《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)-藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向課件

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

----藥物治療部分》

解讀及新動(dòng)向

醫(yī)院心內(nèi)科

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向我國(guó)高血壓現(xiàn)狀我國(guó)18歲以上高血壓患病率18.8%，與1991年比較，患病率上升31%。2002年我國(guó)高血壓患者人數(shù)1.6億，目前已經(jīng)接近2億。心腦血管病成為中國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向高血壓治療現(xiàn)狀我國(guó)人群高血壓知曉率30.2%

治療率24.7%

控制率6.1%美國(guó)人群高血壓知曉率70%

治療率59%

控制率34%《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向

目標(biāo)血壓一般高血壓患者：<140/90mmHg對(duì)所有高危和極高危（包括心肌梗死后、卒中、腎功能不全和蛋白尿）的患者：<130/80mmHg。糖尿病高血壓患者：<130/80mmHg老年高血壓患者：SBP<150mmHg，如能耐受可進(jìn)一步降低。

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向降壓（血壓達(dá)標(biāo)）才是硬道理！極高?；颊?0年內(nèi)心腦血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)：若血壓下降10/5mmHg，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可下降10%。若血壓下降20/10mmHg，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可下17%。血壓從115/75mmHg開(kāi)始每升高20/10mmHg，心血管事件發(fā)病危險(xiǎn)性增高一倍。《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向降血壓治療時(shí)機(jī)的確定

高?；颊撸杭词寡獕禾幱谡８咧担?30～139/85～89mmHg），也應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上考慮進(jìn)行藥物治療。極高危患者（合并心血管疾病、腎臟病變），即使血壓在正?；蛘８咧?，也應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上考慮進(jìn)行藥物治療?！陡哐獕褐改霞爸袊?guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向生活方式干預(yù)

--高血壓降壓治療中的關(guān)鍵事項(xiàng)

■戒煙、限酒■減輕或維持體重■加強(qiáng)體育鍛煉■減少鹽、飽和脂肪酸和總脂肪的攝入■增加水果和蔬菜的攝入■減輕精神壓力，保持良好心態(tài)改善生活方式可降低血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向2008---

高血壓領(lǐng)域三項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)

HYVETTreatmentinPatients80yearsofAgeorOlderACCOMPLISHAvoidingCardiovasculerEventsThroughCombinationTherapyinPatientsLivingWithSystolicHypertensionTrial

ONTARGET

OngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向HYVET

TreatmentinPatients80yearsofAgeorOlder解決問(wèn)題？高齡老人是否應(yīng)當(dāng)抗高血壓藥物治療？腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與效益？結(jié)果：治療組比安慰劑組平均血壓↓

15/6mmHg同時(shí)心血管病死亡↓23%全因死亡↓

21%腦卒中及心力衰竭↓

64%結(jié)論：>80歲高齡老年人的降壓治療同樣可以獲益《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向ACCOMPLISH

AvoidingCardiovasculerEventsThroughCombinationTherapyinPatientsLivingWithSystolicHypertensionTrial解決問(wèn)題？

收縮期高血壓患者聯(lián)合治療避免心血管事件

實(shí)驗(yàn)方案：高危高血壓患者11506例，隨機(jī)分為：貝那普利+氨氯地平復(fù)合片隨訪36個(gè)月

貝那普利+氫氯噻嗪復(fù)合片終點(diǎn)：結(jié)果：高危高血壓患者中，貝那普利+氨氯地平減少心血管事件明顯優(yōu)于貝那普利+氫氯噻嗪組，主要終點(diǎn)的相對(duì)危險(xiǎn)下降20%。結(jié)論：ACEI聯(lián)合長(zhǎng)效CCB優(yōu)于ACEI聯(lián)合利尿劑，

