31-關(guān)注高血壓患者殘余風(fēng)險(xiǎn),助力心血管疾病預(yù)防

防無止境關(guān)注高血壓患者殘余風(fēng)險(xiǎn)，助力心血管疾病預(yù)防L.CN.MKT.06.2017.3058主要內(nèi)容高血壓的本質(zhì)VS動(dòng)脈粥樣硬化降壓達(dá)標(biāo)+管理殘余風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林降低高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)高血壓負(fù)擔(dān)重中國(guó)疾病控制預(yù)防中心調(diào)查了2013-2014年來自31個(gè)省18歲以上174621例成人,顯示我國(guó)高血壓患病率為27.8%,約2.9億人,較2002年絕對(duì)增加了近1.4億IntJCardiol.2017Jan15;227:516-523.中國(guó)心血管病報(bào)告2015最新流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國(guó)高血壓患者多達(dá):2.9億高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病,帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重大據(jù)2013年統(tǒng)計(jì),中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用31869億元,其中高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占6.61%我國(guó)1/3~1/2的CVD死亡由高血壓引起JAMAInternMed.2016Apr1;176(4):524-32男性35-59歲60-69歲70-79歲女性高血壓引起的非高血壓引起的/無高血壓由中國(guó)慢性病前瞻性研究(CKB)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的調(diào)查共納入35-74歲、500223例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者,平均隨訪7.2年,觀察高血壓引起的CVD死亡率高血壓是以血壓升高為表現(xiàn)的心血管綜合征中國(guó)高血壓防治指南2010JClinHypertens(Greenwich).2009,11:611-614中國(guó)高血壓防治指南2010 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”,常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患,需要進(jìn)行綜合干預(yù)。美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)高血壓是一種進(jìn)行性的心血管綜合征高血壓防治的本質(zhì)不僅是降低血壓值更重要的是抗動(dòng)脈粥樣硬化無論一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防,高血壓患者治療的主要目的均是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)展過程《2007年AHA高血壓防治缺血性心臟病聲明》Circulation.2007;115:2761-2788動(dòng)脈粥樣硬化是心血事件發(fā)生的基礎(chǔ)Int

J

Epidemiol

2002;

31:1129-34絕大多數(shù)急性心血管事件都與血栓形成有關(guān)，在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過程中，隨著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊加重，會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙。如果發(fā)生在冠狀動(dòng)脈可能會(huì)引起勞力性心絞痛；如發(fā)生在下肢動(dòng)脈可能會(huì)引起間歇性跛行；如果發(fā)生在腦動(dòng)脈則可能引起腦供血不足。斑塊一旦發(fā)生裂隙/破裂，內(nèi)皮下膠原等激活血小板，血小板聚集，進(jìn)而形成血栓，造成急性血栓性閉塞:在冠狀動(dòng)脈則發(fā)生急性冠脈綜合征；如果發(fā)生在腦動(dòng)脈則發(fā)生缺血性卒中，如果發(fā)生在下肢動(dòng)脈就會(huì)引起下肢缺血壞死；顯然心血管事件的發(fā)生是與在斑塊破裂基礎(chǔ)上血小板的激活、血栓形成密切相關(guān)的。。血栓形成導(dǎo)致心血管事件發(fā)生無臨床癥狀出現(xiàn)臨床癥狀內(nèi)皮功能障礙積極地重塑N

