慢性阻塞性肺疾病幻燈片

慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)LIM慢性阻塞性肺疾病【定義】慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，伴有顯著的肺外效應(yīng)，肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆氣流受限,呈進(jìn)行性發(fā)展。這種氣流受限通常進(jìn)行性發(fā)展。LIM慢性阻塞性肺疾病了解COPD：GOLD2006指出，慢性阻塞性肺?。–OPD）：一種可預(yù)防和可治療的疾病臨床表現(xiàn)的特征是不完全可逆的氣流受限，呈進(jìn)行性加重且與肺臟對有害顆粒或氣體產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），可能導(dǎo)致患者病情加重主要包括肺氣腫和慢性支氣管炎GOLDrevised2006LIM慢性阻塞性肺疾病COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)，兩種情況在COPD都可存在。通常,慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后,患者每年咳嗽、咳痰3個月以上,并連續(xù)2年者。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張,并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且不能完全可逆時,則能診斷COPD。如患者只有“慢性支氣管炎”和(或)“肺氣腫”,而無氣流受限,則不能診斷為COPD,可將具有咳嗽、咳痰癥狀的慢性支氣管炎視為COPD的高危期。LIM慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘（哮喘）不是COPD。雖然哮喘與COPD都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)以及對治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于COPD的一個關(guān)鍵特征；但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重建，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與COPD相鑒別。COPD和哮喘可以發(fā)生于同一位患者；而且，由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。LIM慢性阻塞性肺疾病COPD癥狀吸煙史肺功能AHR(乙酰甲膽堿)運(yùn)動后喘息呼吸困難(休息或運(yùn)動時)胸悶咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人吸入

2-激動劑或服用激素后具有可逆性陽性支氣管收縮Asthma咳嗽+痰呼吸困難(伴隨運(yùn)動)喘息胸悶很少夜間癥狀大多數(shù)病人吸入

2-激動劑或服用激素后不具有可逆性經(jīng)常陽性無支氣管收縮鑒別診斷:AsthmavsCOPDLIM慢性阻塞性肺疾病南美亞洲太平洋地區(qū)美國有范圍的數(shù)據(jù)，用的是中位數(shù)**中度至重度COPD>30歲全球：COPD的患病率*1.WHOreport:Globalsurveillance,preventionandcontrolofchronicrespiratorydiseases:acomprehensiveapproach,2007.2.Chan-YeungMetal.IntJTubercLungDis2004;8:2–14.3.ZhongNetal.AmJRespirCritCareMed2007;176:753–760.4.EuropeanLungWhiteBook,2003.5.CrockettAJetal.EconomicCaseStatementChronicObstructiveDisease(COPD).AustralianLungFoundation2002.全球中國歐洲4–20%140歲以上成年人中>10%的

16.3%1,28.2%34–10%46.8%155歲以上男性中5%1加拿大印度土耳其7.7%17.0%14.7%5**澳大利亞患病率中國約有4300萬COPD患者LIM慢性阻塞性肺疾病全球:COPD死亡率和死亡例數(shù)在不斷增加1990年，超過220萬患者死于COPD，占全球死亡總數(shù)的4.4%12002年:約275萬患者死于COPD，占全球死亡總數(shù)的

5%2,32005年：超過300萬患者死于COPD,占全球死亡總數(shù)的

5%,大于肺癌和乳腺癌所致死亡之和42020年：約450萬患者死于COPD51.Murrayetal.Lancet1997;349:1498–504

2.Lopezetal.EurRespirJ20063.WHOTheWorldHealthReport2004;4..5.Chapmanetal.EurRespirJ2006LIM慢性阻塞性肺疾病COPD流行病學(xué)和現(xiàn)狀

－COPD是全球范圍內(nèi)致死的主要原因19901263109714缺血性心臟病腦血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故結(jié)核病胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudyLIM慢性阻塞性肺疾病中國：COPD是主要的致死性疾病2005年城市居民主要疾病

死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.52005年數(shù)據(jù)，中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006.

