上海臨港漢邦科技公司“9·14”中效凈化箱較大爆炸事故調(diào)查報告2023

凈化箱較大爆炸事故調(diào)查報告-1-凈化箱較大爆炸事故調(diào)查報告光科技有限公司發(fā)生一起中效凈化箱較大爆炸事故，導(dǎo)致3人死事故發(fā)生后，各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視。陳吉寧書記、張小宏副市查明事故原因，舉一反三做好風(fēng)險隱患排查，加強(qiáng)科技類實驗室安全監(jiān)管，落實安全責(zé)任，確保此類事故不再發(fā)生。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條市總工會、浦東新區(qū)人民政府、臨港新片區(qū)管委會組成上海臨港漢邦科技公司“9·14”中效凈化箱較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組并邀請技術(shù)專家及檢驗檢測機(jī)構(gòu)參與現(xiàn)場勘驗、檢驗檢測及事故直接技術(shù)原因的認(rèn)定。事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實檢測鑒定、綜合分析等工作，查明事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議以及事故防范和整改措施建議。-2-經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海臨港漢邦科技公司“9·14”中效凈化箱較大爆炸事故是一起因作業(yè)人員違反操作規(guī)程，企業(yè)風(fēng)險辨識存在漏洞，安全管控措施落實不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）事故單位基本情況1.事故發(fā)生單位情況。上海漢邦聯(lián)航激光科技有限公司（以和銷售等，與全資控股的廣東漢邦激光科技有限公司（以下簡稱廣東漢邦科技公司）的法定代表人均為劉建業(yè)。2023年4月，上海漢邦科技公司在天高路858號設(shè)立研發(fā)中心，研發(fā)中心有員工37人，主要負(fù)責(zé)研發(fā)、調(diào)試廣東漢邦科技公司生產(chǎn)的3D打印設(shè)備。2.事故車間情況。上海漢邦科技公司研發(fā)中心車間共布置有北-3-年8月由廣東漢邦科技公司生產(chǎn)制造，2023年4月運抵上海漢邦科技公司研發(fā)中心。主要工藝流程為在成型室內(nèi)，采用金屬粉末在基板上鋪成微米級粉塵層，在激光作用下熔化粉塵層使其迅速固化在基板上。通過層層堆疊“打印”完成工件加工。3D打印設(shè)備配套除塵系統(tǒng)用于成型室除塵，除塵系統(tǒng)采用三級除塵管道旋風(fēng)除塵風(fēng)向成型室風(fēng)向成型室 風(fēng)機(jī)-4-（二）事故發(fā)生單位安全管理情況公司法定代表人劉建業(yè)擔(dān)任安委會主任，公司副總經(jīng)理、研發(fā)中心負(fù)責(zé)人王毅，研發(fā)中心車間主管單宣峰擔(dān)任安委會辦公室主2023年5月，上海漢邦科技公司從基礎(chǔ)管理、研發(fā)車間、公輔單元、辦公單元幾個維度進(jìn)行風(fēng)險辨識，形成《安全風(fēng)險辨識、評估和分級管控報告》，其中研發(fā)中心車間的打印崗位對粉末稱重、設(shè)備準(zhǔn)備、料倉加粉、數(shù)據(jù)導(dǎo)入、取件噴砂、熱處理等環(huán)節(jié)進(jìn)行辨識，但未涉及除塵器濾芯更換環(huán)節(jié)。不銹鋼粉末更換為標(biāo)識為ZYHL-2的鋁合金粉末（鋁含量87%，峰和設(shè)備操作工藝員易鵬亮將備用濾芯運至現(xiàn)場。11時28分，單宣峰和易鵬亮先后到設(shè)備背部操作控制面板，對濾筒除塵器內(nèi)科技公司來學(xué)習(xí)設(shè)備操作的吳家奇、陳金鵬3人將發(fā)生過閃燃的中效凈化箱從打印設(shè)備中移出，推到車間外通道處，易鵬亮、設(shè)-5-備操作員周童隨后也先后到通道處。14時許，周童穿戴防火服裝打開中效凈化箱后離開，易鵬亮和吳家奇先后使用噴壺和水瓢1.爆炸事故發(fā)生位置位于車間外部（北側(cè)）靠東端出口處，爆炸區(qū)域可見地面已呈焦黑顏色，周圍散落著工作鞋、滅火器等2.事故涉及的集塵箱受爆炸沖擊力掀至距離爆炸點北側(cè)約5-6-3.爆炸位置周圍建筑物及周邊環(huán)境未見明顯破壞。