醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度范文（10篇）

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度范文（10篇）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度1第一章總則第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》制定本制度。第二條本制度所稱的內(nèi)部控制，是指各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對系統(tǒng)內(nèi)部職能部門及其工作人員從事社會保險(xiǎn)管理服務(wù)工作及業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范、監(jiān)控和評價(jià)的方法、程序、措施的總稱。內(nèi)部控制由組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等組成。第三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在本制度的基礎(chǔ)上結(jié)合機(jī)構(gòu)人員狀況和業(yè)務(wù)運(yùn)行現(xiàn)狀制定并適時(shí)修改完善單位崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、執(zhí)法規(guī)程、稽核規(guī)程、人事管理制度、目標(biāo)管理和考核獎(jiǎng)懲制度、財(cái)務(wù)管理制度、計(jì)算機(jī)信息管理制度、業(yè)務(wù)過錯(cuò)責(zé)任追究制度等配套制度，并作為內(nèi)部控制制度的有機(jī)組成部分予以貫徹落實(shí)。第四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制工作；稽核部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施所管理范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查、評價(jià)工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對縣、市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。第五條內(nèi)部控制建設(shè)的目標(biāo)：在全市系統(tǒng)內(nèi)建立一個(gè)運(yùn)作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評嚴(yán)格的內(nèi)部控制體系，對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整，維護(hù)參保者的合法權(quán)益。第六條內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)遵循以下原則：（一）合法性。內(nèi)部控制的各項(xiàng)內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一，符合國家有關(guān)社會保險(xiǎn)政策、法規(guī)的要求。（二）完整性。各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理行為都有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。所有部門、崗位和人員，所有業(yè)務(wù)項(xiàng)目和操作環(huán)節(jié)都在內(nèi)部控制的范圍內(nèi)。（三）制衡性。從組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)。（四）有效性。各種內(nèi)部控制制度必須具有高度的權(quán)威性，成為所有職工嚴(yán)格遵守的指南，任何人不得擁有超越制度或違反規(guī)章的權(quán)力。（五）適應(yīng)性。新設(shè)立部門或開辦新的業(yè)務(wù)，必須樹立“內(nèi)控優(yōu)先”的思想，首先建章立制，采取有效的控制措施。各項(xiàng)具體工作制度和流程都應(yīng)與管理服務(wù)實(shí)際相結(jié)合，根據(jù)需要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整、修改和完善，適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的變化。（六）獨(dú)立性。負(fù)責(zé)內(nèi)部控制制度檢查、評價(jià)的稽核部門獨(dú)立于內(nèi)部控制的執(zhí)行部門，實(shí)行對一級法人負(fù)責(zé)，獨(dú)立地履行監(jiān)督檢查職能?；瞬块T的控制人員發(fā)現(xiàn)控制問題和風(fēng)險(xiǎn)情況應(yīng)及時(shí)向相關(guān)的分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；若存在分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)交叉，控制人員必須及時(shí)向主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。第二章組織機(jī)構(gòu)控制第七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按《勞動法》、《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等法律、規(guī)章，設(shè)立其獨(dú)立的法人主體和履行其授權(quán)的職責(zé)。第八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員應(yīng)符合《勞動和社會保障部關(guān)于開展社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)考核工作的通知》（勞社廳發(fā)［20xx］9號）規(guī)定的素質(zhì)要求。第九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行以資金數(shù)據(jù)流為主線、風(fēng)險(xiǎn)控制為目標(biāo)的能級管理制度。