LIM慢性阻塞性肺疾病19.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD流行病學(xué)和現(xiàn)狀

－在中國COPD是主要的致死性疾病MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.KongLingzhi.2005ReportinNCDCAnnualConference.LIM慢性阻塞性肺疾病現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視未被認(rèn)知診斷治療LIM慢性阻塞性肺疾病中國：COPD病情被嚴(yán)重低估中國BOLD研究中，COPD的受訪者中：只有35.1%報(bào)告一生中被診斷過支氣管炎，肺氣腫或其它COPD只有6.5%進(jìn)行過肺功能檢查NanshanZhongetal.AJRCCM2007;176:753-60LIM慢性阻塞性肺疾病COPD的炎癥

－表現(xiàn)1：炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)增多Rutgersetal.Thorax2000痰中的炎癥細(xì)胞水平p=0.00010102030405060708090100痰中的中性粒細(xì)胞(%)COPD健康人重度

COPD

(N=3;n=96)中度

COPD

(N=12;n=335)輕度

COPD

(N=10;n=240)健康人

(N=10;n=193)痰中的IL-8(ng/mL)10203040506070800Franciosietal.PulmPharmTher2005STD-2007-SS-07-0106LIM慢性阻塞性肺疾病COPD的炎癥

－表現(xiàn)2：即使在COPD早期也存在炎癥020406080100GOLD0期GOLD1期GOLD2期和3期GOLD4期可測到炎癥細(xì)胞的氣道(%)中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞CD4+細(xì)胞CD8+細(xì)胞AdaptedfromHoggetal.NEnglJMed2004STD-2007-SS-07-0106LIM慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎COPD的炎癥

－表現(xiàn)3：炎癥遍布肺臟的大小氣道,實(shí)質(zhì),血管細(xì)支氣管炎肺氣腫LIM慢性阻塞性肺疾病炎癥小氣道病變氣道炎癥氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡附著喪失彈性回縮減弱氣流受限異常炎癥導(dǎo)致氣流受限GOLDrevised2006炎癥是COPD主要的發(fā)病機(jī)制LIM慢性阻塞性肺疾病LIM慢性阻塞性肺疾病中央氣道（內(nèi)徑>2~4mm）主要改變?yōu)楸瓲罴?xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生，黏液腺分泌增加，纖毛功能障礙；臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰；外周氣道（內(nèi)徑<2mm）的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道阻力(Raw)增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加。肺實(shí)質(zhì)組織（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管）肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動壓降低，造成呼氣氣流緩慢。LIM慢性阻塞性肺疾病這兩個因素使COPD患者呼出氣流受限，在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動態(tài)肺過度充氣（DPH）。由于DPH的存在，肺動態(tài)順應(yīng)性降低，其壓力容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時需要更大的壓力驅(qū)動，從而使吸氣負(fù)荷增大。DPH時呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）。由于PEEPi存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這也增大了吸氣負(fù)荷。肺容積增大造成胸廓過度擴(kuò)張，并壓迫膈肌使其處于低平位，造成曲率半徑增大，從而使膈肌收縮效率降低，輔助呼吸肌也參與呼吸。但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量。

LIM慢性阻塞性肺疾病LIM慢性阻塞性肺疾病LIM慢性阻塞性肺疾病COPD患者的肺泡排空LIM慢性阻塞性肺疾病結(jié)構(gòu)改變支氣管收縮氣道炎癥全身效應(yīng)粘液纖毛功能障礙氣流受限粘液分泌過多粘液粘稠粘液纖毛運(yùn)輸減少粘膜損傷炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加炎癥介質(zhì)水平升高:IL-8,TNF-a,

LTB-4引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡杯狀細(xì)胞增生/化生粘液腺肥大平滑肌質(zhì)量增加氣道纖維化肺泡破壞營養(yǎng)狀態(tài)差BMI降低骨骼肌損傷虛弱無力萎縮失去肺泡附著彈性回縮力喪失平滑肌收縮增強(qiáng)IL=白介素LTB-4=白三烯B4TNF-α=腫瘤壞死因子-αCOPD：一種以炎癥為核心的，

