骨折概論課件

骨折

fracture骨折概論-2要點(diǎn)理解常見四肢骨折的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理問題、主要處理理解骨折急救處理措施掌握骨折的局部表現(xiàn)和處理原則掌握石膏固定和牽引病人的護(hù)理措施掌握骨折病人功能鍛煉的原則與注意事項(xiàng)理解骨折病人的其它護(hù)理措施如心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、手術(shù)前后護(hù)理、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、健康教育骨折概論-2NormalBoneConsistsof:CorticalBone（皮質(zhì)骨）CancellousBone（松質(zhì)骨）BoneMarrow（骨髓）Periosteum（骨膜）BloodVessels骨折概論-2第一節(jié)概論概念：骨的連續(xù)性或完整性中斷稱為骨折骨折概論-2一、骨折的病因、分類及移位

直接暴力（最常見）間接暴力㈠病因肌肉拉力積累勞損骨骼疾病骨折概論-2直接暴力間接暴力和肌肉拉力骨折概論-2積累勞損骨骼疾病骨折概論-2㈡、分類按骨折處是否與外界相通分為閉合性和開放性骨折。注意：與粘膜相通亦屬于開放骨折按骨折的程度和形態(tài)分為不全骨折和完全骨折骨折固定后是否容易再移位分為穩(wěn)定骨折（裂縫、青枝、橫形、嵌插）和不穩(wěn)定骨折骨折概論-2urethraltrackbladderrectum開放性骨折骨折概論-2不全骨折裂縫骨折和青枝骨折骨折概論-2完全骨折橫形骨折斜形骨折螺旋骨折粉碎骨折嵌插骨折骨骺分離壓縮骨折骨折概論-2normalphysisorgrowth-plate骨骺分離骨折概論-2幾個(gè)要點(diǎn)骨骺分離是一種完全性骨折股骨的橫斷性骨折、脛腓雙骨折伴廣泛軟組織損傷是不穩(wěn)定性骨折骨折概論-2㈢、骨折移位的方向側(cè)方移位縮短移位分離移位成角移位旋轉(zhuǎn)移位骨折概論-2【影響骨折移位的因素】暴力的大小、方向和性質(zhì)肢體遠(yuǎn)側(cè)端的重量肌肉拉力搬運(yùn)及治療不當(dāng)骨折概論-2二、骨折的臨床表現(xiàn)和診斷㈠全身表現(xiàn)：休克和發(fā)熱㈡局部表現(xiàn)：⑴一般表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能障礙

畸形

⑵專有體征

反常活動(dòng)骨擦音或骨擦感㈢X線表現(xiàn)：明確有無骨折、骨折的類型、移位情況骨折概論-2骨折概論-2X線攝片注意事項(xiàng)應(yīng)攝正、側(cè)位片并包括鄰近關(guān)節(jié)加特殊位置及攝健側(cè)片對(duì)比攝片時(shí)機(jī)包括骨折當(dāng)時(shí)和骨折兩周以后（斷端吸收）兩個(gè)時(shí)間骨折概論-2三、骨折的并發(fā)癥【早期并發(fā)癥】休克，血管損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞，內(nèi)臟損傷【中、晚期并發(fā)癥】感染、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨化性肌炎、缺血性骨壞死、缺血性肌攣縮骨折概論-2骨折概論-2四、骨折愈合過程血腫機(jī)化演進(jìn)期約2周原始骨痂形成期（膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨）約6－－8周骨痂改造塑形期骨內(nèi)膜骨外膜骨髓骨折概論-2愈合過程外骨痂內(nèi)骨痂腔內(nèi)骨痂環(huán)狀骨痂骨折概論-2【影響骨折愈合的因素】年齡營養(yǎng)狀態(tài)骨折部位的血供軟組織損傷的程度軟組織嵌入局部感染治療方法的影響手法復(fù)位優(yōu)于切開復(fù)位骨折概論-2五、治療原則基本原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉復(fù)位：依據(jù)對(duì)位和對(duì)線分解剖復(fù)位和功能復(fù)位。固定：分內(nèi)固定和外固定骨折概論-2骨折概論-2復(fù)位的基本要求⑴分離移位和旋轉(zhuǎn)移位必須矯正；⑵下肢縮短成人＜1cm,兒童＜2cm；⑶與關(guān)節(jié)方向不一致的側(cè)方成角必須完全矯正，與關(guān)節(jié)一致的前、后方成角，成人＜10度，兒童＜15度；⑷長骨干橫折，端端對(duì)位≥1/3；干骺端骨折，對(duì)位≥3/4骨折概論-2六、骨筋膜室綜合征