即：將與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)相關(guān)的人員劃分為決策層、管理層、業(yè)務(wù)層、操作層（主要在“兩定”單位），各層級風(fēng)險(xiǎn)控制職責(zé)分明，各司其職，相互制約。決策事項(xiàng)自下而上決策，議定事項(xiàng)則自上而下貫徹落實(shí)。決策中，堅(jiān)持情況不清不決策、無下層級意見不決策；堅(jiān)持充分發(fā)揮業(yè)務(wù)層的主導(dǎo)作用，依靠操作層的技術(shù)支持。第十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以下內(nèi)部職責(zé)的劃分要實(shí)行適當(dāng)?shù)目剖衣氊?zé)分離，相互制衡?；伺c具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理分離；網(wǎng)絡(luò)管理與具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理分離；醫(yī)療保險(xiǎn)參數(shù)申請和錄入操作與監(jiān)控和審核操作分離；參保管理和基金征繳與基金賬戶管理和財(cái)務(wù)會計(jì)核算管理分離；賬戶管理與賬戶支出結(jié)算審核分離；醫(yī)療監(jiān)督管理與待遇結(jié)算審核管理分離；待遇享受資格確認(rèn)與待遇核銷分離；票據(jù)管理與票據(jù)使用分離；具體行政執(zhí)法行為與行政爭議復(fù)查分離；財(cái)產(chǎn)物資核算與保管分離。因人員少，不能實(shí)行科室職責(zé)分離的，也應(yīng)進(jìn)行必要的崗位職責(zé)分離。第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)行科室職責(zé)適當(dāng)分離的前提下，科室內(nèi)部相關(guān)崗位職責(zé)也要實(shí)行適當(dāng)分離。業(yè)務(wù)辦理、審核、審批分離；參保管理與基金征繳分離；制票與收款分離；會計(jì)與出納分離；銀行留存的印鑒分別保管。第三章業(yè)務(wù)運(yùn)行控制第十二條各部門、崗位的業(yè)務(wù)管理、操作人員都應(yīng)在其職權(quán)范圍內(nèi)開展工作，不得超越所授權(quán)限。對超出權(quán)限之外的，及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。嚴(yán)禁違規(guī)辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)。各項(xiàng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)既獨(dú)立操作，又相互銜接、相互制約。同時(shí)，要實(shí)行辦事公開，各項(xiàng)政策、業(yè)務(wù)流程、辦理時(shí)限和內(nèi)容以及經(jīng)辦人等，都應(yīng)公開透明。第十三條各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作應(yīng)通過計(jì)算機(jī)信息處理系統(tǒng)開展，且必須經(jīng)過經(jīng)辦、復(fù)核雙崗確認(rèn)后才能完成。業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的計(jì)算機(jī)操作權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格分離，每人設(shè)置不同的計(jì)算機(jī)操作密碼，嚴(yán)禁未經(jīng)特別授權(quán)以他人密碼進(jìn)入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行有關(guān)業(yè)務(wù)操作，同時(shí)要保留各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理情況的操作“痕跡”，經(jīng)辦人員應(yīng)對自己的操作結(jié)果負(fù)責(zé)。第十四條各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作應(yīng)分類按年或按月編制統(tǒng)一的業(yè)務(wù)單據(jù)順序號。第十五條各業(yè)務(wù)科室經(jīng)辦完業(yè)務(wù)的各種相關(guān)資料應(yīng)整理歸檔，送檔案室按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行存檔。第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)參保和基金征繳實(shí)行申報(bào)制度。（一）基金征繳部門對參保單位填報(bào)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息登記表、提供的證件和資料進(jìn)行受理和審核，需要對有關(guān)情況進(jìn)行核實(shí)的，應(yīng)指派兩名以上工作人員進(jìn)行現(xiàn)場核查，并形成《核查情況報(bào)告》。（二）基金征繳部門按照審查標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)完成醫(yī)療保險(xiǎn)登記審核，做出確認(rèn)或不予確認(rèn)的決定。對于符合規(guī)定的登記申請發(fā)給《社會保險(xiǎn)登記證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）》或其它登記確認(rèn)的資料。對于不符合規(guī)定的登記申請出具《不予參保登記的通知書》。（三）基金征繳部門對參保單位或參保個(gè)人送達(dá)的基數(shù)申報(bào)表和有關(guān)資料即時(shí)審核，對申報(bào)資料齊全、基數(shù)真實(shí)的，簽章核準(zhǔn)；對不符合規(guī)定的申報(bào)提出審核意見，退給申請人修正后再次審核。申請人的《醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)申報(bào)表》修正后仍然不符合要求或申請人拒絕重新申報(bào)的，基金征繳部門應(yīng)向申請人送達(dá)《醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)不予受理通知書》，同時(shí)提交醫(yī)療保險(xiǎn)稽核部門按照稽核程序?qū)ζ溥M(jìn)行稽核。