衛(wèi)生信息管理：第十一章 醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)

第十一章醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)目錄第一節(jié)：概述第二節(jié)：醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)第三節(jié)：醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設與整合010203第一節(jié)概述（一）醫(yī)療保險的概念第一節(jié)概述醫(yī)療保險（medicalinsurance）是指疾病診治所發(fā)生的醫(yī)療費用的保險，是一般保險理論在衛(wèi)生領域的應用。保險在本質上是一種經(jīng)濟補償制度，它是以合同的方式集合眾多受同樣風險威脅的人，按損失分攤原則預先收取保險費，建立保險基金，以補償風險發(fā)生后給被保險人所帶來的經(jīng)濟損失。（一）醫(yī)療保險的概念第一節(jié)概述作為醫(yī)療保險的支持要素，醫(yī)療保險管理信息除了必須適應保險制度本身的基本特征、體系結構和發(fā)展需要，同時還必須符合醫(yī)療保險體系本身的結構特征。體系結構復雜覆蓋對象廣泛賠付行為隨機基金測算困難（一）醫(yī)療保險的概念第一節(jié)概述醫(yī)療保險系統(tǒng)是指在醫(yī)療服務需求與供給以及醫(yī)療費用的籌集管理與支付過程中，各種要素相互作用、相互依賴而形成的一個有機整體。醫(yī)療保險服務機構被保險人醫(yī)療服務提供者（一）醫(yī)療保險的概念第一節(jié)概述人民健康需求的日益提高；醫(yī)療保險資源配置過程中的市場失靈；政府有必要對醫(yī)療保險市場進行干預保險人被保險人醫(yī)療服務提供者政府（一）醫(yī)療保險的概念第一節(jié)概述我國醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)差異城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（二）醫(yī)療保險管理信息的概念第一節(jié)概述醫(yī)療保險管理信息是指反映醫(yī)療保險活動所涉及的各要素和環(huán)節(jié)之間相互作用的關系，并可能對其相關組織和個人的思想觀念和行為方式產(chǎn)生影響的數(shù)據(jù)、圖表、聲像等。與一般信息的特征相同，醫(yī)療保險管理信息同樣具備普遍性、客觀性、共享性、時效性等特征，但更為重要的：對醫(yī)療保險管理信息而言，其每一個基本特征均提示其作用和價值。（三）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的概念第一節(jié)概述醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是指醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)各要素（除計算機硬、軟件要素外，還包括保險人、被保險人、第三方管理機構以及基金、醫(yī)療服務等）之間相互關系的總和。由于系統(tǒng)要素的結構關系是隨觀察角度的變化而變化的，對此，可從信息的流動過程、屬性特征及作用對象等多個角度進行分類。（三）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的概念第一節(jié)概述按信息的流動過程來劃分信息源、信息處理器、信息接收者和信息管理者及其內部組織方式（三）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的概念第一節(jié)概述按信息的屬性特征來劃分基本信息業(yè)務信息基金管理信息政策參數(shù)信息按信息的作用對象來劃分宏觀決策系統(tǒng)統(tǒng)計性數(shù)據(jù)基金管理狀況中長期預測監(jiān)督業(yè)務管理系統(tǒng)征繳事務處理層內部事務處理層醫(yī)療費用處理層第二節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)第二節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)（一）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的基本結構第二節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)（二）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的基本功能-宏觀決策管理信息子系統(tǒng)的基本功能規(guī)劃設計功能：規(guī)劃目標確定、策略方案制定、組織結構設計醫(yī)療監(jiān)控功能：服務機構資格審查、服務質量監(jiān)控、服務項目及經(jīng)費監(jiān)控客戶監(jiān)控功能：注冊管理、健康檔案管理、就醫(yī)行為管理基金監(jiān)控功能：基金籌集管理模塊、基金支付管理模塊、基金投資管理模塊

第二節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)（二）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的基本功能-醫(yī)療服務管理信息子系統(tǒng)的基本功能服務機構入選功能：機構入選標準的制定、邀請與接受申報、醫(yī)療機構資格的評審、醫(yī)療機構資格的認定服務監(jiān)控功能：監(jiān)控方案的制訂、監(jiān)控數(shù)據(jù)的采集、監(jiān)控數(shù)據(jù)的分析、監(jiān)控結果的報告服務費用補償功能：日常收費與登記、費用匯總與償付服務信息管理：機構數(shù)據(jù)、服務質量數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)、參保病人的相關數(shù)據(jù)、藥品數(shù)據(jù)第二節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)（二）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的基本功能-客戶服務管理信息子系統(tǒng)的基本功能社會營銷功能：社會需求的分析、客戶的分類與定位、社會營銷策略的制定與實施、營銷效果的評價客戶接納功能：投保與退保決策咨詢、投保與補償條件審核、費用結算與協(xié)議簽訂客戶信息管理功能：客戶信息管理就是以最經(jīng)濟、最有效的方式收集、保存和利用所有與醫(yī)療保險客戶有關的信息第三節(jié)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設與整合第三節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設與整合（一）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設的原則統(tǒng)籌規(guī)劃與循序漸進相結合的原則統(tǒng)一管理與分級管理相結合的原則系統(tǒng)安全與系統(tǒng)開放相結合的原則第三節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設與整合（二）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設的過程第三節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設與整合（三）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的整合-差異分析第三節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設與整合（三）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的整合-差異分析第三節(jié)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設與整合（三）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的整合-策略分析醫(yī)療保險信息系統(tǒng)整合的策略不應是簡單地合并或取舍，而應遵循前述醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設的原則與過程如兩個保險制度本身及其管理信息系統(tǒng)（結構與功能）的整合需要統(tǒng)籌規(guī)劃與循序漸進相結合，而這個過程本身是需要通過PDCA循環(huán)來完善同樣地，要有效地在實踐中辯證處理統(tǒng)一管理與分級管理相結合以及系統(tǒng)安全與系統(tǒng)開放相結合，則需要循序漸進的經(jīng)驗積累，同樣也需要PDCA循環(huán)以完善重點難點

信息的基本特征與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)之間的關系醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的結構與功能的關系醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設原則與環(huán)節(jié)之間的關系小結1.醫(yī)療保險管理信息是指反映醫(yī)療保險活動所涉及的各要素和環(huán)節(jié)之間相互作用的關系，并可能對其相關組織和個人的思想觀念和行為方式產(chǎn)生影響的數(shù)據(jù)、圖表、聲像等；2.與一般信息的特征相同，醫(yī)療保險管理信息同樣具備普遍性、客觀性、共享性、時效性