Engl

J

Med

2005;352:2524-33斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致血栓形成高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高于血壓正常人群MedClinNAm93(2009)681–695AmJHypertens2010;23:229-236PreventionandControl.2005;1:3-15內(nèi)皮功能紊亂血栓性疾病血壓升高動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化病變的百分比PDAY研究納入全球15個(gè)國(guó)家18個(gè)臨床中心,共1277名（5-34歲）因外傷死亡人群的尸檢報(bào)告P<0.001P<0.001P<0.001急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛腦卒中外周血管疾病血壓升高,心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加中國(guó)高血壓防治指南2010AHA/ACC/ASH冠心病患者高血壓治療科學(xué)聲明2015收縮壓每增加20mmHg或舒張壓增加10mmHg致死性冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)收縮壓每升高10mmHg腦卒中相對(duì)發(fā)病危險(xiǎn)舒張壓每升高5mmHg1倍49%46%腦卒中相對(duì)發(fā)病危險(xiǎn)主要內(nèi)容高血壓的本質(zhì)VS動(dòng)脈粥樣硬化降壓達(dá)標(biāo)+管理殘余風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林降低高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降壓治療可顯著降低心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)Lancet.2016Mar5;387(10022):957-67.降低10mmHg,事件下降率95%CI:0.78-0.8895%CI:0.77-0.8395%CI:0.68-0.77薈萃分析納入123項(xiàng)關(guān)于降壓治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共包含613815例參與者。觀察降壓治療與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系95%CI:0.84-0.91降壓達(dá)標(biāo),心血管風(fēng)險(xiǎn)下降更多P<0.001心血管事件風(fēng)險(xiǎn)35%29%（SBP<120mmHg）2008-2013韓國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（n=13,346）以及2007年韓國(guó)國(guó)家醫(yī)保健康考察隊(duì)列（n=67,965）的數(shù)據(jù)，評(píng)估不同血壓達(dá)標(biāo)值的主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（非致死性MI、非致死性卒中或心血管死亡的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)）SPRINT標(biāo)準(zhǔn):（SBP<120mmHg）2014高血壓推薦標(biāo)準(zhǔn):18-59歲無CKD或糖尿病者、≥60歲伴CKD或糖尿病者<140/90mmHg；≥60歲無CKD或糖尿病<150/90mmHg未達(dá)標(biāo):高于2014高血壓推薦標(biāo)準(zhǔn)JAmCollCardiol.2016Jun21;67(24):2821-31.但即便血壓達(dá)標(biāo)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)仍遠(yuǎn)高于血壓正常者KellyTN,etal.Circulation.2008;118:1558-1566.前瞻性隊(duì)列研究,中國(guó)30個(gè)省市自治區(qū)入選169577名年齡≥40歲的受試者,其中血壓正常者122612名,接受治療或未治療的高血壓患者46965名,其中經(jīng)過治療且血壓<140/90mmHg患者1121名增加風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為什么血壓已達(dá)標(biāo)，仍有殘余的心血管風(fēng)險(xiǎn)呢？高血壓常伴有其他危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展大多數(shù)高血壓患者存在其它危險(xiǎn)因素,降壓達(dá)標(biāo)后,其它危險(xiǎn)因素還可以促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,導(dǎo)致心血管事件JAMA.2013;310(9):948-958Consider研究顯示,93.5%的高血壓患者合并心血管危險(xiǎn)因素他危險(xiǎn)因素的高血壓患者比例降壓達(dá)標(biāo)之外綜合CVD風(fēng)險(xiǎn)管理能實(shí)現(xiàn)更優(yōu)的預(yù)防療效以目標(biāo)值為指導(dǎo)的降壓策略

以CVD風(fēng)險(xiǎn)為指導(dǎo)的治療策略10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%？只要SBP>120就給予藥物治療,直至CVD風(fēng)險(xiǎn)<10%不干預(yù)不干預(yù)年齡<60？糖尿?。垦獕哼_(dá)標(biāo)<140/90血壓達(dá)標(biāo)<150/907.16億中國(guó)人群治療10年后預(yù)防39萬例心梗、卒中死亡 預(yù)防69萬例心梗、卒中死亡入選30~70歲中國(guó)和印度人群比較基于目標(biāo)值和獲益預(yù)防CVD的獲益,經(jīng)模型比較兩種策略治療10年后各組獲益及經(jīng)濟(jì)成本獲益Circulation.2016;133:840-848主要內(nèi)容高血壓的本質(zhì)VS動(dòng)脈粥樣硬化降壓達(dá)標(biāo)+管理殘余風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林降低高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)追本溯源:動(dòng)脈血栓形成是缺血性心臟病和缺血性卒中的共同病理基礎(chǔ)Thromb