（四）基金征繳部門依據(jù)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、以及規(guī)范性文件和核定的基數(shù)，按月編制征繳計(jì)劃，開具《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)通知單》。（五）基金征繳部門督促參保單位和個(gè)人及時(shí)、足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，未及時(shí)、足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位和參保個(gè)人，應(yīng)當(dāng)向其發(fā)出《醫(yī)療保險(xiǎn)催繳通知書》，督促其限期足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。（六）參保單位或參保個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者參保單位依法終止的，基金征繳部門經(jīng)辦人員應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行審核簽字，交由基礎(chǔ)信息錄入人員錄入醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)。出生時(shí)間、參加工作時(shí)間、退休費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限、待遇享受狀態(tài)、滯納金處理等重要信息需作變動處理時(shí)，須提交科長、分管領(lǐng)導(dǎo)審批。第十七條基金征繳人員和基金收入出納人員負(fù)責(zé)每日將征收的基金分轉(zhuǎn)帳和現(xiàn)金編制日報(bào)表交基金管理部門入庫、入賬。第十八條基金管理部門對征收的基金要及時(shí)進(jìn)行分賬處理，按日編制分賬日報(bào)表，并按實(shí)際分賬金額對各帳戶進(jìn)行會計(jì)核算。第十九條醫(yī)療監(jiān)督部門和待遇審核部門負(fù)責(zé)對各類醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付實(shí)施監(jiān)督、審核。（一）醫(yī)?；鸬闹Ц稇?yīng)嚴(yán)格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，任何人不得改變開支范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。（二）醫(yī)療監(jiān)督部門對住院治療的參保人員辦理住院手續(xù)的申請資料，以及住院期間需由醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算費(fèi)用的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥的申請時(shí)，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記。（三）對住院登記審核、就診監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、個(gè)人申報(bào)的住院費(fèi)用等業(yè)務(wù)，醫(yī)療監(jiān)督部門和待遇審核部門應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，審核中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)情況需要進(jìn)一步核實(shí)的，應(yīng)進(jìn)行核查。核查人員在核查中應(yīng)按有關(guān)規(guī)定和行政訴訟中的證據(jù)要求獲取證據(jù)，形成證據(jù)鏈和相關(guān)調(diào)查材料。（四）每項(xiàng)業(yè)務(wù)審核均須經(jīng)辦人初審、復(fù)核人復(fù)審程序完成。經(jīng)辦人員進(jìn)行初審，應(yīng)按規(guī)定程序進(jìn)行核查，并簽名確認(rèn)，再由科長復(fù)審確認(rèn)，若發(fā)現(xiàn)不符合政策規(guī)定的，應(yīng)立即退回重審，特殊情況交分管領(lǐng)導(dǎo)審定或組織人員會審。復(fù)審、會審后的支付單據(jù)經(jīng)單位負(fù)責(zé)人或分管領(lǐng)導(dǎo)簽名后，交基金管理部門支付現(xiàn)金或開具支票。（五）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的醫(yī)療費(fèi)用按月進(jìn)行結(jié)算。1、每月20日至25日，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店將月度費(fèi)用申報(bào)表，送待遇審核部門經(jīng)辦人員初審并簽名確認(rèn)，再由科長復(fù)審確認(rèn)，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)簽名后交基金管理部門辦理資金轉(zhuǎn)帳。2、醫(yī)療監(jiān)督部門通過計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施非現(xiàn)場監(jiān)控，對異常費(fèi)用進(jìn)行現(xiàn)場檢查。第二十條稽核部門要通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)隨時(shí)監(jiān)控各業(yè)務(wù)部門的工作，不定期隨機(jī)抽查各業(yè)務(wù)部門經(jīng)辦的業(yè)務(wù)，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?；瞬块T應(yīng)建立稽核工作臺帳，并將相關(guān)稽核檢查情況及時(shí)反饋至被稽核單位和相關(guān)科室。第四章財(cái)務(wù)會計(jì)控制第二十一條財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)嚴(yán)格按照《會計(jì)法》、《社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行會計(jì)核算，編制會計(jì)報(bào)表。嚴(yán)禁弄虛作假。第二十二條財(cái)會人員一律要求持證上崗?；饡?jì)、出納做到職責(zé)權(quán)限明確并相互分離、相互制約，出納不得記錄和保管基金帳簿，不編制、審核記帳憑證。