領(lǐng)導(dǎo)不好的映象。最后差點(diǎn)弄到在急診科上班。我知道，給人好映象需要很長時(shí)間的積累，給人壞映象只需要幾件事。

回到外一科，我拼命的掙表現(xiàn)，比以前在外一科的時(shí)候更加努力的工作。雖然讓別人對我的印象有所改觀。但我更多的聽到的是：你看魏宇以前表現(xiàn)好差，現(xiàn)在呢？還是要教訓(xùn)下才有效果。我就是作為一個(gè)反面教材存在。這個(gè)讓我壓力很大。也堅(jiān)定了我離開的決心！

在基層醫(yī)院，分科不細(xì)，我們除了骨科不搞，其他什么的都要搞。難免造成了眉毛胡子一把抓，什么都會(huì)點(diǎn)，什么都不精通的情況。這個(gè)會(huì)限制個(gè)人的發(fā)展。別人給我定科在肝膽外科，而且允諾可以讓我讀在職研究生。我深思熟慮后覺得這個(gè)是個(gè)個(gè)人提高的機(jī)會(huì)。而且上次和xx院長談心的時(shí)候，xx院長給我說的一些事情也對我觸動(dòng)很大，就是因?yàn)獒t(yī)院的2甲牌子限制了xx院長的很多提高機(jī)會(huì)。我不希望以后也這個(gè)樣子！所以我還是選擇離開。

不光我個(gè)人感覺，是整個(gè)外科片區(qū)都有一個(gè)強(qiáng)烈的感覺：醫(yī)院對外科系統(tǒng)的打壓態(tài)度是很明確的。我們都有所了解，外面很多醫(yī)院都是外科收入高于內(nèi)科。為什么？因?yàn)橛袀€(gè)工作年限的問題在，外科醫(yī)生的黃金時(shí)間一過了就走下坡路了，內(nèi)科醫(yī)生是越老越吃香，返聘的內(nèi)科醫(yī)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于外科醫(yī)生吧？很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)就是考慮到了這個(gè)問題才在獎(jiǎng)金分配上給外科更多照顧。但是在我們醫(yī)院就看不到，外科不管怎么干，收入始終比內(nèi)科少。說實(shí)在話，我們外科的工作量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過內(nèi)科的，別人病人收了就寫病歷，病歷內(nèi)容也比我們少很多，我們還得看門診，應(yīng)付外傷清創(chuàng)，還要上手術(shù)，術(shù)后換藥拆線，總的來說我們的工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于內(nèi)科，但多勞多得在這里沒有得到任何體現(xiàn)。聽說馬上還要實(shí)行病歷循環(huán)扣錢制度。我回來外一科以后，每個(gè)值班收的病人基本沒有少于8個(gè)。上個(gè)班周末我都收了10多個(gè)病人，做手術(shù)到臨晨4點(diǎn)過，而且書寫一個(gè)出院病歷基本要30分鐘左右，在這樣的工作強(qiáng)度下，外科沒有幾個(gè)人能保證出院病歷全部都能準(zhǔn)時(shí)交出來的。如果真要完成病歷，我們計(jì)算過，除