(Volkmann肌攣縮)瀕臨缺血性肌攣縮→Volkmann肌攣縮→壞疽最常發(fā)生的部位是前臂和小腿劇痛→麻木切開筋膜減壓骨折概論-2

骨筋膜室綜合癥TheOsteofascialCompartmentiscomposedofbone,interosseousmembrane,septumofmuscle(肌間隔),anddeepfascia(筋膜).Contentsinthecompartmentaremuscles,bloodvesselsandnervesetc.interosseousmembraneseptumofmuscledeepfascia骨折概論-2骨折概論-2七、骨折急救搶救生命第一：保持呼吸通暢、維持循環(huán)穩(wěn)定包扎傷口：使用止血帶應(yīng)每小時(shí)松開5分鐘妥善固定迅速轉(zhuǎn)運(yùn)：就近骨折概論-2【開放性骨折的處理要點(diǎn)】之一㈠清創(chuàng)應(yīng)在麻醉和止血帶止血下進(jìn)行⒈清洗：①用無菌敷料覆蓋傷口，剃毛，刷洗患肢；②去除傷口內(nèi)敷料，以3%雙氧水沖洗傷口，再以生理鹽水沖洗⒉傷口周圍消毒骨折概論-2【開放性骨折的處理要點(diǎn)】之二⒊傷口的處理：由外及里、由淺入深⑴切除創(chuàng)緣皮膚1~2mm。消除異物；徹底清除失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉直到滲血⑵對(duì)肌腱、神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊挫傷，在去除污染和有活力的前提下，盡量保留，以便修復(fù)⑶盡量保留骨外膜骨折概論-2【開放性骨折的處理要點(diǎn)】之三⑷骨折端：①密質(zhì)骨的污染，用咬骨鉗或骨鑿鑿去1~2mm,松質(zhì)骨的污染可以刮除；②不能用毛刷刷洗污染骨；③游離的小骨片棄之，與組織有聯(lián)系則保留；④大塊的骨片，保留⑸再次清洗：以生理鹽水沖洗傷口2~3遍，然后用0.1%洗必泰或活力碘浸泡3~5分鐘骨折概論-2【開放性骨折的處理要點(diǎn)】之四㈡組織修復(fù)①骨折固定：以簡單、快捷為宜；②重要組織修復(fù)：縫合關(guān)節(jié)囊或滑膜，閉合關(guān)節(jié)腔；③創(chuàng)口引流：置于關(guān)節(jié)外，24~48小時(shí)后撥除㈢閉合創(chuàng)口：爭取一期愈合。①直接縫合，Z字成形；②減張縫合和植皮；③皮瓣移植；④二期縫合㈣術(shù)后處理：固定，使用破傷風(fēng)抗毒素和抗生素骨折概論-2八、骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)⒈局部無壓痛及縱向叩擊痛⒉局部無反?；顒?dòng)⒊X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過⒋解除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)1分鐘；如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步⒌連續(xù)觀察2周不變形骨折概論-2【骨折不愈合】超過骨折一般平均愈合時(shí)間尚未形成骨性愈合，稱為骨折延遲愈合(delayedunion)上述情況再經(jīng)過一定治療時(shí)間，仍未骨性愈合，X線顯示骨折間隙明顯，骨折端被濃密硬化的骨痂封閉，稱為骨折不愈合或骨不連(nonunion)（假關(guān)節(jié)）骨折概論-2九、護(hù)理診斷疼痛軀體移動(dòng)障礙有感染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏焦慮潛在的并發(fā)癥：骨折概論-2十、石膏繃帶固定

病人的護(hù)理⑴一般觀察：有無皮膚受壓、石膏有無潮濕或斷裂、有無感染、滲出⑵皮膚的護(hù)理：保持清潔、防止受壓、勿搔抓⑶對(duì)石膏的護(hù)理：保持清潔、干燥⑷病人的體位：抬高患肢骨折概論-2⑸注意保暖，防止凍傷⑹出現(xiàn)局部壓迫癥狀，予以開窗；若有肢體循環(huán)障礙或神經(jīng)功能障礙，應(yīng)縱形鋸開石膏⑺病人的活動(dòng)：8小時(shí)內(nèi)勿擠壓⑻營養(yǎng)：多纖維素飲食⑼折石膏：骨折概論-2十一、牽引病人的護(hù)理分皮牽引和骨牽引皮牽引重量：體重的1/10下肢骨牽引重量：體重的1/7~1/8骨折概論-2措施⑴凡新上牽引的病人，應(yīng)交接班⑵保持牽引的有效性：床頭或床尾抬高15~30cm⑶注意末梢循環(huán)⑷骨牽引穿針處，每天以75%酒精消毒⑸每天測(cè)量肢體長度，以免牽引過度；攝床邊X線片，了解復(fù)位情況⑹牽引重量一次到位，復(fù)位后逐漸減?、俗⒁獠l(fā)癥骨折概論-2十二、手術(shù)前后病人的護(hù)理⑴皮膚準(zhǔn)備⑵搬運(yùn)⑶體位⑷觀察患肢血液循環(huán)⑸功能鍛煉⑹防止意外傷害骨折概論-2十三、功能鍛煉十四、健康教育骨折概論-2第二節(jié).常見四肢骨折一、鎖骨骨折骨折概論-2解剖基礎(chǔ)鎖骨連接軀干與上肢，“S”形，內(nèi)外分別構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)骨折概論-2病因間接暴力：肩部、手或肘著地