第二十三條對于基金核算實(shí)行電算化，一人一個(gè)操作密碼，嚴(yán)禁以他人密碼進(jìn)行會計(jì)核算操作，并安裝防計(jì)算機(jī)病毒軟件，必須保證計(jì)算機(jī)安全運(yùn)行，做到及時(shí)備份數(shù)據(jù)，妥善保管。第二十四條基金管理部門與財(cái)政部門共同商定，根據(jù)社會保險(xiǎn)基金管理要求只在同一家國有商業(yè)銀行開設(shè)一個(gè)基金收入戶、支出戶和財(cái)政專戶。第二十五條按規(guī)定程序使用保險(xiǎn)柜，保險(xiǎn)柜鑰匙和密碼未經(jīng)許可不得告知他人或委托他人代為保管，做好防盜防范措施。第二十六條對每月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用一律通過銀行轉(zhuǎn)帳，不得支付現(xiàn)金或現(xiàn)金支票。對1000元以下的個(gè)人結(jié)算業(yè)務(wù)可以支付現(xiàn)金，超標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)開具現(xiàn)金支票。對現(xiàn)金及銀行存款應(yīng)做到日清月結(jié)，嚴(yán)禁坐支現(xiàn)金，并嚴(yán)格現(xiàn)金庫存限額管理，庫存現(xiàn)金超限額的應(yīng)及時(shí)繳存銀行。第二十七條基金管理部門對原始憑證進(jìn)行審核把關(guān)，原始憑證必須符合社會保險(xiǎn)基金會計(jì)制度的統(tǒng)一規(guī)定，對不真實(shí)、不完整、不合法的原始憑證不予接受或要求其更正補(bǔ)充。如發(fā)現(xiàn)原始憑證中金額有誤的，應(yīng)退回出具單位重開。支出原始憑證須經(jīng)辦人、經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)人簽名，分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可辦理支付手續(xù)。第二十八條會計(jì)帳簿登記，須由會計(jì)根據(jù)審核批準(zhǔn)后的原始憑證為依據(jù)，進(jìn)行計(jì)算機(jī)錄入。錄入后打印出記帳憑證，經(jīng)基金管理部門負(fù)責(zé)人、會計(jì)共同審核無誤后，簽字蓋章，會計(jì)據(jù)此打印出相關(guān)明細(xì)帳及會計(jì)報(bào)表。第二十九條基金管理部門對不同賬務(wù)應(yīng)定期核對，做到賬證、賬賬、賬表、賬實(shí)相符。同時(shí)，銀行日記帳和銀行對帳單每月交稽核科審計(jì)一次。第三十條基金預(yù)算。年度終了前，基金管理部門按照財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間和要求，編制下一年度基金預(yù)算草案，報(bào)市勞動保障局審核，經(jīng)市財(cái)政局復(fù)核、市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析?；饹Q算。年終，對各項(xiàng)基金收支及存款余額核對無誤后，基金管理部門按規(guī)定表式和填報(bào)要求，編制年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)決算報(bào)表，分別報(bào)送有關(guān)部門審核?；鸸芾砜茖θ甑幕鹗罩А⒔Y(jié)余情況進(jìn)行分析，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，報(bào)送省、市主管部門。第三十一條基金管理部門要做好基金的調(diào)度和保值增值工作，嚴(yán)格按規(guī)定將收入戶資金轉(zhuǎn)存財(cái)政專戶，及時(shí)向財(cái)政部門報(bào)送結(jié)存資金轉(zhuǎn)存定期的計(jì)劃。第三十二條會計(jì)人員調(diào)動或其他原因離職，必須按規(guī)定進(jìn)行交接。一般會計(jì)人員交接，由基金管理部門負(fù)責(zé)人監(jiān)交；基金管理部門負(fù)責(zé)人交接，由單位負(fù)責(zé)人或上級單位派人監(jiān)交。移交清單一式三份，移交人、接交人、監(jiān)交人簽字后生效。第三十三條稽核部門負(fù)責(zé)購買銀行票據(jù)及其它票據(jù)，對購買的票據(jù)要進(jìn)行登記，基金管理部門經(jīng)辦人員在領(lǐng)取之后要順序開具，對作廢的票據(jù)加蓋作廢章，銀行票據(jù)應(yīng)作為當(dāng)期會計(jì)憑證的附件。第五章信息系統(tǒng)控制第三十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的項(xiàng)目立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、開發(fā)、測試、運(yùn)行和維護(hù)整個(gè)過程實(shí)施嚴(yán)格管理，嚴(yán)格劃分軟件設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)操作和技術(shù)維護(hù)等方面的責(zé)任。（一）系統(tǒng)的業(yè)務(wù)需求由主管業(yè)務(wù)部門提出，應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、政策的規(guī)定，明確防范風(fēng)險(xiǎn)控制的要求，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人組織相關(guān)人員審核確認(rèn)。（二）系統(tǒng)的設(shè)計(jì)開發(fā)由網(wǎng)管部門負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照勞動保障部有關(guān)社會保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫建設(shè)，編寫完整的技術(shù)資料；在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)電子化時(shí)，應(yīng)設(shè)置保密系統(tǒng)和相應(yīng)控制機(jī)制，并保證計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的可稽核性。（三）系統(tǒng)（含升級系統(tǒng)和其他商品軟件）投入運(yùn)行前，必須在系統(tǒng)開發(fā)商測試基礎(chǔ)上，再經(jīng)過網(wǎng)管、業(yè)務(wù)部門的試驗(yàn)運(yùn)行，提供必備的測試資料，正式投入運(yùn)行應(yīng)經(jīng)過業(yè)務(wù)、網(wǎng)管部門的聯(lián)合驗(yàn)收，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人代表批準(zhǔn)。