Res..2014

Nov;134(5):931-8動(dòng)脈血栓形成對(duì)全球疾病負(fù)擔(dān)有重要影響,因其是大多數(shù)缺血性心臟病和缺血性卒中的共同病理基礎(chǔ)1.血栓形成過程:動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后，暴露了內(nèi)皮下膠原組織，在炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的趨化、粘附以及細(xì)胞因子的作用下，血小板粘附在破裂處，粘附后血小板活化，釋放血栓素A2（TXA2）、二磷酸腺苷（ADP）、凝血酶等，使血小板聚集，并和凝血瀑布終產(chǎn)物纖維蛋白交聯(lián)，最后導(dǎo)致血栓形成。2.在血栓形成過程中血小板起關(guān)鍵作用。3.TXA2是活化血小板的重要因素，阿司匹林是環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，主要通過減少TXA2的合成發(fā)揮抗血小板作用。阿司匹林減少TXA2的合成過程是一個(gè)涉及多種酶的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。阿司匹林通過它的乙?；c含有600個(gè)氨基酸的酶活性中心發(fā)生不可逆結(jié)合（530位的絲氨酸殘基），使血小板的環(huán)氧合酶（即PG合成酶）乙?；?，從而抑制了環(huán)內(nèi)過氧化物（前列腺素類化合物）的形成，其中第一步就是抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素H2（PGH2），PGH2是不穩(wěn)定的中間產(chǎn)物，它至少可產(chǎn)生5種具有不同生物活性的前列腺素類物質(zhì)，其中包括TXA2和前列環(huán)素（PGI2）。此外，阿司匹林還通過其他途徑抑制血栓形成。包括:影響纖維蛋白的形成；大劑量阿司匹林對(duì)纖溶有抑制和促進(jìn)的雙向效應(yīng)，而促纖溶活性占主要作用；抑制炎癥；對(duì)一氧化氮生成的影響；抗動(dòng)脈粥樣硬化效應(yīng)；抗氧化效應(yīng)以及對(duì)抗自由基等。。阿司匹林抑制血小板激活聚集進(jìn)而抑制血栓形成RevEspCardiol.2001Oct;54(10):1127-34AmJMed.1996;01:199-209動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂ASCVD事件血小板激活聚集血栓形成阿司匹林血栓

阻塞血管抑制HOT研究納入近2萬例高血壓患者,顯示阿司匹林降低高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)HOT:阿司匹林在降壓治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Lancet

1998;

351:

1755–62P=0.03事件降低率P=0.002納入來自26個(gè)國(guó)家、年齡為50～80歲的18790例高血壓患者,在降壓治療的基礎(chǔ)上,9399例被隨機(jī)分配接受低劑量阿司匹林（75mg/d）治療,9391例患者接受安慰劑治療,隨訪3.8年2010年發(fā)布的HOT亞組研究共納入18597名高血壓患者,該項(xiàng)安慰劑隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示,阿司匹林明顯降低伴慢性腎病的高血壓患者的主要心血管事件發(fā)生率及死亡率,在基線腎小球?yàn)V過率<45ml/min/1.73m2亞組作用最顯著。。60305010200<45≥60 45-59(eGFR

ml/min/1.73m2)降低率(%)407040風(fēng)險(xiǎn)降低率(%)3010200≥60一項(xiàng)納入18597名高血壓患者的安慰劑隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示,阿司匹林明顯降低伴慢性腎病的高血壓患者的主要心血管事件發(fā)生率及死亡率,在基線腎小球?yàn)V過率<45ml/min/1.73m2亞組作用最顯著主要心血管事件 總死亡率J

Am

Coll

Cardiol,

2010;

56:956-965HOT亞組:阿司匹林顯著降低高血壓合并腎功能異常患者心血管風(fēng)險(xiǎn)9%15%66%

60500%11%49%P=0.03P=0.0445-59

<45(eGFR

ml/min/1.73m2)WHS:阿司匹林降低高血壓女性主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)NEJM