多因素構(gòu)成的疾病LIM慢性阻塞性肺疾病總結(jié)COPD是一種患病率高，死亡率不斷增加的疾病，但目前卻被嚴(yán)重低估COPD是一種多因素構(gòu)成的疾病，炎癥是其核心炎癥是COPD主要的發(fā)病機(jī)制COPD炎癥存在于疾病各個階段（包括早期）和肺內(nèi)所有部位COPD炎癥嚴(yán)重程度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)COPD肺部炎癥通過全身炎癥，產(chǎn)生其它全身效應(yīng)，加重COPD病情針對性治療COPD炎癥是必要的LIM慢性阻塞性肺疾病【臨床表現(xiàn)】一、癥狀

起病緩慢,病程較長.主要癥狀：１．慢性咳嗽

隨病程發(fā)展可終身不愈２．咳痰

一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰,偶帶血絲,清晨排痰較多.３．氣短或呼吸困難

早期在勞力時出現(xiàn),后逐漸加重,以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短.４．喘息和胸悶

部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息.５．

其他

晚期患者有體重下降,食欲減退等.LIM慢性阻塞性肺疾病二

、體征

早期體征可無異常,隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：

1．視診及觸診

胸廓前后徑增大,劍突下胸骨下角增寬(桶狀胸)。2．叩診

肺部過清音,心濁音界縮小,肺下界和肝濁音界下降。

3．聽診

兩肺呼吸音減弱,呼氣延長,部分患者可聞及干性羅音和(或)濕性羅音。

LIM慢性阻塞性肺疾病實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查一、肺功能檢查1.FEV1%2.TLC、FRC、RV增高；VC減低；

RV/TLC增加3.DLco及DLco/VA下降二、胸部X線檢查三、胸部CT檢查四、血?dú)鈾z查五、其他LIM慢性阻塞性肺疾病LIM慢性阻塞性肺疾病LIM慢性阻塞性肺疾病LIM慢性阻塞性肺疾病LIM慢性阻塞性肺疾病LIM慢性阻塞性肺疾病診斷及嚴(yán)重程度分級一、診斷：依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及肺功能檢查二、分級：0級危險(xiǎn)因素，咳嗽咳痰肺功能正常I級FEV1/FVC＜70%;FEV1≥80%預(yù)計(jì)值II級FEV1/FVC＜70%;50%≤FEV1＜80%III級FEV1/FVC＜70%;30%≤FEV1＜50%IV級FEV1/FVC＜70%;

FEV1＜30%或＜50%伴呼吸衰竭LIM慢性阻塞性肺疾病分級特征Ⅰ級：輕度COPD

·

FEV1/FVC<70%·FEV1≥80%預(yù)計(jì)值

Ⅱ級：中度COPD

·

FEV1/FVC<70%·50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值

Ⅲ級：重度COPD

·

FEV1/FVC<70%·30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值Ⅳ級:極重度COPD

·

FEV1/FVC<70%·FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值伴慢性呼吸衰竭LIM慢性阻塞性肺疾病【鑒別診斷】一.支氣管哮喘起病年齡較輕，常有個人或家族過敏性病史；氣管和支氣管對各種刺激的反應(yīng)性增高，表現(xiàn)為廣泛的支氣管痙攣和管腔狹窄，臨床上有陣發(fā)性呼吸困難和咳嗽，發(fā)作短暫或持續(xù)。胸部叩診有過清音，聽診有呼氣延長伴高音調(diào)的哮鳴音。晚期常并發(fā)慢性支氣管炎。哮嗜酸粒細(xì)胞在支氣管哮喘患者的痰中較多，而喘息型支氣管炎患者的痰中較少LIM慢性阻塞性肺疾病二、支氣管擴(kuò)張多發(fā)生于兒童或青年期，常繼發(fā)于麻疹、肺炎或百日咳后，有反復(fù)大量膿痰和咯血癥狀。兩肺下部可聽到濕羅音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴(yán)重者可見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴(kuò)張。LIM慢性阻塞性肺疾病三、肺結(jié)核活動性肺結(jié)核常伴有低熱、乏力、盜汗、咯血等癥狀；咳嗽和咯痰的程度與肺結(jié)核的活動性有關(guān)。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病灶，痰結(jié)核菌檢查陽性，老年肺結(jié)核的毒性癥狀不明顯，常因慢性支氣管炎癥狀的掩蓋，長期未被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)特別注意LIM慢性阻塞性肺疾病四、肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，長期吸煙者，常有痰中帶血，刺激性咳嗽。胸部X線檢查肺部有塊影或阻塞性肺炎。痰脫落細(xì)胞或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。LIM慢性阻塞性肺疾病COPD