（四）系統(tǒng)投入運(yùn)行后，應(yīng)按照操作管理制度進(jìn)行經(jīng)常和定期相結(jié)合的檢查，完善業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)保管等安全措施，進(jìn)行排除故障、災(zāi)難恢復(fù)的演習(xí)，確保系統(tǒng)可靠、穩(wěn)定、安全地運(yùn)行。（五）購買計(jì)算機(jī)系統(tǒng)設(shè)備，合同中應(yīng)明確廠商承擔(dān)的責(zé)任，租用公共網(wǎng)絡(luò)時(shí)，應(yīng)確定經(jīng)營機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任。（六）嚴(yán)禁系統(tǒng)設(shè)計(jì)、軟件開發(fā)等技術(shù)人員介入實(shí)際的業(yè)務(wù)操作。對系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資料必須建立備份，異地存放。系統(tǒng)應(yīng)具備嚴(yán)密的數(shù)據(jù)存取控制措施，數(shù)據(jù)錄入應(yīng)依照合法、完整的業(yè)務(wù)憑證照實(shí)輸入。第三十五條根據(jù)業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能劃分各個(gè)部門和崗位的職能，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，賦予業(yè)務(wù)操作人員和系統(tǒng)維護(hù)人員等各類人員的`職責(zé)和使用權(quán)限。第三十六條原則上不得對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行操作，因業(yè)務(wù)處理需要必須對數(shù)據(jù)庫操作時(shí)，須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并由稽核部門監(jiān)督執(zhí)行。第三十七條系統(tǒng)網(wǎng)管人員要做好防火、防塵、防水、防磁、防雷擊等工作，落實(shí)定期維護(hù)、故障處理、安全值班和出入登記等制度，確保設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)病毒防護(hù)，確保網(wǎng)絡(luò)安全。第六章部門協(xié)調(diào)與控制第三十八條與開戶銀行之間的協(xié)調(diào)控制。（一）開戶銀行應(yīng)認(rèn)真審核、及時(shí)傳遞基金收付單據(jù)，按規(guī)定計(jì)算各季度基金存款利息，保障基金安全完整；每月終了后，開戶銀行及時(shí)打印“銀行存款對帳單”，復(fù)印“財(cái)政專戶存款對帳單”及有關(guān)回單。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)到開戶銀行取回“銀行存款對帳單”、銀行回單及有關(guān)復(fù)印件，認(rèn)真核對，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)查明原因并作相應(yīng)處理。第三十九條與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店之間的協(xié)調(diào)控制。（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店提出的申請進(jìn)行審查，簽訂協(xié)議，明確各自的權(quán)利與義務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行監(jiān)控、巡查和參與年終考評。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店通過醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算參保人員就醫(yī)、購藥費(fèi)用，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)保數(shù)據(jù)庫保存。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控。（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一定時(shí)間內(nèi)對申報(bào)費(fèi)用進(jìn)行審核確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)查明原因并作相應(yīng)處理，處理情況及時(shí)反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店。第四十條與財(cái)政部門之間的協(xié)調(diào)控制。（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)本年度基金收支預(yù)算，根據(jù)月末“支出戶存款”余額及次月基金支付計(jì)劃，填寫《社會保險(xiǎn)基金月使用計(jì)劃申請表》，報(bào)市財(cái)政局審核撥付；并按月與市財(cái)政局核對“財(cái)政專戶”收支和結(jié)余情況，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)查明原因，保證賬賬相符。（二）接受并配合上級部門的非現(xiàn)場監(jiān)督。按月向省局、市勞動保障、財(cái)政、審計(jì)等部門報(bào)送基金會計(jì)報(bào)表。接受并配合省、市有關(guān)部門的各項(xiàng)檢查，確保所提供的會計(jì)資料真實(shí)完整。及時(shí)地總結(jié)分析檢查中暴露出的問題和不足，并盡快堅(jiān)決予以整改。第七章內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督第四十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對本單位內(nèi)部控制制度的建立健全和有效實(shí)施負(fù)全面責(zé)任，分管負(fù)責(zé)人按其分管范圍負(fù)相應(yīng)責(zé)任，部門負(fù)責(zé)人對本部門內(nèi)控制度的實(shí)施負(fù)全面責(zé)任，經(jīng)辦人員負(fù)具體經(jīng)辦責(zé)任。