（五）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失安徽省蚌埠市人，上海漢邦科技公司研發(fā)中心車間主管，在事故技公司研發(fā)中心設(shè)備操作工藝員，在事故中死亡3）陳金鵬，男，25歲，湖南省湘鄉(xiāng)市人，與廣東漢邦科技公司簽訂勞動合同（試用期事發(fā)時在上海漢邦科技公司研發(fā)中心學(xué)習(xí)大設(shè)備人，與廣東漢邦科技公司簽訂勞動合同（試用期事發(fā)時在上海漢邦科技公司研發(fā)中心學(xué)習(xí)大設(shè)備操作，在事故中重傷。2.事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為594.7萬元。二、應(yīng)急處置及評估名傷者送至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院救治。14時-7-經(jīng)評估，相關(guān)企業(yè)在事故發(fā)生后立即組織開展應(yīng)急處置，按規(guī)定向?qū)俚卣跋嚓P(guān)部門進(jìn)行報告。三、事故原因及存在的問題（一）原因分析1.事故直接原因。作業(yè)人員更換濾芯時未按規(guī)定佩戴口罩、眼罩、防護(hù)性衣帽及手套等勞動防護(hù)用品，違反操作規(guī)程對充滿鋁鎂粉塵的濾芯加水導(dǎo)致爆炸[1]。2.事故相關(guān)原因分析。事發(fā)當(dāng)日上午，作業(yè)人員在更換濾芯前，未落實靜置1天的要求[2]；濾芯更換過程中使用水對鋁合金粉末濕化，產(chǎn)生的可燃?xì)怏w引發(fā)的明火（爆燃）熄滅后，濕化的鋁合金粉末持續(xù)處于異常狀態(tài)（放熱或陰燃事故發(fā)生時，作業(yè)人員再次使用水對鋁合金粉末濕化，導(dǎo)致反應(yīng)加劇，引起殘余鋁合金粉塵發(fā)生燃爆與迸射，繼而引發(fā)氫氣、空氣、鋁鎂粉塵組成的爆炸性混合物發(fā)生劇烈爆炸。相關(guān)分析如下：一是兩次爆炸爆炸物爆炸和化學(xué)反應(yīng)熱失控爆炸。二是標(biāo)識為ZYHL-2的鋁合管控措施“凈化箱更換濾芯需要靜置至少1天的時間，實現(xiàn)溫度完全冷卻下來”-8-金粉末顆粒直徑為15-53微米[3]，主要成分是鋁和鎂。三是上?；ぴ簷z測有限公司對現(xiàn)場提取的涉事設(shè)備內(nèi)殘留的粉末樣品進(jìn)行檢測，樣品遇水會持續(xù)產(chǎn)生大量氫氣。且當(dāng)水含量達(dá)到一定監(jiān)控視頻顯示，兩次爆炸發(fā)生前，現(xiàn)場均有作業(yè)人員違反《中型設(shè)備外置凈化箱濾芯更換執(zhí)行表》中“若發(fā)現(xiàn)凈化箱中有鋁合金粉末，勿直接加水”的操作要求，對濾筒內(nèi)的鋁合金粉末加水濕導(dǎo)書》的要求“穿戴防火安全服裝”。1.安全生產(chǎn)責(zé)任制度不落實。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人組織制定的各部門安全生產(chǎn)職責(zé)無針對性、流于形式。安全管理部門對作業(yè)人教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)操作規(guī)程，更換除塵器濾芯作業(yè)現(xiàn)場安全管控措施未落實。2.安全教育培訓(xùn)缺失。對事故車間主管、作業(yè)人員未開展安全教育培訓(xùn)，未掌握崗位操作規(guī)范及粉塵爆炸防控措施，員工對崗位風(fēng)險認(rèn)識不足；外來入廠參觀學(xué)習(xí)人員未進(jìn)行相關(guān)安全教育培訓(xùn)。3.對新工藝新材料安全風(fēng)險辨識不足。企業(yè)生產(chǎn)設(shè)備、材料多處于研發(fā)及實驗階段，在更換打印材料后，未了解、掌握其安-9-全技術(shù)特征，開展安全風(fēng)險評估不全面；對上午發(fā)生的閃爆情況沒有分析原因，吸取教訓(xùn)。四、對有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議（一）不予追究責(zé)任1.單宣峰，男，上海漢邦科技公司研發(fā)中心車間主管，企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員。組織作業(yè)人員更換濾芯時，未按規(guī)定佩戴口罩、眼罩、防護(hù)性衣帽及手套等勞防用品；違反操作規(guī)程組織更換濾芯，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2.易鵬亮，男，上海漢邦科技公司研發(fā)中心材料工藝部操作組設(shè)備操作工藝員。作業(yè)過程未按要求穿著防火服裝，違反操作規(guī)程對充滿鋁鎂粉塵的濾芯加水導(dǎo)致爆炸，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于上述2人已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。