長(zhǎng)效CCB+ACEI：強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，黃金搭檔

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向ONTARGET

OngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents解決問(wèn)題？

ACEI與ARB聯(lián)用的優(yōu)勢(shì)？實(shí)驗(yàn)方案：替米沙坦

替米沙坦+雷米普利結(jié)果：替米沙坦與雷米普利對(duì)心血管及糖尿病保護(hù)作用相同二者聯(lián)用未顯示有更多的降低蛋白尿，保護(hù)腎功能的作用，且還伴隨更多副作用：低血壓、高血鉀、暈厥及腎功能變化結(jié)論：挑戰(zhàn)既往對(duì)ACEI加ARB可更有益于保護(hù)腎臟功能損害的認(rèn)識(shí)在腎臟方面，ACEI與ARB二者聯(lián)用尚需謹(jǐn)慎研究與實(shí)踐

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向ONTARGET

OngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents不應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB類(lèi)藥物

僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI/ARB聯(lián)合治療，但需密切監(jiān)視其不良事件的發(fā)生。

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向降壓藥的選擇

---強(qiáng)調(diào)聯(lián)合降壓治療（五大類(lèi)藥物）單純強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓治療的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，大多數(shù)患者需要≥2種的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。α腎上腺素能受體阻滯劑（α阻滯劑）在ALLHAT研究中顯示增加高血壓患者心力衰竭的發(fā)病率，因而不再推薦作為單獨(dú)或起始治療時(shí)的用藥。最好選用每日一次服用、降壓作用可以持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物（依從性更好）。治療過(guò)程中應(yīng)關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向低腎素◆高腎素▲小于55歲或白人：高腎素活性▲大于55歲或黑人：低腎素活性(鹽敏感型)▼抑制RAS：ACEI、ARB、β-阻滯劑▼不抑制RAS：CCB或利尿劑《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向NICE指南---藥物治療建議55歲以上高血壓患者或任何年齡的黑人，開(kāi)始治療的首選應(yīng)為CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑。55歲以下的高血壓患者，開(kāi)始治療的首選應(yīng)為ACEI或ARB?！陡哐獕褐改霞爸袊?guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向NICE指南---藥物治療建議如開(kāi)始治療是CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑，須加第二種藥則加ACEI（不耐受者，加ARB）。如開(kāi)始用的ACEI（或ARB）則加CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑。如須3種藥，則聯(lián)合ACEI（或ARB），CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑。如須第四種藥，應(yīng)考慮以下之一：較大劑量的噻嗪類(lèi)利尿劑，或β-阻滯劑?！陡哐獕褐改霞爸袊?guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向NICE指南---藥物治療建議β-阻滯劑不是最好的高血壓開(kāi)始治療，但是在較年輕的人也可以考慮，特別是那些對(duì)ACEI和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子的婦女，以及交感神經(jīng)增強(qiáng)的人。如果開(kāi)始用β-阻滯劑治療而須第二種藥，則加CCB而不是噻嗪類(lèi)利尿劑以減少發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)?！陡哐獕褐改霞爸袊?guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向β-受體阻滯劑：爭(zhēng)議與思考英國(guó)NICE指南公布后，β-阻滯劑從一線治療地位向四線轉(zhuǎn)變，是否能被人們接受？β-阻滯劑是否可以增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)？增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)13﹪（阿替洛爾為研究對(duì)象）.

LIFE、ASCOT試驗(yàn)阿替洛爾缺乏心血管保護(hù)作用

“類(lèi)效應(yīng)”概念？

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向ESH---高血壓指南：

β-阻滯劑是療效確切的一線降壓藥物新型高選擇β-阻滯劑具有潛在的心臟保護(hù)作用，特別在心衰、冠心病患者的治療中（IA）

美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛

應(yīng)該以批評(píng)的態(tài)度來(lái)看待NICE這種隨意貶低β-阻滯劑治療地位的做法。

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向有下列合并癥的心血管病變

應(yīng)首選β-阻滯劑高血壓合并冠心病勞力性心絞痛高血壓合并心肌梗死后高血壓已發(fā)生心力衰竭或心衰前期目前心血管藥物中唯有β-阻滯劑可降低猝死的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期治療對(duì)死亡率影響得益較大

目前心血管藥物中唯有β-阻滯劑可降低猝死的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期治療對(duì)降低死亡率得益較大《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向無(wú)合并癥者，在以下情況