第四十二條各部門負(fù)責(zé)人每年應(yīng)對本部門內(nèi)部控制制度的適當(dāng)性及執(zhí)行的有效性進(jìn)行抽樣自查，并建立相應(yīng)的自查記錄，年終進(jìn)行總結(jié)。第四十三條稽核部門履行內(nèi)控的管理與監(jiān)督職能，依照國家有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)以及規(guī)范性文件，制定內(nèi)控檢查年度及日常工作計(jì)劃，報(bào)單位主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，定期或不定期地對內(nèi)部控制體系的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查?；瞬块T行使內(nèi)部控制制度的監(jiān)督檢查職能，有權(quán)按規(guī)定對單位所有部門及人員控制制度的執(zhí)行情況進(jìn)行內(nèi)部督查，各部門及人員不得拒絕，對督查的情況和問題，負(fù)責(zé)提出處理建議意見。第四十四條稽核部門在對內(nèi)控制度運(yùn)行情況的檢查過程中可以查閱、復(fù)制有關(guān)文件資料，檢查有關(guān)憑證、賬簿以及其他相關(guān)資料和資產(chǎn)等，對檢查事項(xiàng)有關(guān)問題進(jìn)行調(diào)查，對違反內(nèi)部控制制度的行為做出臨時(shí)處理決定。第四十五條稽核部門應(yīng)按照內(nèi)審程序進(jìn)行檢查，做好檢查筆錄。筆錄由稽核人員和被檢查部門負(fù)責(zé)人簽字或蓋章。對主要資料要進(jìn)行復(fù)印并由被檢查部門負(fù)責(zé)人簽字或蓋章?；瞬块T應(yīng)將檢查結(jié)果在本單位進(jìn)行公示。第四十六條稽核部門應(yīng)對內(nèi)控制度運(yùn)行的檢查情況作出評價(jià)。對內(nèi)部控制檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)報(bào)告主要領(lǐng)導(dǎo)，并提出整改建議。第四十七條各部門、崗位和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，應(yīng)建立責(zé)任人差錯(cuò)追究制度，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督制約。第四十八條建立健全內(nèi)控考評機(jī)制。內(nèi)控考評工作采取本級自評、上一級考評、稽核部門考評業(yè)務(wù)部門的形式進(jìn)行。內(nèi)控考評工作每年進(jìn)行一次，考評時(shí)限為上年度。考評結(jié)果作為年度目標(biāo)考核的重要依據(jù)，對內(nèi)控工作好的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員不遵守內(nèi)部控制制度而造成不良后果的，應(yīng)視情節(jié)輕重追究相應(yīng)行政責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?？荚u內(nèi)容：（一）單位（部門）領(lǐng)導(dǎo)是否重視內(nèi)控建設(shè)，是否建立有利于控制風(fēng)險(xiǎn)的組織架構(gòu)等。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否制訂科學(xué)合理的內(nèi)部控制制度，并按內(nèi)部控制制度規(guī)定完善業(yè)務(wù)操作規(guī)程和崗位責(zé)任制。（三）各項(xiàng)業(yè)務(wù)是否嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)操作規(guī)程辦理，崗位責(zé)任制是否落實(shí)，是否存在濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守等行為。（四）各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理環(huán)節(jié)中的辦理手續(xù)是否完備，相關(guān)憑證是否真實(shí)有效，數(shù)據(jù)錄入是否完整準(zhǔn)確，相關(guān)崗位之間的制約是否落實(shí)到位。（五）基金的收支是否符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；是否存在醫(yī)療保險(xiǎn)基金被貪污、挪用、截留等現(xiàn)象。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度2第一章總則第一條為規(guī)范行政單位的財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)行政單位的財(cái)務(wù)管理，保障行政單位工作正常有序運(yùn)轉(zhuǎn)。根據(jù)相關(guān)財(cái)經(jīng)法規(guī)，結(jié)合本局實(shí)際，制定本制度。第二條局機(jī)關(guān)財(cái)務(wù)管理主要內(nèi)容包括：預(yù)算管理、采購管理、資產(chǎn)管理、結(jié)算管理、會計(jì)人員管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督。第三條行政單位財(cái)務(wù)管理的基本原則是：勤儉節(jié)約、量入為出、收支平衡、統(tǒng)籌安排，注重資金的使用效益。第四條局機(jī)關(guān)財(cái)務(wù)管理的主要任務(wù)是:合理編制并嚴(yán)格執(zhí)行收支預(yù)算，定期編制財(cái)務(wù)報(bào)表，如實(shí)反映財(cái)務(wù)收支情況，加強(qiáng)資產(chǎn)的全面管理。第二章預(yù)算管理第五條行政單位按照財(cái)政部門的要求編制下年度部門預(yù)算，并報(bào)局黨組會議審定。部門預(yù)算包括收入預(yù)算和支出預(yù)算。收入預(yù)算是將下年度納入到國庫管理的非稅收入，實(shí)行收支兩條線管理，及時(shí)繳入國庫，不得滯留或挪用。支出預(yù)算中基本支出應(yīng)本著節(jié)約、從儉的原則編報(bào)。項(xiàng)目支出是根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府工作安排，結(jié)合本單位年度工作任務(wù)，本著先急后緩的原則，在保證基本支出需求下，結(jié)合財(cái)力情況，從納入項(xiàng)目庫的項(xiàng)目中統(tǒng)籌安排。