中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動后氣促；大部分為不可逆性氣流受限

支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過敏、鼻炎和／或濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多可逆

充血性心力衰竭

聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)

支氣管擴(kuò)張

大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)?。恍仄痉谓櫺圆≡罨蚪Y(jié)節(jié)狀空洞樣改變；細(xì)菌學(xué)檢查可確診；閉塞性細(xì)支氣管炎

發(fā)病年齡較輕、且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影

彌漫性泛細(xì)支氣管炎

大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；胸部X線片和HRCT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征LIM慢性阻塞性肺疾病【并發(fā)癥】

一.慢性呼吸衰竭二.自發(fā)性氣胸三.慢性肺源性心臟病LIM慢性阻塞性肺疾病【治療】LIM慢性阻塞性肺疾病一.穩(wěn)定期治療

1.

教育和勸導(dǎo)患者戒煙應(yīng)以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力和預(yù)防復(fù)發(fā)為主。吸煙是引起慢性支氣管炎的重要原因，煙霧對周圍人群也會帶來危害，應(yīng)大力宣傳吸煙的危害性，要教育青少年杜絕吸煙。同時，針對慢性支氣管炎的發(fā)病因素，加強(qiáng)個人衛(wèi)生，包括體育、呼吸和耐寒鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，處理“三廢”，消除大氣污染，以降低發(fā)病率?？刹捎脷夤苎拙纾话阍诎l(fā)作季節(jié)前開始應(yīng)用，常用的有核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液）、卡介苗素注射液、必思添（Biostim）（克雷白肺炎桿菌提取的糖蛋白）等，可在一定程度上可預(yù)防慢性反復(fù)呼吸道感染。LIM慢性阻塞性肺疾病2.

支氣管擴(kuò)張藥(1)

β2腎上腺受體激動劑(2)

抗膽堿藥(3)

茶堿類3.糖皮質(zhì)激素LIM慢性阻塞性肺疾病LIM慢性阻塞性肺疾病治療COPD，僅僅使用支氣管擴(kuò)張劑是不夠的！

GOLD2006指南：

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。LIM慢性阻塞性肺疾病歷時6年，由全球42個國家，

444個研究中心的6112名患者參加的TOwards

a

Revolution

in

COPD

Health邁向COPD健康的變革L(fēng)IM慢性阻塞性肺疾病?2受體激素受體抗炎作用支氣管擴(kuò)張作用++AdaptedfromBarnesERJ2002丙酸氟替卡松沙美特羅舒利迭?：協(xié)同互補(bǔ)作用

－增強(qiáng)ICS抗炎作用和LABA支氣管擴(kuò)張作用LIM慢性阻塞性肺疾病TORCH研究－研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)為期3年、多中心、隨機(jī)、雙盲、平行分組、安慰劑對照的研究研究目的研究舒利迭?治療COPD，對COPD患者生存率的作用研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)：與安慰劑相比，舒利迭?50/500ug在3年期間對中度-重度COPD患者所有原因死亡率的作用次要終點(diǎn)：舒利迭?50/500ug對中度和重度急性加重發(fā)生率的作用；舒利迭?50/500ug對健康狀態(tài)(SGRQ)的影響基線入選標(biāo)準(zhǔn)

40且

80歲；明確中重度COPD病史（ERS定義），伴吸煙史≥10包年；FEV1/FVC≤70%且用藥前FEV1≤60%預(yù)計(jì)值，伴FEV1可逆性

10%治療方案丙酸氟替卡松500ug組（n=1534）沙美特羅50ug組（n=1521）安慰劑組（n=1524）舒利迭?