斜形或橫形骨折

直接暴力：粉碎性骨折骨折概論-2發(fā)生機(jī)制與分類骨折部位：

常見鎖骨

中1／3處

骨折概論-2臨床表現(xiàn)與診斷

局部腫脹、淤斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限健手托患肘，頭偏向患側(cè)局部壓痛，捫及骨折端與骨擦感若暴力強(qiáng)大，骨折移位明顯。可能造成臂叢神經(jīng)與鎖骨下血管損傷X線可確診骨折概論-2鎖骨骨折骨折概論-2治療1兒童青枝骨折及成人的無移位骨折-----三角巾懸吊患肢3~6周2有移位的中段骨折

-------手法復(fù)位+8字繃帶固定4周骨折概論-2“8”字繃帶骨折概論-2固定后的注意事項(xiàng)復(fù)位

后2周內(nèi)，注意隨時(shí)調(diào)整繃帶的松緊

8字繃帶固定過緊---壓迫腋窩部腋動(dòng)、

靜脈和臂叢神經(jīng)

8字繃帶固定過松---無固定作用骨折概論-23手術(shù)切開復(fù)位+內(nèi)固定適應(yīng)癥：病人不能耐受8字繃帶固定的痛苦復(fù)位后再移位，影響外觀合并血管、神經(jīng)損傷開放性骨折陳舊骨折不愈合鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂骨折概論-2鎖骨骨折術(shù)前與術(shù)后骨折概論-2二、肱骨髁上骨折

骨折概論-2解剖基礎(chǔ)

1、范圍：指肱骨干與肱骨髁的交界處

的骨折2、

肱骨髁下端扁而寬，前后有冠狀窩及

鷹嘴窩，兩者之間僅有一層薄的骨質(zhì);且肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30—50度的前傾角，故此處易發(fā)生骨折骨折概論-2肱骨下段前、后觀骨折概論-23、在肱骨髁內(nèi)側(cè)及前方，有肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)經(jīng)過，血管、神經(jīng)束的淺面有肱二頭肌腱膜，后方為肱骨。4、肱骨髁的內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)。5、兒童肱骨下端有骨骺，若骨折損傷骺板，將會(huì)出現(xiàn)肘內(nèi)翻或肘外翻畸形

骨折概論-2肱骨髁上骨折分類

屈曲型肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折

伸直型肱骨髁上骨折骨折概論-2伸直型肱骨髁上骨折

病因：間接暴力。

肘半屈或伸肘，手掌著地，暴力向上傳遞，將肱骨髁推向后上方，同時(shí)體重及向下的沖力肱骨干推向前下方，產(chǎn)生剪式應(yīng)力，使肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生骨折。骨折概論-2近折端向前下方，遠(yuǎn)折端向后上方移位，同時(shí)還可能發(fā)生尺側(cè)和橈側(cè)移位近折端可壓迫肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)骨折概論-2臨床表現(xiàn)兒童手部著地受傷史肘部腫痛、瘀斑，肘部后突，處于半屈位局部壓痛，骨擦感，肘前方可捫及骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常注意觀察，有無神經(jīng)血管受傷：橈動(dòng)脈博動(dòng)，手的感覺及運(yùn)動(dòng)功能骨折概論-2伸直型肱骨髁上骨折骨折概論-2伸直型肱骨髁上骨折

骨折概論-2伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)癥原因：肱動(dòng)脈受到骨折斷端的壓迫，局部腫脹嚴(yán)重，影響到遠(yuǎn)端肢體血循環(huán)表現(xiàn)：前臂骨筋膜室綜合癥5P：Painlessness：無痛