第三章采購管理第六條局機(jī)關(guān)辦公用品歸辦公室管理。各科室需添置辦公用品的，提出申請，填寫物品采購計(jì)劃單，報(bào)辦公室匯總審定后統(tǒng)一采購，金額達(dá)到政府采購標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)行政府采購。各科室不得未經(jīng)批準(zhǔn)自行采購。購買辦公用品超過限額的一律采用轉(zhuǎn)賬或公務(wù)卡結(jié)算。辦公用品發(fā)票必須附有明細(xì)清單，經(jīng)手人按照一般程序報(bào)賬。其它工程類、設(shè)計(jì)制作類等大件物品采購需嚴(yán)格按照政府采購標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并提供合同及驗(yàn)收單。第四章資產(chǎn)管理第七條行政單位必須依法管理使用國有資產(chǎn)，完善資產(chǎn)管理制度，維護(hù)資產(chǎn)的.安全和完整，提高資產(chǎn)的使用效益。固定資產(chǎn)管理按照誰用誰管誰負(fù)責(zé)的原則，各科室對其使用的資產(chǎn)負(fù)責(zé)。辦公室負(fù)責(zé)建立固定資產(chǎn)實(shí)物登記卡，詳細(xì)記載固定資產(chǎn)的使用情況，明確使用人的責(zé)任。財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)將新增固定資產(chǎn)錄入到資產(chǎn)管理系統(tǒng)內(nèi)，保證賬實(shí)相符。如需處置，需報(bào)財(cái)政部門批準(zhǔn)后，由辦公室統(tǒng)計(jì)好進(jìn)行處置。處置收入交由財(cái)務(wù)科上繳非稅，并在資產(chǎn)管理系統(tǒng)里登記減少。第五章結(jié)算管理第八條原始憑證必須真實(shí)、合法、有效、完整。原始憑證的報(bào)銷需審核無誤后，經(jīng)手人簽字，分管領(lǐng)導(dǎo)及單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可報(bào)銷。發(fā)票沒有明細(xì)的須附附件，用公務(wù)卡結(jié)算的須附POS機(jī)刷卡憑條。資金支付應(yīng)按照現(xiàn)金管理、國庫集中支付和公務(wù)卡管理的有關(guān)制度執(zhí)行結(jié)算。對于大額支出，需以紙質(zhì)報(bào)告形式交由辦公室，經(jīng)黨組會議研究后，分管領(lǐng)導(dǎo)和單位負(fù)責(zé)人簽字后，方可轉(zhuǎn)賬。第六章會計(jì)人員管理第九條會計(jì)人員必須遵守職業(yè)道德，熟悉國家有關(guān)法律、法規(guī)和國家統(tǒng)一會計(jì)制度。會計(jì)人員的工作崗位須有計(jì)劃的進(jìn)行輪換。會計(jì)人員必須參加會計(jì)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保證每年有一定時(shí)間用于學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。會計(jì)人員因崗位變動應(yīng)辦理交接手續(xù)。列出交接清單，逐項(xiàng)核對后，由交接人、接收人、監(jiān)交人三方簽字生效。交接清單一式三份，移交人、接交人各一份，財(cái)務(wù)科留存一份，存檔備查。原則上，一般會計(jì)人員由會計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或會計(jì)主管人員監(jiān)交，會計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或會計(jì)主管人員交接由單位負(fù)責(zé)人監(jiān)交。第七章財(cái)務(wù)監(jiān)督第十條行政單位應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國會計(jì)法》、《政府會計(jì)制度》等法規(guī)建立健全財(cái)務(wù)、會計(jì)監(jiān)督體系。單位負(fù)責(zé)人對財(cái)務(wù)、會計(jì)監(jiān)督工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。會計(jì)人員對本單位的經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行財(cái)務(wù)監(jiān)督。同時(shí)做好審計(jì)、財(cái)政部門的外部監(jiān)督。第八章附則第十一條本制度由批準(zhǔn)之日起執(zhí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度3第一章總則第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和其他有關(guān)法律規(guī)定，制定本條例。第二條本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。第三條醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。第四條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合。第五條縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。第六條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。第七條國家鼓勵(lì)和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識的公益宣傳，并對醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。有關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報(bào)道應(yīng)當(dāng)真實(shí)、公正?？h級以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對醫(yī)療保障基金使用的意見，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)和支持社會各方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。第二章基金使用第八條醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的支付范圍。醫(yī)療保障基金支付范圍由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家規(guī)定的權(quán)限和程序，補(bǔ)充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。第九條國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。第十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。第十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。第十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。第十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。第十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價(jià)體系。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。第十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。第十六條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。第十七條參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。第十八條在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。第十九條參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。第二十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。第二十一條醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。第三章監(jiān)督管理第二十二條醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。第二十三條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。第二十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動態(tài)智能監(jiān)控，并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。第二十五條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。第二十六條醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。第二十七條醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：（一）進(jìn)入現(xiàn)場檢查；（二）詢問有關(guān)人員；（三）要求被檢查對象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明；（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；（五）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；（六）聘請符合條件的會計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。第二十八條醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。第二十九條開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。第三十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施，防止損失擴(kuò)大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。第三十一條醫(yī)療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。第三十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。第三十三條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評價(jià)等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。第三十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督。第三十五條任何組織和個(gè)人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對舉報(bào)人的信息保密。對查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。第四章法律責(zé)任第三十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：（一）未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；（二）未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；（三）未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。第三十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。第三十八條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。第三十九條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。第四十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的'，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。第四十一條個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。第四十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。第四十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金