50/500ug組（n=1533）2周導(dǎo)入期Calverleyetal.NEJM2007LIM慢性阻塞性肺疾病與安慰劑相比，舒利迭?治療3年，使COPD患者所有原因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降17.5%豎線段代表標(biāo)準(zhǔn)誤15241533146414871399142612931339存活人數(shù)02468101214161801224364860728496108120132144156到死亡的時間(周數(shù))死亡概率(%)舒利迭?12.6%安慰劑15.2%HR0.825,p=0.052危險(xiǎn)性降低幅度17.5%2.6%絕對降低幅度 Calverleyetal.NEJM2007LIM慢性阻塞性肺疾病舒利迭?明顯降低因心血管和肺部疾病所致死亡率0.01.02.03.04.05.06.07.0心血管疾病肺部疾病腫瘤其他疾病不明原因死亡數(shù)(%)安慰劑舒利迭?治療中的死亡原因(臨床終點(diǎn)委員會判定)Calverleyetal.NEJM2007LIM慢性阻塞性肺疾病TORCH研究：死亡率結(jié)果的意義TORCH研究是第一個證明藥物治療對COPD患者的生存率有益的研究。舒利迭?治療能降低COPD的死亡率–減少氣道炎癥可能與這種作用有關(guān)。舒利迭?使死亡率相對降低17.5%,絕對降低2.6%舒利迭?明顯降低因心血管疾病和肺部疾病所致死亡率該結(jié)果有重要的臨床意義，其效果與COPD患者戒煙，他汀類治療冠心病，ACEI藥物治療左心衰的效果相當(dāng)TORCH研究顯示，舒利迭?

50/500ugbid應(yīng)當(dāng)用于

FEV1<60%的中重度以上COPD患者Calverleyetal.NEJM2007LIM慢性阻塞性肺疾病總結(jié)：舒利迭?實(shí)現(xiàn)了COPD管理目標(biāo)中

大多數(shù)的指標(biāo)緩解癥狀預(yù)防疾病進(jìn)展改善運(yùn)動耐受能力改善健康狀況防治急性加重防治并發(fā)癥降低死亡率COPD管理目標(biāo)：√√√√?√舒利迭?治療證實(shí)可以達(dá)到改善肺功能，延緩肺功能下降速度，從而延緩疾病進(jìn)展LIM慢性阻塞性肺疾病治療COPD，您現(xiàn)在有了更好的選擇包括慢支，肺氣腫在內(nèi)的COPD患者。只有舒利迭?被證實(shí)可使患者長久享受生活。一天二次，每次一吸，至少一年。劑量：舒利迭?50/500mcgbidLIM慢性阻塞性肺疾病總結(jié)1.LABA&ICS

:同時針對COPD炎癥和氣流受限2.LABA&ICS比單用吸入激素(ICS)更有效治療COPD炎癥3.LABA&ICS比單用ICS或長效

2激動劑(LABA)有更好的臨床療效4.LABA&ICS降低COPD所有原因死亡率舒利迭：沙美特羅替卡松粉吸入劑LIM慢性阻塞性肺疾病其它藥物：(1)祛痰藥(粘液溶解劑):COPD氣道內(nèi)可產(chǎn)生大量粘液分泌物,可促使繼發(fā)感染,并影響氣道通暢,應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢,改善通氣。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。(2)抗氧化劑:COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重,促使COPD的病理、生理變化。應(yīng)用抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反復(fù)加重的頻率。(3)免疫調(diào)節(jié)劑:對降低COPD急性加重嚴(yán)重程度可能具有一定的作用。(4)疫苗:流感疫苗可減少COPD患者的嚴(yán)重程度和死亡,可每年給予1次(秋季)或2次(秋、冬)。LIM慢性阻塞性肺疾病氧療:COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長期家庭氧療(LTOT)對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。LTOT指征是:①PaO2≤55mmHg或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88%,有或沒有高碳酸血癥。②PaO255～60mmHg,或SaO2<89%,并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞比積>55%)。LTOT一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣,流量1.0～2.0L/min,吸氧持續(xù)時間>15h/d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平,靜息狀態(tài)下,達(dá)到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2

升至90%,保證周圍組織的氧供?？祻?fù)治療外科治療①肺大皰切除術(shù)②肺減容術(shù)③肺移植術(shù)LIM慢性阻塞性肺疾病二、急性加重期治療(AECOPD)

1.