Pulselessness：無脈

Pallor：蒼白

Paresthesia：感覺異常

Paralysis：麻痹處理：緊急手術(shù)減壓，輔以脫水、擴(kuò)管治療骨折概論-2治療1、手法復(fù)位，外固定：適應(yīng)癥：肘部腫脹輕，橈動(dòng)脈博動(dòng)正常，先整復(fù)側(cè)方移位，再矯正前后移位石膏固定在屈肘90—120度，以橈動(dòng)脈博動(dòng)良好、手部無感覺、運(yùn)動(dòng)障礙為準(zhǔn)整復(fù)時(shí)注意恢復(fù)肱骨下端的前傾角和肘部提攜角整復(fù)后注意觀察患肢血循環(huán)及手的感覺運(yùn)動(dòng)情況骨折概論-2先矯正側(cè)移位再矯正前后移位骨折概論-2肱骨髁上骨折固定法骨折概論-2手法復(fù)位＋石膏外固定骨折概論-2

2、

肘部腫脹明顯

----尺骨鷹嘴牽

引，重量1—2kg，3—5天

腫脹消退后，

手法整復(fù)。骨折概論-23、手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）手法復(fù)位失敗。（2）污染不重的開放性骨折（3）合并血管神經(jīng)損傷骨折概論-2伸直型肱骨髁上骨折手術(shù)治療骨折概論-2術(shù)后治療抬高患肢，嚴(yán)密觀察肢體血循環(huán)及手的感覺運(yùn)動(dòng)情況定期復(fù)查X線片，必要時(shí)調(diào)整骨折位置手指及腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)4—6周后，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)骨折概論-2屈曲型肱骨髁上骨折病因：間接暴力跌倒時(shí)，屈肘，肘后方著地近折端向后下移位，遠(yuǎn)折端向前上移位，骨折線由前上斜向后下骨折概論-2臨床表現(xiàn)局部腫痛、瘀斑

肘后方可捫及骨折端

少有合并神經(jīng)血管損傷

X線片：屈曲型肱骨髁上骨折骨折概論-2治療基本原則：

與伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法復(fù)位的方向相反，固定在屈肘40度位骨折概論-2三、橈骨下端骨折骨折概論-2解剖基礎(chǔ)橈骨距橈骨下端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折橈骨莖突較尺骨莖突低1—1.5cm尺橈骨下端與近排腕骨構(gòu)成腕關(guān)節(jié)骨折概論-2掌傾角：10—15度

尺傾角：20—25度

骨折概論-2病因與分類病因：多為間接暴力所致

分類：伸直型：Colle’s骨折

屈曲型：Smith骨折或反Colle’s骨折

關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位:Barton骨折

骨折概論-2

Colle’s骨折機(jī)制：腕關(guān)節(jié)背伸,

前臂旋前骨折概論-2臨床表現(xiàn)局部腫痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位

----“槍刺樣”畸形遠(yuǎn)折端同時(shí)向背側(cè)移位

----“銀叉”畸形骨折概論-2治療1、手法復(fù)位外固定：屈腕、尺偏

2、切開復(fù)位內(nèi)固定：手術(shù)指征：

（1）嚴(yán)重粉碎型骨折，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞

（2）手法復(fù)位失敗，或外固定不能維持復(fù)位骨折概論-2骨折概論-2功能鍛煉：1、術(shù)的早期，練習(xí)手指屈伸，術(shù)后兩周，腕關(guān)節(jié)中立位，術(shù)后四至六周，去除外固定，練習(xí)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)2、自發(fā)性肌腱斷裂----肌腱移位

3、骨折短縮畸形，下尺橈關(guān)節(jié)不平衡

---尺骨縮短骨折概論-2四、股骨頸骨折

骨折概論-2解剖1頸干角:110°~140°，平均127°

2前傾角:12~15°

3髖外翻

4髖內(nèi)翻

骨折概論-2股骨頭血供骨折概論-2病因與分類一、病因：中、老年人的骨質(zhì)疏松

輕微扭轉(zhuǎn)暴力青少年則需較大暴力骨折概論-2二、分類1．按骨折線分類⑴股骨頭下型骨折：骨折線位于股骨頭下⑵

經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部⑶股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大小轉(zhuǎn)子間連線處

頭下型骨折對(duì)股骨頭血供的影響最大，基底型骨折對(duì)股骨頭血供的影響最小骨折概論-2股骨頸分型及對(duì)股骨頭血供的影響骨折概論-22．按X線表現(xiàn)分類