β-阻滯劑應(yīng)為合理的一線藥物中青年高血壓患者常為一線首選降壓藥高血壓伴快速心律失常交感神經(jīng)增強(qiáng)的患者(高度應(yīng)激、焦慮狀態(tài)等)(高動(dòng)力型高血壓)妊娠女性或可能生孩子的婦女對(duì)ACEIs及ARBs不能耐受或禁忌的患者嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈夾層等《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

快速性的心律失常（如竇速、心房顫動(dòng)）冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）心力衰竭合并高血壓患者交感神經(jīng)活性增高患者（高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會(huì)心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等）禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者β-阻滯劑對(duì)合并以下情況的患者具有不可替代的地位，應(yīng)當(dāng)首選《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)代謝綜合征和易患糖尿病無(wú)心力衰竭或心肌梗死無(wú)快速性的心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)）者60歲以上的老年患者

若存在上述提及的情況，不推薦β-阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。若存在上述提及的情況，不推薦β-阻滯劑作為初始治療的用藥選擇?！陡哐獕褐改霞爸袊?guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)-◆-結(jié)論交感神經(jīng)過(guò)度激活是高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明β-阻滯劑具有明確的降壓療效和心血管保護(hù)作用。β-阻滯劑更適用于年輕、心率快、高腎型。尤其適用于合并有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動(dòng)）及心力衰竭的患者β-阻滯劑更適用于年輕、心率快、高腎型尤其適用于合并有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動(dòng)）及心力衰竭的患者《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向糖尿病患者的降壓治療約20%高血壓患者患有糖尿病血壓達(dá)標(biāo)可使其死亡率與主要不良心血管事件發(fā)生率降低50%強(qiáng)化血壓控制（<130/80mmHg)可使其主要心血管事件發(fā)生率進(jìn)一步降低25%有效降壓可顯著減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向糖尿病患者的降壓治療

血壓控制的目標(biāo)值<130/80mmHg。

出現(xiàn)微量白蛋白尿，血壓在正常高值范圍內(nèi)的糖尿病患者應(yīng)盡早開(kāi)始降壓藥物治療。首選RAS阻滯劑（ACEI或ARB）

RAS阻滯劑應(yīng)作為聯(lián)合治療的常規(guī)組分小劑量利尿劑治療

---糖尿病患者頑固性高血壓降壓治療的基石藥物。糖尿病患者是血壓達(dá)標(biāo)率最低的人群。

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向腎功能不全患者的降壓治療

嚴(yán)格控制血壓＜130/80mmHg

如果尿蛋白＞1克，則應(yīng)更低。降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常（首選RAS阻滯劑）。為達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物，包括襻利尿劑。

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向腦血管疾病患者的降壓治療

首選長(zhǎng)效CCB有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史的患者，降壓治療可以顯著降低卒中復(fù)發(fā)率，也可以降低相關(guān)心血管事件的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值血壓的個(gè)體均有益?！陡哐獕褐改霞爸袊?guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向冠心病患者的降壓治療

急性冠脈綜合征首選β阻滯劑、ACEI或ARB

對(duì)冠心病患者的降壓治療，舒張壓不能低于60mmHg?！陡哐獕褐改霞爸袊?guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向心力衰竭患者的降壓治療

首選噻嗪類(lèi)利尿劑或襻利尿劑，并合用β阻滯劑、ACEI/ARB和醛固酮拮抗劑。除非血壓難以控制或因?yàn)樾慕g痛，應(yīng)避免對(duì)心力衰竭患者使用鈣拮抗劑。

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向難治性高血壓定義：應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的3種足量藥物后，血壓仍不達(dá)標(biāo)者。①要同時(shí)應(yīng)用3種藥物，而不是依次應(yīng)用②3種藥物是不同種類(lèi)的藥物③劑量是最佳劑量，而不是上述中的足量。

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向難治性高血壓---預(yù)測(cè)因素高齡、收縮壓高、左心室肥厚和肥胖均是難治性高血壓預(yù)測(cè)因素。慢性腎病(肌酐≥133μmol/L)是難治性高血壓的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素。其他預(yù)測(cè)因素：糖尿病等《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向難治性高血壓---積極尋找原因