確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度：最多見的是細(xì)菌和病毒感染2.

根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療3.

支氣管擴(kuò)張藥4.

控制性吸氧LIM慢性阻塞性肺疾病病死率増加

QOL下降氣道炎癥増強(qiáng)

肺功能受損反復(fù)的急性加重為什么要重視急性加重?LIM慢性阻塞性肺疾病AECOPD病因?qū)W80%感染因素所致細(xì)菌感染40-60%病毒感染30%非典型病原體5-10%20%非感染因素所致環(huán)境因素服藥依從性差導(dǎo)致COPD患者加重的原因主要是感染.HoussetBetal.InterJAntimicrobialAgents.2007;29(suppl1):s11-s16.80%20%LIM慢性阻塞性肺疾病細(xì)菌在AECOPD發(fā)病中的作用近年來，新的診斷方法與技術(shù)保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)支氣管肺泡灌洗(BAL)細(xì)菌定量培養(yǎng)細(xì)菌感染在AECOPD中的作用一直存在廣泛爭議：COPD穩(wěn)定期患者經(jīng)常存在氣道細(xì)菌定植傳統(tǒng)痰培養(yǎng)方法在急性加重期和穩(wěn)定期可分離出同樣的細(xì)菌觀察測定細(xì)菌所引起的免疫反應(yīng)、細(xì)菌分子流行病學(xué)、氣道炎癥指標(biāo)與細(xì)菌學(xué)的相關(guān)性等，驗(yàn)證了細(xì)菌感染在AECOPD中的作用引起COPD加重最常見原因是氣管-支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染。已有研究資料表明，導(dǎo)致AECOPD的原因，感染占2／3，主要病原體包括細(xì)菌、病毒、非典型菌。LIM慢性阻塞性肺疾病慢性細(xì)菌定植慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)呼吸道上皮受損宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化吸煙/刺激物慢性循環(huán)急性循環(huán)發(fā)病作用機(jī)制LIM慢性阻塞性肺疾病細(xì)菌感染發(fā)病機(jī)制AnzuetoAetal.ProcAmThoracSoc.2007;4:554-564獲得新的NTHI菌株臨床癥狀水平定植急性發(fā)作菌株特異性免疫反應(yīng)+/-抗生素感染菌株被清除組織侵入抗原性改變持續(xù)感染LIM慢性阻塞性肺疾病加重期患者體內(nèi)炎性因子數(shù)目明顯增高M(jìn)artinezFJetal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2006;4:101–124穩(wěn)定期

加重期

穩(wěn)定期

加重期

穩(wěn)定期

加重期

5001000150020004080120160204060103050嗜中性中性粒細(xì)胞數(shù)

嗜酸粒細(xì)胞數(shù)相對嗜酸粒細(xì)胞(%)

一項(xiàng)對68名COPD患者，其中30名患者進(jìn)展為AECOPD。監(jiān)測其痰液標(biāo)本的結(jié)果。LIM慢性阻塞性肺疾病眾多研究支持使用抗菌藥物治療使用抗菌藥物可有效降低AECOPD患者治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)Quon