Pauwells角：骨折線與兩側(cè)髂嵴連線形

成的角

⑴內(nèi)收骨折：Pauwells角>50°，不穩(wěn)定⑵外展骨折：Pauwells角<30°，穩(wěn)定骨折概論-2Pauwels角骨折概論-23．按穩(wěn)定程度分類⑴不完全骨折：骨的完整性僅有部

分中斷，股骨頸的

一部分出現(xiàn)裂紋。⑵完全骨折：骨折線貫穿股骨頸

完全骨折分為：

無移位的完全骨折

部分移位的完全骨折

完全移位的完全骨折骨折概論-2臨床表現(xiàn)與診斷

1．中老年病人，跌倒受傷史2．髖部疼痛，下肢不能站立和行走，部分

病人仍可行走3．下肢外旋畸形：45～60°<①遠(yuǎn)折端失去了關(guān)節(jié)囊及髂股韌帶的穩(wěn)定

作用><臀大、中、小肌及髂腰M、內(nèi)收M的牽拉>

若外旋≥90°——懷疑轉(zhuǎn)子間骨折骨折概論-24．局部壓痛及軸向叩擊痛（+），少有髖部腫脹及瘀斑

骨折概論-2股骨頸骨折（頭下型）6．

X線骨折概論-2股骨頸骨折（基底型）骨折概論-2治

療

1．非手術(shù)治療⑴適應(yīng)癥：

①穩(wěn)定型骨折（無明顯移位，外展型,及嵌入型）

②年齡大，全身情況差

③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙骨折概論-2⑵治療方法：

①穿防旋鞋或下肢皮膚牽引，臥床6～8W，鍛煉股四頭肌，踝足趾的屈伸活動(dòng)②三不：不側(cè)臥，不盤腿，不內(nèi)收③8W后床上坐起，3月后扶雙拐不負(fù)重行走，6月后棄拐行走骨折概論-2優(yōu)點(diǎn)：股骨頭缺血壞死的發(fā)生率低缺點(diǎn)：長期臥床→肺部、泌尿、褥瘡及靜脈血栓，故對(duì)全身狀態(tài)差的高齡病人，以治療并發(fā)癥為主。骨折概論-22．手術(shù)治療

⑴適應(yīng)癥：

①內(nèi)收型骨折，有移位的骨折

②65歲以下的股骨頭頭下型骨折

③青少年的股骨頸骨折

④陳舊性骨折不愈合或畸形愈合,股骨頭缺血壞死，合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎骨折概論-2⑵手術(shù)方法：①閉合復(fù)位內(nèi)固定②切開重復(fù)位內(nèi)固定③人工關(guān)節(jié)置換術(shù)⑶術(shù)后處理臥床休息2-3W，6W后扶雙拐不負(fù)重行走。骨折概論-2股骨頸骨折術(shù)后骨折概論-2五、股骨干骨折

骨折概論-2病因與分類

1.直接暴力

→股骨干的橫形成粉碎形骨折

2．間接暴力

→股骨干斜形或螺旋形骨折骨折概論-2股骨骨折后移位機(jī)制骨折概論-2股骨干下1/3骨折骨折概論-2臨床表現(xiàn)與診斷

1．

大腿腫脹，皮下瘀斑

2．

局部成角短縮，旋轉(zhuǎn)畸形

3．

局部壓痛、骨擦音（感）

4．

X線確診骨折概論-2股骨干中1/3骨折骨折概論-25．

并發(fā)癥

⑴股骨下1/3骨折――損傷腘動(dòng)（靜）脈和脛神經(jīng)，腓總神經(jīng)

⑵休克前期甚至休克骨折概論-2治

療

1．非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：骨折穩(wěn)定且軟組織條件差

方法：

⑴成人：骨牽引8-10周

⑵小兒（<3歲）：垂直縣吊皮膚

牽引+手法復(fù)位及小夾板固定

骨折概論-2脛骨結(jié)節(jié)骨牽引骨折概論-2垂直懸吊皮膚牽引骨折概論-22．手術(shù)

⑴適應(yīng)癥

①非手術(shù)療法失敗

②同一肢體或其他部位有多處骨折

③合并血管、神經(jīng)損傷

④老年人的骨折，不宜長期臥床

⑤陳舊骨折不愈合或畸形愈合

⑥污染不重的開放性骨折

骨折概論-2股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定骨折概論-2股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定骨折概論-2六、

脛腓

骨干

骨折骨折概論-2解剖⒈脛骨

①脛骨干橫切面呈三角棱形，中、下1/3交界處，變?yōu)樗倪呅?，交界處好發(fā)骨折②脛骨位于皮下，骨折端易穿破皮膚③脛骨上、下端的關(guān)切面相互平