2005,

352:1293-1304P=0.05P=0.04P=0.03WHS研究納入39876名健康女性,其中6259例（25.9%）為高血壓患者（≥140/≥90mmHg）,隨機(jī)分為阿司匹林組（100mgqod）和安慰劑組,隨訪10.1年,比較兩組心血管事件發(fā)生率事件降低率高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)后進(jìn)行阿司匹林一級(jí)預(yù)防額外降低心梗風(fēng)險(xiǎn)80%中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2006,(03):233-236.2180例高血壓患者被隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,試驗(yàn)組在血壓控制正常后給予阿司匹林50-100mg/d及常規(guī)降壓治療,對(duì)照組給予常規(guī)降壓治療,隨訪3.2年,觀察兩組患者心腦血管事件發(fā)生情況MI風(fēng)險(xiǎn)降低80%P<0.05心肌梗死發(fā)生率進(jìn)一步對(duì)HOT研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),阿司匹林組和安慰劑組的血壓分布曲線重疊,說明阿司匹林不影響任何降壓藥的療效,因此高血壓患者應(yīng)使用阿司匹林預(yù)防心血管病,且無需擔(dān)心阿司匹林會(huì)影響降壓藥的療效,并且血壓控制的越好,阿司匹林療效越好降壓治療基礎(chǔ)上加用小劑量阿司匹林不影響降壓藥物療效Zanchettietal.JHypertens2002;20:1015–22阿司匹林安慰劑頻率（%）獲得的DBP和SBP（mmHg）HOT研究顯示,阿司匹林組和安慰劑組的血壓分布曲線重疊,說明阿司匹林不影響任何降壓藥療效2016年美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組分析了不同出血風(fēng)險(xiǎn)水平患者使用阿司匹林引起的出血事件,對(duì)8項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn),即便是出血風(fēng)險(xiǎn)極高危的患者,阿司匹林引起的大出血事件仍不足1例/1000人年,進(jìn)一步說明小劑量阿司匹林引起的出血風(fēng)險(xiǎn)極低不同出血風(fēng)險(xiǎn)的人群使用阿司匹林出血事件發(fā)生率均為罕見2016USPSTF對(duì)8項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林引起的額外出血事件率且隨著基線出血風(fēng)險(xiǎn)增加而增加,而無論基線出血風(fēng)險(xiǎn)是多少,阿司匹林相關(guān)的出血事件不足1例/1000人年Ann

Intern

Med,2016,164(12):826-835.GI大出血顱內(nèi)出血（包括出血性卒中）出血性卒中林引起的事件/1000人年我國(guó)高血壓患者阿司匹林一級(jí)預(yù)防應(yīng)用現(xiàn)狀不佳中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2016,(12):927-929.研究納入門診高血壓患者15006例,其中符合一級(jí)預(yù)防者7517例,而阿司匹林使用率不足1/5也就是說,每5個(gè)人應(yīng)該使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的高血壓患者中,僅1例患者使用了阿司匹林中國(guó)高血壓防治指南推薦:50歲以上高血壓合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防50歲以上高血壓患者1項(xiàng)其他CVD危險(xiǎn)因素10年缺血性CVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%血脂異常糖尿病吸煙肥胖早發(fā)冠心病家族史使用阿司匹林中國(guó)高血壓防治指南2010Circulation.2002;106:388-391.高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者（10年心血管總風(fēng)險(xiǎn)≥10%）可用小劑量阿司匹林（75～100

mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防小結(jié)√高血壓是一種進(jìn)行性的心血管綜合征,防治高血壓的本質(zhì)是抗動(dòng)脈粥樣硬化√降壓達(dá)標(biāo)可以降低高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn),仍有心血管殘余風(fēng)險(xiǎn)√阿司匹林可以抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后血栓形成,在降壓基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險(xiǎn)50歲以上高血壓合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素,使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,可降低心梗發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)Thanks謝 謝！阿司匹林腸溶片簡(jiǎn)短處方信息【藥品名稱】通用名:阿司匹林腸溶片英文名稱:AspirinEnteric-coatedTablets【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應(yīng)癥】降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)，預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。【用法用量】口服，飯前用適量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn):建議首次劑量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)脈外科或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù):每天100-300mg；降低大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞:每天100-200mg；降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史