BSetal.Chest.2008;133:756-766對5項(xiàng)使用不同抗菌藥物治療AECOPD薈萃分析的結(jié)果Elmesetal1965Pinesetal1968Anthonisenetal1987Jorgensenetal1992Nouiraetal2001相關(guān)因子(95%CI)125100.20.50.1使用抗菌藥物使用安慰劑總結(jié)(RR,0.54;95%CI,0.32-0.92)LIM慢性阻塞性肺疾病臨床值得思考的問題Q1COPD急性加重的主要誘因是什么？Q2如何判斷由細(xì)菌感染導(dǎo)致AECOPD？Q3如何選擇合理的抗菌藥物？Q4AECOPD抗菌治療的目標(biāo)是什么？LIM慢性阻塞性肺疾病常用方法早在1987年，學(xué)者Anthonisen即證實(shí)臨床可通過痰液的量，性狀進(jìn)行判斷4目前大多數(shù)研究仍采用Anthonisen定義和分型標(biāo)準(zhǔn),至少具有以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷:①氣促加重②痰量增加③痰變膿性HoussetBetal.InterJAntimicrobialAgents.2007;29(suppl1):s11-s16.姚婉貞。臨床內(nèi)科雜志。2004年1月第21卷第1期第31頁到33頁分型診斷標(biāo)準(zhǔn)I型急性加重同時出現(xiàn)上述3個癥狀I(lǐng)I型急性加重出現(xiàn)上述2個癥狀，Ⅲ型急性加重出現(xiàn)上述1個癥狀，并至少有1個其它癥狀(包括在過去5天內(nèi)出現(xiàn)咽痛、流涕，發(fā)熱，喘息加，咳嗽增加，呼吸頻率增加超過基礎(chǔ)值的20％，心率增加超過基礎(chǔ)值的20％)LIM慢性阻塞性肺疾病痰液性狀改變與臨床特征特征化膿性加重(可能細(xì)菌性)粘液性加重(可能非細(xì)菌性)痰細(xì)菌培養(yǎng)(+)%9033細(xì)菌濃度>107cuf/ml%8317FEV1%55.9±2266.8±23痰液顏色黃/綠白色痰炎癥標(biāo)志物

MPO+++

LTB4+++

IL-8+++

PMN彈力酶++++不用抗生素病情恢復(fù)未證明是MiravitllesMetal.EurRespirJ.2002;20(Suppl36):9s–19s.LIM慢性阻塞性肺疾病COPD急性加重時的臨床表現(xiàn)GOLD2007COPD加重的主要癥狀氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆出現(xiàn)膿性痰\肺部濕啰音常提示細(xì)菌感染LIM慢性阻塞性肺疾病臨床值得思考的問題Q1COPD急性加重的主要誘因是什么？Q2如何判斷由細(xì)菌感染導(dǎo)致AECOPD？Q3如何選擇合理的抗菌藥物？Q4AECOPD抗菌治療的目標(biāo)是什么？LIM慢性阻塞性肺疾病中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組-慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)3結(jié)合當(dāng)?shù)刂虏【愋图澳退幜餍汹厔莺退幬锩舾星闆r,盡早選擇敏感抗菌藥物治療LIM慢性阻塞性肺疾病COPD嚴(yán)重程度分級輕度(Stage!)FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值

中度(Stage2)FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值

重度(Stage3)FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值

極重度(Stage4)FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值，或FEV1<50%預(yù)計(jì)值加上呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象級別特點(diǎn)GOLD2007LIM慢性阻塞性肺疾病病原菌與肺功能（FEV1%）的關(guān)系

EllerJ,etal:Chest1998;113:1542LIM慢性阻塞性肺疾病AECOPD的主要病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-119614687140–218014項(xiàng)研究48.653.728.1–88.6痰標(biāo)本總數(shù)均值范圍注釋病例數(shù)培養(yǎng)陽性％31.213–50未定型的流感嗜血桿菌144–21卡它莫拉菌14.27–26肺炎鏈球菌占總分離株數(shù)的百分比LIM慢性阻塞性肺疾病臨床值得思考的問題Q1COPD急性加重的主要誘因是什么？Q2如何判斷由細(xì)菌感染導(dǎo)致AECOPD？Q3如何選擇合理的抗菌藥物？Q4AECOPD抗菌治療的目標(biāo)是什么？LIM慢性阻塞性肺疾病AECOPD抗菌治療新策略：應(yīng)該