崗位安全責(zé)任落實不力。在更換打印材料后，未了解、掌握其安全技術(shù)特征，未對下屬車間主管進(jìn)行安全教育，督促其對作業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對下屬車間更換濾芯安全管控措施落實情況不清楚、不掌握，未及時制止和糾正現(xiàn)場作業(yè)人員違反操作規(guī)范的行為，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)處理。-10-技公司副總經(jīng)理、安委辦主任、研發(fā)中心負(fù)責(zé)人，未督促下屬車間負(fù)責(zé)人落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未組織開展危險源辨識和評估，督促落實本單位的安全管理措施；未及時檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，對作業(yè)現(xiàn)場安全管控措施落實情況不清楚、不掌握；未能及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，制止和糾正現(xiàn)場違反操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負(fù)董事長、安委會主任，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，對企業(yè)各級管理人員安全生產(chǎn)履職不力情況失管失察；組織制定的各部門安全生產(chǎn)職責(zé)無針對性、流于形式；未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議上海市應(yīng)急管理局對王毅[4]、劉建業(yè)[5]依法予行政處罰。2.對事故責(zé)任單位的行政處罰：上海漢邦科技公司在開展企業(yè)安全風(fēng)險辨識、評估和分級管控工作中，僅對打印過程中存在的粉塵爆炸風(fēng)險進(jìn)行辨識并采取防范措施，未對更換濾芯作業(yè)進(jìn)行辨識；更換打印材料后，未了解掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護(hù)措施；未能教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的 [4]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和[5]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第二項：生-11-安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議上海市應(yīng)急管理局對上海漢邦科技公司依法予以行政處罰[6]。五、事故整改和防范措施（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任企業(yè)要深刻吸取事故暴露出的對新材料、新工藝特性不掌握，風(fēng)險辨識存在漏洞的教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要針對事故所暴露出來的問題，立即在企業(yè)內(nèi)部展開全面排查，對包括作業(yè)準(zhǔn)備、作業(yè)收尾階段在內(nèi)的全過程進(jìn)行風(fēng)險辨識和隱患排查，修訂操作規(guī)范；要針對工藝特點和材料特性，組織專家、技術(shù)人員或委托專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全評價，特別是對于初次接觸或使用的新材料和新工藝，要督促技術(shù)人員切實了解掌握其安全技術(shù)特性，督促操作人員切實落實安全防范措施；要針對各部門實際情況制定有針對性的安全管理職責(zé)，督促各級管理人員和作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，確保作業(yè)過程處于可控狀態(tài)。（二）切實落實安全教育培訓(xùn)，提升現(xiàn)場應(yīng)急處置能力企業(yè)要針對事故暴露出的問題，全面審視現(xiàn)行的安全教育培訓(xùn)工作的有效性和針對性。要針對企業(yè)現(xiàn)行的安全操作規(guī)程和安全管理規(guī)定，切實落實技能培訓(xùn)和警示教育，如實記錄安全生產(chǎn)-12-教育和培訓(xùn)情況，增強(qiáng)現(xiàn)場作業(yè)人員的安全意識和自我防護(hù)能力，確保作業(yè)人員掌握崗位操作技能和應(yīng)急救援知識，提高對突發(fā)事件的自救和互救能力。要特別加強(qiáng)對檢