改善生活方式失敗（肥胖、酗酒、高鹽飲食）藥物源性（甘草片、糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)抗炎藥、口服避孕藥、減肥藥）

容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不足、腎功能不全、高鹽攝入、醛固酮增多癥）阻塞性睡眠呼吸暫停、繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重靶器官損害《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向難治性高血壓---提高治療的依從性

合理的價(jià)格是保證患者依從性的重要因素之一。在我國(guó)，對(duì)需要自費(fèi)用藥的患者，藥價(jià)是治療過(guò)程中需要特別考慮的問(wèn)題。注意藥物的副作用：對(duì)不同的患者藥物的副作用各不相同，應(yīng)根據(jù)藥物治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物的種類(lèi)和劑量。

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向假性難治性高血壓

單純?cè)\室高血壓--白大衣效應(yīng)血壓測(cè)量有問(wèn)題

◆測(cè)量前沒(méi)有讓患者靜坐休息

◆患者上臂粗但未使用較大的袖帶藥物依從性差

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向阿司匹林-◆-高血壓高血壓患者首要死亡原因?yàn)檠ㄐ允录?腦梗死、冠心病等)，因此預(yù)防血栓性疾病是高血壓治療的重要目標(biāo)之一阿司匹林是防治血栓性疾病的“基石”，可有效降低高血壓患者血栓性事件的發(fā)生率因此，對(duì)于絕大部分高血壓，都應(yīng)考慮使用阿司匹林《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向阿司匹林-◆-高血壓

如果沒(méi)有禁忌癥，下述三類(lèi)高血壓患者應(yīng)考慮使用阿斯匹林：50歲以上單純高血壓人群，血壓控制良好50歲以下合并任一危險(xiǎn)因素的高血壓人群，血壓控制良好有血栓性疾病(冠心病、腦梗死、外周動(dòng)脈疾病)的高血壓患者，血壓控制良好《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向阿司匹林-◆-高血壓高血壓人群應(yīng)用阿司匹林的合理劑量？推薦劑量：每天100mg(75-150mg)

長(zhǎng)期服用!《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向溶解點(diǎn)與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應(yīng)減少60%精確腸溶的拜阿司匹靈，最大限度降低胃腸道不良反應(yīng)拜阿司匹靈

精確腸溶，更多受益《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向阿司匹林-◆-高血壓應(yīng)用阿司匹林是否有腦出血風(fēng)險(xiǎn)？風(fēng)險(xiǎn)率為0.03%∕年

迄今為止臨床試驗(yàn)均未能證實(shí)小劑量阿司匹林中導(dǎo)致顱內(nèi)出血增加(HOT試驗(yàn)等)阿司匹林獲益是其風(fēng)險(xiǎn)的30-50倍!《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向臨床常用降壓藥物鈣通道拮抗劑CCB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI血管緊張素II受體拮抗劑ARBβ-受體阻滯劑利尿劑《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向歐洲高血壓指南---聯(lián)合治療《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向經(jīng)典的鈣離子拮抗劑—圣通平?《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向圣通平-----用法用量適應(yīng)癥：各種類(lèi)型的高血壓以及心絞痛規(guī)格：30片/盒用法用量：1天2次

1-2片（10-20mg）/次價(jià)格：10元/盒（0.66元/天）《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向

晝夜服一次平穩(wěn)降血壓

三精?司樂(lè)平?

《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向司樂(lè)平（拉西地平）

第三代鈣離子拮抗劑

第二代（尼卡地平，非洛地平）

第三代（拉西地平，氨氯地平）

第一代（硝苯地平，維拉帕米）《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向司樂(lè)平治療達(dá)標(biāo)率高血壓達(dá)標(biāo)患者的百分率(%)依那普利

5-40mg/dn=23司樂(lè)平4-6mg/dn=23《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向

司樂(lè)平副作用少且輕微副作用隨著相同劑量的連續(xù)用藥而逐漸減弱或消失P<0.0001%《高血壓指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)----藥物治療部分》解讀及新動(dòng)向苯磺酸左旋氨氯地平—施慧達(dá)氨氯地平的化合物有左旋和右旋兩種同型異